Diseminirana pljučna tuberkuloza - Kaj se dogaja?

Diseminirana pljučna tuberkuloza se lahko razvije pri zapleteni primarni tuberkulozi kot posledica povečanega vnetnega odziva in zgodnje generalizacije procesa. Najpogosteje se diseminirana tuberkuloza pojavi več let po klinični ozdravitvi primarne tuberkuloze in nastanku preostalih posttuberkuloznih sprememb: Ghonovega žarišča in/ali kalcifikacije. V teh primerih je razvoj diseminirane tuberkuloze povezan s pozno generalizacijo tuberkuloznega procesa.

Glavni vir širjenja mikobakterij med razvojem diseminirane tuberkuloze veljajo za preostala žarišča okužbe v intratorakalnih bezgavkah, ki nastanejo med procesom obratnega razvoja primarnega obdobja tuberkulozne okužbe. Včasih je vir širjenja mikobakterij v obliki kalcificiranega primarnega žarišča lahko lokaliziran v pljučih ali drugem organu.

Patogen se lahko po telesu širi na različne načine, najpogosteje pa se širi s krvnim obtokom. Hematogena pot je osnova za približno 90 % vseh diseminiranih lezij pri tuberkulozi.

Verjetnost razvoja diseminirane pljučne tuberkuloze se poveča z izpostavljenostjo dejavnikom, ki oslabijo človeški imunski sistem, ter z dolgotrajnim in tesnim stikom z nosilci bakterij.

Glede na pot širjenja mikobakterij in lokacijo žarišč tuberkuloze vzdolž krvnih in/ali limfnih žil je lahko diseminirana pljučna tuberkuloza hematogena, limfohematogena in limfogena.

Bakterijemija velja za predpogoj za razvoj hematogene diseminirane tuberkuloze. Vendar pa sta za razvoj bolezni pomembna tudi povečana občutljivost celic in tkiv na mikobakterije ter spremembe v funkcionalnem stanju živčnega in žilnega sistema. Kršitev kortiko-visceralne regulacije vodi do vegetativno-vaskularne distonije in motenj mikrocirkulacije. Pretok krvi v majhnih žilah se upočasni in patogen prodre skozi žilno steno v sosednje tkivo. Povečana občutljivost celic na mikobakterije, ki nastanejo v primarnem obdobju tuberkulozne okužbe, zagotavlja hitro absorpcijo mikobakterij s strani makrofagov, ki nato izgubijo sposobnost gibanja in naselitve v perivaskularnem tkivu. Nadaljnje gibanje patogena je ustavljeno, vendar je uničenje mikobakterij oteženo in celo nemogoče zaradi zmanjšanja baktericidnega potenciala makrofagov. Posledično se v intersticijskem tkivu pljuč vzdolž žilno-bronhialnih snopov oblikujejo več žarišč tuberkuloze. Pri hematogenem širjenju mikobakterij se žarišča nahajajo v obeh pljučih relativno simetrično.

Limfogena diseminacija v pljučih se pojavi, ko se mikobakterije širijo z retrogradnim limfnim tokom. Proces je posledica ponovne aktivacije vnetja v intratorakalnih bezgavkah in razvoja limfostaze. Limfogena diseminacija mikobakterij pogosto vodi do enostranske diseminacije in pretežno koreninske lokalizacije žarišč. Možna je tudi dvostranska limfogena diseminacija. Od hematogene se razlikuje po asimetrični lokaciji žarišč v pljučih.

Narava vnetne reakcije in razširjenost žarišč pri diseminirani tuberkulozi sta določeni z individualno reaktivnostjo organizma, obsežnostjo bakteriemije in resnostjo imunoloških in funkcionalnih motenj. Velikost žarišč je v veliki meri odvisna od kalibra žil, vključenih v patološki proces.

Glede na patomorfološke študije obstajajo tri različice diseminirane pljučne tuberkuloze. Ustrezajo kliničnim značilnostim njenega poteka: akutna, subakutna in kronična.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Akutna diseminirana pljučna tuberkuloza

Akutna diseminirana pljučna tuberkuloza se pojavi z znatnim zmanjšanjem protituberkulozne imunosti in masivno bakteriemijo. Hiperergična reakcija pljučnih kapilar na bakterijsko agresijo z znatnim povečanjem prepustnosti njihovih sten ustvarja ugodne pogoje za prodiranje mikobakterij v alveolarne septume in alveolarne stene. Ob kapilarah se skoraj istočasno pojavijo več enakomernih prosenih (iz latinskega "milium" - proso), rumenkasto-sivih žarišč. Štrlijo nad površino pljučnega dela v obliki izboklin s premerom 1-2 mm in so enakomerno lokalizirane v obeh pljučih. Edem in celična infiltracija interalveolarnih sept znatno zmanjšata elastičnost pljučnega tkiva. Eksudativno ali kazeozno-nekrotično reakcijo zelo hitro nadomesti produktivna, zato se žarišča ne združijo. Ta oblika akutne diseminirane tuberkuloze se imenuje miliarna.

Včasih opazimo posplošitev tuberkuloznega procesa: v drugih organih najdemo več kazeoznih žarišč z velikim številom mikobakterij (tuberkulozna sepsa).

S pravočasno diagnozo in popolnim zdravljenjem se lahko miliarne žarišča skoraj popolnoma razrešijo. Hkrati izginejo znaki emfizema in povrne se elastičnost pljučnega tkiva.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Subakutna diseminirana pljučna tuberkuloza

Subakutna diseminirana pljučna tuberkuloza se razvije z manj hudimi imunskimi motnjami in manj masivno bakteriemijo. V patološki proces so lahko vključene intralobularne vene in interlobularne veje pljučne arterije. Žarišča, ki nastanejo okoli venul in arteriol, so srednje in velike velikosti (5-10 mm), se pogosto združijo in tvorijo konglomerate, v katerih lahko pride do uničenja. Vnetna reakcija v žariščih postopoma postane produktivna. V stenah alveolov in interalveolarnih sept se razvijeta produktivni obliterirajoči vaskulitis in limfangitis, v pljučnem tkivu okoli žarišč pa se pojavijo znaki emfizema.

Pri subakutni diseminirani tuberkulozi ni opaziti stroge simetrije pljučnih lezij. Žarišča se najpogosteje nahajajo v zgornjem in srednjem delu, predvsem subplevralno. Diseminacija ni omejena na pljuča in se pogosto razteza na visceralno pleuro. V proces so pogosto vključeni zgornji dihalni poti, zlasti zunanji obroč grla.

Specifična terapija spodbuja resorpcijo in zbijanje žarišč. Popolna resorpcija žarišč se redko opazi. V interalveolarnih septah se pojavijo vlaknaste in atrofične spremembe. Emfizem, ki nastane v začetnem obdobju bolezni, postane nepovraten.

Kronična diseminirana pljučna tuberkuloza

Kronična diseminirana pljučna tuberkuloza se običajno razvija počasi kot posledica ponavljajočih se valov limfohematogene diseminacije, ki niso pravočasno diagnosticirani. Med naslednjim valom diseminacije se sveža žarišča pojavijo na nepoškodovanih delih pljuč - kjer pretok krvi na začetku bolezni ni bil moten. Ponavljajoči se valovi diseminacije določajo razporeditev žarišč "po nadstropjih" v obeh pljučih. Sprva lahko žarišča najdemo v apikalnem in posteriornem segmentu. Največje število žarišč najdemo v zgornjem in srednjem delu pljuč. Lokalizirana so predvsem subplevralno. Na površini pljučnega dela je jasno vidna tanka zankasta mreža belkasto-sivih vlaknatih pramenov, povezanih z difuzno perivaskularno in peribronhialno fibrozo. Včasih lahko najdemo masivne brazgotine v pljučnem tkivu in plevralno fibrozo, kar kaže na znatno starost tuberkuloznega procesa. Vlaknaste spremembe so bolj izrazite v zgornjih delih pljuč, v spodnjih delih pa lahko opazimo razvoj vikarnega emfizema.

Med žarišči, ki so nastala v različnih časih, obstajajo pomembne morfološke razlike. V svežih žariščih prevladuje izrazita produktivna tkivna reakcija. Žarišča, ki so zelo stara, so obdana s kapsulo. Stara žarišča so delno nadomeščena z vlaknastim tkivom. Včasih v njih najdemo vključke kalcijevih soli. Takšna žariščna diseminacija se imenuje polimorfna.

Nagnjenost k združevanju žarišč in nastanku razpadanja je šibko izražena, zato se razpadni kanali oblikujejo počasi. Imajo določene značilnosti.

Votline se običajno nahajajo v zgornjih režnjih obeh pljuč, pogosto simetrično, njihov lumen je popolnoma brez kazeozno-nekrotičnih mas; stene so tanke, perifokalna infiltracija in edem okoliških tkiv sta odsotna. Takšne votline pogosto imenujemo žigosane ali spektakularne kaverne.

Pomembne morfološke spremembe v pljučnem tkivu z motnjami njegovih biomehanskih lastnosti vodijo do hipertenzije v pljučnem krvnem obtoku, hipertrofije desnega prekata in postopnega razvoja pljučne srčne bolezni.

Zaradi ponavljajočih se valov hematogene diseminacije Mycobacterium tuberculosis pri bolnikih s kronično diseminirano pljučno tuberkulozo se pogosto oblikujejo zunajpljučne lezije: v grlu, kosteh in sklepih, ledvicah, genitalijah in drugih organih.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]