Stopnjevanje rehabilitacijskih ukrepov pri osteohondrozi

Ciljna usmeritev rehabilitacijskih in terapevtskih ukrepov v odnosu do pacienta je neposredno odvisna od narave poteka procesa in njegovega trajanja - poudarek na bolezni (patomorfološki substrati akutnih manifestacij) ali na pacientu samem (skupek sociosomatopsihičnih motenj pri posamezniku).

Na podlagi teh predpostavk in s poudarkom na rezultatih raziskav so zdravniki menili, da je primerno zgraditi algoritem, ki upošteva diferenciran pristop k izbiri taktike rehabilitacijskega zdravljenja in optimalni čas njegove izvedbe. Kot je razvidno iz faz, obravnavanih v tej shemi, vse izpolnjujejo glavne naloge, navedene prej - lajšanje bolečine pri bolniku, izboljšanje delovanja motorične povezave, predvidevanje pojava prognostično možnih motenj (zapletov) in na podlagi tega vplivanje na motorično vedenje bolnika.

Klinični in funkcionalni pregled:

• psihološko testiranje;
• algolsko testiranje;
• nevroortopedska diagnostika;
• Rentgenska diagnostika hrbtenice (vključno s funkcionalnimi testi);
• ultrazvočni pregled ligamentnega aparata hrbtenice;
• elektromiografska študija mišičnega sistema

[ 1 ], [ 2 ]

Algoritem terapevtskih ukrepov pri zdravljenju bolnikov s hrbtenično boleznijo

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Prva faza je nediferencirana pomoč

Nediferencirana pomoč:

• spremembe v algoreaktivnosti centralnih nevroendokrinih formacij (analgetiki, pomirjevala itd.);
• zmanjšanje aktivnosti mehanosenzoričnih kožnih aferentov v sprožilnih conah, conah draženja bolečine (lokalni anestetiki, fizioterapevtski postopki, masažne tehnike - božanje, lahko drgnjenje);
• sprememba narave vazoaktivnih lokalnih reakcij (lokalna toplota-mraz);
• zmanjšanje obremenitev, imobilizacija motorične povezave (počitek v postelji, korekcija položaja, stabilizacija motoričnih povezav z lokalnimi telesnimi vajami);
• mišična relaksacija (medicinska; psihokorekcija; telesne vaje in masažne tehnike, namenjene mišični relaksaciji; PIR).

Druga faza je diferencirana pomoč (3–10 dni)

Obvladovanje bolečine:

• nadaljevanje dejavnosti prve faze;
• zmanjšanje ravni aktivnosti centralnega in perifernega sistema (blokatorji beta);
• aktivacija aferentnih impulzov iz višjih motoričnih povezav (telesne vaje, terapevtske in akupresurne masažne tehnike, fizioterapevtski postopki);
• aktivacija aferentnih impulzov (telesne vaje, masažne tehnike, fizioterapevtski postopki);
• aktivacija endogenih mehanizmov duševne regulacije (oblikovanje odnosa do okrevanja).

Izboljšanje funkcionalnega stanja motorične povezave:

• modeliranje gibanja (vpliv na kožo območja prizadete motorične povezave), tehnike raztezanja mišic, posebne telesne vaje, PIR, tehnike »proprioceptivne facilitacije« (PNF);
• zmanjšanje vertikalnih (aksialnih) obremenitev (korekcija položaja, razbremenitev začetnih položajev, ortoze);
• učinki na prizadete hrbtenične sklepe, kostno-tetivne formacije in mišice, ki obdajajo hrbtenico (posebne telesne vaje, tehnike točkovne in refleksno-segmentne masaže), trakcijska terapija;
• aktivacija višjih in nižjih motoričnih povezav (preprečevanje preobremenitve drugih motoričnih povezav) - kombiniran učinek različnih sredstev fizične rehabilitacije;
• izboljšanje oskrbe z krvjo motorične povezave (masažne tehnike, fizioterapevtski postopki, telesne vaje);
• povečanje obsega gibanja v prizadetem členu - zmanjšanje stopnje mišične kontrakcije (telesne vaje, PIR, masažne tehnike, fizioterapevtski postopki)

Tretja faza (1-2 meseca) - kroničnost bolezenskega procesa

Zdravljenje kronične bolečine:

1. zmanjšanje afektivnih reakcij na bolečino (antidepresivi, pomirjevala: avtogeni trening čustvenega stresa);
2. aktivacija centralnih nevroendokrinih mehanizmov analgezije (sintetični opioidi, zaviralci serotonina itd.);
3. povečanje aktivnosti prilagoditvenih procesov (adaptogeni; steroidi; dihalne vaje; čustveno-voljni trening);
4. reorganizacija senzoričnega sistema; ("nevromotorična prevzgoja"); vpliv na kožo motoričnega veznega področja - PIR, metode segmentno-refleksne masaže

Terapija motenj integritete motoričnega akta:

• reorganizacija motoričnega sistema ("nevromotorična prevzgoja"; vpliv na mišice, vezi, kostno-tetivne sklepe - telesne vaje, masaža);
• obnova čim bolj popolne integritete motoričnega dejanja (telesne vaje, PIR, masaža);
• obnova integritete gibanja v hrbtenici, nasprotni okončini (vpliv na mišice, kostno-kitne sisteme, sklepne zgibe);
• preprečevanje kršitev integritete celotnega lokomotornega akta (vpliv na vse funkcionalne formacije motorične povezave - telesne vaje, PIR, masaža, fizioterapevtski postopki)

Četrta faza je iskanje ustreznega modela novega psihomotoričnega vedenjskega stereotipa

Klinični in funkcionalni pregled (VTEK):

• psihološko testiranje;
• algološko testiranje;
• ročno testiranje;
• splošni klinični pregled zdravstvenega stanja;
• funkcionalni pregled mišično-skeletnega sistema;
• opredelitev prognoze;
• modeliranje možnih sprememb zdravstvenega stanja

Razvoj ustreznega vedenjskega stereotipa:

• popravek miselne korespondence med tipom pacienta in izbranim modelom;
• korekcija motoričnega stereotipa v skladu z izbranim modelom;
• simptomatska terapija;
• preventivni ukrepi:
  • izjema - zmanjšanje travmatičnega vpliva oblikovanega motoričnega stereotipa na ohranjanje pogojev običajnega delovanja motoričnih povezav;
  • izjema - zmanjšanje s stresom povezane invalidnosti;
  • preprečevanje sekundarnih motenj, povezanih s spremembami stereotipov

Faza pregleda je neposredno povezana z zagotavljanjem nujne oskrbe pacientom. Štiri faze nediferencirane terapije opisujejo vse možne etiopatogenetske povezave, povezane z nastankom bolečine:

• izključitev psihogenosti in aktivacija centralnih nevroendokrinih mehanizmov;
• spremembe nociceptivnih mehanizmov v perifernem območju;
• spremembe v naravi vazoaktivnih reakcij, ki vodijo ne le do izboljšanja mikrocirkulacije poškodovanega območja, temveč tudi zaradi obsežnih mehanizmov nociceptivnih in žilnih reakcij, vključno s periferno nevroendokrino regulacijo.

Vse te dejavnosti se izvajajo z maksimalno možno sprostitvijo mišičnega sistema in položajem trupa in okončin v največjem dosegljivem položaju (korekcija s položajem). Najučinkovitejše sredstvo za sprostitev mišic v fazi akutne bolečine somatogene narave je farmakoterapija, ki krepi učinek centralnih analgetikov, pomirjeval; sprostitev in raztezanje mišic ter psihološka korekcija.

Tridnevno obdobje, namenjeno prvi fazi, ni pojasnjeno le s potrebo po pridobitvi podrobnih diagnostičnih podatkov, temveč tudi z nizko hitrostjo adaptivno-reparativnih procesov in potrebo po doseganju določene kumulacije terapevtskih učinkov. Seveda se to obdobje lahko v ugodnih okoliščinah (normalizacija bolnikovega stanja) skrajša na 1-2 dni. V tem primeru se bolnik podvrže splošnim preventivnim ukrepom, pri čemer se upošteva trajanje primarne lezije.

Odsotnost terapevtskega učinka samodejno pomeni prehod v naslednjo, drugo fazo in določa potrebo po zagotavljanju diferencirane oskrbe tako zaradi bolečine kot zaradi poslabšanja motorične disfunkcije.

Znano je, da plastičnost nociceptivnih procesov določajo povratni transport, počasna aktivnost živčnih končičev in perverzna aktivnost simpatičnih formacij. V zvezi s tem se na ravni nadaljnje terapije s centralnimi analgetiki in pomirjevali lahko uspešno uporabljajo različne blokade. Na podlagi koncepta "nadzora vrat" je eden od možnih mehanizmov za zaviranje nociceptivne integrativne aktivnosti vključevanje hitro prevodnih živčnih vlaken iz mišičnih in tetivno-ligamentnih formacij. Takšno stimulacijo je mogoče izvajati s pomočjo telesnih vaj, masažnih tehnik na motoričnih povezavah, ki se nahajajo nad prizadetim žariščem. Poleg sinergijskih vaj v ključu biološke povratne informacije, ki zagotavljajo učinkovito obnovo padajočih impulzov, vsak terapevtski poseg zahteva ustrezno verbalno mediacijo.

V tem primeru govorimo o potrebnem sugestivnem navodilu, ki predhodi vsakemu dejanju specialista, je razumljivo pacientu in lajša stres samega postopka. Istemu cilju je namenjena tudi aktivnost aktiviranja endogenih mehanizmov duševne regulacije - oblikovanju odnosa do okrevanja, duševne readaptacije.

V primerjavi s prvo fazo se povečuje pomen rehabilitacijske terapije, namenjene izboljšanju delovanja motorične povezave in hitrejšemu okrevanju. Navedeno zaporedje posameznih ciljnih področij dovolj prepričljivo ponazarja oblikovanje vzorca fizioloških reakcij, začenši s senzorično cono kože in končajo s terapevtskimi učinki na kostno-tetivne sklepe, hrbtenični PDS in sklepe okončin. Seveda se te dejavnosti lahko osredotočijo v eno sejo, trajanje celotne faze pa bo urejeno s številom postopkov, potrebnih za doseganje obnovitvenega učinka. Če kljub vsem prizadevanjem ni izboljšanja in se obdobje od dneva pojava prvih znakov motenj izračuna v tednih, je treba ugotoviti kroničnost bolezenskega procesa in preiti na tretjo fazo, za katero je značilno iskanje optimalnega izhoda iz trenutne situacije. Prav na tej ravni pridobi ustreznost prejšnjih ukrepov poseben pomen, saj lahko potekajo vzporedno s sanogenimi reakcijami, s svojo neustreznostjo pa začrtajo smeri nadaljnjih posegov in vnašajo neorganiziranost v prilagoditvene procese v telesu. Povsem naravno je, da je trajanje te faze pomembnejše od vseh prejšnjih, saj vsa opravila in dejanja zahtevajo določen čas, neposredno, aktivno sodelovanje samega pacienta v procesu zdravljenja in njegovo osredotočenost na doseganje terapevtskega učinka.

Odsotnost pozitivne dinamike na tej stopnji praktično pomeni bolnikovo invalidnost, zato je še posebej pomemben ponavljajoč se, dovolj podroben klinični in fiziološki pregled, ki že rešuje ne toliko vprašanja diagnosticiranja patologije, temveč resnično oceno dinamike prilagoditvenih procesov v telesu, ki so se pojavili pod vplivom obnovitvenega zdravljenja, stopnje izgube zdravja, delovne sposobnosti in socialne neodvisnosti.

V četrti fazi, katere časovnega poteka iz dovolj jasnih razlogov ni mogoče določiti, je glavna smer rehabilitacijske terapije razvoj celovitejšega modela prognostičnih motenj v sistemu "pacient-okolje". To nalogo je mogoče rešiti z različnimi metodami fizikalne rehabilitacije.

Glede na to, da je kroničnost procesa privedla do tako vztrajnih patoloških sprememb, ki so določile invalidnost, aktivno posredovanje na prizadeti motorični veni izgubi svojo smotrnost. Terapija pridobi simptomatsko naravo in zagotavlja osnovo za ciljno usmerjeno rehabilitacijo in preventivne ukrepe, med katerimi vodilno mesto zaseda terapevtska fizioterapija (LFK). Njihov glavni cilj je vrnitev socialne aktivnosti bolnikov, pri čemer se na tej poti zagotavlja kvalificirana pomoč pri določanju najustreznejše kompenzacije za oslabljene (izgubljene) funkcije z njihovo korekcijo.

Osnovni koncept, ki omogoča uspešne korektivne ukrepe, je ideja, da se vsako dejanje zgodi v določenem časovnem kontinuumu in v okolju vzporedno spreminjajočih se pogojev, kar zahteva popravke iz trenutka v trenutek. Vsaka lekcija o popravljanju oslabljenih funkcij je sistematičen, časovno ne stisnjen razvoj veščin, ki jih zdravnik oblikuje na podlagi individualnih zmožnosti pacienta.

Predlagana rehabilitacijska shema v povezavi z izključitvijo prizadetega mišično-skeletnega sistema hrbtenice iz kinematične verige "hrbtenica-okončine" si zastavlja predvsem naloge readaptacije in resocializacije, katerih posebnost je razvoj novega (optimalnega) motoričnega stereotipa, krepitev prizadetega dela hrbtenice in lokomotornega aparata kot celote ter vrnitev pacienta k prejšnji delovni dejavnosti.