Ehoencefaloskopija

Ehoencefaloskopija (EchoES, sinonim - M-metoda) je metoda za odkrivanje intrakranialne patologije, ki temelji na eholokaciji tako imenovanih sagitalnih struktur možganov, ki običajno zasedajo srednji položaj glede na temporalne kosti lobanje. Ko se izvede grafična registracija odbitih signalov, se študija imenuje ehoencefalografija.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Indikacije za ehoencefaloskopijo

Glavni cilj ehoencefaloskopije je ekspresna diagnostika volumetričnih hemisferičnih procesov. Metoda omogoča pridobitev posrednih diagnostičnih znakov prisotnosti/odsotnosti enostranskega volumetričnega supratentorialnega hemisferičnega procesa, oceno približne velikosti in lokalizacije volumetrične tvorbe znotraj prizadete hemisfere ter stanja ventrikularnega sistema in cirkulacije cerebrospinalne tekočine.

Natančnost naštetih diagnostičnih kriterijev je 90–96 %. V nekaterih opazovanjih je poleg posrednih kriterijev mogoče pridobiti tudi neposredne znake hemisferičnih patoloških procesov, tj. signale, ki se neposredno odbijajo od tumorja, intracerebralne krvavitve, travmatskega meningealnega hematoma, majhne anevrizme ali ciste. Verjetnost njihovega odkritja je zelo majhna – 6–10 %. Ehoencefaloskopija je najbolj informativna v primeru lateraliziranih volumetričnih supratentorialnih lezij (primarni ali metastatski tumorji, intracerebralna krvavitev, travmatski meningealni hematom, absces, tuberkulom). Nastali premik M-eho nam omogoča, da določimo prisotnost, stran, približno lokalizacijo in volumen ter v nekaterih primerih najverjetnejšo naravo patološke tvorbe.

Ehoencefaloskopija je popolnoma varna tako za pacienta kot za operaterja. Dovoljena moč ultrazvočnih vibracij, ki je na meji škodljivih učinkov na biološka tkiva, je 13,25 W/cm2 ^, intenzivnost ultrazvočnega sevanja med ehoencefaloskopijo pa ne presega stotink vata na 1 cm2 ^. Za ehoencefaloskopijo praktično ni kontraindikacij; opisana je uspešna študija neposredno na kraju nesreče tudi pri odprti kraniocerebralni poškodbi, ko je bilo mogoče določiti položaj M-odmeva s strani "neprizadete" hemisfere skozi nepoškodovane kosti lobanje.

Fizikalna načela ehoencefaloskopije

Metoda ehoencefaloskopije je bila v klinično prakso uvedena leta 1956 po zaslugi pionirskih raziskav švedskega nevrokirurga L. Leksella, ki je uporabil modificirano napravo za industrijsko odkrivanje napak, v tehnologiji znano kot metoda "nedestruktivnega testiranja" in ki temelji na sposobnosti ultrazvoka, da se odbija od meja medijev z različno akustično upornostjo. Iz ultrazvočnega senzorja v pulznem načinu odmevni signal prodre skozi kost v možgane. V tem primeru se zabeležijo trije najbolj tipični in ponavljajoči se odbiti signali. Prvi signal prihaja iz kostne plošče lobanje, na kateri je nameščen ultrazvočni senzor, tako imenovani začetni kompleks (ZK). Drugi signal nastane zaradi odboja ultrazvočnega žarka od srednjih struktur možganov. Sem spadajo medhemisferična fisura, prozorni septum, tretji prekat in češarika. Na splošno velja, da se vse naštete formacije označijo kot srednji odmev (M-odmev). Tretji registrirani signal nastane zaradi odboja ultrazvoka od notranje površine temporalne kosti nasproti lokaciji oddajnika - končnega kompleksa (KK). Poleg teh najmočnejših, konstantnih in za zdrave možgane značilnih signalov je v večini primerov mogoče registrirati tudi signale majhne amplitude, ki se nahajajo na obeh straneh M-odmeva. Povzroča jih odboj ultrazvoka od temporalnih rogov stranskih prekatov možganov in se imenujejo lateralni signali. Običajno imajo lateralni signali manjšo moč v primerjavi z M-odmevom in so simetrično nameščeni glede na srednje strukture.

IA Skorunsky (1969), ki je skrbno preučeval ehoencefalotopografijo v eksperimentalnih in kliničnih pogojih, je predlagal pogojno delitev signalov iz sredinskih struktur na anteriorni (iz septuma pellucidum) in srednje-posteriorni (III prekat in epifiza) del M-odmeva. Trenutno je za opis ehogramov splošno sprejeta naslednja simbolika: NC - začetni kompleks; M - M-odmev; Sp D - položaj septuma pellucidum na desni; Sp S - položaj septuma pellucidum na levi; MD - razdalja do M-odmeva na desni; MS - razdalja do M-odmeva na levi; CC - končni kompleks; Dbt (tr) - medčasovni premer v načinu prenosa; P - amplituda pulzacije M-odmeva v odstotkih. Glavni parametri ehoencefaloskopov (ehoencefalografov) so naslednji.

• Globina sondiranja je največja razdalja v tkivih, na kateri je še mogoče pridobiti informacije. Ta kazalnik je določen s količino absorpcije ultrazvočnih vibracij v preiskovanih tkivih, njihovo frekvenco, velikostjo oddajnika in stopnjo ojačanja sprejemnega dela naprave. Domače naprave uporabljajo senzorje s premerom 20 mm s frekvenco sevanja 0,88 MHz. Navedeni parametri omogočajo doseganje globine sondiranja do 220 mm. Ker povprečna medčasovna velikost lobanje odrasle osebe praviloma ne presega 15-16 cm, se zdi globina sondiranja do 220 mm absolutno zadostna.
• Ločljivost naprave je najmanjša razdalja med dvema objektoma, pri kateri se signali, ki se od njiju odbijajo, še vedno lahko zaznavajo kot dva ločena impulza. Optimalna hitrost ponavljanja impulzov (pri ultrazvočni frekvenci 0,5–5 MHz) je določena empirično in znaša 200–250 na sekundo. V teh lokacijskih pogojih se doseže dobra kakovost snemanja signala in visoka ločljivost.

Metodologija za izvajanje in interpretacijo rezultatov ehoencefaloskopije

Ehoencefaloskopijo je mogoče izvesti v skoraj vseh okoljih: v bolnišnici, ambulanti, v reševalnem vozilu, ob pacientovi postelji ali na terenu (če je na voljo avtonomno napajanje). Posebna priprava pacienta ni potrebna. Pomemben metodološki vidik, zlasti za raziskovalce začetnike, je optimalen položaj pacienta in zdravnika. V veliki večini primerov je študijo najprimerneje izvesti tako, da pacient leži na hrbtu, po možnosti brez blazine; zdravnik je na premičnem stolu levo in nekoliko za pacientovo glavo, zaslon in plošča naprave pa sta nameščena neposredno pred njim. Zdravnik prosto in hkrati z nekaj opore na pacientovi parietalno-temporalni regiji izvaja eholokacijo z desno roko, po potrebi obrača pacientovo glavo v levo ali desno, medtem ko s prosto levo roko izvaja potrebne gibe merilnika odmevnih razdalj.

Po mazanju frontotemporalnih delov glave s kontaktnim gelom se eholokacija izvaja v pulznem načinu (niz valov s trajanjem 5x10 ⁶ s, 5–20 valov v vsakem pulzu). Standardni senzor s premerom 20 mm in frekvenco 0,88 MHz se najprej namesti v stranski del čela ali na čelni tuberkul, pri čemer se usmeri proti mastoidnemu odrastku nasprotne temporalne kosti. Z določenimi izkušnjami operaterja je mogoče signal, ki se odbija od prozornega septuma, zabeležiti v bližini NC v približno 50–60 % opazovanj. Pomožna referenčna točka je v tem primeru bistveno močnejši in konstantnejši signal iz temporalnega roga lateralnega prekata, ki je običajno določen 3–5 mm dlje od signala iz prozornega septuma. Po določitvi signala iz prozornega septuma se senzor postopoma premakne od meje dlakavega dela proti "ušesni navpičnici". V tem primeru se nahajajo srednje-posteriorni deli M-odmeva, ki jih odbija tretji prekat, in epifiza. Ta del študije je veliko enostavnejši. M-odmev je najlažje zaznati, ko je senzor nameščen 3-4 cm nad in 1-2 cm pred zunanjim slušnim kanalom - v projekcijskem območju tretjega prekata in češarike na temporalnih kosteh. Lokacija na tem območju omogoča registracijo najmočnejšega medianega odmeva, ki ima tudi najvišjo amplitudo pulziranja.

Glavni znaki M-eha so torej dominantnost, znatno linearno podaljšanje in izrazitejše pulziranje v primerjavi s stranskimi signali. Drug znak M-eha je povečanje razdalje M-eha od spredaj nazaj za 2-4 mm (zaznano pri približno 88 % bolnikov). To je posledica dejstva, da ima velika večina ljudi jajčasto lobanjo, torej je premer polarnih režnjev (čelo in zadnji del glave) manjši od osrednjih (parietalna in temporalna cona). Posledično je pri zdravi osebi z intertemporalno velikostjo (ali z drugimi besedami, terminalnim kompleksom) 14 cm prozorni septum na levi in desni na razdalji 6,6 cm, tretji prekat in pinealna žleza pa na razdalji 7 cm.

Glavni cilj EchoES je čim natančnejša določitev razdalje M-odmeva. Identifikacijo M-odmeva in merjenje razdalje do medianih struktur je treba izvajati večkrat in zelo previdno, zlasti v težkih in vprašljivih primerih. Po drugi strani pa je v tipičnih situacijah, brez patologije, vzorec M-odmeva tako preprost in stereotipen, da njegova interpretacija ni težavna. Za natančno merjenje razdalj je treba jasno poravnati osnovo vodilnega roba M-odmeva z referenčno oznako z izmenično lokacijo na desni in levi strani. Ne smemo pozabiti, da običajno obstaja več možnosti ehograma.

Po zaznavi M-odmeva se izmeri njegova širina, za kar se marker najprej prenese v sprednji in nato v zadnji del. Treba je opozoriti, da se podatki o razmerju med intertemporalnim premerom in širino tretjega prekata, ki jih je leta 1968 pridobil H. Pia s primerjavo ehoencefaloskopije z rezultati pnevmoencefalografije in patomorfoloških študij, dobro ujemajo s podatki CT.

Razmerje med širino tretjega prekata in intertemporalno dimenzijo

Širina tretjega prekata, mm	Medčasovna velikost, cm
3.0	12.3
4,0	13,0–13,9
4.6	14,0–14,9
5.3	15,0–15,9
6,0	16,0–16,4

Nato se zabeleži prisotnost, količina, simetrija in amplituda stranskih signalov. Amplituda pulzacije odmeva se izračuna na naslednji način. Ko na zaslonu prejmemo sliko signala, ki nas zanima, na primer tretjega prekata, s spreminjanjem sile pritiska in kota nagiba poiščemo takšno lokacijo senzorja na lasišču, pri kateri bo amplituda tega signala največja. Nato pulzirajoči kompleks miselno razdelimo na odstotke, tako da vrh pulza ustreza 0 %, osnova pa 100 %. Položaj vrha pulza pri njegovi minimalni vrednosti amplitude bo pokazal velikost amplitude pulzacije signala, izraženo v odstotkih. Norma velja za amplitudo pulzacije 10–30 %. Nekateri domači ehoencefalografi imajo funkcijo, ki grafično beleži amplitudo pulzacije odbitih signalov. Za to se pri lociranju tretjega prekata števna oznaka natančno postavi pod vodilni rob M-odmeva, s čimer se poudari tako imenovani sondirni pulz, nakar se naprava preklopi v način snemanja pulzirajočega kompleksa.

Treba je opozoriti, da je snemanje možganske ehopulzacije edinstvena, a očitno podcenjena priložnost ehoencefaloskopije. Znano je, da v neraztegljivi lobanjski votlini med sistolo in diastolo prihaja do zaporednih volumetričnih nihanj medijev, povezanih z ritmičnim nihanjem krvi, ki se nahaja intrakranialno. To vodi do spremembe meja ventrikularnega sistema možganov glede na fiksni žarek pretvornika, kar se zabeleži v obliki ehopulzacije. Številni raziskovalci so opazili vpliv venske komponente možganske hemodinamike na ehopulzacijo. Zlasti je bilo navedeno, da resični pleksus deluje kot črpalka, ki sesa cerebrospinalno tekočino iz ventrikel v smeri hrbtenjačnega kanala in ustvarja gradient tlaka na ravni intrakranialnega sistema-hrbtenjačnega kanala. Leta 1981 je bila na psih izvedena eksperimentalna študija z modeliranjem naraščajočega možganskega edema z neprekinjenim merjenjem arterijskega, venskega in cerebrospinalnega tlaka, spremljanjem ehopulzacije in ultrazvočno dopplerografijo (USDG) glavnih žil glave. Rezultati poskusa so prepričljivo pokazali soodvisnost med vrednostjo intrakranialnega tlaka, naravo in amplitudo M-eho pulzacije ter indeksi ekstra- in intracerebralne arterijske in venske cirkulacije. Z zmernim povečanjem tlaka cerebrospinalne tekočine se tretji prekat, ki je običajno majhna špranjska votlina s praktično vzporednimi stenami, zmerno raztegne. Možnost pridobivanja odbitih signalov z zmernim povečanjem amplitude postane zelo verjetna, kar se na ehopulzogramu odraža kot povečanje pulzacije do 50-70 %. Pri še pomembnejšem povečanju intrakranialnega tlaka se pogosto zabeleži povsem nenavaden značaj ehopulzacije, ki ni sinhrona z ritmom srčnih kontrakcij (kot v normi), temveč "plapolajoča" (valovita). Z izrazitim povečanjem intrakranialnega tlaka se venski pleteža seseda. Tako se ob znatno oviranem odtoku cerebrospinalne tekočine možganski prekat prekomerno razširi in dobi zaobljeno obliko. Poleg tega v primerih asimetričnega hidrocefalusa, ki ga pogosto opazimo pri enostranskih volumetričnih procesih v hemisferah, stiskanje homolateralnega interventrikularnega foramena Monroe s strani dislociranega lateralnega prekata povzroči močno povečanje vpliva toka cerebrospinalne tekočine na nasprotno steno tretjega prekata, kar povzroči njegovo tresenje. Tako pojav utripajočega pulziranja M-ehova, zabeleženega s preprosto in dostopno metodo na ozadju ostre ekspanzije tretjega in lateralnega prekata v kombinaciji z intrakranialno vensko discirkulacijo po podatkih ultrazvočnega Dopplerjevega slikanja in transkranialne Dopplerjeve ultrasonografije (TCDG),je izjemno značilen simptom okluzivnega hidrocefalusa.

Po končanem pulznem načinu se senzorji preklopijo na transmisijsko raziskavo, pri kateri en senzor oddaja, drugi pa sprejema oddani signal, potem ko ta preide skozi sagitalne strukture. To je nekakšno preverjanje "teoretične" srednje črte lobanje, pri katerem se bo ob odsotnosti premika srednjih struktur signal iz "sredine" lobanje natančno ujemal z oznako merjenja razdalje, ki je ostala med zadnjim sondiranjem vodilnega roba M-odmeva.

Ko se M-odmev premakne, se njegova vrednost določi na naslednji način: manjša razdalja (b) se odšteje od večje razdalje do M-odmeva (a) in nastala razlika se deli na polovico. Deljenje z 2 se izvede zato, ker se pri merjenju razdalje do struktur na srednji črti isti premik upošteva dvakrat: enkrat tako, da se ga prišteje k razdalji do teoretične sagitalne ravnine (s strani večje razdalje) in drugič tako, da se od nje odšteje (s strani manjše razdalje).

CM=(ab)/2

Za pravilno interpretacijo podatkov ehoencefaloskopije je vprašanje fiziološko sprejemljivih meja dislokacije M-ehoma temeljnega pomena. Velike zasluge za rešitev tega problema pripadajo L. R. Zenkovu (1969), ki je prepričljivo dokazal, da je odstopanje M-ehoma, ki ne presega 0,57 mm, sprejemljivo. Po njegovem mnenju je verjetnost volumetričnega procesa 4 %, če premik presega 0,6 mm; premik M-ehoma za 1 mm to številko poveča na 73 %, premik za 2 mm pa na 99 %. Čeprav nekateri avtorji menijo, da so takšne korelacije nekoliko pretirane, pa je iz te študije, skrbno preverjene z angiografijo in kirurškimi posegi, očitno, v kolikšni meri tvegajo napako raziskovalci, ki menijo, da je premik za 2–3 mm fiziološko sprejemljiv. Ti avtorji znatno zožijo diagnostične možnosti ehoencefaloskopije in umetno izključujejo majhne premike, ki bi jih bilo treba odkriti, ko se začne poškodba možganskih hemisfer.

Ehoencefaloskopija za tumorje možganskih hemisfer

Velikost premika pri določanju M-odmeva v območju nad zunanjim sluhovodom je odvisna od lokalizacije tumorja vzdolž dolge osi hemisfere. Največji premik je zabeležen pri temporalnih (v povprečju 11 mm) in parietalnih (7 mm) tumorjih. Seveda so manjši premiki zabeleženi pri tumorjih polarnih režnjev - okcipitalnem (5 mm) in frontalnem (4 mm). Pri tumorjih medialne lokalizacije lahko do premika ne pride ali pa ta ne presega 2 mm. Ni jasne povezave med velikostjo premika in naravo tumorja, vendar je na splošno pri benignih tumorjih premik v povprečju manjši (7 mm) kot pri malignih (11 mm).

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Ehoencefaloskopija pri hemisferični kapi

Cilji ehoencefaloskopije pri hemisferičnih možganskih kapi so naslednji.

• Za grobo določitev narave akutne cerebrovaskularne nesreče.
• Za oceno učinkovitosti odprave možganskega edema.
• Predvidite potek možganske kapi (zlasti krvavitve).
• Določite indikacije za nevrokirurški poseg.
• Za oceno učinkovitosti kirurškega zdravljenja.

Sprva je veljalo mnenje, da hemisferično krvavitev v 93 % primerov spremlja premik M-eho, medtem ko pri ishemični kapi pogostost dislokacije ne presega 6 %. Kasneje so skrbno preverjena opazovanja pokazala, da je ta pristop netočen, saj hemisferični možganski infarkt veliko pogosteje povzroča premik sredinskih struktur - do 20 % primerov. Razlog za tako pomembna odstopanja pri ocenjevanju zmogljivosti ehoencefaloskopije so bile metodološke napake, ki so jih naredili številni raziskovalci. Prvič, to je podcenjevanje razmerja med stopnjo pojavljanja, naravo klinične slike in časom ehoencefaloskopije. Avtorji, ki so ehoencefaloskopijo opravili v prvih urah akutne možganske kapi, vendar niso izvedli dinamičnega opazovanja, so pri večini bolnikov s hemisferičnimi krvavitvami resnično opazili premik sredinskih struktur in odsotnost le-teh pri možganskem infarktu. Vendar pa je dnevno spremljanje pokazalo, da če je za intracerebralno krvavitev značilen pojav dislokacije (v povprečju za 5 mm) takoj po razvoju kapi, se v primeru možganskega infarkta pri 20 % bolnikov po 24–42 urah pojavi premik M-eho (v povprečju za 1,5–2,5 mm). Poleg tega so nekateri avtorji menili, da je premik za več kot 3 mm diagnostično pomemben. Jasno je, da so bile v tem primeru diagnostične zmožnosti ehoencefaloskopije umetno podcenjene, saj prav pri ishemičnih kapi dislokacija pogosto ne presega 2–3 mm. Tako pri diagnozi hemisferične kapi merila prisotnosti ali odsotnosti premika M-eho ni mogoče šteti za absolutno zanesljivega, vendar pa lahko na splošno štejemo, da hemisferične krvavitve običajno povzročijo premik M-eho (v povprečju za 5 mm), medtem ko možganskega infarkta dislokacija bodisi ne spremlja bodisi ne presega 2,5 mm. Ugotovljeno je bilo, da so najbolj izrazite dislokacije sredinskih struktur pri možganskem infarktu opažene v primeru dolgotrajne tromboze notranje karotidne arterije z odklopom Willisovega kroga.

Kar zadeva prognozo poteka intracerebralnih hematomov, smo ugotovili izrazito korelacijo med lokalizacijo, velikostjo, hitrostjo razvoja krvavitve ter velikostjo in dinamiko premika M-ehoma. Tako se pri dislokaciji M-ehoma manj kot 4 mm, če ni zapletov, bolezen najpogosteje konča dobro tako glede življenja kot obnovitve izgubljenih funkcij. Nasprotno, pri premiku sredinskih struktur za 5-6 mm se je umrljivost povečala za 45-50 % ali pa so ostali hudi žariščni simptomi. Prognoza je postala skoraj absolutno neugodna pri premiku M-ehoma za več kot 7 mm (umrljivost 98 %). Pomembno je omeniti, da so sodobne primerjave podatkov CT in ehoencefaloskopije glede prognoze krvavitve potrdile te dolgo pridobljene podatke. Zato je ponovna ehoencefaloskopija pri bolniku z akutno možgansko kapljico, zlasti v kombinaciji z ultrazvočno dopplerografijo/TCDG, zelo pomembna za neinvazivno oceno dinamike motenj krvnega obtoka hemo- in cerebrospinalne tekočine. Predvsem nekatere študije o kliničnem in instrumentalnem spremljanju možganske kapi so pokazale, da so tako za bolnike s hudo kraniocerebralno travmo kot za bolnike s progresivnim potekom akutne cerebrovaskularne nesreče značilni tako imenovani iktusi - nenadne ponavljajoče se ishemično-cerebrospinalno tekočinske dinamične krize. Pojavljajo se še posebej pogosto v predzornih urah, v številnih opazovanjih pa je povečanje edema (M-eho premik) skupaj s pojavom "plapolajočih" eho pulzacij tretjega prekata predhodilo klinični sliki preboja krvi v ventrikularni sistem možganov s pojavi ostre venske discirkulacije in včasih z elementi odmeva v intrakranialnih žilah. Zato je lahko to enostavno in dostopno celovito ultrazvočno spremljanje bolnikovega stanja močna osnova za ponovno CT/MRI in posvetovanje z žilnim kirurgom za določitev ustreznosti dekompresivne kraniotomije.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Ehoencefaloskopija pri travmatski poškodbi možganov

Prometne nesreče so trenutno opredeljene kot eden glavnih virov smrti (predvsem zaradi travmatske poškodbe možganov). Izkušnje s pregledom več kot 1500 bolnikov s hudimi travmatskimi poškodbami možganov z uporabo ehoencefaloskopije in ultrazvočnega Dopplerja (rezultati katerih so bili primerjani s podatki CT/MRI, kirurškega posega in/ali obdukcije) kažejo na visoko informativnost teh metod pri prepoznavanju zapletov travmatske poškodbe možganov. Opisana je bila triada ultrazvočnih pojavov travmatskega subduralnega hematoma:

• Premik M-eho za 3-11 mm kontralateralno od hematoma;
• prisotnost signala pred končnim kompleksom, ki se neposredno odbije od meningealnega hematoma, gledano s strani neprizadete hemisfere;
• registracija z ultrazvočno dopplerografijo močnega retrogradnega pretoka iz oftalmološke vene na prizadeti strani.

Registracija zgoraj omenjenih ultrazvočnih pojavov omogoča ugotavljanje prisotnosti, strani in približne velikosti subtekalne akumulacije krvi v 96 % primerov. Zato nekateri avtorji menijo, da je ehoencefaloskopija obvezna pri vseh bolnikih, ki so utrpeli tudi blago travmatsko poškodbo možganov (TBI), saj nikoli ni popolne gotovosti ob odsotnosti subkliničnega travmatskega meningealnega hematoma. V veliki večini primerov nezapletene TBI ta preprost postopek razkrije bodisi popolnoma normalno sliko bodisi manjše posredne znake povečanega intrakranialnega tlaka (povečana amplituda pulzacije M-eho brez njenega premika). Hkrati se rešuje pomembno vprašanje o priporočljivosti drage CT/MRI. Tako je pri diagnozi zapletene TBI, ko naraščajoči znaki kompresije možganov včasih ne puščajo časa ali možnosti za izvedbo CT, trepanacijska dekompresija pa lahko reši bolnika, ehoencefaloskopija v bistvu metoda izbire. Prav ta uporaba enodimenzionalnega ultrazvočnega pregleda možganov je prinesla takšno slavo L. Leksellu, čigar raziskave so sodobniki imenovali "revolucija v diagnosticiranju intrakranialnih lezij". Naše osebne izkušnje z uporabo ehoencefaloskopije v pogojih nevrokirurškega oddelka urgentne bolnišnice (pred uvedbo CT v klinično prakso) so potrdile visoko informativnost ultrazvočne lokalizacije pri tej patologiji. Natančnost ehoencefaloskopije (v primerjavi s klinično sliko in podatki rutinske radiografije) pri prepoznavanju meningealnih hematomov je presegla 92 %. Poleg tega so se v nekaterih opazovanjih pojavila neskladja v rezultatih klinične in instrumentalne določitve lokalizacije travmatskega meningealnega hematoma. Ob jasni dislokaciji M-ehoma proti neprizadeti hemisferi so bili fokalni nevrološki simptomi določeni ne kontra-, temveč homolateralno od ugotovljenega hematoma. To je bilo tako v nasprotju s klasičnimi kanoni lokalne diagnostike, da se je specialist za ehoencefaloskopijo včasih moral zelo potruditi, da je preprečil načrtovano kraniotomijo na strani, nasprotni piramidalni hemiparezi. Tako ehoencefaloskopija poleg identifikacije hematoma omogoča tudi jasno določitev strani lezije in s tem preprečevanje resne napake pri kirurškem zdravljenju. Prisotnost piramidalnih simptomov na strani, homolateralni od hematoma, je verjetno posledica dejstva, da pri močno izraženih stranskih premikih možganov pride do dislokacije možganskega peclja, ki je pritisnjen na oster rob tentorialne zareze.

[ 18 ], [ 19 ]

Ehoencefaloskopija za hidrocefalus

Hidrocefalni sindrom lahko spremlja intrakranialne procese katere koli etiologije. Algoritem za odkrivanje hidrocefalusa z ehoencefaloskopijo temelji na ocenjevanju relativnega položaja M-eho signala, izmerjenega s transmisijsko metodo, z odboji lateralnih signalov (midsellarni indeks). Vrednost tega indeksa je obratno sorazmerna s stopnjo ekspanzije lateralnih prekatov in se izračuna po naslednji formuli.

_{SI =} 2DT/ _DV2 -DV1

Kjer je: SI midsellarni indeks; DT je razdalja do teoretične srednje črte glave pri pregledu s transmisijo; DV1 _in DV2 _sta razdalji do lateralnih prekatov.

Na podlagi primerjave podatkov ehoencefaloskopije z rezultati pnevmoencefalografije je E. Kazner (1978) pokazal, da je SI pri odraslih običajno >4, vrednosti od 4,1 do 3,9 je treba šteti za mejne z normo; patološke - manj kot 3,8. V zadnjih letih se je pokazala visoka korelacija takšnih kazalnikov z rezultati CT.

Tipični ultrazvočni znaki hipertenzivno-hidrocefalnega sindroma:

• širitev in cepitev signala iz tretjega prekata na bazo;
• povečanje amplitude in obsega stranskih signalov;
• ojačanje in/ali valovita narava pulzacije M-odmeva;
• povečanje indeksa krvnega upora po ultrazvočni dopplerografiji in dopplerografiji transkranialnega tlaka;
• registracija venske discirkulacije v ekstra- in intrakranialnih žilah (zlasti v orbitalnih in jugularnih venah).

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Možni viri napak pri ehoencefaloskopiji

Po mnenju večine avtorjev z bogatimi izkušnjami z uporabo ehoencefaloskopije v rutinski in urgentni nevrologiji je natančnost študije pri določanju prisotnosti in strani volumetričnih supratentorialnih lezij 92–97 %. Treba je opozoriti, da je tudi med najbolj izkušenimi raziskovalci pogostost lažno pozitivnih ali lažno negativnih rezultatov najvišja pri pregledu bolnikov z akutno možgansko poškodbo (akutna možganska kap, TBI). Pomemben, zlasti asimetričen možganski edem povzroča največje težave pri interpretaciji ehograma: zaradi prisotnosti več dodatnih odbitih signalov s še posebej ostro hipertrofijo temporalnih rogov je težko jasno določiti sprednjo fronto M-ehograma.

V redkih primerih dvostranskih hemisferičnih žarišč (najpogosteje tumorskih metastaz) odsotnost premika M-eho (zaradi "ravnovesja" formacij v obeh hemisferah) vodi do lažno negativnega zaključka o odsotnosti volumetričnega procesa.

Pri subtentorialnih tumorjih z okluzivnim simetričnim hidrocefalusom lahko pride do situacije, ko ena od sten tretjega prekata zavzame optimalen položaj za odboj ultrazvoka, kar ustvari iluzijo premika struktur v srednji črti. Registracija valovitega pulziranja M-odmeva lahko pomaga pri pravilni identifikaciji lezije možganskega debla.