Empiem žolčnika

Stanje, pri katerem se v žolčniku kopiči velika količina gnojnega izcedka brez možnosti njegovega sproščanja, se imenuje empiem žolčnika. Pri razvoju te patologije igrata vlogo bakterijska okužba in blokada cističnega kanala. Bolezen se kaže s hudimi bolečinami, visoko temperaturo in naraščajočimi znaki zastrupitve.

Empiem žolčnika je najpogosteje ena od neugodnih posledic akutnega vnetnega procesa - holecistitisa. Glavna razlika med empiemom in gnojnim holecistitisom je moteno odtekanje žolča zaradi obstruktivne blokade žolčnega kanala. Zaplet se pojavi pri približno 10 % bolnikov z akutnim holecistitisom. [ 1 ]

Epidemiologija

Dejanski obseg empiema žolčnika je težko izslediti. Vendar pa se po podatkih, pridobljenih v več študijah, ta zaplet pojavlja pri približno 5–15 % bolnikov s holecistitisom. Najpogostejši vzrok za razvoj patologije je nerešen akutni kalkulozni holecistitis.

Empiem žolčnika je eden od resnih zapletov akutnega holecistitisa. Drugi možni zapleti vključujejo gangrenozni holecistitis, vodenico in perforacijo žolčnika. Perforacija se pojavi v približno 6–12 % primerov akutnega holecistitisa, stopnja umrljivosti pa je 20–24 % (medtem ko je pri gangrenoznem holecistitisu 20 %).

Empiem žolčnika najpogosteje prizadene ljudi, starejše od 50 let, vendar se bolezen pojavlja tudi v mlajši starosti. Starejši in senilni bolniki predstavljajo približno 45–50 % celotnega števila bolnikov. Moški in ženske zbolevajo približno enako pogosto. [ 2 ]

Vzroki empiem žolčnika

Empiem žolčnika ni primarna bolezen: vedno je sekundarna in se pojavi kot zaplet neke druge, začetne patologije. Glavni vzroki za empiem so:

• akutni vnetni procesi v žolčnem sistemu (holecistitis z nastankom kamnov ali brez njega), ki ovirajo izločanje žolča, kar vodi v stagnacijo in povečano rast bakterijske flore; [ 3 ]
• tumorski procesi, ki stiskajo žolčevod in preprečujejo izločanje žolča.

Razvoj empiema najpogosteje izzovejo naslednje vrste mikroorganizmov:

• Escherichia coli;
• Klebsiella pneumoniae;
• Streptococcus faecalis;
• bakteroidi;
• Začimbe s klostridijo.

Empiem žolčnika se hitreje razvije pri bolnikih, ki trpijo zaradi debelosti, sladkorne bolezni, stanj imunske pomanjkljivosti in hemoglobinopatij, pa tudi pri biliarnem karcinomu.

Pri patogenezi se upošteva tudi vloga alergijske predispozicije organizma. Lokalni alergijski učinki bakterijskih toksinov, zdravil in kemikalij na žolčne poti poslabšajo že tako oslabljeno delovanje organa. Parazitske invazije (zlasti opisthorhiaza) lahko povzročijo razvoj holecistitisa, povečajo virulenco bakterij, prispevajo k alergijskim manifestacijam, motnjam gibljivosti in razvoju zastojev. [ 4 ]

Dejavniki tveganja

Empiem žolčnika se pojavi kot posledica neposrednih vzrokov akutnega vnetnega procesa – holecistitisa. Vendar pa ne smemo zanemariti drugih motenj telesnih funkcij, ki lahko postanejo katalizator – sprožilec za razvoj vnetja. [ 5 ]

Takšni dejavniki tveganja vključujejo naslednje:

• pogoste ali kronične otorinolaringološke in respiratorne bolezni, vključno s sinusitisom, bronhitisom, sinusitisom, pljučnico itd.;
• kronični ali akutni vnetni procesi prebavnega sistema (enterokolitis, apendicitis, motnje črevesne mikroflore itd.);
• parazitske bolezni, helmintoza;
• okužbe genitourinarnega sistema (pielonefritis, salpingooforitis, cistitis, prostatitis itd.);
• žolčna diskinezija, motnje tonusa žolčnika, holelitiaza;
• slaba prehrana (zlasti redno prenajedanje ali postenje, pa tudi zloraba začinjene, mastne in ocvrte hrane);
• avtoimunske bolezni;
• tumorji;
• arterijska hipertenzija, sladkorna bolezen in druge patologije, ki lahko posredno motijo oskrbo hepatobiliarnega sistema s krvjo;
• hormonske spremembe, vključno z nosečnostjo;
• debelost, presnovne motnje;
• zloraba alkohola in tobaka;
• hude ali pogoste alergijske reakcije;
• pretežno sedeči način življenja;
• genetska predispozicija.

Statistični podatki kažejo, da se precejšnje število primerov akutnega holecistitisa, ki lahko izzove razvoj empiema žolčnika, pojavi ob prisotnosti žolčnih kamnov. Žolčni kamni so eden vodilnih dejavnikov tveganja za razvoj bolezni.

Drug dejavnik, ki ga strokovnjaki redko omenjajo, je dolgotrajen in težaven porod ženske, ki lahko povzroči poškodbo žolčnika in znatno poveča verjetnost razvoja vnetnega procesa že v zgodnjem poporodnem obdobju.

Poškodbe mehurja se lahko pojavijo ne le med porodom, ampak tudi v vsakdanjem življenju. V tem primeru postane skoraj vsaka mehanska poškodba trebušne votline, zlasti desnega hipohondrija, nevarna.

Nekompenzirana sladkorna bolezen poveča tveganje za vnetje in poškodbe žolčnega sistema.

Pogosti predpogoji za disfunkcijo žolčnika so lahko prehranske motnje, neupoštevanje diete, prenajedanje ali prepogosto uživanje hrane, prekomerno uživanje ocvrte in mastne hrane, alkohola, pa tudi psihoemocionalni, alergijski in drugi negativni pojavi, vključno z nalezljivimi patologijami.

Med pregledom praktično zdravih prostovoljcev so strokovnjaki ugotovili, da je volumen žolčnika na tešče neposredno povezan s telesno težo. Vendar pa so bile motnje motorične funkcije žolčnega sistema ugotovljene le pri ljudeh s prekomerno telesno težo in povečanim volumnom žolčnika na tešče, kar kaže na vlogo debelosti pri razvoju motenj žolčnega sistema. Nekateri znanstveniki razvoj patologije povezujejo tudi s pomanjkanjem vitamina D2 _in presnovnimi motnjami.

Patogeneza

Empiem žolčnika se pojavi na ozadju blokiranega pretoka žolča in dodatka infekcijske komponente. Blokada je lahko posledica zagozditve kamnov v vratu mehurja, blokade žolčnega kanala z žolčnim strdkom ali stiskanja z bližnjim tumorskim procesom. Akutni holecistitis postane sprožilni dejavnik. [ 6 ]

Vnetje žolčnika se razvije, ko vstopi okužba – skozi krvni obtok, limfni tok ali iz črevesne votline. Če je motena gibljivost žolčevoda, lahko mikroorganizmi prodrejo v žolčni sistem iz črevesja.

Prisotnost kamnov, prelomov ali zožitev žolčnega kanala vodi do stagnacije žolča v organu. V približno 90 % primerov se akutni holecistitis pojavi zaradi holelitiaze. Zaradi blokiranja izločanja žolča se poveča intravezikalni tlak, stene se raztegnejo in lokalni krvni obtok je moten. Kasneje, z rastjo vnetnega procesa, stene mehurja postanejo nekrotične ali predrejo, kar povzroči razvoj ustreznih zapletov.

Vzroki za kompleksen razvoj holecistitisa in empiema žolčnika so lahko:

• uživanje pretežno živalskih maščob in ogljikovih hidratov, ob ozadju nezadostnega uživanja beljakovin in rastlinskih vlaknin;
• nizkokalorična dieta s hitro izgubo teže, motnje hranjenja (izmenično postenje in prenajedanje);
• dedni dejavniki, genetske konstitucijske značilnosti;
• sladkorna bolezen, dislipoproteinemija;
• patologije jeter, trebušne slinavke, okužbe žolčevoda, hemolitična anemija, motnje črevesne motilitete, podaljšano obdobje parenteralne prehrane;
• dolgotrajna uporaba kontracepcijskih sredstev, diuretikov, pa tudi oktreotida in ceftriaksona;
• kronični alkoholizem, močno kajenje, dolgotrajna telesna neaktivnost;
• redni stres in konflikti;
• debelost.

Simptomi empiem žolčnika

Osnovni klinični simptomi razvoja empiema žolčnika so hude ostre bolečine v desnem hipohondriju, močno zvišanje temperature in znaki zastrupitve. Te manifestacije se pogosto razvijejo na ozadju bolj subtilnih simptomov akutnega holecistitisa.

Na zaplet akutnega holecistitisa z empiemom lahko pomislite na podlagi naslednjih značilnih simptomov:

• izrazito povečanje bolečine;
• močno zvišanje temperature na 39-40°C;
• včasih – rumenkastost beločnice in vidnih sluznic;
• nenaden občutek hude šibkosti;
• slabost, bruhanje.

Pri palpaciji trebuha v desnem hipohondriju je pogosto mogoče ugotoviti povečanje in napetost žolčnika, brez nagnjenosti k zmanjšanju simptomov. Med palpacijo bolnik opazi povečanje bolečine.

Že najmanjši prvi znaki poslabšanja patologije zahtevajo takojšnjo napotitev bolnika na kirurški oddelek za nujno diagnozo in določitev nadaljnjih taktik zdravljenja. [ 7 ]

Posebej skrbno je treba oceniti poslabšanje stanja ljudi, ki trpijo zaradi kakršnih koli bolezni hepatobiliarnega sistema. Ob prvih sumljivih znakih, ki kažejo na poslabšanje bolezni, je treba nujno poiskati zdravniško pomoč in se v nobenem primeru ne samozdraviti. Še posebej in kategorično kontraindicirano:

• ponuditi pacientu hrano in alkoholne pijače;
• na predel trebuha položite grelno blazinico;
• operite želodec in črevesje;
• sami predpisujte kakršna koli zdravila.

Takšne simptome lahko imenujemo sumljive:

• nenadna vročina, mrzlica;
• izguba zanimanja za hrano;
• povečana bolečina v predelu projekcije jeter;
• nenadna šibkost;
• potenje, suha usta;
• pojav slabosti in bruhanja pri poskusu prehranjevanja.

V hujših primerih, ko se pojavijo zapleti, se pojavijo znaki hude zastrupitve, vključno z izgubo zavesti. Opazi se močan padec krvnega tlaka in napetost v trebušnih mišicah. [ 8 ]

Ko se razvije zaplet, kot je žolčni peritonitis, bolnik občuti hude bolečine v trebuhu, zaradi česar zavzame tako imenovani "zarodni" položaj in pritegne kolena k prsim. Srčni utrip se poveča na 100-120 utripov na minuto, dihanje pa se pospeši.

Huda zastrupitev se kaže z napihnjenostjo trebuha in močno bledico kože. Če bolnik ni prejel zdravniške pomoči, nastopi faza izčrpanosti: zavest postane motna, koža porumeni, reakcije na okoliške dražljaje se izgubijo. Takšno stanje lahko imenujemo terminalno: če se ne zdravi, nastopi smrt. [ 9 ]

Glavni znaki empiema žolčnika so naslednji povečani simptomi:

• ostra, vztrajna, dolgotrajna bolečina v predelu projekcije jeter;
• znaki peritonealnega draženja, povečana bolečina pri globokem vdihu, kašljanju in vsaki motorični aktivnosti;
• napetost in bolečina pri palpaciji jeter;
• ostro in močno zvišanje temperature;
• povečano potenje;
• porumenelost beločnice;
• znižanje krvnega tlaka;
• depresija zavesti.

Treba je omeniti, da je pri bolnikih s sladkorno boleznijo ali imunsko pomanjkljivostjo klinična slika lahko zamegljena. Zato je treba takšne bolnike še posebej skrbno opazovati.

Pomožni znak je Murphyjev simptom, ki se testira na naslednji način:

• levo roko položite na rob rebrnega loka na desni strani, tako da sta drugi in četrti prst na Kerrovi točki (v projekciji žolčnika na sprednjo trebušno steno - presečišče desnega rebrnega loka in zunanjega roba desne rektusne trebušne mišice);
• Pacienta prosijo, naj globoko vdihne, na vrhu vdiha pa bo oseba občutila ostro bolečino v predelu jeter (Murphyjev simptom je pozitiven).

Faze

Nekateri gastroenterologi govorijo o možnosti postopnega razvoja bolezni žolčnih poti. Govorimo o naslednjih fazah:

1. Disfunkcija →
2. Diskolije →
3. Holecistitis →
4. Empiem ali holelitiaza → empiem.

Hkrati pa takšno razvrščanje ni splošno sprejeto, saj obstajajo tudi drugi patogenetski dejavniki, ki lahko postanejo nič manj pomembne povezave pri razvoju empiema žolčnika. [ 10 ]

Zapleti in posledice

Empiem žolčnika predstavlja resno nevarnost za bolnike, saj se lahko zaradi razvoja zapletov celo konča s smrtjo. Hudo raztezanje na ozadju atrofičnih procesov v stenah organa vodi do njihove perforacije. Perforacija ali ruptura je treh vrst:

• preboj v trebušno votlino z nadaljnjim razvojem biliarnega peritonitisa;
• subakutni preboj z razvojem lokalnega abscesa;
• razvoj holecistointestinalne fistule.

Klinična slika perforacije je enaka kot pri akutnem holecistitisu. Vendar pa je splošno stanje bolnikov ocenjeno kot veliko hujše in se ne odziva na konzervativno zdravljenje. Po pojavu prvih patoloških znakov se več dni pojavljajo bolečine v trebuhu in vročina. Bolniki zavračajo hrano. Po razvoju difuznega peritonitisa postane diagnoza jasna. [ 11 ]

Če infekcijska komponenta vstopi v krvni obtok, bolniki razvijejo generalizirano sepso, ki predstavlja tudi resnično grožnjo življenju.

Vendar pa zdravniki menijo, da je glavni zaplet empiema žolčnika razvoj gangrene, torej nekroza (odmiranje) organskega tkiva. Najpogosteje so nekrozi podvrženi določeni deli organa, na primer dno. Nekroza celotnega mehurja je redka. [ 12 ]

Torej, najpogostejše težave, ki jih povzroča empiem žolčnika, so:

• nekroza tkiva mehurja;
• perforacija (nastanek luknje, ruptura sten organa z razvojem žolčnega peritonitisa);
• sepsa (vstop bakterijske flore v krvni obtok, kar vodi do razvoja sistemske vnetne reakcije in posledične poškodbe vseh ali večine organov).

Večorganska odpoved pa posledično vodi v smrt. [ 13 ]

Diagnostika empiem žolčnika

Dejstvo povečane bolečine v desnem hipohondriju ob ozadju povišane telesne temperature pri bolnikih z akutnim holecistitisom daje razlog za sum na pojav takšnega zapleta, kot je empiem žolčnika. Vendar pa je potrebna tudi diagnostika za potrditev diagnoze - najprej za razjasnitev vzrokov patologije in izbiro pravilne taktike zdravljenja.

Med anamnezo zdravnik navede, kako dolgo nazaj so bile odkrite določene motnje, značilne za empiem žolčnika. Nato zdravnik opravi palpacijo: pri empiemu je običajno prisotna zmerna bolečina v desnem hipohondriju. Preveri se tudi Murphyjev znak, za katerega je značilno nehoteno zadrževanje diha med vdihom v trenutku pritiska na desni hipohondrij. Pri bolnikih z empiemom žolčnika ta znak daje pozitivno reakcijo.

Če je bolezen v napredovali fazi, lahko zdravnik otipa zelo boleč in napihnjen žolčnik.

Poleg tega je pacientu predpisan laboratorijski test:

• Splošni klinični krvni test za empiem žolčnika razkrije povečano število levkocitov (več kot 15x10 ⁹ /l), premik levkocitne formule v levo (tudi na ozadju antibiotične terapije). Podobne spremembe so značilne za gangrenozni holecistitis.
• Biokemija krvi kaže, da so jetrni encimi znotraj referenčnega območja. To dejstvo pomaga razlikovati empiem žolčnika od obstruktivne lezije distalnih segmentov žolčnega sistema. Vendar pa lahko v tej situaciji obstaja izjema od pravila: včasih povečan žolčnik na ozadju empiema pritiska na skupni ali jetrni žolčevod. To lahko spremlja povečana aktivnost alkalne fosfataze in zvišanje ravni bilirubina.
• Mikrobiološko testiranje lahko odkrije bakteriemijo, testiranje občutljivosti na antibiotike pa pomaga pri pravilnem predpisovanju ustreznih antibakterijskih zdravil.

Naslednje študije veljajo za obvezne:

• klinični testi krvi in urina;
• diastaza urina;
• biokemija krvi z določitvijo celotnega bilirubina in frakcij, celotnih beljakovin, glukoze, amilaze, celotnega holesterola, ALT, AST, alkalne fosfataze, GGT);
• krvne preiskave za HIV, RW, virusne markerje;
• ocena lipidnega spektra krvi z določitvijo koeficienta aterogenosti.

Instrumentalna diagnostika vključuje predvsem ultrazvočni pregled. Empiem žolčnika se lahko kaže v različnih variacijah ehografske slike. Najpogostejši ultrazvočni znaki vključujejo intenzivne in včasih neenakomerne strukturne motnje, spremenjeno ehogenost in debelino sten organa - tako po obodu kot lokalno. Zazna se povečan žolčnik in kopičenje pericistične tekočine. Žolč je heterogen, lahko vsebuje kosmiče, usedline in plinaste mehurčke. [ 14 ]

Pri izvajanju ultrazvoka je treba upoštevati, da se lahko eho slika pri empiemu žolčnika precej hitro spremeni. Standardni pregled se opravi s konveksnim senzorjem. Po posegu zdravnik izpolni diagnostični protokol, v katerem opiše vse parametre in spremembe v žolčniku, ki jih opazimo (položaj, oblika, velikost, stanje sten, vključki, vsebina v lumnu, stanje okoliškega tkiva).

Kar zadeva endoskopski pregled – zlasti retrogradno holangiopankreatografijo – se v primeru suma na empiem ne izvaja, da se ne bi izgubljal čas in da bi se čim prej začelo kirurško zdravljenje.

Poleg tega se lahko predpiše rentgenski pregled, ki obsega pregledno rentgensko slikanje desnega hipohondrija in intravensko holecistografijo. Manj pogosto se uporablja slikanje z magnetno resonanco, ki omogoča neposredno sliko žolčnega sistema in trebušnih vodov.

Diferencialna diagnoza

Empiem žolčnika je treba najprej razlikovati od vodenice istega organa. Vodenica se razvije kot posledica popolne ali delne zapore žolčnikovih kanalov, zaradi česar se v lumnu žolčnika kopiči sluz in eksudat. Vodenica se pojavi po prenehanju odtoka žolča. Glavne značilnosti patologije so zapora vratu ali kanala žolčnika s kamenčkom na ozadju nizke virulence bakterijske flore. Žolčnik absorbira sestavine žolča, mikrobi umrejo, vsebina žolčnika postane obarvana in sluzasta. Med fizičnim pregledom bolnikov je mogoče palpirati povečan, raztegnjen, neboleč žolčnik in njegovo dno. Pri virulentni okužbi se stene žolčnika odebeljijo, v votlini pa se tvori gnoj.

Glavna metoda diferencialne diagnostike ostaja ultrazvočni pregled. V lumnu organa se pregledajo goste odmevne strukture, ki se lahko premikajo pri spreminjanju položaja telesa. Ultrazvok prenaša dokaj zanesljive informacije - približno 96-98 %.

Pomožna diferencialna diagnostika se izvaja s perforirano razjedo, akutnim apendicitisom, akutno črevesno obstrukcijo, desnostransko pljučnico, urolitiazo, miokardnim infarktom (holecistokardialni sindrom), pa tudi s holangitisom, gangrenoznim ali gnojnim holecistitisom.

Za izključitev bolezni s podobnimi kliničnimi slikami je mogoče uporabiti naslednje diferencialno diagnostične metode:

• testi delovanja jeter;
• meritve ravni encimov trebušne slinavke;
• ultrazvok trebuha;
• testi s holecistokininom itd.

Zdravljenje empiem žolčnika

Glavne sestavine zdravljenja empiema žolčnika so nujni kirurški dekompresijski ukrepi in holecistektomija. Predpisovanje zdravil je pomožna metoda, vključno z antibiotično terapijo.

Osnovna področja zdravljenja:

• preprečevanje zapletov v obliki perforacije itd.;
• brezpogojna odstranitev organa.

Prva faza zdravljenja je nujna dekompresija žolčnika, ki je potrebna za zmanjšanje stopnje stiskanja okoliških tkiv. Če ima bolnik hemodinamsko nestabilnost ali obstajajo kontraindikacije za operacijo (sočasne hude patologije), lahko izkoristite priložnost za izvedbo jetrne drenaže žolčnika pod rentgenskim nadzorom, katere bistvo je odstranitev eksudata in gnoja iz organa. Ta postopek bo omogočil dekompresijo žolčnih vodov, kar bo privedlo do hitrega in znatnega izboljšanja bolnikovega počutja. Vendar pa tak ukrep ne more zagotoviti popolne zmage nad patologijo in preprečevanja septičnih zapletov. Glede na to je, če ni kontraindikacij za operacijo, nujno izvesti holecistektomijo - vendar šele po stabilizaciji hemodinamskih parametrov.

Po operaciji in odstranitvi žolčnika je pomembno izvajati podporno zdravljenje, vključno z antibiotično terapijo. Ta faza se mora nadaljevati, dokler se temperaturni kazalniki ne normalizirajo in raven levkocitov v krvi ne stabilizira. Antibiotiki se predpisujejo na podlagi rezultatov študije odpornosti kulture, cepljene iz žolčnega izločka, na antibiotike. [ 15 ]

Nadaljnje zdravljenje bolnikov vključuje upoštevanje racionalne prehrane, telesno aktivnost in sanacijo žarišč okužbe. Pomembno vlogo imajo ambulantno opazovanje, poznejše sanatorijsko in letoviško zdravljenje ter ukrepi psihološke rehabilitacije.

Zdravila

Zdravljenje z zdravili se začne takoj po kirurškem posegu, ki vključuje odstranitev žolčnika. Takšno zdravljenje lahko vključuje naslednje ukrepe:

• Infuzijska terapija za odpravo zastrupitve in obnovitev vodno-elektrolitnega in energijskega primanjkljaja.
• Antibakterijska terapija:
  • Ciprofloksacin peroralno 500-750 mg dvakrat na dan deset dni.
  • Doksiciklin peroralno ali intravensko s kapalno infuzijo: prvi dan se uporablja 200 mg/dan, nato pa dva tedna 100–200 mg/dan, odvisno od resnosti stanja.
  • Eritromicin peroralno, prvi dan - 400-600 mg, nato - 200-400 mg vsakih šest ur. Trajanje uporabe je lahko od enega do dveh tednov. Tablete se jemljejo med obroki.

Da bi se izognili neželenim učinkom in stranskim učinkom med antibiotično terapijo (disbakterioza, mikoza), se peroralna raztopina intrakonazola predpisuje v količini 400 mg/dan deset dni.

• Peroralni cefalosporini – na primer cefuroksim 250–500 mg dvakrat na dan po obroku dva tedna.
• Simptomatska zdravila se uporabljajo glede na indikacije:
  • Cisaprid (gastroprokinetiki, ki povečajo gibljivost zgornjih prebavil) se jemlje po 10 mg do 4-krat na dan ali Debridat po 100-200 mg do 4-krat na dan ali Meteospasmil po 1 kapsulo trikrat na dan, vsaj dva tedna.
  • Hofitol 2 tableti trikrat na dan pred obroki ali Allochol 2 tableti do 4-krat na dan po obroku, vsaj en mesec.
  • Polienzimski pripravki, 1-2 odmerka pred obroki tri tedne, več tednov.
  • Antacidi, en odmerek 1,5-2 uri po obroku.
  • Zdravila proti bolečinam, antispazmodiki, odvisno od zahtevanega kliničnega učinka.

Med možnimi stranskimi učinki zdravljenja so najpogostejši nestabilnost blata, bolečine v trebuhu, srbenje kože in povečano nastajanje plinov. Takšni simptomi zahtevajo korekcijo tako zdravil kot diete.

Kirurško zdravljenje

Holecistektomija je kirurški poseg, pri katerem se odstrani žolčnik, organ, ki shranjuje žolč, ki se proizvaja v jetrih in sodeluje pri prebavnem procesu.

Holecistektomija je obvezna metoda zdravljenja razvoja empiema žolčnika, operacija pa mora biti nujna, da se prepreči nastanek življenjsko nevarnih zapletov. V zadnjih letih se poseg izvaja predvsem laparoskopsko z uporabo laparoskopa (posebne naprave z videokamero) in specifičnih instrumentov. [ 16 ]

Laparoskopsko holecistektomijo redko spremljajo zapleti, čeprav v redkih primerih verjetnost njihovega razvoja ostaja. Med možnimi zapleti so naslednji:

• krvavitev, krvni strdki;
• težave s kardiovaskularnim sistemom;
• okužba;
• poškodbe bližnjih organov (npr. tanko črevo, jetra);
• pankreatitis;
• pljučnica.

Stopnja tveganja za zaplete je v veliki meri odvisna od splošnega zdravstvenega stanja osebe in začetnih vzrokov za razvoj akutnega holecistitisa.

Priprava na operacijo vključuje naslednje točke:

• ocena hematoloških parametrov in stanja vitalnih organov;
• stabilizacija hematoloških parametrov.

Vse pripravljalne dejavnosti je treba izvesti v največ dveh urah.

Holecistektomija se izvaja v splošni anesteziji (intravenski). Sama operacija se izvaja z minimalno invazivno laparoskopsko ali tradicionalno odprto metodo.

Med laparoskopsko operacijo kirurg naredi 2-4 vbode v trebušno steno. V enega od vbodov se vstavi posebna cev, opremljena z videokamero: zdravnik ima možnost gledati na monitor, nameščen v operacijski sobi, in nadzorovati kirurške instrumente, vstavljene skozi preostale vbode v trebušno votlino. Laparoskopska odstranitev žolčnika traja približno 1,5-2 uri.

Včasih laparoskopija ni mogoča in mora kirurg operacijo izvesti z odprtim dostopom. Postopek je naslednji. V desnem segmentu trebušne votline, bližje rebrnemu loku, zdravnik naredi rez, dolg 3–10 cm, dvigne tkivo, da sprosti jetra, in nato odstrani žolčnik. Po kontrolni holangiografiji se namestijo šivi. Trajanje odprte holecistektomije je od ene ure in pol do dve uri. [ 17 ]

Pacient ostane v operacijski sobi ali na oddelku za intenzivno nego, dokler anestezija ne popusti. Nato ga premestijo na redni oddelek, kjer poteka nadaljnje okrevanje.

Po laparoskopski holecistektomiji je bolnik lahko odpuščen domov tretji ali četrti dan, odvisno od njegovega stanja. Indikacije za odpust so naslednje: bolnik lahko je in pije, se samostojno giblje, z zadovoljivim splošnim zdravstvenim stanjem in brez zapletov.

Po odprti holecistektomiji bolnik ostane v bolnišnici nekoliko dlje, dokler si ustrezno ne opomore.

Pooperativno obdobje po holecistektomiji, povezani z empiemom žolčnika, nujno spremlja antibiotična terapija. Antibiotiki se predpisujejo, dokler se število levkocitov v krvi ne stabilizira: najprej se antibakterijska sredstva dajejo z intravenskimi infuzijami, nato pa se preklopi na peroralno jemanje zdravil.

V prvih nekaj dneh je bolniku priporočljivo, da ostane v postelji, vendar naj občasno poskuša vstati, kar je potrebno za preprečevanje pooperativnih zapletov (kot so pljučnica, adhezije itd.). Dokler plini ne izginejo, je prepovedano jesti: običajno plini začnejo izhajati 24–48 ur po operaciji. Nato lahko jeste postopoma, začenši s pasiranimi juhami, tekočim pire krompirjem v vodi. Čez nekaj časa se v prehrano uvedejo tekoče kaše, pasirana zelenjava in meso.

Preprečevanje

Akutni holecistitis, ki ga zapleta empiem žolčnika, je ena najpogostejših bolezni prebavil. Zato morajo biti preventivni ukrepi najprej usmerjeni v preprečevanje razvoja vnetne bolezni organa. Tako je pojav akutnega holecistitisa najpogosteje izzvan okužbo. Povzročitelji okužb vstopijo v žolčnik na več načinov:

• s krvjo;
• iz črevesja;
• skozi žile limfnega sistema.

Z limfnim in krvnim tokom okužba prodre v mehur, če pride do kršitev zaščitne funkcije jeter. Če pride do okvare motorične funkcije žolčevoda, lahko mikrobi vstopijo iz črevesja. Vnetni proces se razvije na ozadju kršitve motorične funkcije mehurja in zadrževanja žolča.

Zastoj žolča povzroča prisotnost kamnov, razteg in zasuk cističnega kanala ali njegovo zoženje. Pri holelitiazi je incidenca akutnega vnetnega procesa do 90 %. Zaradi blokade kanala s kamnom postane vstop žolča v črevesje nemogoč, posledično se poveča intravezikalni tlak, stene se raztegnejo, krvni obtok je moten, kar vodi do nastanka vnetne reakcije.

Kaj lahko storimo za zmanjšanje tveganja za razvoj akutnega holecistitisa in empiema žolčnika? Zdravniki dajejo naslednja priporočila:

• jejte delno, 5-6-krat na dan, brez prenajedanja ali obdobij posta;
• izogibajte se mastni, ocvrti, slani in preveč začinjeni hrani;
• znebiti se slabih navad, kot sta kajenje in pitje alkohola;
• voditi aktiven življenjski slog (sedeči način življenja prispeva k nastanku stagnacije);
• spremljajte svojo telesno težo in preprečite razvoj debelosti.

Tukaj je nekaj živil, ki jih je priporočljivo izključiti iz prehrane, zlasti v primerih, ko obstajajo dejavniki tveganja za razvoj empiema žolčnika:

• ocvrta, začinjena, slana, preveč kisla in mastna hrana;
• pekoče omake in začimbe (vključno z majonezo, adjiko, gorčico, hrenom);
• težka smetana in kisla smetana, velika količina masla;
• fižol, grah;
• kava, alkoholne pijače, kakav, gazirane pijače;
• čokolada, sladkarije, pekovski izdelki;
• kislo sadje, grobo vlaknasta zelenjava.

Pomembno je pravočasno zdraviti morebitne patologije prebavnega trakta, okužbe genitourinarnega sistema, bolezni ORL organov. Če se pojavijo sumljivi simptomi, se je treba čim prej posvetovati z zdravnikom.

Napoved

Empiem žolčnika je lahko usoden, če bolnik ne prejme pravočasne zdravstvene oskrbe in operacije. O dobri prognozi lahko govorimo le, če je bila patologija odkrita pravočasno in bolnik ni imel perforacije, nekrotičnih in septičnih zapletov. Z razvojem peritonitisa in generalizirane sepse se prognoza močno poslabša.

Na splošno je izid patologije pogosto odvisen od bolnikove starosti in splošnega zdravstvenega stanja.

Pravočasna terapija z zgodnjim začetkom zagotavlja ugodno prognozo: zdravljenje se konča s popolnim okrevanjem bolnika in vrnitvijo k njegovi običajni aktivni dejavnosti. [ 18 ]

Bolniki, ki spadajo v starostno skupino starejših in senilnih bolnikov, pa tudi bolniki z imunsko pomanjkljivostjo in hudimi sočasnimi patologijami (na primer z dekompenzirano sladkorno boleznijo), spadajo v posebno skupino tveganja: progresivni empiem pri takih bolnikih lahko aktivira razvoj septičnih zapletov, ki so zapletena stanja, ki ogrožajo življenje. Poleg tega lahko hudo raztezanje in atrofični procesi v stenah organa povzročijo njihovo rupturo (perforacijo), kar ima za posledico nastanek žolčnega peritonitisa.

Obstaja tudi nekaj tveganja v obliki pooperativnih zapletov: operiran empiem žolčnika je lahko zapleten zaradi okužbe rane, krvavitve in razvoja subhepatičnega abscesa. Vendar pa pravočasna zdravstvena oskrba v obliki kompetentnega kirurškega in naknadnega restavrativnega zdravljenja omogoča ugodno prognozo bolezni.