Disfagija

Disfagija je težava pri požiranju hrane ali tekočine. Če je ne povzroča katar zaradi prehlada, je to resen simptom, ki v celoti upravičuje nadaljnji pregled bolnika (endoskopski), da se izključi neoplazija. Če se bolnik pritožuje nad občutkom neprebavljene kepe v grlu zunaj obdobja požiranja hrane, je diagnoza najverjetneje stanje tesnobe – tako imenovani globus hystericus.

Pogosta pritožba je občutek, da se hrana "zatika" na vhodu v požiralnik. To stanje preprečuje prehod tekočine, trdnih snovi ali obojega iz žrela v želodec. Disfagija se razvršča kot orofaringealna ali ezofagealna, odvisno od tega, na kateri ravni se pojavi. Disfagije ne smemo zamenjevati z občutkom globusa (globus hystericus - histerična kepa), občutkom cmoka v grlu, ki ni povezan z dejanjem požiranja in oviranjem prehoda hrane.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Vzroki disfagije

Vzroki za disfagijo vključujejo neoplazme, nevrološke in druge dejavnike.

Maligne neoplazme

• Rak požiralnika
• Rak na želodcu
• Rak žrela
• Zunanji pritisk (npr. pljučni rak)

Nevrološki vzroki

• Boulevardna paraliza (bolezen motoričnih nevronov)
• Lateralni medularni sindrom
• "Miastenija gravis"
• Siringomielija

Drugo

• Benigne strikture
• Faringealni divertikul
• Ahalazija kardije
• Sistemska skleroza
• Ezofagitis

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Žrelni "žep" ali škržna vrečka

To je hernialna izboklina sluznice na "Killianovem mestu" spodnjega konstriktorja. Lahko se pojavijo slab zadah, regurgitacija hrane in vidna izbočena vrečka v vratu (običajno na levi). Diagnoza se postavi z zaužitjem barija med fluoroskopijo. Zdravljenje je kirurško.

Rak žrela

Bolniki z orofaringealnimi tumorji poiščejo zdravniško pomoč šele, ko je bolezen že v napredovali fazi. Simptomi: nelagodje v grlu, občutek cmoka v grlu, bolečina, ki seva v uho (otalgija) in lokalno draženje grla ob vroči ali hladni hrani. Hipofaringealni tumorji se kažejo z disfagijo, spremembami glasu, otalgijo, stridorjem in bolečinami v grlu. Zdravljenje je običajno kombinirano - operacija, kemoterapija in obsevanje.

Rak požiralnika

Rak požiralnika pogosto spremlja ahalazija, Barrettova razjeda, ezofagealni kalus (stanje, pri katerem pride do luščenja kože); Plummer-Vinsonov sindrom; bolniki z rakom požiralnika so nagnjeni k kajenju.

Disfagija je progresivna. Kirurška resekcija je povsem mogoča (preživetje več kot 5 let je zelo redko); kot paliativna operacija - intubacija s posebno cevko (na primer Celestin).

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Benigna striktura požiralnika

Vzroki: gastroezofagealni refluks, zaužitje korozivnih snovi, prisotnost tujkov v požiralniku, travma. Zdravljenje: dilatacija požiralnika (endoskopska ali z bužicami pod anestezijo).

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Ahalazija

V tem primeru pride do motene peristaltike požiralnika z nezadostno sprostitvijo spodnjega ezofagealnega sfinktra. Bolnik lahko pogoltne tako tekočo kot trdno hrano, vendar zelo počasi. Pri požiranju barija radiolog opazi zgodnje polnjenje "traku" požiralnika, vendar se njegova razširitev pojavi z zamikom. Takšni bolniki imajo lahko slab zadah, pa tudi ponavljajoče se okužbe pljuč zaradi vdihavanja patogenih mikrobov. Po miomektomiji je ozdravljenih do 75 % bolnikov. Nekaj pomoči prinaša tudi pnevmatska dilatacija požiralnika.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Plummer-Visoia sindrom

To je atrofija sluznice in proliferacija posebnega vezivnega tkiva v požiralniku na ozadju anemije zaradi pomanjkanja železa; pojavlja se tudi pri postkrikoidnem (nahaja se za krikoidnim karcinomom) karcinomu.

Orofaringealna disfagija

Orofaringealna disfagija je težava pri premikanju hrane iz orofarinksa v požiralnik; pojavi se zaradi disfunkcije proksimalno od požiralnika.

Najpogosteje se pojavlja pri bolnikih z nevrološkimi motnjami ali mišičnimi motnjami, ki prizadenejo progasto-strižne mišice. Med nevrološke motnje spadajo Parkinsonova bolezen, možganska kap, multipla skleroza, amiotrofična lateralna skleroza (L'Antebellumova bolezen), bulbarni poliomielitis, psevdobulbarna paraliza in druge motnje osrednjega živčevja. Med mišične motnje spadajo dermatomiozitis, miastenija gravis in mišična distrofija.

Simptomi disfagije vključujejo začetne težave pri požiranju, regurgitacijo nosu in aspiracijo sapnika s kašljem. Diagnoza se postavi z neposrednim opazovanjem bolnika in z video posnetkom požiranja barija. Zdravljenje disfagije je usmerjeno v osnovni vzrok.

Ezofagična disfagija

Ezofagična disfagija je otežen prehod hrane skozi požiralnik. Je posledica mehanske obstrukcije ali motenj motilitete.

Vzroki za mehansko obstrukcijo vključujejo intrinzične lezije požiralnika, kot so peptična striktura, rak požiralnika in spodnja ezofagealna membrana. Mehanska obstrukcija je lahko posledica zunanjih patoloških procesov, ki stiskajo požiralnik, vključno z: povečanim levim atrijem, aortno anevrizmo, žilnimi lezijami, kot je aberantna subklavijska arterija (disfagija kriptika), substernalno golšo, cervikalno kostno eksostozo in torakalnimi tumorji, najpogosteje pljučnim rakom. Redko požiralnik prizadene limfom, leiomiosarkom ali metastatski rak. Zaužitje kavstične snovi pogosto povzroči izrazito obstrukcijo.

Motilitetne motnje so vzrok disfagije, kadar je delovanje gladkih mišic požiralnika oslabljeno (tj. peristaltika požiralnika in delovanje ezofagealnega sfinktra). Motilitetne motnje vključujejo ahapazijo in difuzni ezofagealni spazem. Sistemska skleroza je lahko vzrok za motilitetne motnje.

Motnje gibljivosti povzročajo disfagijo pri uživanju trdne in tekoče hrane; mehanska obstrukcija povzroča disfagijo samo pri uživanju trdne hrane. Bolniki imajo največje težave pri uživanju mesa in kruha; vendar nekateri bolniki ne morejo jesti trdne hrane. Bolniki, ki se pritožujejo nad disfagijo spodnjega ezofagealnega dela, običajno pravilno lokalizirajo vzrok, medtem ko so tisti, ki se pritožujejo nad disfagijo zgornjega ezofagealnega dela, pogosto nejasni.

Disfagija je lahko občasna (npr. disfunkcija spodnjega ezofagealnega sfinktra, spodnji ezofagealni obroč ali difuzni ezofagealni spazem), hitro napredujoča v tednih ali mesecih (npr. rak požiralnika) ali napredujoča v letih (npr. peptična striktura). Bolniki z disfagijo zaradi peptične strikture imajo običajno v anamnezi gastroezofagealno refluksno bolezen.

Disfagija zaradi tekočin ali trdnih snovi pomaga razlikovati med motoričnimi motnjami in obstrukcijo. Opraviti je treba požiranje barija (trda krušna kroglica, pomešana z barijem, običajno v obliki kapsule ali tablete). Če preiskava pokaže obstrukcijo, je indicirana endoskopija (in morebiti biopsija), da se izključi malignost. Če je preiskava z barijem negativna ali obstaja sum na motorično motnjo, je treba opraviti preiskave gibljivosti požiralnika. Zdravljenje disfagije je usmerjeno v vzrok.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Krikofaringealna neusklajenost

Pri krikofaringealni nekoordiniranosti pride do neusklajenega krčenja krikofaringealne mišice (zgornjega ezofagealnega sfinktra). Ta motnja lahko povzroči Zenkerjev divertikul; ponavljajoča se aspiracija vsebine divertikula lahko vodi do kronične pljučne bolezni. Vzrok je mogoče odpraviti z operacijo prereza krikofaringealne mišice.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Skrivnostna disfagija

Skrivnostna disfagija se pojavi kot posledica stiskanja požiralnika s strani žil zaradi njihovih različnih prirojenih anomalij.

Vaskularna anomalija je običajno aberantna desna subklavijska arterija, ki izhaja iz leve strani aortnega loka, podvojitev aortnega loka ali desni aortni lok z levim arterijskim ligamentom. Disfagija se lahko pojavi v otroštvu ali kasneje kot posledica aterosklerotičnih sprememb v aberantni žili. Barijev pulp kaže zunanjo kompresijo, vendar je za dokončno diagnozo potrebna arteriografija. Najpogosteje ni potrebno specifično zdravljenje, občasno pa je potrebna kirurška korekcija.

Kako se diagnosticira disfagija?

"Ključ do diagnoze", pridobljen iz anamneze

Če bolnik lahko pije tekočino tako enostavno in hitro kot običajno (razen v primerih, ko se je gosta hrana prilepila na sluznico požiralnika), to kaže na strikture; če ne, predpostavimo motnjo motorične funkcije požiralnika (ahalazija, nevrološki primeri). Če ima bolnik težave pri požiranju, je treba posumiti na bulbarno paralizo. Če je disfagija stalna ali zelo boleča, ni mogoče izključiti striktur, ki jih povzroča maligna neoplazma. Če se med jemanjem tekočine iz bolnikovega grla slišijo grgrajoči zvoki in se na vratu pojavi izboklina, potem je treba pomisliti na prisotnost "faringealnega žepa" (hrana iz njega se lahko izbruhne, se vrže nazaj v zgornji del žrela).

Patologija žrela ne predstavlja težav za diferencialno diagnozo. Diagnostične naloge vključujejo ugotavljanje narave disfagije - funkcionalne ali organske.

Funkcionalna disfagija je značilna po epizodičnem ali prehodnem pojavljanju in jo izzove dražeča hrana, najpogosteje tekoča, hladna, vroča, začinjena, kisla itd. Hkrati gosta hrana ne povzroča napadov ezofagealnega spazma. Resnost manifestacij se sčasoma ne spreminja. Čas pojava ni odvisen od stopnje prehoda hrane skozi požiralnik.

Za disfagijo, ki jo povzroča organska patologija, je značilen počasen razvoj s postopnim poslabšanjem. Izzove jo prehod goste hrane, v napredovalih primerih stenoze pa se opazijo težave pri prehodu tekočine. Pitje vode s hrano prinaša olajšanje. Bruhanje se opazi že v napredovalih primerih; Stopnjo poškodbe lahko določimo s časom nastanka, bolečino za prsnico po požiranju hrane: v materničnem predelu - po 1-1,6 sekunde; v prsnem predelu - po 5-6 sekundah; v srčnem predelu - po 7-8 sekundah. Ostra bolečina je značilna za ulcerozni ezofagitis, refluksni ezofagitis, divertikulitis - tujke, redko se pojavlja pri raku.

Disfagija organskega izvora, tudi zelo šibko izražena, bi morala biti opozorilna glede raka, saj je najzgodnejša in morda edina zgodnja manifestacija. Obvezni kompleks preiskav mora vključevati FEGS in kontrastno rentgensko slikanje požiralnika. V primeru odkritja organske patologije dodatne preglede opravijo torakalni kirurgi ali, če so na voljo v regiji, specialisti centrov za požiralno in mediastinalno kirurgijo.

Pregled pacientov

Popolna krvna slika, določanje sedimentacijeeritrocitov (ESR), rentgensko slikanje z zaužitjem barija; endoskopija z biopsijo; pregled kontraktilnosti požiralnika (bolnik mora pogoltniti kateter s posebnim senzorjem).

[ 40 ], [ 41 ]