Dvojna maternica

Dvojna maternica je zelo redka prirojena motnja. Gre za razvojno napako reproduktivnega organa, ki med razvojem postane parni, zaradi embriogenetske nezlitosti Müllerjevih kanalov. Dvojna maternica ima dva ločena maternična vratu in včasih celo dvojno nožnico: vsaka maternica je opremljena z enim rogom, povezanim z jajcevodom, ki "gleda" v ustrezni jajčnik.

Ženske z dvojno maternico se ne zavedajo vedno svoje "posebnosti", saj se anomalija morda ne kaže klinično, nosečnost pa je precej verjetna. Če motnja povzroča kakršne koli težave z reproduktivnim zdravjem, se zatečejo k operaciji - edinemu načinu za odpravo patologije.

Epidemiologija

Dvojna maternica je prirojena napaka reproduktivnega mehanizma. Ta motnja nastane kot posledica popolne odpovedi povezave Mullerjevih kanalov vzdolž srednje črte, kar vodi do nastanka dveh ločenih materničnih organov z vaginalnim septumom. Ta anomalija velja za redko: stopnja pojavnosti se giblje od 1:1000 do 1:30000 (po statističnih podatkih, zbranih v Združenih državah Amerike, je incidenca 1 primer na 3000 žensk).

Vsaka od nastalih maternic je povezana z enim jajcevodom in ustreznim jajčnikom.

Pojav dvojne nosečnosti, pri kateri se plod razvija v ločeni maternici, pri bolnicah z diagnozo dvojne maternice je še posebej redek primer, ki se pojavlja s pogostostjo 1:1 milijon.

Pojav nosečnosti z dvojno maternico velja za precej verjeten, če ni drugih reproduktivnih motenj. Po statističnih podatkih se neplodnost opazi pri 12–30 % bolnic, pogostost spontanih splavov pa se giblje med 30 in 80 %, pri čemer je pogostost prezgodnjih porodov približno 28 odstotkov. Še ni pojasnjeno, ali so takšni kazalniki le posledica anomalije organa ali pa je dvojna maternica kombinirana z morfofunkcionalno insuficienco in odpovedjo hormonskega mehanizma hipotalamus-hipofiza-jajčniki ter motnjo v nastanku fetoplacentalnega sistema.

Gestoza med nosečnostjo je odkrita pri približno 10 % žensk z dvojno maternico, nenormalen položaj ploda je bil ugotovljen v 15–20 % primerov. Opažena je tudi visoka pogostost kirurškega poroda (carski rez) – v 45 % primerov. Fetalna hipotrofija je bila odkrita v 27 %, nizka porodna teža – v 15 % primerov.

Po mnenju strokovnjakov imajo ženske z anomalijo med nosečnostjo pogosto visok krvni tlak, preeklampsija pa se pojavlja dvakrat pogosteje kot pri drugih nosečnicah z normalno maternico.

Vzroki dvojna maternica

Urogenitalni sistem kot celota se oblikuje v intrauterinem obdobju iz ene same embrionalne povezave, zato lahko vsaka motnja v njem postane vzrok za nastanek več napak hkrati. Na primer, dvojna maternica se pogosto pojavlja v kombinaciji z drugimi prirojenimi boleznimi urogenitalnega sistema. Takšna težava se lahko pojavi v naslednjih primerih:

• pri genetskih motnjah;
• pri hudi nosečnosti (dolgotrajna grozeča spontana splavitev, gestoza, pomanjkanje hranil, intrauterina okužba ploda);
• dolgotrajna zastrupitev med nosečnostjo (na primer zaradi drog, poklicna itd.);
• kompleksne sistemske bolezni pri bodoči materi.

V mnogih primerih ni mogoče ugotoviti pravega vzroka kršitve.

Hazel Johnson in dvojna maternica

Takšna anomalija, kot je dvojna maternica, je obstajala vedno. Vendar pa se je problemu posvetila posebna pozornost, potem ko je bila objavljena zgodba Hazel Johnson, ženske iz High Wycombea (Velika Britanija), pri kateri so odkrili popolno podvojitev maternice. Hazel je sodelovala v priljubljeni oddaji na kanalu ITV, kjer je vsej državi povedala o svoji posebnosti. Med drugim je poudarila, da se počuti precej udobno in da zaradi anomalije praktično ne trpi. Edina težava je začetek mesečnega cikla, ki je težji, kot bi moral biti običajno.

Zdravniki so pregledali pacientko in ugotovili, da kirurška korekcija okvare pri Hazel ni potrebna. Če pa želi ženska zanositi, bo morala biti nenehno pod nadzorom specialistov - zlasti zaradi majhnosti dvojnih notranjih genitalij. Priporočljiv je carski rez.

Dejavniki tveganja

Posebej pogosti dejavniki tveganja vključujejo:

• izpostavljenost poklicnim nevarnostim med nosečnostjo ženske;
• slabe navade (zloraba alkohola, kajenje, odvisnost od drog);
• virusne okužbe med nosečnostjo (gripa, toksoplazmoza, rdečke);
• opojni učinki zdravil.

Obstajajo dokazi o morebitni genetski predispoziciji za razvoj anomalij reproduktivnih organov. Tako je bilo ugotovljeno, da se tveganje za razvoj dvojne maternice poveča v družinah, v katerih so bili predhodno zabeleženi primeri drugih razvojnih napak - na primer podvojitev ledvic, hipoplazija itd.

Dejavniki tveganja med nosečnostjo vključujejo:

• akutne respiratorne virusne okužbe v prvem trimesečju nosečnosti;
• jemanje hormonskih zdravil ali nesteroidnih protivnetnih zdravil, salicilatov;
• gestoza.

Ženske v nevarnosti potrebujejo temeljito prenatalno diagnostiko, uvedbo racionalnih taktik vodenja nosečnosti in pravočasno odkrivanje motenj.

Patogeneza

V patogenetskem vidiku ločimo več vrst razvoja dvojne maternice:

• Popolna podvojitev, pri kateri sta prisotna tako dva maternična organa kot dve vagini, ki nista med seboj povezani.
• Nepopolna podvojitev, ko sta prisotna dva maternična organa in dve vagini, ki sta na določenem mestu ločeni z mišično-vlaknato membrano.
• Popolna podvojitev z eno vagino, v kateri sta dva maternična organa in dva maternična vratu, vendar ena vagina.
• Podvajanje maternice z enim materničnim vratom in vagino.
• Podvojitev maternice, pri kateri je en polnopravni organ in en rudimentaren (nerazvit).
• Dvorožna maternica, delno razdeljena na dve coni.
• Sedlasta maternica z deformiranim fundusom brez delitve organa.
• Ena maternica, razdeljena s septumom (delno ali v celoti).

Dvorožni reproduktivni organ z delno prekrivajočo se notranjo membrano (tako imenovana maternična subseptija) je razdeljen na dve polovici, ki se povezujeta v materničnem vratu. Membrana se lahko razlikuje po velikosti. Ta napaka je povezana z nezadostno reabsorpcijo na stičišču Müllerjevih kanalov.

V prisotnosti popolne septalne membrane (uterus septis) je celotna notranja maternična votlina ograjena in tvori dva dela, izolirana drug od drugega - od fundusa do notranjega ustja.

Dvojno (razdeljeno) telo in skupni maternični vrat (uterus bicollis unicollis) sta par ločenih materničnih votlin, ki si delita skupni cervikalni kanal.

Dvojno telo z atrofično ali atretično spremembo v enem rogu je treba razlikovati od prirojene anomalije v razvoju materničnega dela in posttravmatske fuzije njegove votline.

Nastanek dvoroge maternice z atretično notranjo votlino je posledica nezlitja Müllerjevih kanalov in zlitja njihovega lumna. Sam reproduktivni organ ima močno strukturo ali pa ima ločeno majhno votlino na območju enega roga. [ 1 ]

Simptomi dvojna maternica

Večina bolnic z dvojno maternico ne kaže nobenih patoloških znakov: imajo normalen in reden mesečni cikel, čeprav so včasih menstrualne krvavitve močnejše. Pri popolni podvojitvi organa in dvojni nožnici se pojavijo težave v intimni sferi. [ 2 ]

Pri nekaterih ženskah se simptomi odkrijejo nekoliko kasneje – zlasti se lahko pojavijo težave, povezane z zanositvijo in rojevanjem otroka:

• grozeči splav skozi celotno obdobje brejosti;
• spontana prekinitev nosečnosti v zgodnji fazi;
• pozni splavi;
• nastanek navadnega splava;
• prezgodnji porod;
• neplodnost.

Z rudimentarnim drugim materničnim organom se lahko pojavijo težave, povezane s poslabšanjem odtoka menstrualne krvi:

• bolečine v spodnjem delu trebuha, ki se med menstruacijo stopnjujejo;
• povečanje trebuha, občutek pritiska in napihnjenosti.

Če je rudimentarni del povezan z materničnim vratom, se lahko pojavijo naslednji simptomi:

• madeži nekaj dni pred menstruacijo in nekaj dni po menstruaciji;
• močna menstrualna krvavitev.

V takšni situaciji se poveča tveganje za razvoj zunajmaternične nosečnosti. Poleg tega je možen nastanek genitalne endometrioze, ki jo spremljajo naslednji simptomi:

• krvav izcedek sredi mesečnega cikla;
• naraščajoča šibkost, utrujenost;
• algomenoreja;
• bolečine v medenici;
• težave z zanositvijo;
• hipermenoreja;
• nepravilnost mesečnega cikla;
• bolečina in nelagodje med spolnim odnosom in po njem.

Pogosto pacientka sploh ne sumi, da ima takšno značilnost - dvojno maternico. Ženska živi normalno življenje, se poroči, zanosi, rodi otroka. V večini primerov vse poteka brez posebnih simptomov. Težave se lahko pojavijo, če ne govorimo le o dvojni maternici, temveč tudi o dvojni vagini.

Nekatere bolnice imajo pretirano močne in še posebej neprijetne menstruacije: takšna motnja je lahko razlog za posvet z zdravnikom, kjer se odkrije razvojna anomalija.

Spremenjena konfiguracija organa pri dvojni maternici lahko negativno vpliva na delovanje drugih bližnjih organov: ženska čuti, da je z njo nekaj narobe. Nelagodje je lahko tako fizično (bolečine v trebuhu, občutek napihnjenosti in pritiska) kot psihološko (če pacientka ve za svojo posebnost). Mnogi ljudje dvojno maternico zmotno povezujejo z žensko manjvrednostjo, neprimernostjo, nezmožnostjo materinstva in ustvarjanja družine. Psihološko razpoloženje pacientk je zelo pomembno za zanositev: če se vnaprej nastavite na neuspeh, potem do zanositve morda ne bo prišlo (kot mimogrede pri ženskah z normalno maternico). Težave z nosečnostjo se pojavijo tudi ob prisotnosti sočasnih motenj - na primer hipofunkcije jajčnikov, pomanjkanja hormonov itd. Dvojna maternica je redka patologija, še redkeje pa se zgodi, da sta ena ali obe maternici nerazviti.

Dvojna maternica in nosečnost

V večini primerov dvojna maternica ni ovira za spočetje otroka – vendar le pod pogojem, da ni okvar drugih reproduktivnih organov.

Ko ženska zanosi, se lahko sooči z naslednjimi težavami:

• spontana prekinitev nosečnosti;
• prezgodnji porod;
• netipičen položaj ploda;
• obilna poporodna krvavitev.

Najpogosteje je pri dvojni maternici le eden od materničnih organov popolnoma pripravljen na spočetje in nosečnost, medtem ko ima drugi nekoliko šibkejše značilnosti - lahko ga uvrstimo med rudimentarne organe. Omeniti velja, da se z napredovanjem nosečnosti ta "rudiment" tudi začne povečevati, kar se zgodi približno do petega meseca, kar je povezano s povečano hormonsko aktivnostjo.

Za večino bolnic dvojna maternica ne predstavlja nobene nevarnosti, ne poslabša reproduktivne funkcije in ne zahteva zdravniškega posega. Vendar pa mora nosečnost potekati pod rednim zdravniškim nadzorom, da se preprečijo zapleti in motnje med nosečnostjo.

Če pride do spontanega splava, se izvede nujna kiretaža prvega in drugega organa. [ 3 ]

V posameznih primerih so nosečnost opazili v dveh maternicah hkrati: v takih situacijah je ženska najprej rodila enega otroka, le nekaj tednov kasneje pa drugega.

Potreba po medicinski prekinitvi nosečnosti se obravnava v naslednjih primerih:

• če zarodek ni pravilno pritrjen (na primer na medmaternični septum);
• v primeru hipoplazije materničnega endometrija;
• v primeru cervikalne insuficience;
• ko se zarodek razvije v rudimentarnem organu, ki ni primeren za vgnezditev. [ 4 ]

Zapleti in posledice

Prisotnost dvojne maternice včasih vodi do diagnostičnih napak. Posledično se predpiše napačno zdravljenje, vključno z neupravičenimi kirurškimi posegi, kot so apendektomija, tubektomija, odstranitev priveskov, cervikalnega kanala in vaginalna bougienaža.

Druge neprijetne posledice lahko vključujejo:

• težave z intimnostjo (neprijetni občutki itd.);
• kopičenje menstrualne krvi v rudimentarnem delu maternice;
• infekcijski procesi (nastanek gnojnih votlin v notranjih spolnih organih);
• težave z rojevanjem otroka (spontani splavi, prezgodnji porodi);
• težave z zanositvijo (neplodnost).

Diagnostika dvojna maternica

Glavne diagnostične metode, ki omogočajo odkrivanje dvojne maternice, so naslednje:

• ultrazvočni pregled (po možnosti transvaginalni);
• histeroskopija, histerosalpingografija;
• slikanje z magnetno resonanco;
• laparoskopija.

Prva faza diagnostike običajno vključuje dostopnejše postopke: ultrazvok in slikanje z magnetno resonanco. Endoskopija v obliki laparoskopije in histeroskopije pa je primerna, če je treba združiti diagnostiko in zdravljenje bolezni. V tem primeru je mogoče ne le odkriti anomalijo, ampak včasih tudi odstraniti nefunkcionalni rudimentarni rog.

Instrumentalna diagnostika v obliki ultrazvoka in magnetne resonance velja za najbolj informativno, varno in dostopno. Ne obseva telesa, vendar omogoča natančne anatomske spremembe v reproduktivnih organih. V primeru popolne podvojitve maternice se med MRI diagnostiko vizualizirata dva izolirana maternična organa, od vsakega od njiju odstopa jajcevod z jajčnikom, dva izolirana maternična vratu in dve vagini (popoln vaginalni septum). Dva maternična vratu in vagini imata tesen stik s stenami. Tako maternični organi kot vagini sta lahko ločeni drug od drugega z mehurjem in/ali danko ali pa se dotikata s stenami. Podvojitev maternice je lahko popolnoma anatomsko in fiziološko popolna ali pa ima nerazvito drugo polovico. Z uporabo T2-uteženega pregleda je mogoče razlikovati plasti maternice, odvisno od intenzivnosti signala:

1. Osrednja hiperintenzivna plast ustreza endometriju in sluznici, ki obdaja maternično votlino.
2. Ozka plast, ki meji na osrednjo plast, imenovana prehodno območje.
3. Zunanja plast je miometrij, ki ima povprečno intenzivnost signala.

Kot dodatne preiskave je pacientu predpisan laboratorijski test:

• splošni krvni test;
• splošna analiza urina;
• koagulogram;
• biokemični krvni test (sečnina, kreatinin, skupne beljakovine, glukoza);
• hormonske študije.

Potrebo po zdravljenju najprej določi prisotnost pritožb pacientke. Zdravnik mora pridobiti informacije o kakovosti spolnega življenja ženske, o tem, ali je bilo poskusov zanositve, ali so bile prisotne druge težave z urogenitalnim sistemom (bolezni, operacije, splavi, spontani splavi itd.). Kakovost menstrualne funkcije je nujno analizirana, pojasnjena pa so naslednja vprašanja:

• obdobje nastopa prve menstruacije (pri kateri starosti);
• pravilnost mesečnega cikla;
• obilna krvavitev;
• bolečina na začetku menstruacije;
• trajanje cikla;
• prisotnost vaginalnega izcedka sredi cikla.

Poleg tega se opravi pregled na ginekološkem stolu, bimanualni vaginalni pregled (potreben za palpacijo velikosti notranjih spolnih organov, njihovega odnosa, stanja vezi, gibljivosti okončin, bolečine itd.). [ 5 ]

Diferencialna diagnoza

Danes obstaja kar nekaj sodobnih metod vizualizacije notranjih organov. Kljub temu pa je diagnoza dvojne maternice lahko težavna, kar povzroči napačno prepoznavanje patologije. Po statističnih podatkih napačne diagnoze in posledično napačno predpisovanje terapije za dvojno maternico v približno 30 % primerov vodijo do neupravičenih kirurških posegov. Da bi se temu izognili, strokovnjaki priporočajo, da se v primeru suma na podvojitev organov obvezno opravi magnetna resonanca, ki omogoča natančnejšo diferenciacijo bolezni in zagotavlja veliko več informacij o obstoječi patologiji.

Največje težave pri diferencialni diagnozi nastanejo pri takšnih vrstah anomalij maternice, kot so popolna podvojitev, bikornuacija, prisotnost septuma in sedlasta maternica.

Za sum na anomalijo se lahko uporabita histeroskopija in histerosalpingografija. Vendar ti metodi nista vedno uporabni, predvsem zaradi njune invazivnosti: takšni postopki se ne uporabljajo pri otrocih in mladih dekletih, ki še niso imela spolnih odnosov. Poleg tega histeroskopija in histerosalpingografija prikazujeta le notranje konture organske votline, te informacije pa niso zadostne za diferencialno diagnozo. Zunanjo konturo je mogoče pregledati z laparoskopijo, vendar je tudi ta metoda invazivna. [ 6 ]

Med neinvazivnimi metodami za zanesljivo interpretacijo patologije se uporabljata ultrazvok in magnetna resonanca, ki omogočata oceno tako notranje kot zunanje konture maternice. Ker je transvaginalni ultrazvok optimalen, je ta postopek kontraindiciran za otroke in dekleta pred začetkom spolne aktivnosti. Zato se pogosto daje prednost slikanju z magnetno resonanco (MRI) z analizo konfiguracije na T2-obteženi sliki v standardni ravnini (koronalni, narisani vzdolž osi telesa maternice). Za nadaljnjo diferenciacijo se intersticijski deli jajcevodov uporabljajo kot kontrolne točke za risanje črte med njimi.

Zdravljenje dvojna maternica

Zdravljenje ni potrebno, če dvojna maternica ne povzroča težav pri reproduktivni, spolni in menstrualni funkciji, nima zapletov in motenj s strani drugih organov. Poseben pristop k zdravljenju je potreben, če anomalijo spremlja kopičenje menstrualne krvi v votlinah reproduktivnih organov. Za to patologijo so značilne hude bolečine, zlasti z nastopom novega mesečnega cikla. Nekatere ženske razvijejo infekcijske zaplete v obliki nastanka gnojnih vnetnih žarišč.

Kirurško zdravljenje je potrebno, če ima pacient težave na spolnem področju, težave z zanositvijo in rojevanjem otroka. Vrsta in zahtevnost posega sta odvisni od specifične okvare in njene stopnje. V tem primeru je operacija edini način za odpravo patologije. Kirurgi običajno uporabljajo minimalno invazivne tehnike, vključno z lasersko tehnologijo in koagulacijo. Ena najpogostejših operacij je histeroresektoskopija, med katero zdravnik odstrani septum in organ deli na dva dela.

Na splošno obstajajo naslednje indikacije za kirurški poseg:

• nenormalna struktura vagine, ki moti normalno spolno življenje;
• zaprta rudimentarna druga maternica;
• nerazvita druga maternica z veliko verjetnostjo razvoja zunajmaternične nosečnosti;
• navadni splavi;
• maternični septum;
• kombinacija dvojne maternice in drugih uroginekoloških anomalij in patologij.

V primeru motenj menstrualnega pretoka krvi se secirajo vaginalne stene, vzpostavi se stik med "delovno" in zaprto votlino, odpre se in drenira mesto kopičenja ter se izvede vaginalna sanitacija. Med laparoskopijo se pregleda lokalizacija maternice, izvede se postopek za praznjenje mesta in sanitacija trebušne votline.

Vaginalna aplazija je indikacija za uporabo kolpoelogacije (bougienage) in kolpopoeze (umetna tvorba vaginalnega kanala iz tkiva uterorektalne serozne burze).

Če se pri ženski ugotovi tanek intrauterini septum, je optimalno izvesti Tompkinsovo operacijo, ki omogoča oblikovanje dobre maternične votline. [ 7 ]

Nepopoln, a gost septum je indikacija za Jonesovo operacijo. Da bi v organu ustvaril eno samo votlino, kirurg izvede delno klinasto ekscizijo membrane, nato pa secira njene preostale dele. Posledično se ustvari dovolj velika maternična votlina, hkrati pa se ohrani endomiometrij.

Dvorožnata maternica z nizkim zlitjem rogov je indikacija za Strassmannov postopek, pri visokem ali srednjem zlitju pa se telo maternice secira pod območjem zlitja rogov, čemur sledi odprtje votlin prvega in drugega roga. Ta metoda posega olajša okrevanje in zmanjša travmatičnost operacije.

V primeru popolne podvojitve se izvede dvostopenjska operacija, ki jo sestavljajo naslednji koraki:

• disekcija vaginalnega septuma in nastanek enega samega materničnega vratu;
• izvajanje plastičnih operacij (metroplastika).

Zaplet takšne operacije je lahko razvoj isthmijsko-cervikalne insuficience.

Preprečevanje

Specifičnega preprečevanja razvoja dvojne maternice ni. Tveganje za anomalijo lahko omejite, če se skrbno pripravite na nosečnost in upoštevate vsa zdravnikova priporočila skozi celotno obdobje nosečnosti.

Strokovnjaki govorijo o naslednjih preventivnih ukrepih:

• redno obiskujte ginekologa (dvakrat letno);
• pravočasno načrtovati in se pripraviti na nosečnost (opraviti temeljit pregled, zdraviti obstoječe kronične bolezni in okužbe);
• preprečiti razvoj neželene nosečnosti, izključiti splave;
• pravočasno se (pred 13. tednom nosečnosti) registrirajte pri porodničarju-ginekologu za nosečnost;
• Med nosečnostjo redno obiskujte svojega zdravnika (optimalno enkrat na 7–14 dni, po potrebi pogosteje) in upoštevajte njegova priporočila;
• opustite slabe navade, jejte normalno in hranljivo, ne samozdravite se, izogibajte se zastrupitvi.

Idealno je, če se par v fazi načrtovanja nosečnosti posvetuje z zdravnikom. V takšni situaciji ima zdravnik možnost opraviti potrebne preglede in sestaviti individualni načrt preventivnih ukrepov, potrebnih za ustvarjanje optimalnih pogojev za zorenje jajčeca, njegovo vgnezditev in razvoj zarodka.

Napoved

Ženske z različnimi vrstami dvojne maternice imajo pogosto sočasne ginekološke in ekstragenitalne patologije, kar otežuje prognozo anomalije. Strokovnjaki govorijo o relativno visoki incidenci neplodnosti in splavov.

Za prognostično najbolj neugodno vrsto patologije velja dvoroga maternica z zlitjem rogov v srednji in spodnji tretjini ter prisotnostjo intrauterinega septuma. Pri teh napakah obstaja največja verjetnost neplodnosti, habitualnega splava in prezgodnje odtrganja posteljice. Pri rudimentarni drugi maternici se pogosto razvije zunajmaternična nosečnost, odkrije se zaostanek v rasti ploda ali nenormalen položaj ploda. Rojstvo nedonošenčkov in otrok z nizko telesno težo zahteva nujno oživljanje in dolgo obdobje okrevanja.

Z intrauterinim septumom, bikornuatnim ali sedlastim organom se poveča tveganje za razvoj isthmiko-cervikalne insuficience pri nosečnicah.

Za izboljšanje prognoze je priporočljivo zgodnje odkrivanje anomalij in spremljanje bolnic med načrtovanjem zanositve in skozi celotno nosečnost. Za odkrivanje morebitnih kombiniranih napak v razvoju urogenitalnega sistema morajo vse ženske z dvojno maternico opraviti ultrazvočni pregled ledvic. Med nosečnostjo je priporočljiva hospitalizacija bodoče matere v kritičnih obdobjih: od 8. do 12. tedna, od 16. do 18. tedna, od 26. do 28. tedna.

Po porodu ni treba izvajati kiretaže drugega nenosečega organa. Četrti dan se opravi ultrazvok: če se odkrije hematometra, se izvede postopek vakuumske aspiracije. [ 8 ]

Vendar pa za mnoge bolnice dvojna maternica ne postane ovira niti za polno spolno življenje niti za zanositev in rojstvo otroka. Vendar pa mora biti skrbno ginekološko spremljanje med nosečnostjo še vedno obvezno.