Elektrokonvulzivno zdravljenje

Uporaba elektrokonvulzivne terapije (sinonimi - elektrokonvulzivna terapija, terapija z elektrošoki) za zdravljenje duševnih motenj ima skoraj 70-letno zgodovino. Kljub temu ta metoda biološkega vpliva na stres do danes ni izgubila svojega pomena in je vredna alternativa psihofarmakoterapiji. Hkrati pa dolgo obdobje uspešne klinične uporabe elektrokonvulzivne terapije ni razjasnilo mehanizma delovanja ter vzrokov za stranske učinke in zaplete. To je mogoče pojasniti ne le s kompleksnostjo modeliranja napada na živalih, ki je enakovreden tistemu pri duševno bolnih ljudeh, temveč tudi z dejstvom, da že en sam postopek elektrokonvulzivne terapije povzroči enkratne spremembe v skoraj vseh nevrotransmiterskih sistemih možganov, okrepi več elektrofizioloških, nevroendokrinih in nevroimunskih reakcij, katerih preverjanje pomena je zelo težko.

V času svojega obstoja je elektrokonvulzivna terapija doživela pomembne spremembe v kliničnih, metodoloških in teoretično-eksperimentalnih vidikih. Uporaba splošne anestezije in mišičnih relaksantov od petdesetih let prejšnjega stoletja je privedla do zmanjšanja umrljivosti bolnikov in znatnega zmanjšanja tveganja za travmatske poškodbe. Uporaba kratkotrajne pulzne stimulacije, ki se je začela v osemdesetih letih prejšnjega stoletja, je znatno zmanjšala resnost kognitivnih stranskih učinkov in prvič dokazala dejstvo, da je vrsta električnega toka glavni dejavnik stranskih učinkov. Nadaljnje študije so pokazale, da vrsta uporabe elektrod in parametri električnega naboja določajo tako učinkovitost zdravljenja kot resnost stranskih učinkov. Razvite so bile tehnike elektrokonvulzivne terapije, katerih cilj je okrepiti napad v prefrontalnem korteksu s spreminjanjem lokacije elektrod in indukcijo fokalnih napadov z uporabo hitrih izmeničnih magnetnih polj.

Eksperimentalne študije so bile namenjene preučevanju mehanizmov delovanja elektrošokovne terapije. Cerletti (1938) je pozitivne rezultate uporabe električne energije za okrepitev napadov povezal z izločanjem "akroagoninov" v možganih kot odziv na šok. Kasneje je bilo ugotovljeno, da tako kot TA tudi elektrošokova terapija povzroči povečanje "sinteze noradrenalina", spremembe v serotoninskem sistemu pa so manj izrazite, učinek na presinaptične receptorje pa je šibek. Hkrati lahko elektrošokova terapija povzroči razvoj preobčutljivosti serotoninskih receptorjev. Sodobni podatki o učinku na holinergični (znižanje regulacije holinergičnih receptorjev) in dopaminski sistem niso zadostni za razlago antidepresivnega učinka elektrošokovne terapije. Dokazano je, da elektrokonvulzivna terapija, tako kot TA, poveča vsebnost γ-aminomaslene kisline v možganih, kar daje podlago za govorjenje o morebitni vključitvi γ-aminomaslene kisline-ergičnega sistema v antidepresivne učinke elektrokonvulzivne terapije. Možno je, da elektrokonvulzivna terapija poveča aktivnost endogenega opioidnega sistema.

Indikacije za uporabo elektrokonvulzivne terapije

V skladu s priporočili ruskega ministrstva za zdravje so glavne indikacije za predpisovanje elektrošokov naslednje.

• Depresivna motnja (primarna epizoda ali ponavljajoči se potek). Elektrokonvulzivna terapija je indicirana v odsotnosti učinka po treh ciklusih intenzivne terapije z antidepresivi različnih kemičnih skupin, antirezistentnih farmakoloških ukrepih (SSRI ali zaviralec MAO + litijev karbonat; zaviralec MAO + triptofan; zaviralec MAO + karbamazepin; mianserin + TA, zaviralec MAO ali SSRI), dveh nezdravilnih antirezistentnih ukrepih (popolna ali delna deprivacija spanja, fototerapija, plazmafereza, normobarična hipoksija, refleksologija, laserska terapija, terapija s postno dieto). Elektrokonvulzivna terapija je metoda prve izbire za depresivna stanja s ponavljajočimi se poskusi samomora ali vztrajnim zavračanjem hrane in pijače, kadar lahko zdravljenje z antidepresivi povzroči
• Bipolarna afektivna motnja - prekinitev cikličnega poteka (več kot štiri afektivne faze na leto) v odsotnosti učinka normotimičnih zdravil.
• Paranoidna oblika shizofrenije (primarna epizoda ali poslabšanje bolezni). Elektrokonvulzivna terapija se uporablja v odsotnosti učinka terapije s peroralnimi ali parenteralnimi psihotropnimi zdravili 3-4 tedne (trikratna sprememba nevroleptika: "tradicionalni" nevroleptik, nevroleptik drugačne kemijske strukture, atipični nevroleptik), antirezistentni ukrepi (popolna ali delna deprivacija spanja, plazmafereza, normobarična hipoksija, refleksoterapija, laserska terapija, razbremenilna dieta, enostopenjska odpoved psihotropnih zdravil).
• Katatonična shizofrenija. Indikacije za elektrokonvulzivno terapijo so enake kot za paranoidno obliko, z izjemo stuporja. V življenjsko nevarnih stanjih, kot je nezmožnost prehranjevanja ali pitja, je elektrokonvulzivna terapija prva izbira.
• Febrilna shizofrenija. Elektrošoki so terapija prve izbire. Učinkovitost elektrošokov pri tej patologiji je povezana s trajanjem febrilnega obdobja. Predpisovanje elektrošokov je najučinkovitejše v prvih 3-5 dneh napada, preden se razvijejo somatovegetativne motnje. Seje elektrošokov je treba kombinirati s kompleksno intenzivno infuzijsko terapijo, katere cilj je popraviti glavne kazalnike homeostaze.
• Zgornja priporočila povzemajo domače izkušnje klinične uporabe elektrokonvulzivne terapije in ne upoštevajo nekaterih vidikov uporabe elektrokonvulzivne terapije v drugih državah. Zlasti v skladu s priporočili Ameriškega združenja psihiatrov in Britanskega kraljevega združenja psihiatrov je elektrokonvulzivna terapija indicirana za naslednja stanja.
• Velika depresivna epizoda ali huda ponavljajoča se depresivna motnja z naslednjimi simptomi:
  • poskus samomora;
  • hude samomorilne misli ali namere;
  • življenjsko nevarno stanje - zavrnitev hrane ali pijače;
  • stupor;
  • huda psihomotorična zaostalost;
  • depresivni delirij, halucinacije.

V teh primerih se elektrokonvulzivna terapija uporablja kot nujno zdravljenje prve izbire zaradi visoke učinkovitosti in hitrosti nastopa učinka. Elektrokonvulzivna terapija se lahko uporablja tudi v primerih, ko ni odziva na antidepresivno zdravljenje, ki se daje 6 mesecev v učinkovitih odmerkih, pri menjavi dveh antidepresivov z različnimi mehanizmi delovanja, dodajanju litijevega karbonata, lnotironina, zaviralcev MAO, zdravil, ki izboljšujejo kognitivne funkcije, in dodajanju psihoterapije terapiji. Pri starejših bolnikih lahko trajanje antidepresivnega zdravljenja preseže 6 mesecev.

Huda manija:

• s fizičnim stanjem, ki ogroža bolnikovo življenje;
• s simptomi, ki se ne odzivajo na zdravljenje s stabilizatorji razpoloženja v kombinaciji z antipsihotiki.

Akutna shizofrenija. Elektrokonvulzivna terapija je zdravljenje četrte izbire. Uporablja se, kadar je klozapin v terapevtskih odmerkih neučinkovit.

Katatonija. Če zdravljenje z derivati benzodiazepina (lorazepam) v terapevtskih odmerkih ni učinkovito: intravensko (IV) 2 mg vsaki 2 uri 4-8 ur.

Priprava na elektrokonvulzivno terapijo

Pred izvajanjem elektrošokovne terapije je potrebno zbrati podrobne anamnestične podatke o bolnikovem zdravstvenem stanju, pri čemer je treba navesti morebitne somatske bolezni. V primeru akutne patologije ali poslabšanja kroničnih bolezni je potrebno izvesti ustrezno terapijo. Potrebno je opraviti laboratorijske preiskave krvi in urina, elektrokardiografijo (EKG), rentgensko slikanje prsnega koša in hrbtenice, posvetovati se s terapevtom, oftalmologom in nevrologom ter po potrebi z drugimi specialisti. Bolnik mora dati pisno soglasje za izvajanje elektrošokovne terapije.

Elektrokonvulzivna terapija se izvaja na tešče. Vsa zdravila za neprekinjeno uporabo, razen insulina, je treba vzeti 2 uri pred seanso elektrokonvulzivne terapije. Oceniti je treba združljivost zdravil, ki jih bolnik prejema kot neprekinjeno terapijo, s sredstvi, ki se uporabljajo pri elektrokonvulzivni terapiji (anestetiki, mišični relaksanti). Bolnik mora odstraniti zobno protezo, nakit, slušne aparate, kontaktne leče in izprazniti mehur. Izmeriti je treba krvni tlak, pulz, telesno temperaturo, telesno težo, pri bolnikih s sladkorno boleznijo pa tudi raven glukoze v krvi.

Utemeljitev elektrokonvulzivne terapije

Potek elektrokonvulzivne terapije z bilateralno aplikacijo elektrod povzroči spremembe regionalnih indeksov presnove glukoze pri bolnikih z endogeno depresijo. Obstaja zanesljiva povezava med kliničnim izboljšanjem in stopnjo regionalne presnove glukoze v možganih. Najbolj izrazite spremembe v presnovi glukoze prizadenejo frontalni, prefrontalni in parietalni korteks. Najpomembnejše zmanjšanje presnove se pojavi bilateralno v superiornih frontalnih režnjih, dorzolateralnem in medialnem prefrontalnem korteksu ter levem notranjem temporalnem režnju. Hkrati se regionalni indeksi presnove glukoze v okcipitalnem režnju znatno povečajo. Zmanjšanje regionalne presnove glukoze vodi do razvoja stranskih učinkov in zapletov elektrokonvulzivne terapije, zato si zasluži pozornost zmanjšanje regionalne presnove glukoze v možganih v levem temporalnem predelu po elektrokonvulzivni terapiji in zanesljiva povezava med številom sej in odstotkom zmanjšanja presnove glukoze v levem srednjem temporalnem girusu, kar lahko privede do razvoja motenj spomina in kognitivnega deficita.

Elektrokonvulzivna terapija spodbuja mikrostrukturne spremembe v hipokampusu, povezane s sinaptično plastičnostjo. Mediator sinaptične reorganizacije je cerebralni nevrotrofični faktor, katerega vsebnost v hipokampusu in zobnem girusu se poveča zaradi dolgotrajne uporabe elektrokonvulzivne terapije ali zdravljenja z antidepresivi.

Elektrokonvulzivna terapija lahko spodbuja nevrogenezo, katere stopnja je povezana s številom terapij. Nove celice obstajajo še vsaj 3 mesece po zaključku zdravljenja. Dolgotrajna uporaba elektrokonvulzivne terapije poveča sinaptične povezave v hipokampalnih poteh, vendar izčrpa dolgoročno potenciranje, kar vodi v okvaro spomina. Obstaja hipoteza, da je izčrpavanje sinaptične potenciranja tisto, kar povzroča kognitivne stranske učinke elektrokonvulzivne terapije.

Rezultati elektrofizioloških in nevroslikovnih študij so pokazali korelacijo med regionalnim učinkom elektrokonvulzivne terapije in kliničnim odzivom na zdravljenje. Te študije ponovno potrjujejo velik pomen prefrontalnega korteksa. Velikost delta aktivnosti v tem kortekalnem področju na EEG-ju, posnetem v interiktalnem obdobju, je zanesljivo povezana z boljšim kliničnim odzivom na zdravljenje. Poleg tega so kazalniki zmanjšanja presnove glukoze v anteriornem frontalnem predelu strogo v korelaciji s kliničnimi rezultati in kazalniki učinkovitosti zdravljenja.

Drugo področje raziskav terapije z elektrošoki je razjasnitev indikacij in kontraindikacij za njeno uporabo. Depresivna stanja različnega izvora so najbolj občutljiva na to metodo. Terapija z elektrošoki je učinkovita pri shizofrenih psihozah, zlasti pri depresivno-paranoidni obliki shizofrenije. Pri katatonični obliki shizofrenije je izboljšanje pogosto kratkotrajno in nestabilno. Predstavniki leningrajske psihiatrične šole so pridobili podatke o visoki učinkovitosti terapije z elektrošoki pri bolnikih, ki trpijo za involucijsko melanholijo, depresijami, povezanimi z organskimi in žilnimi boleznimi možganov, depresijami, v strukturi katerih pomembno mesto zasedajo hipohondrični sindromi, obsesivno-kompulzivni sindromi in pojavi depersonalizacije. Raziskave, izvedene na Oddelku za biološko terapijo duševno bolnih Univerze V. M. Behterev, so pokazale, da je v končnih stanjih shizofrenije s fragmentiranim mišljenjem in shizofaznimi motnjami uspeh mogoče doseči le z dolgotrajno uporabo terapije z elektrošoki v kombinaciji s psihofarmakoterapijo. V teh primerih se negativizem zmanjša in toleranca na nevroleptike poveča.

Številne države so razvile standarde za zdravljenje duševnih motenj, ki urejajo indikacije za elektrokonvulzivno terapijo. Elektrokonvulzivna terapija velja za možnost nujne medicinske pomoči v življenjsko nevarnih stanjih (terapija prve izbire), za premagovanje terapevtske odpornosti (terapija druge in tretje izbire) in za možnost vzdrževalnega zdravljenja pri bolnikih z bipolarnimi motnjami (neodporni na zdravljenje, hude manične ali depresivne epizode, prisotnost psihotičnih značilnosti ali samomorilnih misli).

Cilj zdravljenja

Zmanjšanje psihopatoloških simptomov in premagovanje odpornosti na psihofarmakološko zdravljenje pri bolnikih s shizofrenijo, depresivnimi in bipolarnimi afektivnimi motnjami z indukcijo generalizirane paroksizmalne aktivnosti možganov z razvojem tonično-kloničnih napadov z uporabo električne stimulacije.

Metode izvajanja

Postopek vključuje posebej usposobljeno osebje: psihiatra, anesteziologa in medicinsko sestro. Elektrokonvulzivna terapija zahteva posebno sobo z električnim konvulzorjem, kavčem, inhalatorjem kisika, električnim sesalnikom, glukometrom-štoparico, manometrom za merjenje krvnega tlaka, EKG-jem, oksimetrom, kapnografom, kompletom instrumentov in zdravil za nudenje nujne medicinske pomoči v primeru zapletov (laringoskop, komplet intubacijskih cevk, dilatatorji za usta, depresorji za jezik, lopatice, strofantin-K, lobelin, atropin, kofein, niketamid, magnezijev sulfat, 0,9 % raztopina natrijevega klorida, 40 % raztopina dekstroze, natrijev tiopental, suksametonijev jodid). Vsi postopki elektrokonvulzivne terapije se beležijo v posebnem dnevniku. Trenutno je priporočljivo, da se seje elektrokonvulzivne terapije izvajajo z uporabo anestezije in mišičnih relaksantov. Vendar pa obstajajo tehnike, ki ne zahtevajo splošne anestezije. Pred posegom pacienta namestimo na kavč. Da bi preprečili ugriz jezika, naj bolnik z zobmi stisne gumijasti valjček. Kot anestetik se uporablja 1% raztopina natrijevega tiopentala v odmerku 8-10 mg/kg. Po začetku narkotičnega spanca se intravensko aplicira raztopina mišičnega relaksanta (suksametonijev jodid). Začetni odmerek 1% raztopine suksametonijevega jodida je 1 ml. Med terapijo se lahko odmerek mišičnega relaksanta poveča. Zdravilo se daje do pojava fibrilarnega trzanja v mišicah distalnih okončin. Sprostitev mišic se pojavi v 25-30 sekundah. Po tem se namestijo elektrode. Izbira konvulzivnega odmerka za razvoj napada je individualna. Za večino bolnikov se minimalni konvulzivni odmerek giblje med 100-150 V.

Klinična slika elektrokonvulzivnega napada je značilna po zaporednem razvoju toničnih in kloničnih napadov. Amplituda napadov se spreminja, trajanje je 20-30 sekund. Med napadom se dihanje ustavi. Če dih zadržimo več kot 20-30 sekund, je treba pritisniti na spodnji del prsnice; če ta tehnika ni učinkovita, je treba začeti z umetnim dihanjem. Po napadu je možno kratko obdobje psihomotorične vznemirjenosti, po katerem nastopi spanec. Po spanju se bolniki zavedo in se napada ne spomnijo. Če je tok nezadosten, se razvijejo neuspešni napadi ali absence. Pri neuspešnem napadu klonični napadi niso prisotni. Neuspešni napadi so neučinkoviti, absence pa sploh niso učinkovite in jih pogosto spremljajo zapleti. Po seansi mora biti bolnik 24 ur pod nadzorom osebja, da se preprečijo ali lajšajo zapleti. Elektrokonvulzivno terapijo je treba izvajati 2-3-krat na teden. V primeru hudih psihotičnih simptomov je priporočljivo uporabljati elektrošoke 3-krat na teden. Število sej elektrošokov je individualno in odvisno od bolnikovega stanja, običajno 5-12 postopkov na zdravljenje.

Trenutno se elektrokonvulzivna terapija uporablja v dveh modifikacijah, ki se razlikujeta po namestitvi elektrod. Pri bilateralni elektrokonvulzivni terapiji so elektrode nameščene simetrično v temporalnih predelih 4 cm nad točko, ki je na sredini črte, narisane med zunanjim kotom očesa in sluhovodom. Pri enostranski elektrokonvulzivni terapiji so elektrode nameščene v temporo-parietalni regiji na eni strani glave, pri čemer je prva elektroda nameščena na istem mestu kot pri bitemporalni elektrokonvulzivni terapiji, druga pa v temenski regiji na razdalji 18 cm od prve. Ta položaj elektrod se imenuje dellia položaj. Obstaja še en način namestitve elektrod pri enostranski elektrokonvulzivni terapiji, ko je ena elektroda nameščena na stičišču frontalne in temporalne regije, druga pa nad polom frontalnega režnja (12 cm pred prvo elektrodo). Ta položaj se imenuje frontalni. Trenutno se ta modifikacija redko uporablja zaradi pogostega razvoja zapletov. Obe metodi imata prednosti in slabosti. Izbira metode elektrošokovne terapije je odvisna od številnih dejavnikov, ki določajo učinkovitost terapije in razvoj stranskih učinkov med zdravljenjem.

Priporočila za prednostno izbiro bilateralne elektrokonvulzivne terapije

Hiter začetek učinka in visoka učinkovitost nakazujeta uporabo te metode v hudih nujnih primerih (nameni ali poskusi samomora, zavračanje hrane, pomanjkanje kritičnega odnosa do lastne bolezni), pomanjkanje učinka unipolarne elektrošokovne terapije, prevlada desne hemisfere ali nezmožnost določitve dominantne hemisfere.

Priporočila za prednostno izbiro unilateralne elektrokonvulzivne terapije

• Trenutno duševno stanje pacienta ni nujno in ne ogroža njegovega življenja.
• Pacient trpi za organsko okvaro možganov, zlasti Parkinsonovo boleznijo.
• Anamneza vsebuje podatke o učinkovitosti predhodno uporabljene enostranske elektrokonvulzivne terapije. 

Za izvajanje sej elektrošokovne terapije se uporabljajo posebne naprave - elektrokonvulzatorji, ki zagotavljajo dozirano uporabo nizkofrekvenčnega, sinusnega ali pulzirajočega električnega toka. Vse naprave morajo izpolnjevati sodobne zahteve: široka raven doziranja toka od 60-70 V (do 500 V in več), prisotnost EEG snemalne enote, EKG snemalne enote, monitorja mišične motorične aktivnosti med napadom, računalniške enote za spletno analizo, ki zdravniku omogoča, da takoj ugotovi terapevtsko kakovost izvedene električne stimulacije. Merilo za učinkovitost napada je pojav visokofrekvenčnih valovnih vrhov na EEG ("polispike aktivnost"), ki jim sledijo počasnejši valovni kompleksi, običajno trije cikli na sekundo. Sledi faza popolnega zatiranja električne aktivnosti. V naši državi te parametre izpolnjuje elektrokonvulzator "Elikon-01". V ZDA se uporabljata "Thymatron System IV", "MECTRA SPECTRUM", v Združenem kraljestvu - "Neeta SR 2".

Učinkovitost elektrokonvulzivne terapije

Učinkovitost elektrokonvulzivne terapije pri depresivnih sindromih je bila predmet številnih študij. Dokazano je, da se izboljšanje pojavi pri 80–90 % bolnikov brez odpornosti na zdravila in pri 50–60 % bolnikov, ki so odporni na zdravljenje. Bolniki, ki so prejeli elektrokonvulzivno terapijo, imajo običajno hujše simptome in kronična ali na zdravljenje odporna stanja kot bolniki, ki so prejeli drugo antidepresivno zdravljenje. Vendar pa večina študij dokazuje boljše klinične izide pri uporabi elektrokonvulzivne terapije. Število remisij po elektrokonvulzivni terapiji doseže 70–90 % in presega učinek katere koli druge vrste antidepresivne terapije.

Pri bolnikih z blodnjavimi simptomi je učinkovitost elektrokonvulzivne terapije večja in učinek nastopi hitreje kot pri bolnikih brez blodnjavih simptomov, zlasti v kombinaciji z nevroleptiki. Starejši bolniki se na elektrokonvulzivno terapijo odzivajo bolje kot mladi bolniki.

Elektrokonvulzivna terapija je učinkovita tudi pri maničnih stanjih. Učinek zdravljenja je bolj izrazit kot pri depresivnih sindromih. Pri akutni maniji je učinkovitost elektrokonvulzivne terapije primerljiva z litijevo terapijo in enakovredna učinkovitosti nevroleptikov. Elektrokonvulzivno terapijo je mogoče uspešno uporabljati pri bolnikih z mešanimi stanji.

Bolniki z bipolarno motnjo potrebujejo manj sej elektrokonvulzivne terapije zaradi nagnjenosti k hitremu zvišanju praga za nastanek napadov.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Dejavniki, ki vplivajo na učinkovitost zdravljenja

Dejavnike, ki vplivajo na učinkovitost elektrokonvulzivne terapije, lahko razdelimo v tri skupine:

• dejavniki, povezani z lokacijo elektrod in parametri električnega toka;
• dejavniki, povezani z naravo duševne motnje;
• dejavniki, povezani s strukturo osebnosti bolnika in prisotnostjo sočasne patologije.

[ 6 ], [ 7 ]

Dejavniki, povezani z lokalizacijo elektrod in parametri električnega toka

Primarni dejavniki konvulzivnih in postkonvulzivnih manifestacij elektrokonvulzivne terapije so lokalizacija elektrod in parametri električnega toka. Glede na intenzivnost dražljaja in položaj elektrod se pogostost antidepresivnega odziva giblje od 20 do 70 %. Dokazano je, da je pri bilateralnem položaju elektrod terapevtski učinek bolj izrazit kot pri desnem enostranskem položaju. Vendar pa je tudi število kognitivnih motenj v tem primeru bistveno večje. Obstajajo dokazi, da ima bifrontalna aplikacija elektrod terapevtski učinek, ki je po učinkovitosti enak bifrontotemporalni, z manjšo resnostjo stranskih učinkov. Po drugih podatkih je bifrontalna stimulacija pri depresiji učinkovitejša od enostranske, z enako pogostostjo stranskih učinkov. Obstaja predpostavka, da lahko boljši nadzor nad potmi širjenja električnega toka zmanjša kognitivne stranske učinke in poveča učinkovitost terapije, če je učinek osredotočen na frontalni korteks.

Velik pomen se pripisuje parametrom električnega dražljaja - širini pulznega vala, frekvenci in trajanju dražljaja. Resnost pozitivnega učinka je odvisna od odmerka: učinkovitost terapije se povečuje z naraščanjem moči pulza, vendar se povečuje tudi resnost kognitivnih stranskih učinkov.

Dejavniki, povezani z naravo duševne motnje

Učinkovitost elektrokonvulzivne terapije pri endogenih depresijah je bila najbolj preučena. Po elektrokonvulzivni terapiji se izboljšanje kaže pri 80–90 % bolnikov brez odpornosti na zdravila in 50–60 % bolnikov, ki so odporni na zdravljenje. Število bolnikov, ki izpolnjujejo merila za remisijo po elektrokonvulzivni terapiji, je bistveno večje v primerjavi ne le s placebom (71 oziroma 39 %), temveč tudi s TA (52 %). Uporaba elektrokonvulzivne terapije skrajša trajanje bolnišničnega zdravljenja bolnikov. Med potekom elektrokonvulzivne terapije opazimo hitrejše izboljšanje pri bolnikih s hudo depresijo, predvsem pri posameznikih z blodnjami v strukturi depresivnega sindroma. Pri 85–92 % bolnikov z blodnjavo depresijo opazimo jasno izboljšanje po elektrokonvulzivni terapiji. Isti kazalniki pri uporabi monoterapije s TA ali nevroleptiki so 30–50 %, pri kombinirani terapiji pa 45–80 %.

Pri bolnikih s shizofrenijo so nevroleptiki zdravljenje prve izbire. Vendar pa nekatere kontrolirane študije kažejo, da se bolniki z akutno shizofrenijo z izrazitimi katatoničnimi ali afektivnimi simptomi bolje odzivajo na kombinirano zdravljenje z elektrokonvulzivno terapijo in nevroleptiki kot na monoterapijo z nevroleptiki. Obstajajo dokazi, da je elektrokonvulzivna terapija učinkovita tudi pri drugih nozoloških oblikah, kot so psihoorganski sindrom, Parkinsonova bolezen, Parkinsonova bolezen, tardivna diskinezija in eksogena manija. Vendar pa ostaja nejasno, ali gre za nespecifičen učinek, spontani potek ali terapevtski učinek elektrokonvulzivne terapije.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Dejavniki, povezani s strukturo osebnosti bolnika in prisotnostjo sočasne patologije

Komorbidnost in motnje odvisnosti pri bolnikih, ki prejemajo elektrokonvulzivno terapijo, lahko napovedujejo klinične izide. Več kot 25 % bolnikov ima komorbidne osebnostne motnje in so pomembno povezane s slabim odzivom na zdravljenje.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Kontraindikacije za elektrokonvulzivno terapijo

Kontraindikacije za elektrokonvulzivno terapijo v ruskih in tujih priporočilih so različne. V skladu s priporočili Ministrstva za zdravje Ruske federacije ("Metodološka priporočila: uporaba elektrokonvulzivne terapije v psihiatrični praksi", 1989) je treba vse kontraindikacije za elektrokonvulzivno terapijo razdeliti na absolutne, relativne in začasne. Začasne kontraindikacije vključujejo febrilne infekcijske in gnojne vnetne procese (pljučnica, holecistitis, pielonefritis, cistitis, gnojno vnetje žrela itd.). V teh pogojih se elektrokonvulzivna terapija začasno odloži in začeto zdravljenje prekine. Absolutne kontraindikacije vključujejo nenadzorovano srčno popuščanje, anamnezo operacije srca, prisotnost umetnega srčnega spodbujevalnika, globoko vensko trombozo, miokardni infarkt v zadnjih 3 mesecih, hudo nenadzorovano aritmijo, dekompenzirane srčne napake, srčno ali aortno anevrizmo, hipertenzijo III. stopnje z nenadzorovanim zvišanjem krvnega tlaka, odprto pljučno tuberkulozo, eksudativni plevritis, poslabšanje bronhialne astme, možganske tumorje, subduralni hematom, glavkom, notranjo krvavitev. Relativne kontraindikacije vključujejo hipertenzijo stopnje I in II, blage oblike koronarne insuficience, hude motnje srčnega ritma in prevodnosti, bronhiektazije, bronhialno astmo v remisiji, kronične bolezni jeter in ledvic v remisiji, maligne neoplazme, razjedo na želodcu in dvanajstniku.

V skladu s priporočili Britanskega kraljevega združenja psihiatrov ni absolutnih kontraindikacij za elektrokonvulzivno terapijo. Vendar pa je v primerih visokega tveganja treba pretehtati razmerje med tveganjem in koristjo zdravljenja za bolnikovo zdravje. Obstajajo stanja, pri katerih ima elektrokonvulzivna terapija lahko veliko tveganje za zaplete. V teh primerih mora zdravnik, ko se odloči za izvedbo elektrokonvulzivne terapije, bolnika skrbno pregledati in se z njim posvetovati z ustreznim specialistom. Anesteziolog mora biti obveščen o stanju visokega tveganja. Prilagoditi mora odmerke mišičnih relaksantov, anestetikov in premedikacije. Bolnika in njegove svojce je treba prav tako obvestiti o povečanem tveganju pri izvajanju elektrokonvulzivne terapije. Stanja, povezana s povečanim tveganjem med elektrokonvulzivno terapijo, vključujejo anamnezo operacije srca, prisotnost umetnega srčnega spodbujevalnika, globoko vensko trombozo, miokardni infarkt v zadnjih 3 mesecih, aortno anevrizmo, jemanje antihipertenzivnih in antiaritmičnih zdravil, cerebrovaskularne bolezni (možganska anevrizma, primeri ishemičnega nevrološkega primanjkljaja po elektrokonvulzivni terapiji), epilepsijo, možgansko tuberkulozo, demenco, učne motnje, stanje po možganski kapi (brez zastaranja), kraniotomijo. Stanja, povezana s povečanim tveganjem med elektrokonvulzivno terapijo, vključujejo tudi:

• gastroezofagealni refluks (med seanso elektrošokov se lahko želodčni sok vrže v sapnik in razvije se lahko aspiracijska pljučnica);
• sladkorna bolezen (za zmanjšanje tveganja postopka je potrebno spremljati raven glukoze v krvi, zlasti na dan elektrokonvulzivne terapije; če bolnik prejema inzulinsko terapijo, naj si pred elektrokonvulzivno terapijo injicira inzulin);
• bolezni kosti in mišic (za zmanjšanje tveganja za zaplete | je priporočljivo povečati odmerke mišičnih relaksantov);
• glavkom (potrebno je spremljanje intraokularnega tlaka).

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Zapleti elektrokonvulzivne terapije

Narava stranskih učinkov in zapletov elektrokonvulzivne terapije je eden od odločilnih dejavnikov pri izbiri te metode zdravljenja. Strah pred hudimi nepopravljivimi stranskimi učinki elektrokonvulzivne terapije je postal eden od razlogov za močno zmanjšanje števila tečajev. Medtem se stranski učinki pri uporabi elektrokonvulzivne terapije pojavljajo redko (v 20–23 % primerov), praviloma so šibko izraženi in kratkotrajni.

Le pri 2 % bolnikov se razvijejo resni zapleti. Obolevnost in umrljivost pri elektrokonvulzivni terapiji sta nižji kot pri zdravljenju z antidepresivi, zlasti pri starejših bolnikih z več somatskimi patologijami. Umrljivost pri bolnikih, ki prejemajo elektrokonvulzivno terapijo za hude depresivne motnje, je nižja kot pri drugih metodah zdravljenja, kar je mogoče pojasniti z manjšim številom samomorov. Kot pri drugih manipulacijah, ki zahtevajo anestezijo, se tveganje poveča ob prisotnosti somatskih motenj.

Sodobni pogoji elektrokonvulzivne terapije (enostranska aplikacija elektrod, uporaba mišičnih relaksantov in kisika, individualno titriranje praga napadov) so privedli do znatnega zmanjšanja pogostosti neželenih učinkov. Izpahi in zlomi, ki so bili pred uporabo mišičnih relaksantov pogost zaplet, so danes praktično neznani.

Najpogostejši zapleti elektrokonvulzivne terapije so naslednji.

• Kratkotrajna anterogradna in retrogradna amnezija sta najpogostejša stranska učinka elektrokonvulzivne terapije. Običajno sta kratkotrajna in trajata od nekaj ur do nekaj dni, sta skoraj vedno reverzibilna in se nanašata na dogodke, ki so se zgodili tik pred ali po seji elektrokonvulzivne terapije. V nekaterih primerih se lahko pojavijo dolgotrajne lokalne okvare spomina zaradi dogodkov, ki so se zgodili v času, ki je oddaljen od časa elektrokonvulzivne terapije. Uporaba ustreznih metod zdravljenja (kisik, enostranska stimulacija, dvodnevni presledki med sejami) lahko zmanjša motnje spomina.
• Spontani epileptični napadi so redki. Pojavijo se pri bolnikih z že obstoječimi organskimi motnjami. Spontani epileptični napadi po terapiji z elektrošoki se pojavijo pri 0,2 % bolnikov, kar ni pogosteje od povprečja v populaciji. Pogosteje se pojavijo spremembe na EEG-ju (spremembe v celotni aktivnosti, delta in theta valovih), ki izginejo v 3 mesecih po koncu terapije z elektrošoki. Histoloških sprememb, ki bi kazale na nepopravljivo poškodbo možganov, niso odkrili niti pri poskusnih živalih niti pri bolnikih.
• Bolezni dihal in srca: dolgotrajna apneja, aspiracijska pljučnica (kadar slina ali vsebina želodca vstopi v dihala).
• Prehodne motnje ritma, arterijska hipotenzija ali hipertenzija.
• Poškodbe mišično-skeletnega sistema: zvini, zlomi vretenc, izpahi.
• Organske psihoze z motnjami orientacije in razdražljivostjo se razvijejo pri 0,5 % bolnikov in so kratkotrajne ter reverzibilne. Tveganje za njihov pojav se zmanjša z enostransko aplikacijo elektrod in uporabo kisika.

Trenutno se uporabljajo IT, pomanjkanje spanja, transkranialna magnetna stimulacija, vagusna stimulacija, svetlobna terapija, transkranialna elektroterapevtska stimulacija in terapija z atropinom.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]