Prisilna diureza

Prisilna diureza kot metoda razstrupljanja temelji na uporabi zdravil, ki spodbujajo močno povečanje diureze; to je najpogostejša metoda konzervativnega zdravljenja zastrupitve, pri kateri izločanje hidrofilnih toksinov poteka predvsem preko ledvic.

Te namene najbolje izpolnjujejo osmotski diuretiki (manitol), katerih klinično uporabo je leta 1960 začel danski zdravnik Lassen. Osmotski diuretik se porazdeli le v zunajceličnem sektorju, ni podvržen presnovnim transformacijam, se popolnoma filtrira skozi glomerularno bazalno membrano in se ne reabsorbira v ledvičnih tubulih. Manitol je široko uporabljen osmotski diuretik. Porazdeli se le v zunajceličnem okolju, se ne presnavlja in se ne reabsorbira v ledvičnih tubulih. Volumen porazdelitve manitola v telesu je približno 14–16 litrov. Raztopine manitola ne dražijo intime ven, ne povzročajo nekroze pri dajanju pod kožo in se dajejo intravensko kot 15–20 % raztopina 1,0–1,5 g/kg. Dnevni odmerek ni večji od 180 g.

Furosemid je močno diuretično (saluretično) sredstvo, katerega delovanje je povezano z zaviranjem reabsorpcije Na+ in Cl ter v manjši meri K+ ionov. Učinkovitost diuretičnega delovanja zdravila, uporabljenega v enkratnem odmerku 100-150 mg, je primerljiva z delovanjem osmotskih diuretikov, vendar so pri ponavljajočem se dajanju možne večje izgube elektrolitov, zlasti kalija.

Metoda prisilne diureze velja za dokaj univerzalno metodo pospešenega odstranjevanja različnih strupenih snovi iz telesa, vključno z barbiturati, morfinom, organofosfornimi insekticidi (OPI), kininom in pahikarpin hidrojodidom, dikloroetanom, težkimi kovinami in drugimi zdravili, ki se iz telesa izločajo skozi ledvice. Učinkovitost diuretične terapije se znatno zmanjša zaradi nastanka močne vezi med številnimi kemikalijami, ki so vstopile v telo, in beljakovinami ter lipidi v krvi, kot je opaziti na primer pri zastrupitvi s fenotiazini, klozapinom itd. V primeru zastrupitve s toksini, ki v vodni raztopini dajejo kislo reakcijo (barbiturati, salicilati itd.), kri najprej alkaliziramo z intravenskim dajanjem natrijevega bikarbonata (4% raztopina, 500 ml).

Prisilna diureza se vedno izvaja v treh fazah: predhodna obremenitev z vodo, hitro dajanje diuretika in nadomestna infuzija elektrolitskih raztopin.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Priporočljiva je naslednja tehnika prisilne diureze:

Najprej se hipovolemija, ki se razvije pri hudi zastrupitvi, kompenzira z intravenskim dajanjem raztopin, ki nadomeščajo plazmo. Hkrati se določi koncentracija strupene snovi v krvi in urinu, hematokrit ter vstavi trajni urinski kateter za merjenje urne diureze. Manitol (15–20 % raztopina) se daje intravensko s curkom v količini 1,0–1,5 g na 1 kg bolnikove telesne teže 10–15 minut, nato pa raztopina elektrolitov s hitrostjo, ki je enaka hitrosti diureze. Visok diuretični učinek (500–800 ml/h) se vzdržuje 3–4 ure, nakar se osmotsko ravnovesje obnovi. Po potrebi se celoten cikel ponovi, vendar ne več kot dvakrat, da se prepreči razvoj osmotske nefropatije. Kombinirana uporaba osmotskih diuretikov s saluretiki (furosemid) ponuja dodatno možnost za 1,5-kratno povečanje diuretičnega učinka, vendar visoka hitrost in velik volumen prisilne diureze, ki doseže 10-20 l/dan, predstavljata potencialno nevarnost hitrega izpiranja plazemskih elektrolitov iz telesa.

Za odpravo morebitnih motenj v ravnovesju soli se daje raztopina elektrolitov.

Metoda prisilne diureze se včasih imenuje pranje krvi, saj s tem povezana obremenitev z vodo in elektroliti poveča obremenitev srčno-žilnega sistema in ledvic. Strogo beleženje vnesene in izločene tekočine ter določanje hematokrita in CVP omogočajo enostaven nadzor nad vodnim ravnovesjem telesa med zdravljenjem, kljub visoki stopnji diureze.

Zapleti metode prisilne diureze (hiperhidracija, hipokaliemija, hipokloremija) so povezani le s kršitvijo tehnike njene uporabe. Da bi se izognili tromboflebitisu na mestu dajanja raztopin, je priporočljiva kateterizacija centralne vene. Pri dolgotrajni uporabi osmotskih diuretikov (več kot 3 dni) se lahko razvije osmotska nefroza in akutna odpoved ledvic. Zato je trajanje prisilne diureze običajno omejeno na ta obdobja, osmotski diuretiki pa se kombinirajo s saluretiki.

Metoda forsirane diureze je kontraindicirana v primerih zastrupitve, ki jo zapleta akutna srčno-žilna odpoved, pa tudi v primerih ledvične disfunkcije (oligurija, azotemija, zvišane ravni kreatinina v krvi nad 221 mmol/l, kar je povezano z nizkim filtracijskim volumnom). Pri bolnikih, starejših od 50 let, je učinkovitost metode forsirane diureze iz istega razloga znatno zmanjšana.