Epispadija in ekstrofija mehurja: zdravljenje pri odraslih

V primarnih oblikah epispadiasa se dorzalni odklon penisa vedno zazna s koti slednjih več kot 50 °. Z iatrogenimi odstopanji se najpogosteje opazi kombinirana dorsolateralna deformacija z osno rotacijo votlih teles. Po podatkih S. Woodhouse (1999) je v 77% odraslih bolnikov opazna hrbtna deformiteta, enostranska fibroza votlih teles - v 9% primerov in pri 14% bolnikov zazna dvostransko poškodbo kavernoznih teles. Kompleksne deformacije pri odraslih bolnikih se štejejo kot posledica prejšnjih rekonstruktivnih intervencij, vključno z uporabo votlih teles, zlasti trebušnega plašča kot plastičnega materiala.

Na splošno obdelavo extrophy meh (plastično sprednjo trebušno steno, tvorba mehurja) in odprava urinske inkontinence delujejo v zgodnjem otroštvu. Urethroplasty, popravek odklona penisa - drugo stopnjo, ki se izvaja v 5-7-let. Večina avtorjev držijo koncepta popolne anatomske rekonstrukcije medeničnega obroča v začetnem formiranju mehurja. Le takšen pristop lahko izboljša učinkovitost popravka urinske inkontinence in ohraniti zmogljivost mehurja, ki v zameno, razbremeni pacienta ženskega genitalnega tehnik preusmerjanja. - Ureterosigmostomy, ureterorektostomii itd Glede P. Sponseller (1995), se najboljše rezultate dobi pri uporabi stransko prečno osteotomija. Obstoječe metode plastike, ki odpravljajo urinsko inkontinenco, so zelo številne. V Rusiji se pogosto uporabljajo tehnike VM. Derzhavina in plastična sfinkterja ni Young-Dees. Slednje v različnih spremembah se v Evropi zelo pogosto uporabljajo. Nekateri avtorji priporočajo krepitev medeničnega dna Sintetični zanke, ki ga tvori obdaja vratu mehurja silikonska manšeta, loputo in omentum loputo detruzorja mirovanju sečnico v zanki na sprednjo trebušno steno. Uporabi različne operacije možnosti sling -. TVT, itd Opravite zanka plastično mehurja vratu in mišice medeničnega dna prinesla pozitivne rezultate. Tudi uporaba transakcijske Gebel-Stäckel, krepitev vratu mehurja demukoznrovannoy loputo zadnji. Relativno zadovoljivi rezultati so bili pridobljeni z medeničnim dlani medeničnega dna. Opisano vsaditvijo umetnega sečnega sfinkter pri bolnikih, starejših od zrelosti, vendar pa je glede na prejšnji kirurgija, ta vrsta zdravljenja je konjugirana z nevarnostjo erozije sečnice in sfinktra manjvrednosti. Pri pediatričnih bolnikih in pri bolnikih, starejših od zrelosti za odpravo urinske inkontinence, ki se uporablja periurethral Submukozno injekcijo teflon in kolagena. Vendar pa kljub velikim napredkom v plastične rekonstruktivne kirurgije za korekcijo ekstrofni epispadias in negativnih rezultatih funkcionalno rekonstrukcijo mehurja opazili precej pogosto in inkontinenca problem pri teh bolnikih še vedno ustrezna.

Leta 1895 je J. Cantwell najprej opravil uretroplastiko s celotno epizodo. Tehnika je bila popolna mobilizacija hrbtna sečnice ploščo in tubulyarizirovannogo lega pod sečnice pećini teles, ki so bili pred tem vrti v smeri hrbtne in povezani v srednji tretjini. Številne trenutno obstoječe tehnike so različne modifikacije Cantwellove operacije. Incidenca zapletov pri tej vrsti intervencije je približno 29%.

Leta 1963 sta E. Michalowski in W. Modelski predlagala večstopenjsko različico popravka epispadiasov. Od takrat so se razvile številne variante fazne uretroplastike z uporabo kožnih, prepubičnih in otočnih loput. Različne tehnike extrophy epispadias in korekcija so izposojen iz stroki opravljajo Urethroplasty uporablja v hypospadias, npr uporabo nadzemnih urethroplasty loputo ustne sluznice. Večkratno kirurško zdravljenje episkopije in eksstrofije mehurja je po rezultatih dvoumno, brez pomanjkljivosti in povezanih s komplikacijami, ugotovljenimi pri operativni korekciji hipospadij. Največje število slednjih se zgodi, ko sledimo metodi Tirsch-Yang in uporabimo razmeščeno otočno loputo. Po navedbah P. Caione (2001) je incidenca zapletov 66% oziroma 73%. Po rezultatih študij z eksstrofijo pojavnost zapletov doseže 64% v primerjavi s 33% pri skupnih epizidij v kombinaciji z urinsko inkontinenco.

Za odpravo deformacij v episkopiji in eksstrofiji se v redkih primerih uporabijo metode korpoplastike, ki se uporabljajo za deformacije, pridobljene na primer v Peyroniejevi bolezni. Razlike so v tem, da se jih praviloma uporablja le z izraženo asimetrijo votlih teles in kot plastični material se uporabljajo le lopute za kožo in dura mater. V veliki večini primerov se izvaja tehnika ventralne rotacije kavernoznih teles, ki jo je najprej predlagal S. Koff (1984). Kasneje je bil spremenjen. Trenutno je znan kot Cantwell-Ransley Corpoplasty in je sestavljen iz rotirajočih kavernoznih teles in nalaganje kavernozne kaverneze na točki maksimalnega odstopanja.

Metoda, ki sta jo leta 1996 predlagala M. Mitchell in D. Bagli, je vse bolj razširjena in je sestavljena iz popolne disekcije penisa in ustvarjanja novih anatomskih odnosov med sečnino in kavernoznimi telesi.

Načelo operativni epispadias Mitchell način korekcije, ki temelji na dejstvu, da ko je anatomija penisa to anomalijo drugačen od tistega v hypospadias v zvezi z različnimi embriogeneze teh držav.

Hypospadia je fiksacija na poti normalnega razvoja urogenitalnega trakta, medtem ko je eppispadija grobo izkrivljanje njegovega normalnega razvoja. Z epispadiasom je uretralna plošča popolnoma oblikovana, proces deformacije vodi v motnjo zapiranja. Telesa kaverne so razcepljena, vendar imajo normalno vnetje in oskrbo s krvjo, čeprav značilnosti slednjih ostajajo predmet nadaljnjega študija.

Za razliko od metode S. Perovic (1999), z metodo Mitchell-Bagli, ni nobene krvavitve glanuloapicala. Zanimanja je predlagano v P. Caione 2000 Mitchell Operacija sprememba, ki jo sestavljajo pri ugotavljanju polovic sklopke za simulacijo zunanje mišice zapiralke na paraprostaticheskih kompleksa presredka in tkiv v vratu sečnega mehurja.

Incidenca zapletov po operaciji Mitchell in njenih različnih sprememb je 11%, pogostnost razvoja fistule neouretre pa je 2,4% v primerjavi s 5-42% pri operaciji Cantwell-Ransley.

Težave pri odpravljanju dolžine penisa so precej zapletene in problemi popravljanja dolžine penisa ostajajo nerešeni. Na žalost, ki se izvaja v intervencijo otroštvu, katerega cilj je v največji možni dodelitvi corpora cavernosa, do njih loči od spodnje veje sramne kosti, v povezavi s korekcijo ukrivljenosti na Cantwell-Ransley, ne dajejo znatno povečanje dolžine penisa. Poleg tega je popolna mobilizacija kavernoznih teles povezana s tveganjem poškodb kavernoznih arterij.

[1], [2], [3], [4]

Metoda enostopenjske urogenitalne rekonstrukcije (operacija Kovalev-Koroleva)

Leta 1998 so V. Kovalev in S. Koroleva ponudili operativno zdravljenje epizod in eksstrofijo mehurja pri odraslih. Njena značilnost je hkratna izvedba podaljška sečnice. Telo, glanulo-, spongio, sfinktra in abdomenoplastika.

V vseh primerih je bila uporabljena naprave popoln penisa seciranju. Ko uretralni varnostna plošča izvaja svojo ločitev od kavernozni organov, za zbiranje semena gričih ali mehurja. Nato proizvedena z razkosavanjem Cavernose z izrezu tetive in brazgotine. Lastna sečnice plošča tubulyariziruyut opravlja dvostransko korporotomii. Domneva se, upravičeno in koristno izvajanje dvostranskih korporotomii več (vsaj dve), saj po mobilizacija sečnice plošča izrezu akord in brazgotine mediana korporotomii enota za popolno odpravo deformacijo penisa ni dovolj. To je posledica kombiniranega narave penisa deviacije, kot tudi neposredno udeležbo intracorporal dejavnikov pri njenem tvorjenju pri odraslih bolnikih. Kot umetne snovi, uporabljene za korporoplastiki autovenous loputo (v. Saphena magna), ki deluje na ustrezen dostop do medialni stegno. Po izvedbi korporotomii razliko v dolžini tubulyarizirovannoy sečnice ploščo in corpora cavernosa izkaže. Za raztezek sečnice se izvede ograja otoček prekrvavljena pedicled loputo na. Dupleks korporoplastika lahko hkrati odpravi odstopanje in povečanje dolžine penisa. Izolirano otočkov presadka tubulyariziruyut in izvedbo anastomozo z tubulyarizirovannoy lastno sečnice ploščo (urethro-neouretroanastomoz). Dolžina primarnega dela sečnice (neouretry) je odvisna od prisotnosti plastičnega materiala, in dolžino corpora cavernosa po korporoplastiki v območju od 2 do 6 cm. Tvorba umetnega naključno mehurja sfinkter izvedli s pomočjo rotacije prekrvavljena mišice lopute rectus abdominis, in njenim prenosom v območju vratu mehurja z oblikovanjem mehurček okrog njenega mišične sklopko. Abdomenoplastiku delujejo z določitvijo zaplato rectus abdominis v pubikalnoy območju, s čimer dolivanje proste zaradi diastazna sramne kostni defekt maternice dodatna tesnilna šivov mehurja in sečnice, za izboljšanje tkiva prehranjenost in daje navpično smer mišičnih vlaken med prenosom v vratu . Na koncu vrtenja kirurgija proizvajajo v corpora cavernosa in ventralno neouretry prenosa s tvorbo zunanje odprtine na glavici penisa. V nekaterih primerih, pomanjkanje plastični material in nezadostno dolžina neouretry zunanja odprtina nastala z vrsto koronarnih hypospadias. Sečnice pedicled loputo ko ga seli v polarnem površino penisa, ne le izboljšuje trofizmu neouretry in zatesni šive po tubulyarizatsii loputo in sečevodov anastomoze, tako da se prepreči nastanek fistule, temveč zagotavlja tudi kozmetični učinek prisotnosti sečnice gobastega telesa (spongioplastika). Kozmetični učinek je bolj izražen, debelejši Mrežni noge. Okvara kože zapolniti s pomočjo lokalnih tkiv in razseljenih prekrvavljena cepljenke.

Pooperativno predpisati antikoagulanti, disaggregants, angioprotectors, antioksidanti, terapija ozon, laserska terapija, vakuumska terapija za izboljšanje mikrocirkulacije in trofizmu loputami. Alfa-adrenoblockerje so bile uporabljene za odpravo hiperrefleksije mehurja in simpatičnega vpliva na konstriktorje. Poleg tega je bilo izvedeno usposabljanje samovoljnega uradnega sfinkterja mehurja. Program rehabilitacije je vključeval seksološko usposabljanje, različne metode psihoterapije, korekcijo zdravil psihoemotionalnih motenj.

Rezultati in razprava

Vrednotenje rezultatov kirurških epispadias zdravljenja in mehurja exstrophy je bil izveden v smislu enega do desetih let. Skupno je bilo 34 bolnikov. Funkcionalni in estetski rezultati so služili kot merilo za ocenjevanje rezultatov kirurških posegov. Sphincteroplasty izvedemo pri 73,5% bolnikov z nepoškodovano rezervoarjem mehurja in podaljševanje uretro- korporoplastiku in vseh bolnikih, vključno z različnimi vrstami črevesnih so doživeli preusmerjanja urinske, saj tudi v odsotnosti naravne uriniranje tvorjenja uretre kot semenske vodu - pomemben komponento socialne in spolne rehabilitacije. Kozmetični učinek smo ocenili na osnovi videzu penisa, njegove dolžine, oblike glave, v prisotnosti ali odsotnosti deformacije. Z podaljšanje penisa na 2-2,5 cm bili doseženi s to metodo, kar je omogočilo v nekaterih primerih uporabiti podaljšek in se dodatno raztezek 1 cm.

Pri vseh bolnikih je bil dosežen vidni popravek penisa v sproščenem stanju. Pri 80% bolnikov kot erektilne deformacije ni presegel 20%, kar je veljalo za funkcionalno nepomembno in ni zahtevalo korekcije. V več primerih je relapse odstopanja 30 do 45 °. Tri bolnike so bile ponovno operirane (podaljšanje korpoplasti). Stožčasta glava je označena v 36% opazovanj. To se ne šteje za zaplet, temveč značilnost operativnega zdravljenja epispadias in eksstrofije mehurja. Vsi bolniki so bili zadovoljni z estetskimi rezultati zdravljenja z epispadii in eksstrofijo mehurja.

Funkcionalni rezultat je ocenil ohranjanje erektilne in delovanjem semenske, kakovost uriniranje, doslednost kontinentnogo mehanizma. Odsotnost pooperativne erektilne disfunkcije z obsežno in kompleksno kirurškega epispadias zdravljenja extrophy in mehurja mogoče razložiti z nepravilnih funkcije arhitektonski vaskulature penisa in operativni tehniki, ki so sestavljeni v vzpostavitev dostopa do tunike albuginea v koraku korporoplastiki avaskularnega predela. Pri 47,1% bolnikov z oznako astenična ejakulacijo, 20,6% navedeno retardirovannuyu ejakulacije.

Polno delovanje uradnega mišičnega sfinkterja je bilo opaženo pri 80% bolnikov. V 20% primerov so opazili uhajanje in delno urinsko inkontinenco v ortostazi, kar je bilo tudi pozitiven rezultat (v primerjavi z začetno skupno inkontinenco). Operativno zdravljenje epispadias in ekscropije mehurja je pacientom omogočilo, da trajno prenehajo uporabljati plenice in preiti na epizodo (s telesno aktivnostjo), ki se uporablja za penisno sponko.

Ishemija glava (20,5%) in nekrotične spremembe penisa kože (11,8%) so bili najpogostejši zapleti zgornje posebne vrste kirurgije in epispadias extrophy mehurja in naravna posledica motenj prehranjevalnih tkivo, ki izhajajo iz različnih prejšnjih postopkov in dejanskim obnovi. Vendar pa se ne šteje za funkcionalno pomembna, saj v ozadju polno kompleksni terapiji v vseh primerih od uspelo obdržati glavo in kožo penisa brez zatekanja k dodatnim plastično operacijo.

Uretralne fistule (kot postoperativno zapletanje) so bile ugotovljene pri 6% bolnikov. To je manj kot pri drugih izvedbah korporouretroplastik, vendar višja od primarnih operacije se izvajajo na extrophy in epispadias v otroštvu, ki ga je mogoče razložiti, praviloma, sredstvo za povečanje prostornine zaporednih kirurških posegov in epispadias extrophy mehurja.

Socialna prilagoditev je bila dosežena pri vseh bolnikih. Vsi bolniki so imeli heteroseksualno orientacijo. 88% bolnikov po epispadias izvedemo obdelavo obsežen in mehurja exstrophy bili sposobni izvesti spolni odnos, tj popolnoma seksualno prilagojena. Preostali bolniki so uporabili alternativne metode spolnih odnosov. Stalni spolni partner je imel 44% bolnikov. Štirje od njih so ustvarile družine, trije pa so imeli otroke. Povprečni rezultat zadovoljstva v življenju je bil 17 ± 2,5 (70,8% največjega doseženega rezultata).

Zaključek

Celotno enostopenjski urogenitalnega rekonstrukcija (operacija Kovalev koroleva) s mehurja exstrophy in skupnih epispadias pri odraslih bolnikih šteje pathogenetically sprejemljivo metodo. Z vidika ohranjanja erektilne funkcije, da je varno in upravičena. Lastnosti ventralization sečnica pomaga zmanjšati pojavnost zapletov (npr sečnice fistula), ki se pogosto pojavljajo v uporabo drugih metod. Uporaba penisa polno bezgavk več vrst presadkov organov za obnovo daje možnost, da se prosto vrtenje podolgovatega gobasto tkivo skupaj z glavo penisa, za krepitev vratu mehurja, sečnice in podaljšalo izvajanje njen prenos, ki omogoča ustvarjanje novih razmerje sintopicheskie čim bližje normalnim anatomska

Opozoriti je treba, da ta metoda ne pride do motenj obnovo glanuloapikalnyh odnos, kar je vsekakor zmanjša število zapletov, povezanih z trofične motnje glavo. Hkratna izvedba popolne rekonstrukcije urogenitalnega sistema omogoča maksimalno uporabo plastičnega materiala in zagotavlja zadovoljiv kozmetični in funkcionalni rezultat. Ustvarjanje umetne mišice zapiralke po prenosu lopute rectus utemeljeno ne le iz funkcionalne (mehanizem kontinence in izboljšanje lokalne trofizmu), ampak tudi iz kozmetičnega vidika. Ko s hkratnim urogenitalnega obnovo pri vseh bolnikih z exstrophy epispadias in je znatno povečanje stopnje socialne in spolne prilagajanja, kar se odraža v širitev obsega socialnih in spolnih stikov, kot tudi, da bi povečali obseg komunikacij. To temelji ne le na odpravi primarnega psihotraumatskega faktorja, temveč tudi na povečanju samozavesti po uspešni operaciji. Pri bolnikih, ki so različne zdravljenja izpeljave epispadias in exstrophy mehurja, okrevanje sečnice kot semenske kanal, ob upoštevanju varnosti libido, ejakulacija in orgazem se šteje za pomemben in bistven korak pri rehabilitaciji.

Socialna in spolno prilagoditev bolnikov z exstrophy in skupno epispadias zahteva kombinirano uporabo metod plastične rekonstruktivne kirurgije in psihološke rehabilitacije. Uporaba psiho in farmakoterapije doseči optimalno psiho-čustveno ozadje omogoča lažje doseganje spolne in socialne integracije tej skupini bolnikov.

[5], [6], [7], [8], [9], [10]