Izbirni mutizem

Mnogi raziskovalci imenujejo elektivni mutizem sindrom-bolezen. Nezadostna preučenost in kompleksnost te razvojne anomalije pogosto vodita do diagnostičnih napak (na primer diagnosticiranje shizofrenije ali duševne zaostalosti) ali do ocene stanja kot trmoglavosti in simulacije ter posledično do izbire neustreznega zdravljenja, psiholoških in pedagoških pristopov. V mnogih primerih se kršitev govornega stika v določenih socialnih situacijah ocenjuje kot začasna in spontano izzveni. V primeru dolgotrajnega ali kroničnega elektivnega mutizma nepravilno zdravljenje ali njegova odsotnost pogosto vodi do hudih oblik šolske in socialne neprilagojenosti, tudi ko oseba doseže odraslost. V zvezi s tem je za predpisovanje celovitega zdravljenja še posebej pomembno, da psihiater pravočasno postavi natančno diagnozo. Psihologi otroških ustanov, vzgojitelji in učitelji, ki so prva kontaktna točka na poti "tihega" otroka, se morajo zavedati kliničnih manifestacij te patologije in nevarnosti njenih socialnih izidov.

Sinonimi

• Selektivni mutizem.
• Selektivni mutizem.
• Delni mutizem.
• Prostovoljni mutizem.
• Psihogeni mutizem.
• Situacijsko določen mutizem.
• Karakterološki mutizem.
• Fobija govora.
• Neumnost z ohranjenim sluhom.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Epidemiologija

Elektivni mutizem velja za relativno redek pojav, katerega razširjenost med otroki in mladostniki je po uradnih podatkih 0,02–0,2 %. Obstajajo podatki, da se pri otrocih, ki so začeli obiskovati šolo, kratkotrajni elektivni mutizem pojavlja bistveno pogosteje (0,72 %).

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Kaj povzroča elektivni mutizem?

Elektivni mutizem ima praviloma psihogeni izvor, je povezan s precenjenim odnosom do določene situacije in se izraža v regresivni reakciji na ločitev od sorodnikov, zameri, občutku lastne neuspeha, ki se najpogosteje kaže v obliki pasivnega protesta. Takšno odstopanje je lahko značilno po histeričnem mehanizmu, ki omogoča razvoj reakcije, kot je "namišljena smrt". Elektivni mutizem se lahko kaže tudi v obliki obsesivnega strahu pred odkritjem lastne govorne ali intelektualne nezadostnosti.

Mehanizem razvoja

Znaki selektivne nemosti se pojavijo že v predšolski dobi, vendar jih svojci ne dojemajo kot boleč pojav, saj otrok večino časa preživi v družini, njegovo molk z neznanci in zunaj doma pa razlagajo kot pretirano sramežljivost. Manifestacije elektivnega mutizma postanejo očitne na začetku šolanja, ko molk v določenih situacijah hitro ustvari predpogoje za maladaptacijo. Elektivni mutizem je ponavadi dolgotrajen in traja od nekaj mesecev do nekaj let. Spontano izginotje elektivnega mutizma je izjemno redek pojav. V večini primerov se boleče manifestacije, če ni ciljno usmerjenega zdravljenja, raztezajo čez vsa šolska leta, spremljajo jih strah pred medosebnimi stiki, logofobija in sociofobija ter izginejo - popolnoma ali delno - ob spremembi socialne situacije, najpogosteje v ugodni psihološki klimi v kolektivu (na delovnem mestu, v strokovni izobraževalni ustanovi). Medtem večina avtorjev pri spremljanju ljudi, dovzetnih za omenjeni sindrom, ugotavlja težave pri socialnem prilagajanju, povezane z negotovostjo in socialnimi strahovi. Pri dolgotrajnem elektivnem mutizmu se pogosto pojavijo sekundarne psihogene reakcije na lastno stanje, ki z leti vodijo do patološkega oblikovanja osebnosti, predvsem zaviranega in psevdoshizoidnega tipa.

Klasifikacija elektivnega mutizma

Glede na etiološki dejavnik ločimo naslednje različice elektivnega mutizma.

• Elektivni mutizem precenjenega vedenja, povezan z otrokovim negativnim odnosom do določene pomembne osebe (na primer učitelja, skrbnika, očima, mačehe, zdravnika) ali neprijetnega kraja (vrtca, šole, klinike).
• Sociofobni elektivni mutizem, ki ga povzroča otrokov strah pred odkritjem lastne intelektualne in govorne neustreznosti ali je povezan s konstitucijsko preobčutljivostjo, vključno z nestrpnostjo do novih situacij in neznanega okolja.
• Histerični elektivni mutizem, ki temelji na otrokovi nezavedni želji, da bi pritegnil pozornost nase, dosegel izpolnitev svojih želja in se osvobodil pretiranega duševnega stresa.
• Depresivni elektivni mutizem, izražen v zmanjšanju vitalnega tonusa, zaviranju v ideacijski in motorični sferi.
• Elektivni mutizem z mešanimi mehanizmi.

Glede na različne značilnosti se elektivni mutizem razvršča kot situacijski, trajni, elektivni in popolni, glede na trajanje pa kot prehodni in kontinuirani.

Omeniti velja tudi naslednje različice elektivnega mutizma.

• Simbiotični elektivni mutizem, pri katerem je za otroka značilen simbiotski odnos z določeno osebo in podrejeno-manipulativni odnosi z drugimi udeleženci v socialnem okolju.
• Govornofobični elektivni mutizem s strahom pred lastnim glasom in ritualnim vedenjem.
• Reaktivni elektivni mutizem z odtegnitvenimi simptomi zaradi reaktivne depresije.
• Pasivno-agresivni elektivni mutizem, ki ga lahko označimo kot sovražno uporabo nemosti kot psihološkega orožja.

Klinična slika elektivnega mutizma je značilna po odsotnosti govornega stika v določeni situaciji, najpogosteje v izobraževalnih ustanovah (v šoli, vrtcu, internatu). Popolna nemost se opazi znotraj šolskih zidov kot celote ali pa je omejena na učilnico, ko otrok ne govori ne z učitelji ne s sošolci. Včasih otrok molči le v prisotnosti nekaterih učiteljev ali enega učitelja/vzgojitelja, ki se prosto in glasno pogovarja z otroki. V teh primerih se kakovost znanja preverja pisno z domačimi nalogami, odgovori na vprašanja, eseji. Pogosto otroci z elektivnim mutizmom, ki se izogibajo verbalnemu stiku, za komunikacijo prostovoljno uporabljajo mimiko in pantomimo. V drugih primerih otroci v prisotnosti določenih ljudi ali vseh neznancev otrpnejo, se ne pustijo dotikati, ne gledajo sogovornika v oči, se napeto držijo, sedijo z glavo sklonjeno in potegnjeno k ramenom. Obstajajo primeri, ko otrok noče govoriti v prisotnosti neznancev, ker meni, da je njegov glas "smešen", "čuden", "neprijeten". Veliko manj pogosto se elektivni mutizem ne razteza na izobraževalne ustanove, temveč nasprotno na družino: otroci zlahka komunicirajo med seboj, pa tudi z odraslimi na ulici in v šoli, doma pa sploh ne govorijo z nobenim od družinskih članov (z očimom, mačeho, očetom, dedkom).

Obnašanje deviantnega otroka je v primerjavi z običajnimi vrstniki tako nenavadno in absurdno, da okolica začne sumiti na duševno motnjo ali intelektualno prizadetost. Vendar pa rezultati psiholoških, defektoloških in zdravniških pregledov kažejo na normalno inteligenco in odsotnost duševnih bolezni pri otroku, nagnjenem k govorni fobiji. Hkrati anamneza mnogih otrok s takim odstopanjem razkriva zaostanek v razvoju govora, artikulacijsko motnjo ali dizartrijo. Otroci lahko kažejo sramežljivost, tesnobo, pasivnost, pretirano trmoglavost in željo po manipulaciji z drugimi. Običajno so preveč navezani na mater in se ob ločitvi od nje počutijo nesrečne. V družinskem okolju in v otroški skupini so nekateri od teh otrok sramežljivi in molčni, drugi pa so, nasprotno, zelo družabni, zgovorni in hrupni.

Elektivni mutizem pogosto spremljajo izrazite nevrotične motnje (enureza, enkopreza, fobije, tiki), pa tudi znaki depresije, predvsem astenoadinamičnega tipa.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Kako prepoznati elektivni mutizem?

Diagnozo elektivnega mutizma je mogoče postaviti pod naslednjimi pogoji:

• normalno razumevanje naslovljenega govora;
• raven izraznega govora, ki zadostuje za socialno komunikacijo:
• otrokova sposobnost normalnega govora v nekaterih situacijah in uporaba te sposobnosti.

Elektivni mutizem je treba razlikovati od avtizma v zgodnjem otroštvu, shizofrenije v zgodnjem otroštvu z regresivno-katatoničnimi motnjami in shizofrenije s poznejšim nastopom (v predpuberteti in adolescenci) s pretežno katatoničnimi, maničnimi in halucinogeno-blodnjavimi simptomi, depresivnih stanj psihotične ravni, organskih bolezni možganov, reaktivnega in histeričnega mutizma.

Za razliko od zgodnjega otroškega avtizma, za katerega je značilna odsotnost govornega stika z drugimi, je za elektivni mutizem značilna kršitev govorne komunikacije po obdobju normalne govorne komunikacije, selektivne narave, povezane z določeno situacijo, prostorom ali osebo. V primeru elektivnega mutizma ni globoke introvertiranosti in neskladja duševnega razvoja, izključeni pa so tudi tipični simptomi avtizma, kot so stereotipi, absurdni precenjeni hobiji in igre, domišljijski strahovi, skupne vedenjske motnje, motnje obrazne mimike in motoričnih sposobnosti.

Treba je opozoriti, da v nekaterih primerih, ko se shizofrenični proces pri otroku pojavi zgodnja manifestacija, govor izgine v okviru regresivnih ali katatonično-regresivnih šumov po obdobju normalnega psihofizičnega razvoja. V tem primeru, v nasprotju z elektivnim mutizmom, obstaja svetla polimorfna produktivna psihopatološka simptomatologija, regresivne motnje pa ne predstavlja le popolna ali delna izguba govora, njegov počasen in nenavaden razvoj po koncu napada, temveč tudi druge regresivne motnje: izguba veščin samopostrežbe, urejenosti, skrajna poenostavitev in stereotipizacija igre, pojav arhaičnih simptomov.

Pri poznejši shizofreniji in hudih depresivnih napadih odsotnost ali delna izguba govora ni obvezen simptom, temveč le spremlja izrazite produktivne psihopatološke simptome, kar v veliki večini primerov ne omogoča zamenjave endogene bolezni z nevrotično nemostjo.

Izguba govora pri nevroloških boleznih je posledica organske poškodbe bazalnih ganglijev, čelnih režnjev ali limbičnega sistema možganov, postopoma narašča, spremljajo jo simptomi, značilni za organski proces, in ne predstavlja težav pri diferencialni diagnozi.

V okviru afektivno-šok reakcije so posebne značilnosti mutizma njegov akutni pojav takoj po psihološki travmi, totalnost, relativno kratko trajanje, pa tudi odsotnost selektivnosti, resnost paničnega strahu, motorična inhibicija in somatovegetativne motnje.

Največja težava je pri razlikovanju med elektivnim in histeričnim mutizmom. Skupne značilnosti teh dveh različic so mehanizmi nastanka, ki temeljijo na načelu "pogojne zaželenosti", duševni infantilizem, demonstrativno vedenje in pretirano zaščitniška vzgoja. Razlike so v osebnostnih lastnostih. Otrok z elektivnim mutizmom poskuša biti neviden, zanj so značilne neodločnost, težave v medosebnih stikih, sramežljivost, nizka samopodoba in primitivna domišljija. Otroci s histeričnim mutizmom pa si nasprotno prizadevajo biti v središču pozornosti, so nagnjeni k bujnim fantaziranjem, imajo neustrezno visoko samopodobo in si prizadevajo manipulirati z drugimi. Pri histerični nevrozi je mutizem običajno popoln, vendar se hitro zmanjša, če se uporabi pravilen psihoterapevtski pristop.

Diferencialna diagnostika

Diagnoza temelji predvsem na kliničnih manifestacijah stanja in običajno ne zahteva dodatnega fizičnega pregleda, laboratorijskih ali instrumentalnih preiskav, razen pri sumu na organsko bolezen možganov in izgubo sluha. V takih primerih je potreben poglobljen pregled:

• pediater;
• nevrolog; 
• psiholog;
• logoped;
• psihoterapevt;
• oftalmolog;
• otorinolaringolog;
• nevropsiholog;
• avdiolog;
• nevrokirurg.

Izvajajo se tudi naslednje študije:

• kraniografija;
• EKG;
• Rentgensko slikanje (skopija) organov prsnega koša;
• EEG;
• EchoEG;
• REG;
• Magnetna resonanca (MRI).

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Zdravljenje selektivnega mutizma

Zdravljenje je ambulantno. Izjeme so primeri, ki zahtevajo opazovanje ter laboratorijske in instrumentalne preiskave v psihiatrični bolnišnici za ugotavljanje specifičnih razlik med elektivnim mutizmom in endogeno ali tekočo organsko boleznijo. Enako pomembno je razlikovati med otroki s hudo šolsko neprilagojenostjo, ki potrebujejo blago izobraževanje na pol-stacionarnem oddelku psihiatrične bolnišnice.

Metode zdravljenja selektivnega mutizma

Psihoterapija: družinska, individualna, komunikacijski trening, igralna terapija, umetnostna terapija, integrativna (kognitivno-analitična, sugestivno-vedenjska) psihoterapija.

Zdravljenje z zdravili (če je potrebno, ni obvezno in se predpiše ob upoštevanju resnosti klinične slike ter globine šolske in socialne prilagoditve):

• pomirjevala - klordiazepoksid, diazepam, oksazepam in v majhnih odmerkih fenazepam;
• nootropiki: piracetam, hopantenska kislina, acetilaminojantarna kislina, aminofenilmaslena kislina, piritinol, polipeptidi možganske skorje goveda itd.;
• timoanaleptiki: sulpirid do 100 mg/dan, alimemazin do 10 mg/dan;
• blagi anksiolitiki: tioridazin do 20 mg/dan;
• antidepresivi: pipofezin do 50 mg/dan, amitriptilin do 37,5 mg/dan, pirlindol do 37,5 mg/dan, maprotilin do 50 mg/dan, klomipramin do 30 mg/dan, imipramin do 50 mg/dan.

Cilji zdravljenja

Lajšanje nevrotičnih in depresivnih motenj, izboljšanje medosebnih stikov.

Izključeno

• Pervazivne razvojne motnje (B84).
• Shizofrenija (P20).
• Specifične razvojne govorne motnje (P80).
• Prehodni elektivni mutizem kot del ločitvene anksioznosti pri majhnih otrocih (P93.0).