Fulminantni (maligni) hepatitis

Fulminantni hepatitis je posebna klinična oblika akutnega hepatitisa, ki se pojavi kot posledica submasivne ali masivne nekroze jeter, ki jo povzroča etiološki povzročitelj, in je značilna po kompleksu kliničnih in biokemijskih simptomov progresivne odpovedi jeter.

Maligni hepatitis opisujejo pod različnimi imeni: akutna jetrna nekroza, toksična jetrna distrofija, masivna ali submasivna jetrna nekroza, hepatodistrofija, akutna rumena atrofija jeter itd. Vseh obstoječih imen ni mogoče šteti za povsem uspešna, saj bodisi odražajo morfološke spremembe (jetrna nekroza) bodisi sploh ne pokrivajo patogenetskega bistva sprememb v jetrih (toksična jetrna distrofija). V tuji literaturi se za označevanje takšnih oblik, torej hepatitisa s fulminantnim potekom, uporablja izraz "fulminantni hepatitis". Načeloma takšna terminologija ne povzroča ugovorov, vendar se izraz "fulminantni" ali "strela" sliši preveč usoden, še posebej glede na to, da se bolezen v zadnjih letih pogosto konča z okrevanjem.

Zdravniki prav tako niso zadovoljni z izrazi, kot so »hepatodistrofija«, »odpoved jeter«, »portalna encefalopatija«, »jetrna encefalopatija«, »hepatargija«, »hepatonekroza« itd.

Po mnenju večine zdravnikov se na primer virusni hepatitis, ki ga spremlja masivna ali submasivna nekroza jeter in progresivna odpoved jeter, pravilneje imenuje maligni, glede na resnost kliničnih manifestacij in visoko umrljivost. Maligne oblike ni mogoče enačiti s hudo obliko bolezni. To sta dve kvalitativno različni stanji - tako po kliničnih manifestacijah (pri maligni obliki opazimo simptome, ki jih pri drugih oblikah hepatitisa ni) kot po morfoloških manifestacijah (masivna, včasih popolna nekroza jeter se odkrije le pri maligni obliki). Po drugi strani pa maligne oblike ni mogoče enačiti s konceptom "odpoved jeter" ali "jetrna koma". Izraz "maligna oblika" se uporablja za označevanje ločene klinične oblike virusnega hepatitisa, medtem ko koncept "odpoved jeter" odraža kršitev delovanja jeter. Običajno se razlikuje med odpovedjo jeter I, II, III stopnje, pa tudi kompenziranimi, subkompenziranimi in dekompenziranimi oblikami malignega hepatitisa. V primerih, ko odpoved jeter spremlja poškodba osrednjega živčnega sistema, se običajno govori o jetrni komi. Posledično je jetrna koma izjemno huda manifestacija odpovedi jeter, njena končna faza.

Maligne oblike ni mogoče razlagati kot zaplet virusnega hepatitisa. SP Botkin je zagovarjal stališče, da se akutna rumena atrofija dobro ujema s konceptom "kataralne zlatenice" kot najhujše oblike, ki je po etiologiji in bistvu enaka njemu. Po sodobnih konceptih v vsakem, tudi najblažjem primeru virusnega hepatitisa, jetrne celice odmrejo, torej gre za "miniaturno atrofijo jeter". Glede na to je treba maligno obliko obravnavati kot najhujšo obliko virusnega hepatitisa.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Vzroki malignega hepatitisa

Med dejavniki, ki lahko povzročijo razvoj fulminantnega procesa v jetrih, se predvsem ločijo hepatotropni virusi - povzročitelji hepatitisa A, B, C, D in E, medtem ko je njihov delež pri pojavu malignega hepatitisa 60-70%.

Herpesvirusi tipov 1, 2, 4, 5 in 6 so lahko povzročitelji fulminantnega hepatitisa.

Fulminantni hepatitis se lahko pojavi pri toksični poškodbi jeter zaradi zastrupitve z alkoholom, gobami, industrijskimi strupi in zdravili (antidepresivi, zdravila proti tuberkulozi, paracetamol itd.). Nekatere presnovne bolezni, kot sta Wilson-Konovalova bolezen in steatohepatitis, v nekaterih primerih povzročajo fulminantni hepatitis. Treba je opozoriti, da po podatkih različnih avtorjev v 20–40 % primerov etiologija fulminantnega hepatitisa ostaja neznana.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Patomorfologija

Glede na stopnjo izražanja in razširjenost je lahko nekroza jeter pri malignem hepatitisu masivna ali submasivna. Pri masivni nekrozi skoraj ves epitelij odmre ali pa se ohrani majhen rob celic na obrobju lobulov. Pri submasivni nekrozi je uničenih večina hepatocitov, predvsem v središču lobulov.

Nekroza jeter se lahko pojavi akutno ali subakutno. Pri virusnem hepatitisu se običajno pojavi na vrhuncu kliničnih manifestacij, od 5. do 14. dneva bolezni. Redkeje se masivna nekroza jeter razvije na začetku bolezni, še pred pojavom zlatenice (fulminantne oblike), ali v poznem obdobju - v 3. do 4. tednu od začetka bolezni (subakutne oblike).

Patološki pregled razkrije akutno nekrozo jeter, zmanjšanje mase za skoraj polovico, nagubano kapsulo mlahavega videza; jetra se zdijo razprostrta na mizi, tkivo se zlahka trga. Na prerezu so razkrita obsežna območja oker rumene ali temno rdeče barve zaradi impregnacije tkiva z žolčem in motenj krvnega obtoka (poudarjen muškatni orešček). Histološki pregled razkrije obsežna polja devastirane, kolabirane strome z le majhnim robom jetrnega epitelija, ohranjenim vzdolž oboda lobulov; regenerativni procesi so odsotni ali neznatni. Stroma in retikuloendotelij običajno nista podvržena nekrozi. Nekrotične spremembe so lahko tako velike, da preparat spominja na sliko popolne kadaverične avtolize jeter.

To sliko običajno opazimo v primerih smrti 6. do 8. dan bolezni. Pri kasnejših smrtih so jetra prav tako zmanjšana in mlahava, vendar nekoliko bolj elastične konsistence in so na prerezu videti lisasta zaradi izmenične uporabe številnih majhnih, vdrtih rdečih in nekoliko izbočenih rumenih področij. Histološki pregled razkrije obsežna polja različnih stopenj razširjenosti distrofičnih sprememb v jetrnem parenhimu s postopnim odstranjevanjem celičnega detritusa, vse do popolnega uničenja parenhima.

Pri subakutni nekrozi so jetra običajno gosta, brez znatnega zmanjšanja mase organa. Mikroskopsko je zaznana heterogenost morfoloških sprememb na različnih področjih, ki jih povzroča postopna vpletenost lobulov v nekrotični proces: poleg masivne in submasivne nekroze je v nekaterih lobulih vidna aktivna regeneracija preostalih hepatocitov z lokalizacijo regenerirajočih celic predvsem okoli portalnih traktov, s proliferacijo vezivnega tkiva in moteno arhitektoniko parenhima. V conah celične regeneracije opazimo značilno drobnokapljično debelost hepatocitov s povečanjem njihove velikosti in ohranjanjem jedra v središču. Procesi v različnih delih jeter potekajo različno. V osrednjih, zlasti perifernih, območjih v bližini velikih žil razvoj patološkega procesa prehiteva spremembe na perifernih področjih organa. Poleg tega je levi reženj jeter običajno bolj prizadet kot desni. Če akutna nekroza jeter traja dlje časa (5-6 mesecev ali več), se razvije slika postnekrotične jetrne ciroze.

Pri malignih oblikah hepatitisa se distrofične spremembe ne pojavljajo le v jetrih, temveč tudi v ledvicah, vranici, možganih in drugih organih. Pri bolnikih, ki so umrli zaradi jetrne kome, se v ledvicah pojavlja različna stopnja maščobne in beljakovinske distrofije, vse do razširjene nekroze ledvičnega epitelija; v vranici - hiperemija, retikularna hiperplazija in mieloza pulpe; v možganih - hude distrofične spremembe živčnih celic, žilnih sten s pretežno lokalizacijo v skorji, subkortikalno-debelnih predelih in malih možganih. V nekaterih primerih histološki pregled možganov otrok, ki so umrli zaradi jetrne kome, razkrije celične perivaskularne infiltrate okoli bazalnih ganglijev, v pia mater in beli subkortikalni snovi. Običajno opazimo motnje krvnega obtoka, stazo, perivaskularni edem, hude distrofične spremembe makroglije, ki vodijo v njihovo smrt, pa tudi mikroglijo. V nekaterih primerih subakutne distrofije se zabeležijo proliferativne spremembe makroglije. Morfološke spremembe v možganih so običajno povezane s toksičnimi učinki, ki se razvijejo v povezavi s hitrim razpadanjem jetrnega tkiva.

Zakaj hepatitis pri nekaterih bolnikih dobi maligni potek?

Vprašanje je zelo zapleteno. Glede na to, da se fulminantni hepatitis razvija skoraj izključno pri majhnih otrocih, še posebej pogosto pri nedonošenčkih, starih od 2 do 6 mesecev, lahko domnevamo, da sta odločilna dejavnika nepopolnost imunokompetentnih sistemov in posebna občutljivost presnovnih procesov, ki se pojavljajo v pogojih nezadostno diferenciranega jetrnega parenhima.

Upoštevati je treba tudi dejstvo, da otrok pri starosti do 1 leta doživi še posebej hitro rast in povečanje mase jeter, kar pa vnaprej določa intenzivnost presnovnih procesov in posledično njihovo povečano ranljivost.

Dejavnik, ki negativno vpliva na potek virusnega hepatitisa, je lahko tudi visoka kužnost povzročitelja. Pomembno je poudariti, da so bili vsi otroci, ki so umrli zaradi masivne nekroze jeter, diagnosticirani s hepatitisom B ali hepatitisom B in D; okužili so se z intravensko plazmo ali transfuzijami krvi, včasih večkratnimi, torej je bila okužba masivna.

Na prvi pogled se zdi odsotnost HBsAg v krvnem serumu otrok z malignim hepatitisom paradoksalna. Od 36 bolnikov z masivno jetrno nekrozo, ki smo jih pregledali, smo HBsAg odkrili pri 9 otrocih. Poleg tega je bil antigen pri teh bolnikih določen šele v prvih dneh bolezni; v nadaljnjih študijah v predkomatoznem in komatoznem obdobju ni bil več določen. Te podatke je mogoče pojasniti s popolnim uničenjem jetrnega parenhima, ki služi kot morfološki substrat za replikacijo virusa.

Očitno pri fulminantnem hepatitisu zaradi šibke sinteze HBsAg v globoko poškodovanih hepatocitih in nezadostne oskrbe z njim v krvi namesto presežka antigena (kot se pojavlja pri blagih in zmernih oblikah) pride do presežka ustreznih protiteles (anti-HBe; anti-HBs in anti-HBV).

Naše študije so nam tako omogočile poglobitev razumevanja imunopatogeneze virusnega hepatitisa. Do neke mere so nam omogočile, da sklepamo, da hiperimunski napad na okužena jetra igra vlogo pri razvoju maligne oblike bolezni. Obstajajo tudi razlogi, da delovanje virusa in njegovih kompleksov s protitelesi obravnavamo kot odločilni dejavnik pri razvoju masivne jetrne nekroze. V tesnem mehanizmu interakcije virusa s hepatociti imajo vodilno vlogo aktivirani procesi lipidne peroksidacije in delovanje lizosomskih hidrolaz.

Hipoteza, ki jo predlagamo, lahko služi kot osnova za izgradnjo patogenetske terapije za hude oblike virusnega hepatitisa in postane izhodišče za nadaljnjo poglobljeno preučevanje patogeneze bolezni.

Kako se razvije maligni hepatitis?

Vloga hepatotropnih virusov

Vprašanje patogeneze malignih oblik ostaja težko in slabo razumljeno. Najprej ni enostavno odgovoriti na vprašanje, kaj je v osnovi plazovitega nenadzorovanega razpada jetrnega parenhima, kakšna je vloga virusov in dejavnikov avtoimunske agresije pri tem ter kakšni so gonilni mehanizmi citolize in avtolize.

Na ta vprašanja smo poskušali odgovoriti na podlagi celovite študije o perzistenci hepatotropnih virusov, študije lipidne peroksidacije, aktivnosti lizosomskih hidrolaz ter fiksacije specifičnih protiteles in avtoprotiteles na jetrnem tkivu.

V izolatih HBV, pridobljenih od bolnikov s fulminantnim hepatitisom B, so večkratne in edinstvene mutacije v predjedrnih in jedrnih regijah gena C, kot tudi v genu polimeraze, odkrite bistveno pogosteje kot pri bolnikih z benigno varianto bolezni. Poleg tega je pri fulminantnem hepatitisu B z visoko pogostostjo opažena kršitev sinteze polnopravne pre-82 regije v genomu HBV.

Obstajajo dokazi o prevladujočem odkrivanju mutantnega seva HBVe-minus pri bolnikih s fulminantnim hepatitisom B.

Pri pojavu maligne oblike akutnega virusnega hepatitisa je poleg mutantnih sevov patogenov velik pomen pripisan tudi mešani okužbi. Na primer, sočasna okužba z virusoma hepatitisa B in D, pa tudi superinfekcija z virusom hepatitisa D pri kroničnem nosilstvu HBV ali kroničnem hepatitisu B, lahko z veliko pogostostjo privede do nastanka fulminantnih oblik hepatitisa.

Kot so pokazale študije, je bila v primeru sočasne okužbe s hepatitisom B in D blaga oblika bolezni zabeležena pri 14 %, zmerna pri 18 %, huda pri 30 % in maligna pri 52 % bolnikov.

Superinfekcija s hepatitisom D pri kroničnih nosilcih virusa HBV v fulminantni obliki je bila ugotovljena v 42 % opazovanj.

Po splošnem mnenju hepatologov se fulminantni hepatitis razvija predvsem pri hepatitisu B in D, vendar obstajajo posamezna poročila o pojavu maligne oblike pri hepatitisu C. Vendar pa se pri fulminantnem hepatitisu pogosteje genom HCV odkrije hkrati z virusom hepatitisa B.

Enteralni hepatitis A in E se lahko relativno redko razvije v fulminantni obliki.

Virus hepatitisa E je povezan z visoko incidenco fulminantnega hepatitisa pri nosečnicah v endemičnih območjih hepatitisa E, ki doseže 20–40 %.

Hepatitis A je za starejše ljudi najbolj nevaren zaradi možnega razvoja maligne oblike.

Mehanizem razvoja akutne ali subakutne masivne ali submasivne jetrne nekroze je eden najbolj zapletenih in najmanj raziskanih v hepatologiji. Večina sodobnih hepatologov povezuje pojav masivne jetrne nekroze s citolitičnim sindromom, ki ga običajno razumemo kot skupek vseh sprememb v hepatocitih, ki odražajo histološke, biokemične in humoralne motnje v jetrih, ki nastanejo kot odziv na poškodbo jetrnih celic zaradi agresivnih dejavnikov (predvsem hepatotropnih virusov).

Ta članek poskuša predstaviti patogenezo jetrne nekroze na podlagi preučevanja lipidne peroksidacije, vloge lizosomskih proteinaz, imunološkega statusa in avtoimunskih procesov.

Sindrom lipidne peroksidacije in citolize

Znano je, da so primarni in najzgodnejši znak različnih celičnih poškodb spremembe v celičnih membranah, med vzroki teh motenj pa je lipidna peroksidacija eden prvih.

Peroksidacija se pojavlja v kateri koli celici in v različnih membranskih strukturah. Ta proces ima v patoloških pogojih verižno, prostoradikalno naravo. V fizioloških pogojih se to ne zgodi, saj obstaja celoten sistem, ki uravnava peroksidacijo. Stacionarno nizko raven endogenega procesa običajno uravnavajo predvsem tkivni antioksidanti (tokoferol, glukokortikoidi itd.), prisotnost glutation peroksidaze, ki razgrajuje lipidne hidroperokside brez nastanka prostih radikalov, in strogo urejena celična struktura. Vendar pa se lahko v različnih patoloških stanjih, ko se zaviralni učinek antioksidantov zmanjša ali se spremeni strukturna organizacija celice, peroksidacija močno pospeši in pridobi "eksplozivno", nevarno naravo.

Za preučevanje lipidne peroksidacije je bila uporabljena kinetična metoda za merjenje kemiluminiscence krvnega seruma, tj. ultrašibke luminiscence, ki jo sprožijo dvovalentni železovi ioni. Po Yu. A. Vladimirovu in sodelavcih (1969) je takšna luminiscenca posledica rekombinacije peroksidnih radikalov, zato njena intenzivnost označuje hitrost lipidne peroksidacije. Aktivnost slednje je bila ocenjena tudi s količino nastalega končnega produkta - malondialdehida (MDA). Lipidni spekter krvnega seruma je bil preučen s tankoplastno kromatografijo na fiksnem gelu, ki so ga modificirali Yu. A. Byryshkov in sodelavci (1966); Yu. E. Veltishev in sodelavci (1974). Ta tehnika omogoča identifikacijo fosfolipidov, prostega holesterola, mono-, di- in trigliceridov, holesterolnih estrov ter NEFA. Z enostavnim seštevanjem je mogoče izračunati raven celotnega holesterola in celotnih lipidov ter izpeljati koeficient esterifikacije holesterola.

Izkazalo se je, da se v akutnem obdobju virusnega hepatitisa število bistveno povišanih indeksov lipidne peroksidacije v krvnem serumu močno poveča in poveča se superšibek sijaj krvnega seruma. Stopnja izraženosti odkritih motenj je neposredno odvisna od resnosti bolezni.

Visoke stopnje lipidne peroksidacije opazimo tudi med razvojem hepatodistrofije, v obdobju akutnega zmanjšanja velikosti jeter. Med razvojem jetrne kome te stopnje pri nekaterih bolnikih kažejo tendenco zmanjševanja. Hkrati se je v obdobju globoke jetrne kome intenzivnost kemiluminiscence močno zmanjšala (za 3-krat v primerjavi s prekomo), vsebnost MDA pa se je po nekaj zmanjšanja ponovno povečala in se približala vrednostim, opaženim pri hudih oblikah, na začetku razvoja jetrne nekroze. Ti premiki v terminalni fazi jetrne nekroze so očitno povezani s popolnim razpadom in uničenjem parenhima tega organa. Procesi lipidne peroksidacije pri virusnem hepatitisu se okrepijo ob ozadju pomembnih sprememb v lipidnem spektru krvnega seruma. V akutnem obdobju se pri vseh oblikah bolezni poveča vsebnost trigliceridov, fosfolipidov, NEFA, beta-lipoproteinov in prostega holesterola, hkrati pa se zmanjša koeficient esterifikacije holesterola.

Resnost teh motenj, pa tudi indeksi peroksidacije, so neposredno odvisni od resnosti bolezni. Če se pri blagi obliki vsebnost trigliceridov, fosfolipidov, mono- in digliceridov, prostega holesterola in skupnih lipidov poveča za 44–62 %, se pri zmerni in hudi obliki poveča za 70–135 % v primerjavi z normo. Vsebnost PEFA se poveča še bolj. Pri blagi obliki njihova količina presega normalno vrednost za 2,8-krat, pri hudi obliki pa za 4,3-krat. Druga odvisnost označuje dinamiko holesterolskih estrov; pri blagi obliki je njihova vsebnost v mejah normale, pri hudi obliki pa za 40,2 % pod normo. Raven skupnega holesterola ni povezana s resnostjo bolezni. Pri vseh oblikah se poveča za 16–21 %, predvsem zaradi povečanja proste frakcije, katere vsebnost se pri blagi obliki poveča za 1,6-krat, pri hudi obliki pa za 2,2-krat v primerjavi z normo. Bolj kot je oblika bolezni hujša, bolj se zmanjša koeficient esterifikacije holesterola.

Z razvojem masivne jetrne nekroze se vsebnost beta-lipoproteinov, holesterolskih estrov in trigliceridov močno zmanjša, hkrati pa se zmerno zmanjšajo tudi druge lipidne frakcije, razen fosfolipidov in PEFA, katerih vsebnost se z razvojem jetrne kome še bolj poveča.

Pri primerjavi indeksov lipidne peroksidacije z lipidnim spektrom krvnega seruma v dinamiki bolezni opazimo neposredno korelacijo med intenzivnostjo lipidne peroksidacije na eni strani in vsebnostjo NEFA, mono- in digliceridov, fosfolipidov, trigliceridov na drugi strani, torej so indeksi teh lipidnih frakcij višji, intenzivnejša je luminiscenca krvnega seruma in višja je vsebnost MDA.

Mnogi avtorji med dejavnike, ki pospešujejo procese lipidne peroksidacije, uvrščajo tudi hipoksijo.

Med hipoksijo pride do delne motnje membranske strukture, kopičenja reduciranega železa in ustvarjenih je pogojev za povečano lipidno peroksidacijo.

Študije so pokazale prisotnost hipoksije pri bolnikih z virusnim hepatitisom. Narava hipoksije še ni dokončno ugotovljena. Domneva se, da se zaradi zmanjšanja aktivnosti oksidacijsko-redukcijskih procesov razvije krožna hipoksija z lokalnimi motnjami krvnega obtoka v jetrih in tkivna hipoksija. M. V. Melk je ugotovil neposredno povezavo med stopnjo zastrupitve in resnostjo hipoksije.

Pojav hipoksije, kopičenja železa, nenasičenih maščobnih kislin in izrazitih sprememb v lipidnem spektru ustvarjajo potrebne pogoje za povečano lipidno peroksidacijo pri virusnem hepatitisu.

Nič manj pomembnega pri krepitvi lipidne peroksidacije so lahko motnje antioksidativnih sistemov - zaviralci procesov. V fizioloških pogojih antioksidanti zmanjšujejo intenzivnost lipidne peroksidacije. Nekateri raziskovalci povezujejo antioksidativne lastnosti z določenimi snovmi, kot so tokoferol in steroidni hormoni. Drugi menijo, da so antioksidativne lastnosti neločljivo povezane s seštevkom lipidnih komponent, katerih medsebojni vpliv vodi do spremembe antioksidativnih lastnosti.

Dokazano je, da lahko snovi, bogate s sulfhidrilnimi (SH) skupinami, nevtralizirajo škodljive učinke produktov lipidne peroksidacije. Vendar pa se ta mehanizem nevtralizacije strupenih peroksidov ne more pojaviti pri virusnem hepatitisu, saj se vsebnost sulfhidrilnih skupin pri tej bolezni močno zmanjša. Posebej nizke ravni SH skupin v krvnem serumu opazimo pri masivni nekrozi jeter s smrtnim izidom. Posledično sta povečana lipidna peroksidacija in kopičenje strupenih peroksidov, ki povzročajo poškodbe celičnih membran pri virusnem hepatitisu, povezana z zmanjšanjem aktivnosti antioksidativnih sistemov.

Tako so izvedene študije omogočile ugotovitev pomembnih motenj v presnovi lipidov pri virusnem hepatitisu, katerih bistvo je v povečanju vsebnosti NEFA, mono-, di- in trigliceridov ter prostega holesterola v krvnem serumu ter povečanih procesih lipidne peroksidacije. Te motnje so sorazmerne z resnostjo patološkega procesa v jetrih. Lahko domnevamo, da zaradi prodiranja virusa v epitelijske celice jeter in njegove poznejše interakcije s celičnimi substrati pride do verižnih radikalnih reakcij, ki delujejo kot iniciatorji lipidne peroksidacije - najpomembnejših komponent celičnih membran. Hidroksilne skupine, ki nastanejo v tem primeru, povzročijo pojav "lukenj" v hidrofobni pregradi biološke membrane. Najprej se poveča prepustnost membran za vodikove, kalijeve, natrijeve in kalcijeve ione. Celice izgubljajo biološko aktivne snovi, vključno z encimi. Biološki potencial hepatocitov se zmanjša. Aktivirajo se lizosomske proteinaze, ki lahko postanejo zadnja faza odmiranja jetrnega parenhima.

Lizosomski proteolitični encimi in sindrom avtolize

Lizosomi vsebujejo več kot 60 hidrolitičnih encimov (vključno s katepsini A, B, D, C), ki so sposobni razgraditi biološko aktivne spojine vseh glavnih razredov in tako povzročiti celično smrt. Vendar pa danes prevladuje ideja, da so lizosomi "vrečka", ki vsebuje vse, kar je potrebno za življenje celic.

Znotrajcelična proteoliza igra pomembno vlogo pri imunskih reakcijah, sintezi in razgradnji fiziološko aktivnih snovi. Na primer, dokazano je, da kisle hidrolaze sodelujejo pri nastajanju izooblik nekaterih encimov, pa tudi hormonskih snovi beljakovinske narave (tiroksin, inzulin itd.). Reakcije, ki se pojavljajo v lizosomih v fizioloških pogojih, lahko označimo kot omejeno avtolizo, ki je sestavni del neprekinjenega procesa obnavljanja celic. Pridobljenih je bilo veliko podatkov o vlogi lizosomov in lizosomskih encimov pri pospeševanju procesov luščenja in lize funkcionalno neprimernih celic. Energija in plastični material, ki se sprostita v tem procesu, se uporabljata pri gradnji novih celičnih struktur. Tako lizosomi "odpirajo pot" za znotrajcelično regeneracijo in celico osvobajajo produktov razpada. Strukturna izolacija kislih hidrolaz znotraj lizosomov je zelo biološko pomembna, saj zagotavlja fiziološko zaščito znotrajceličnih beljakovin pred uničujočim delovanjem lastnih encimov. Prisotnost inhibitorjev proteolize v celici zagotavlja dodatno zaščito. Trenutno so znani inhibitorji katepsinov B, C, D in drugih proteolitičnih encimov.

Pomembno vlogo lahko igrata pH okolja, koncentracija kalcijevih in natrijevih ionov. Lizosomske hidrolaze se še posebej enostavno aktivirajo, ko se pH premakne na kislo stran, saj se v kislem okolju ne aktivirajo le hidrolaze, temveč se s tem spodbuja tudi denaturacija beljakovinskih substratov, s čimer se olajša njihova razgradnja z lizosomskimi encimi. Stanje lizosomskih membran je še posebej pomembno za aktivacijo lizosomskih hidrolaz. Pri povečani prepustnosti slednjih ali v primeru njihove rupture je stik med encimi in substrati lahko še posebej enostaven. V tem primeru lahko kisle hidrolaze difundirajo v citoplazmo in povzročijo hidrolitično razgradnjo celic. Domnevamo lahko, da se podobni pogoji ustvarijo pri virusnem hepatitisu, zlasti v primerih, ki jih spremlja masivna nekroza jeter.

Izvedene študije so omogočile razkritje zelo pomembnih premikov v sistemu proteolitične in antiproteolitične aktivnosti krvnega seruma pri virusnem hepatitisu pri otrocih. Bistvo teh premikov je, da se v akutnem obdobju bolezni redno povečuje aktivnost kisle RNaze, levcin aminopeptidaze, katepsinov D, C in v manjši meri katepsina B. Hkrati pa aktivnost njihovega zaviralca - a2-makroglobulina - kaže izrazito tendenco k zmanjševanju.

Opažene spremembe so bolj izrazite pri hujših oblikah bolezni kot pri blagih. Z zmanjšanjem kliničnih manifestacij bolezni in povrnitvijo funkcionalne sposobnosti jeter se aktivnost lizosomskih encimov zmanjša, aktivnost α2-makroglobulina pa se poveča in se v obdobju okrevanja približa normalnim vrednostim, vendar le pri blagih oblikah bolezni.

Povečana aktivnost lizosomskih encimov kaže na močno povečanje prepustnosti lizosomskih membran – »skladiščenje« proteolitičnih encimov. Ustvarijo se pogoji za destruktivno delovanje encimov na jetrni parenhim, ki ga je prizadel virus. Vendar pa je v primerih, ki se pojavijo brez masivne nekroze, destruktivno delovanje lizosomskih hidrolaz omejeno z ohranjeno strukturno organizacijo celice in očitno odsotnostjo optimalnih okoljskih pogojev (pH, koncentracija K+, Ca2+, Na2+ itd.), pa tudi z zaviralnim učinkom inhibitornih sistemov.

Pri masivni in submasivni nekrozi zaradi globokih distrofičnih procesov v jetrnem parenhimu se še posebej močno zmanjša sinteza zaviralca lizosomske proteinaze, a2-makroglobulina, in opazimo premik pH na kislo stran, kar povzroči optimalne pogoje za aktivacijo in sproščanje kislih hidrolaz iz lizosomskih vakuol. Končna faza njihovega delovanja je lahko avtoliza jetrnega parenhima.

V zgodnjih fazah nekrobioze, v obdobju "žive celice" - "mrtve celice", se avtolitične procese okrepijo tako zaradi povečane "napadljivosti" beljakovin z encimi kot tudi zaradi povečane aktivnosti proteolitičnih encimov. Z globljo nekrobiozo (predvsem v obdobju "mrtve celice" - "nekrotične celice") se aktivnost proteolitičnih encimov zmanjša zaradi njihove lastne razgradnje, poleg tega pa se sposobnost proteinaz, da vplivajo na beljakovine, močno zmanjša, saj pride do koagulacije beljakovin in lahko nastanejo stabilne, slabo topne spojine. Očitno pri virusnem hepatitisu obstajajo kompleksne interakcije med procesi nekrobioze, koagulacije in proteolize. Nekrobioza in proteoliza v celicah se očitno razvijata hkrati in se medsebojno krepita. V tem primeru lahko proteolitični encimi verjetno spremenijo fizikalno-kemijsko stanje celičnih struktur, kar povzroči njihovo degeneracijo, kar pa posledično prispeva k povečani proteolizi. Ustvari se začaran krog - hepatocit postane "žrtev" lastnih proteolitičnih sistemov.

Pomembni sklepi izhajajo iz analize rezultatov določanja aktivnosti tripsinu podobnih proteinaz v krvi,

Pri virusnem hepatitisu je v akutnem obdobju bolezni aktivnost tripsin-podobnih proteinaz nižja od normalne, pri hudih oblikah bolezni pa sploh ni določena. Zmanjšanje aktivnosti tripsin-podobnih proteinaz je mogoče pojasniti s posebej močnim povečanjem vsebnosti njihovega inhibitorja v krvnem serumu - 1-antitripsina, katerega aktivnost v blagih oblikah presega normo za 0,5-2-krat, v hudih pa za 2-3-krat.

Ko se klinične manifestacije virusnega hepatitisa umirijo in se testi delovanja jeter normalizirajo, se aktivnost zaviralca tripsin-podobnih proteinaz zmanjša, medtem ko se aktivnost serumskih proteolitičnih encimov poveča in se približa normi. Popolna normalizacija tripsin-podobnih proteinaz se pojavi do 15. do 20. dneva bolezni, ne glede na resnost, njihovega zaviralca pa na 25. do 30. dan bolezni in le pri blagih oblikah.

Pri bolnikih s fulminantnim hepatitisom v predkomatoznem in zlasti komatoznem obdobju se aktivnost tripsinu podobnih proteinaz začne močno povečevati, medtem ko se aktivnost zaviralca hitro zmanjšuje.

Povečanje aktivnosti α1-antitripsina v ugodnem poteku virusnega hepatitisa običajno obravnavamo kot zaščitno reakcijo, katere cilj je zaviranje aktivnosti tripsinu podobnih proteinaz - tripsina, kalikreina, plazmina itd. To stališče potrjujejo nizke ravni aktivnosti serumskih proteinaz v blagih, zmernih in hudih oblikah, ki jih ne spremlja jetrna nekroza.

Drugačna slika je opazna pri bolnikih z masivno jetrno nekrozo, razvojem jetrne kome in posledično smrtjo. V teh primerih močan padec aktivnosti inhibitorjev spremlja enako močno povečanje aktivnosti tripsin podobnih proteinaz v krvi, kar ustvarja optimalne pogoje za njihovo patološko delovanje. Znano je, da povečanje aktivnosti tripsin podobnih proteinaz vodi do povečane tvorbe njihovih predhodnikov - biološko aktivnih snovi kininov (bradikinin, kalidin), ki močno povečajo prepustnost žilne stene, znižajo krvni tlak in diurezo, povzročajo bolečino, astmo in palpitacije. Obstajajo vsi razlogi za domnevo, da kinini, ki jih aktivirajo proteolitični encimi v krvi, igrajo pomembno vlogo pri patogenezi jetrne kome in zlasti pri nastanku hemoragičnega sindroma pri virusnem hepatitisu. Tako se zaradi povečane prepustnosti lizosomskih membran v akutnem obdobju virusnega hepatitisa aktivnost tkivnih kislih proteinaz - RNaze - v krvnem serumu močno poveča. levcin aminopeptidaza (LAP), katepsini B in C. V primeru ugodnega poteka virusnega hepatitisa je destruktivno delovanje proteinaz omejeno z ohranjeno strukturno organizacijo hepatocitov, zadostno proizvodnjo α1-antitripsina in α2-makroglobulina ter morebiti z odsotnostjo optimalnih okoljskih pogojev (pH, koncentracija ionov itd.).

V maligni obliki se zaradi globokih destruktivnih procesov v jetrnem parenhimu, motenj v organizaciji subceličnih struktur in močnega zmanjšanja vsebnosti zaviralcev proteolize ustvarijo optimalni pogoji za sproščanje kislih hidrolaz iz lizosomskih vakuol in njihov destruktivni učinek na beljakovinske substrate znotraj hepatocitov. To do neke mere olajša premik pH v kislo stran, kopičenje natrijevih in kalcijevih ionov v hepatocitih. Končna faza delovanja lizosomskih hidrolaz pri bolnikih s fulminantnim hepatitisom je avtoliza jetrnega parenhima z razgradnjo lastnih beljakovin na enostavnejše snovi - aminokisline in peptide. Klinično se to kaže v zmanjšanju velikosti jeter in mase jetrnega parenhima, hitrem povečanju simptomov zastrupitve in razvoju jetrne kome. Zmanjšanje aktivnosti lizosomskih encimov na nič po akutnem zmanjšanju velikosti jeter v obdobju globoke jetrne kome kaže na popolno uničenje lizosomskega aparata hepatocita s poznejšim prenehanjem njegove funkcionalne aktivnosti.

Zdi se, da je to glavni patogenetski pomen lizosomskih hidrolaz pri virusnem hepatitisu, ki ga spremlja masivna ali submasivna nekroza jeter.

Vloga celične imunosti pri patogenezi masivne jetrne nekroze

Znano je, da so celični imunski odzivi pomembnega pomena pri določanju poteka virusnega hepatitisa. Domneva se, da zaradi poškodbe jetrnih celic z virusom in njihove reorganizacije za sintezo virusnih beljakovin pride do avtoimunskih reakcij proti jetrnim celicam, pri čemer se patološki proces razvije kot preobčutljivost zapoznelega tipa s prevlado celičnih avtoimunskih reakcij. Bistvo slednjih je, da se zaradi interakcije virusa in hepatocitov na površini slednjih pojavijo virusno inducirani antigeni; celice T, ki prepoznajo te nove determinante, uničijo okužene hepatocite. Virus se sprosti iz celic in posledično okuži druge hepatocite. Posledično se jetrne celice osvobodijo virusa za ceno lastne smrti. Poleg tega zaradi stimulacije celic T s strani poškodovanih hepatocitov pride do aktivacije celic B, ki reagirajo na površinske antigene hepatocitov, vključno z jetrno specifičnim lipoproteinom. Pride do sinteze protiteles proti temu makrolipoproteinu, ki velja za normalno komponento intaktnih membran hepatocitov. Ta protitelesa, ko dosežejo jetra, se vežejo na površino hepatocitov. Ker je najverjetnejši mehanizem, ki vodi do nekroze, vezava komplementa, se predpostavlja tudi aktivacija K-celic. V skladu s temi koncepti patološki proces pri hudih oblikah virusnega hepatitisa ni toliko posledica replikacije in citotoksičnega učinka virusa, temveč reakcije imunokompetentnih celic na antigenske determinante.

HM Veksler in sodelavci so proučevali citotoksično delovanje limfocitov na modelu regenerirajočih se hepatocitov gojenega eksplantata biopsiranega jetrnega tkiva bolnikov s hepatitisom B (1973). Študije so pokazale izrazit citotoksični učinek limfocitov na jetrne celice pri 55 % bolnikov z akutnim virusnim hepatitisom in pri 67 % bolnikov z jetrno cirozo. Poleg tega sta krvni serum, bogat s HBsAg, in prečiščen pripravek HBsAg spodbudila proliferacijo celic v kulturah biopsiranega jetrnega tkiva in žolčnih vodov.

Na podlagi rezultatov teh študij so hepatologi začeli verjeti, da je najpomembnejši, če ne celo odločilni dejavnik pri razvoju masivne jetrne nekroze aktivnost imunokompetentnih celic v odnosu do imunogenih antigenskih determinant virusa. Posledično lahko virusni hepatitis, vključno z njegovimi hudimi oblikami, štejemo za imunološko bolezen, ki jo povzroča reakcija imunokompetentnih celic. Domnevati je treba, da pri bolnikih z masivno jetrno nekrozo v hepatocitih prevladujejo zlasti aktivni polnopravni virusni delci. Po tem stališču je glavni mehanizem razvoja jetrne nekroze imunska citoliza, ki povzroči smrt parenhimske mase jeter. Ker pri večini bolnikov s hepatitisom najdemo znake senzibilizacije na jetrno specifični lipoprotein, se je mehanizem senzibilizacije na antigen jetrne celične membrane začel šteti za glavni avtoimunski proces, skupen vsem vrstam bolezni, in najverjetneje postane vzrok za dolgotrajno okvaro jeter.

Kljub tem podatkom pa so mnogi hepatologi pri interpretaciji pridobljenih rezultatov glede citotoksičnosti previdni. Dejstvo je, da je pojav limfocitne citotoksičnosti splošno razširjen proces in ga ne smemo nujno obravnavati kot vodilno povezavo v patogenezi bolezni. Upoštevati je treba tudi dejstvo, da pri umrlih bolnikih s fulminantno masivno nekrozo jeter masivne limfocitne infiltracije ni mogoče odkriti pri obdukciji in med morfološkim pregledom; hkrati se razkrijejo neprekinjena polja nekrotičnega jetrnega epitelija brez resorpcije in limfomonocitne agresije.

Rezultati študije so pokazali, da se v akutnem obdobju hepatitisa B v krvi zaznata tako površinski antigen HBs kot antigen E, ki je povezan z notranjo membrano virusa. Kroženje antigena E je kratkotrajno (v prvih dveh tednih bolezni), kasneje pa se pojavijo protitelesa - anti-HBE. Na splošno so bile komponente e-sistema, to je HBeAg in anti-HBe, zaznane pri 33,3 % pregledanih. Kroženje HBsAg v krvi se je izkazalo za daljše (v povprečju 31 dni); hkrati so bili titri HBsAg pri bolnikih z zmerno obliko višji kot pri bolnikih z blago obliko. Protitelesa proti HBsAg niso bila zaznana. Pri maligni varianti hepatitisa se je pri večini pregledanih na e-sistem na samem začetku bolezni v krvi pojavil skupaj s HBeAg in HBsAg, vendar se z razvojem prekome in kome virusni antigeni v krvi ne zaznajo več. Glede na kroženje virusnih komponent v dinamiki hepatitisa B opazimo spremembe v kvantitativnih razmerjih subpopulacij limfocitov. Tako se v prvem in drugem desetletju bolezni, torej na vrhuncu bolezni, raven E-POC pri vseh oblikah bolezni znatno zmanjša tako v odstotkih kot v absolutni vrednosti. V četrtem desetletju se pri blagih in zmernih oblikah količina E-POC poveča na normalno vrednost, pri hudi obliki bolezni pa se vsebnost E-POC v tem obdobju še ni normalizirala in znaša 47,5 ± 6,2 % (1354,9 ± 175,3 celic/mm3 ⁾. Vsebnost B-celic se na vrhuncu hepatitisa zanesljivo poveča le pri blagi obliki in niha v normalnem območju pri zmernih in hudih oblikah. Do obdobja zgodnjega okrevanja se pri bolnikih s hudo obliko vsebnost celic B poveča na 525,4 ± 98,9 celic/mm3 ^{v primerjavi s} 383,9 + 33,2 celic/mm3 ^na vrhuncu bolezni (p < 0,05 g). Na splošno je bila dinamika vsebnosti celic B značilna za majhna nihanja med cikličnim potekom bolezni v primerjavi z dinamiko pri zdravih otrocih. Vsebnost limfocitov, ki nimajo receptorjev za celice T in B (ničelne celice), na vrhuncu hepatitisa presega normo za več kot 2-krat pri vseh oblikah bolezni. V obdobju zgodnjega okrevanja raven ničelnih celic ostane znatno povišana pri blagih in hudih oblikah bolezni.

Vsebnost T-limfocitov, ki imajo regulatorno vlogo v odnosu med TT-celicami, T- in B-celicami (TM- in TG-celice), je malo odvisna od resnosti bolezni. Značilnost je bila zmanjšanje števila TM-celic v blagih in zmernih oblikah v povprečju za 1,5-krat v primerjavi z normo, kar je znašalo 22,7 ± 3,1 % (norma 36,8 ± 1,2 %). Delež TG-celic se med boleznijo ne spreminja: raven na vrhuncu bolezni je 10,8 ± 1,8 % (norma 10,7 ± 0,8 %).

Odziv limfocitov na univerzalni mitogeni stimulator PHA pri bolnikih z akutnim cikličnim potekom hepatitisa B ostaja blizu normale; število zrelih T-limfocitov na vrhuncu bolezni je 57,2 ± 3,6 %, norma pa 62,0 ± 2 %.

Specifična reaktivnost celic T na stimulacijo s HBsAg se povečuje z okrevanjem: pogostost pozitivnih rezultatov RTML se poveča z 42 % v prvih dveh tednih bolezni na 60 % v 4. tednu. Povprečni indeks migracije je 0,75 ± 0,05 (normalno 0,99 + 0,03). Posledično se pri 86 % bolnikov odkrije specifična senzibilizacija na površinski antigen hepatitisa B. Med kontrolnim pregledom v 3. do 9. mesecu po akutnem hepatitisu B se zaviranje migracije levkocitov med in vitro stimulacijo s HBsAg ohrani pri polovici okrevalcev.

V primerjavi z benignimi oblikami bolezni imajo pri malignih oblikah reakcije celične in humoralne imunosti pri bolnikih številne značilne značilnosti. Tako je vsebnost E-POC, ki je pri prekomi precej nizka, značilna po stalnem zmanjševanju in je med komo skoraj 2-krat nižja od normalne, medtem ko je število celic B 2-krat višje od normalne. Kvantitativna vsebnost subpopulacij aktivnega E-POC in stabilnega E-POC se malo spreminja tako v dinamiki bolezni kot v primerjavi s številom pri zdravih bolnikih. Vzporedno z zmanjšanjem števila celic T se število ničelnih celic poveča 3-krat v primerjavi z normo. Pri malignem hepatitisu, v obdobju razvoja masivne jetrne nekroze in zlasti jetrne kome, obstaja popolna nezmožnost limfocitov, da bi se pod vplivom fitohemaglutinina, stafilokoknega endotoksina in HBsAg podvrgli blastni transformaciji zaradi njihove funkcionalne manjvrednosti, zato lahko sklepamo, da pri virusnem hepatitisu, zlasti v maligni obliki, pride do hude poškodbe limfocitov.

Predstavljeni podatki kažejo na pomembne motnje v celični povezavi imunosti pri bolnikih z virusnim hepatitisom, ki jih spremlja masivna nekroza jeter. Narava odkritih motenj ostaja nejasna. Lahko kažejo na okvaro celične povezave imunosti pri bolnikih z malignimi oblikami virusnega hepatitisa, vendar je bolj verjetno, da se te spremembe pojavijo kot posledica poškodbe imunokompetentnih celic periferne krvi s strupenimi presnovki. V zvezi s tem se postavlja vprašanje: kako degenerativno spremenjeni limfociti s patološko spremenjenimi membranami, ki niso sposobni blastne transformacije in migracije, s tako ostrim kvantitativnim zmanjšanjem le-teh, uničujoče vplivajo na jetrni parenhim, vse do njegove popolne nekroze in lize. Zato hipoteza o avtoimunski agresiji s sodelovanjem imunokompetentnih celic zahteva nadaljnjo poglobljeno študijo.

Vloga avtoprotiteles v patogenezi jetrne nekroze pri virusnem hepatitisu

Sodobne predstave o avtoimunski naravi okvare jeter temeljijo na zelo pogostem odkrivanju protiteles proti organom pri virusnem hepatitisu. Mnogi avtorji menijo, da se avtoprotitelesa pogosteje odkrivajo pri hudih oblikah bolezni.

Vendar pa preprosto odkrivanje protiteles proti organom, ki krožijo v krvi, še ne določa njihove dejanske vloge v patogenezi bolezni. V tem pogledu so bolj obetavne metode preučevanja imunomorfoloških sprememb neposredno v jetrnem tkivu. V enem prvih del o imunopatokemični študiji jetrnega tkiva pri hepatitisu so uporabili protitelesa, označena s fluorescentnimi barvili, proti človeškemu γ-globulinu. Pokazalo se je, da se pri akutnem virusnem hepatitisu celice, ki vsebujejo γ-globulin, nenehno nahajajo v jetrnem tkivu, predvsem v portalnih traktih in sinusoidih znotraj lobulov. Po F. Paronettu (1970) celice, ki sintetizirajo γ-globuline, niso povezane z virusom; njihovo število je medsebojno povezano s stopnjo uničenja jetrnega tkiva. Rezultate teh študij so v glavnem potrdila dela zadnjih let, kjer so uporabili označene monovalentne serume, ki vsebujejo protitelesa proti IgA, IgG, IgM.

Za ugotovitev vloge avtoagresije pri razvoju masivne jetrne nekroze pri otrocih so bile opravljene histokemične in imunofluorescenčne študije jetrnega tkiva 12 otrok, ki so umrli zaradi jetrne kome (8 jih je imelo masivno jetrno nekrozo, 2 submasivno nekrozo in 2 subakutni aktivni velikanskocelični holestatski hepatitis). Poleg splošno sprejetih metod morfoloških in histokemijskih študij je bila uporabljena tudi neposredna različica Coonsove metode.

Humoralne imunske faktorje (imunoglobuline in avtoprotitelesa) so preučevali pri 153 bolnikih z virusnim hepatitisom. Huda oblika bolezni je bila pri 12, zmerna pri 48, blaga pri 80; 13 otrok je imelo virusni hepatitis v latentni ali anikterični obliki.

Določanje krožečih protiteles proti organom je bilo v dinamiki bolezni večkrat izvedeno. V istih serumih je bila preučena raven IgA in IgM.

Organska protitelesa proti jetrom in gladkim mišicam črevesja so bila določena z PGA reakcijo po Boydenu, vsebnost imunoglobulinov pa z metodo preproste radialne difuzije v agarju. Statistična obdelava rezultatov je bila izvedena z uporabo večkanalnega sistema za enojne in večkratne serološke reakcije, pri čemer so bili upoštevani negativni rezultati.

Uporabljena metoda statistične obdelave temelji na logaritemsko normalni porazdelitvi titrov protiteles; ordinalne številke razredčitev v seriji epruvet so porazdeljene po normalnem zakonu. Povprečevanje v seriji je bilo izvedeno po določitvi položaja epruvete z oceno reakcije 2+ v vsaki vrstici in ob upoštevanju negativnih rezultatov, zaradi česar je bil v obdelavo vključen celoten material.

Zanesljivost razlike med višino titrov protiteles v različnih skupinah bolnikov je bila izračunana z uporabo Studentovega kriterija. Korelacija med titri protiteles proti tkivu in vsebnostjo imunoglobulinov v serumu je bila določena na računalniku z uporabo standardnega programa.

Rezultati študij so pokazali, da se pri zdravih posameznikih protitelesa proti organom v titru 1:16 in več redko odkrijejo; protitelesa proti jetrnemu tkivu so bila odkrita pri 2 od 20 preiskovancev, protitelesa proti ledvičnemu tkivu pri 2 preiskovancih in protitelesa proti gladkim mišicam črevesja pri 1 preiskovancu. Pri bolnikih z virusnim hepatitisom so bila protitelesa proti jetrnemu tkivu v diagnostičnem titru (1:16) in več odkrita pri 101 (66 %) od 153 preiskovancev, protitelesa proti ledvičnemu tkivu pri 13 (21,7 %) od 60 preiskovancev in protitelesa proti gladkim mišicam črevesja pri 39 (26,4 %) od 144 preiskovancev. Protitelesa proti jetrnemu tkivu so se pri bolnikih z zmerno in blago obliko bolezni pojavljala s približno enako pogostostjo (pri 36 od 48 oziroma 52 od 80), pri bolnikih s hudo obliko pa bistveno manj pogosto (pri 4 od 12).

Pri cikličnem poteku virusnega hepatitisa je imela krivulja titrov antihepatičnih protiteles pri blagih in zmernih oblikah bolezni izrazit porast v obdobju upada kliničnih in biokemijskih manifestacij bolezni. Krivulja titrov protiteles proti gladkim mišicam je ponovila prejšnjo krivuljo, vendar na nižji ravni. Slika kaže, da se z naraščajočo resnostjo bolezni titri organskih protiteles znatno zmanjšajo, najnižji titri protiteles pa so bili pri hudi obliki virusnega hepatitisa. Pri bolnikih z maligno obliko so bili titri protiteles proti jetrnemu tkivu še posebej nizki, v obdobju globoke jetrne kome pa avtoprotitelesa niso odkrili.

Med sočasno študijo ravni imunoglobulinov v krvnem serumu so bili pridobljeni naslednji rezultati.

Pri hudih oblikah bolezni, na vrhuncu kliničnih manifestacij, je bilo opaženo zmerno povečanje (1,5–1,8-krat v primerjavi z normo) koncentracije imunoglobulinov vseh razredov, pri čemer je bila vsebnost IgM enaka 1,72 ± 0,15 g/l - 13,87 ± 0,77 g/l, IgA - 1,35 ± 0,12 g/l. V obdobju zgodnje rekonvalescence je bilo znižanje ravni IgM statistično značilno. Povišana koncentracija IgA in IgG je ostala.

Pri bolnikih z maligno obliko se je v obdobju globoke jetrne kome vsebnost imunoglobulinov zmanjševala in je v povprečju znašala 1,58 v primerjavi z 2,25 g/l v predkomatoznem obdobju.

Rezultati korelacijske analize titrov protiteles proti jetrim in imunoglobulinov so omogočili ugotovitev visoke korelacije med protitelesi proti jetrim in IgM (korelacijski koeficienti 0,9 in 0,8).

Ker se pri virusnem hepatitisu odkrijejo avtoprotitelesa (protitelesa proti tkivom, protitelesa proti celičnim komponentam, revmatoidni faktor itd.), lahko skupni nabor imunoglobulinov vključuje tudi protitelesa proti tkivom in celicam gostitelja. Znano je tudi, da se pri akutnem virusnem hepatitisu tvorijo protitelesa proti gladkim mišicam, protitelesa IgM, zato je možno, da je nižja raven IgM pri bolnikih s hepatitisom B posledica nizke vsebnosti protiteles proti organom v krvnem serumu. Pri bolnikih z maligno obliko, pri katerih avtoprotitelesa niso odkrili ali so bila določena v nizkih titrih, se je vsebnost zmanjšala z razvojem globoke jetrne kome.

Raziskovalni podatki torej potrjujejo možnost avtoimunskih reakcij pri virusnem hepatitisu pri otrocih. Sodelovanje avtoprotiteles v patogenezi jetrne nekroze posredno potrjuje zmanjšanje titra avtoprotiteles v krvnem obtoku pri hujših oblikah bolezni, zlasti pri bolnikih z maligno obliko. Očitno je globina okvare jeter pri virusnem hepatitisu povezana s stopnjo fiksacije protiteles na organu. Višji titri protiteles proti jetrim in gladkim mišicam pri blagih oblikah virusnega hepatitisa lahko odražajo nizko stopnjo njihove fiksacije.

Študije, opravljene z metodo fluorescentnih protiteles, prav tako kažejo na vključenost jeter v imunopatološki proces pri virusnem hepatitisu. Vsi bolniki, ki so umrli zaradi masivne in submasivne nekroze jeter, so imeli imunoglobuline – celično vsebino – v jetrnem tkivu, vranici in bezgavkah. Te celice so bile nameščene tako posamično kot v skupinah okoli preostalih hepatocitov, pa tudi v osrednjih in vmesnih conah, izpraznjenih jetrnih celic. Značilno je, da je bilo število celic, ki so vsebovale IgA, IgG in IgM, približno enako. Zaznane so bile tudi skupine svetlečih hepatocitov z imunoglobulini, pritrjenimi na njihovo površino.

Na podlagi podatkov iz literature, ki kažejo, da jetra v postnatalnem obdobju v normalnih pogojih ne sodelujejo v imunogenezi in ne vsebujejo plazemskih celic ter ne proizvajajo imunoglobulinov, lahko sklepamo, da so jetra v maligni obliki vključena v imunopatološki proces in da je specifična luminiscenca hepatocitnih skupin očitno posledica nastanka kompleksov antigen-protitelo. Znano je, da komplement ali nekatere njegove komponente, ko se fiksirajo na kompleks antigen-protitelo, povzročajo številne patološke procese, ki prispevajo k nekrozi (intravaskularna koagulacija krvi, agregacija levkocitov z motnjo integritete njihovih membran in posledičnim sproščanjem hidrolitičnih encimov lizosomov, sproščanje histamina itd.). Možna je tudi možnost neposrednega škodljivega učinka fiksiranih protiteles na hepatocite.

Tako celovita študija imunoloških procesov pri bolnikih z virusnim hepatitisom kaže, da se v krvnem serumu bolnikov kot odziv na številne antigene, ki nastanejo med avtolitičnim razpadom, kopičijo protitelesa proti organom, najverjetneje IgM. Ker se titer protiteles proti organom zmanjšuje z naraščajočo resnostjo bolezni, kompleksi antigen-protitelo pa se nahajajo v jetrnih rezinah, zdravljenih z monovalentnimi serumi proti IgM, IgA in Ig-fluorescentnimi serumi, lahko domnevamo, da so avtoprotitelesa pri virusnem hepatitisu fiksirana na jetrno tkivo. Ta proces je še posebej intenziven pri hudih oblikah bolezni. Fiksirana avtoprotitelesa so sposobna poglobiti patološki proces v jetrih. Tu se verjetno kaže vloga organskih protiteles v patogenezi jetrne nekroze pri virusnem hepatitisu.

Hipoteza patogeneze masivne jetrne nekroze pri virusnem hepatitisu

Rezultati celovite študije procesov lipidne peroksidacije, markerjev, lizosomskih hidrolaz v kombinaciji z njihovimi inhibitorji, imunskim statusom in avtoimunskimi premiki nam omogočajo, da patogenezo jetrne nekroze predstavimo na naslednji način.

Virusi hepatitisa zaradi svojega tropizma do jetrnih epitelijskih celic prodrejo v hepatocite, kjer zaradi interakcije z biološkimi makromolekulami (morda s komponentami membran endoplazemskega retikuluma, ki so sposobne sodelovati v procesih razstrupljanja, po analogiji z drugimi škodljivimi snovmi, kot je bilo prikazano v povezavi z ogljikovim tetrakloridom) nastanejo prosti radikali, ki delujejo kot iniciatorji lipidne peroksidacije celičnih membran. Močno povečanje lipidne peroksidacije vodi do spremembe strukturne organizacije lipidnih komponent membran zaradi nastanka hidroperoksidnih skupin, kar povzroči pojav "lukenj" v hidrofobni pregradi bioloških membran in posledično povečanje njihove prepustnosti. Biološko aktivne snovi se lahko premikajo vzdolž koncentracijskega gradienta. Ker je koncentracija encimov v celicah več deset in celo več tisočkrat višja kot v zunajceličnem prostoru, se v krvnem serumu poveča aktivnost encimov s citoplazemsko, mitohondrijsko, lizosomsko in drugimi funkcijami z lokalizacijo, kar posredno kaže na zmanjšanje njihove koncentracije v znotrajceličnih strukturah in posledično na zmanjšan bioenergetski režim kemijskih transformacij. Zamenjava znotrajceličnega kalija z natrijevimi in kalcijevimi ioni poveča razgradnjo oksidativne fosforilacije in spodbuja razvoj znotrajcelične acidoze (kopičenje H-ionov).

Spremenjena reakcija okolja v hepatocitih in motena strukturna organizacija subceličnih membran vodita do aktivacije in sproščanja kislih hidrolaz (RNAze, DNAze, katepsinov itd.) iz lizosomskih vakuol. To do neke mere olajša zmanjšanje aktivnosti inhibitorjev proteinaz - a2-makroglobulina in a1-antitripsina. Delovanje proteolitičnih encimov na koncu vodi do razpada jetrnih celic s sproščanjem beljakovinskih komponent. Lahko delujejo kot avtoantigeni in skupaj s hepatotropnim virusom spodbujajo nastanek specifičnih antihepatičnih protiteles, ki so sposobna napasti jetrni parenhim. To lahko postane zadnja faza pri nastanku nepovratnih sprememb v jetrnem parenhimu. Vprašanje senzibilizacije limfocitov T in B ter njihove udeležbe v patogenezi masivne jetrne nekroze zahteva dodatne raziskave.

Produkti lipidne peroksidacije, za katere je zdaj dokazano, da nadzorujejo prepustnost celičnih membran, sprožijo patološki proces. Rezultati raziskav so pokazali močno povečanje procesov peroksidacije že od prvih dni virusnega hepatitisa.

Hipotezo o vlogi lipidne peroksidacije in celične smrti na splošno sta predstavila in utemeljila Yu. A. Vladimirov in A. I. Archakov (1972). Po tej hipotezi vsaka vrsta poškodbe tkiva v pogojih zadostnega dostopa kisika na neki stopnji vključuje verižno radikalno oksidacijo lipidov, kar poškoduje celico zaradi ostre kršitve prepustnosti celičnih membran in inaktivacije vitalnih encimov in procesov. Med posledicami prekomerne tvorbe lipidnih peroksidov so po mnenju avtorjev lahko pomembne kopičenje Ca2+ v celicah, zgodnja prekinitev oksidativne fosforilacije in aktivacija lizosomskih hidrolaz.

Študije so pokazale, da pri virusnem hepatitisu pride do močnega povečanja aktivnosti kislih hidrolaz in opazimo naravno gibanje elektrolitov vzdolž koncentracijskega gradienta.

V predlagani hipotezi o patogenezi jetrne nekroze je neposredni vzrok smrti hepatocitov v zgodnjih fazah bolezni disociirane reakcije oksidativne fosforilacije. Ta proces poteka s sodelovanjem lizosomskih hidrolaz in je v začetni fazi najverjetneje omejene narave z avtolitično razgradnjo posameznih hepatocitov in sproščanjem antigenskih kompleksov. Kasneje pa proces pridobi plazovit značaj. Za takšen mehanizem razvoja procesa obstaja več razlogov.

Prvič, lipidna peroksidacija ima po svoji naravi verižni plaz, tako da se na vrhuncu bolezni kopiči zadostna količina strupenih peroksidnih produktov. Povzročajo polimerizacijo beljakovin, uničujejo sulfhidrilne skupine encimov, motijo strukturno organizacijo celičnih membran, kar na koncu vodi do popolne prekinitve oksidativne fosforilacije. Drugič, na vrhuncu bolezni je opaziti še posebej visoko aktivnost lizosomskih hidrolaz: njihovo patološko delovanje olajša popolna strukturna dezorganizacija celice in močan padec aktivnosti zaviralcev proteolize. In končno, v tem obdobju se v krvi kopičijo dovolj visoki titri antihepatičnih protiteles, ki vplivajo na jetrni parenhim.

Razvoju masivne jetrne nekroze predhodi intenzivna produkcija virusa, kar dokazuje prisotnost HBsAg in HBeAg v krvi že v najzgodnejših fazah razvoja maligne oblike hepatitisa. Hkrati se število T-limfocitov stalno zmanjšuje z jasnim povečanjem vsebnosti B-celic in opazimo sproščanje visokih koncentracij imunoglobulinov, predvsem IgM, v krvni obtok. Ti podatki se dobro ujemajo s podatki, da imajo mnogi bolniki z malignim hepatitisom B presežek anti-HBg-IgM, medtem ko se pri ugodnem poteku bolezni anti-HBe v akutnem obdobju izjemno redko odkrijejo.

Nezadostno in kratkotrajno odkrivanje antigenov HBV v krvi pri fulminantnem hepatitisu je težko razložiti z nenadno prekinitvijo njihove proizvodnje; najverjetneje se proizvajajo v zadostnih količinah, vendar jih v krvi in jetrih blokirajo presežna protitelesa, kar kaže odkrivanje kompleksov HBsAg-anti-HBs v krvi, padec titrov humoralnih avtoprotiteles in fiksacija imunoglobulinov na hepatocite pri tistih, ki so umrli zaradi masivne nekroze jeter. Lahko sklepamo, da se zaradi masivne invazije povzročitelja okužbe (običajno pri bolnikih, ki so prejeli transfuzije krvi in njenih komponent) v telesu pojavi močna imunska reakcija tipa IgM, ki je malo odvisna od vpliva celic T in vodi do blokiranja virusa in situ ter posledično do smrti okužene celice. Ker pride do masivne invazije virusa, pride tudi do masivnega uničenja epitelijskega tkiva zaradi mehanizmov, predstavljenih na diagramu.

Zmanjšanje števila celic T, zlasti pri bolnikih v komi, pa tudi pareza funkcionalne sposobnosti limfocitov (nastanek rozete v RBTL in RTML celicah, pomanjkanje prerazporeditve v subpopulacijah limfocitov T; in povečanje prepustnosti membran limfocitov postanejo sekundarni pojavi zaradi toksičnega učinka metabolitov in radikalov nepopolne vmesne presnove na imunokompetentne celice.

Skratka, treba je poudariti, da se zgornja hipoteza o patogenezi hudih oblik bolezni lahko razširi na primere virusnega hepatitisa z ugodnim potekom, pri čemer je edina posebnost ta, da se vse povezave patogeneze uresničujejo na kvalitativno drugačni ravni. Za razliko od maligne oblike se pri ugodnem poteku virusnega hepatitisa procesi lipidne peroksidacije ne okrepijo tako bistveno: aktivacija kislih hidrolaz vodi le do omejene avtolize z neznatnim sproščanjem antigenskega kompleksa, torej brez množične avtoagresije. To pomeni, da se vse povezave patogeneze z ugodnim izidom uresničujejo v okviru ohranjene strukturne organizacije jetrnega parenhima in ustreznosti obrambnih sistemov, zato proces nima tako uničujoče moči kot pri fulminantnem hepatitisu.

Simptomi malignega hepatitisa

Klinični simptomi malignega hepatitisa so odvisni od razširjenosti masivne jetrne nekroze, hitrosti njenega razvoja in stadija patološkega procesa. Običajno je razlikovati med začetnim obdobjem bolezni ali obdobjem predhodnikov, trenutkom razvoja masivne jetrne nekroze (ki običajno ustreza stanju prekome) in obdobjem hitro napredujoče dekompenzacije jetrnih funkcij, ki se klinično kaže s komo I in komo II.

Bolezen se pogosto začne akutno - telesna temperatura se dvigne na 38-39 °C, pojavijo se letargija, adinamija, včasih zaspanost, sledijo napadi tesnobe ali motorične vznemirjenosti. Izražene so dispeptične motnje: slabost, bruhanje (pogosto ponavljajoče se), včasih driska. Vendar se vsi ti simptomi ne pojavijo prvi dan bolezni. Med bolniki, ki smo jih opazovali, smo akutni začetek opazili pri skoraj 70 %, ponavljajoče se bruhanje pri polovici, tesnobo z napadi zaspanosti pri 40 %, drisko pri 15 % bolnikov. V nekaterih primerih so bili na začetku bolezni simptomi zastrupitve popolnoma odsotni, za začetek bolezni pa smo šteli pojav zlatenice. Trajanje predikteričnega obdobja pri maligni obliki je kratko: do 3 dni pri 50 %, do 5 dni pri 75 % bolnikov.

Z pojavom zlatenice se stanje bolnikov hitro poslabša: simptomi zastrupitve se stopnjujejo, bruhanje postane pogosto in s primesjo krvi. Zlatenico spremlja hitro napredujoč hemoragični sindrom, velikost jeter se zmanjša, pojavijo se simptomi kardiovaskularne odpovedi.

Nevropsihiatrične motnje. Glavni in najzgodnejši klinični znak razvijajoče se maligne oblike pri majhnih otrocih je psihomotorična vznemirjenost, za katero so značilni huda tesnoba, brezumen jok in kričanje. Napadi trajajo več ur in se običajno pojavijo ponoči. Otrok hiti naokoli, prosi, da ga vzamejo v naročje, išče materino dojko, poskuša pohlepno sesati, nato pa dojko takoj zavrne z jokom, brca z nogami in obrača glavo. Vzrok te vznemirjenosti je najverjetneje lezija subkortikalnih centrov, ki se v zgodnjih fazah bolezni kaže z dezinhibicijo subkortikalnih in bazalnih ganglijev. Z razvojem in poglabljanjem odpovedi jeter ter razvojem jetrne kome pride do zaviralnega procesa, ki se širi na subkortikalna vozlišča, možgansko deblo in možgansko skorjo.

Pogostost kliničnih simptomov v različnih obdobjih malignega virusnega hepatitisa (%)

Klinični simptom	Obdobje
	Pojav bolezni	Prekoma	Koma
Letargija	100	100	100
Zmanjšan apetit, anestezija	42,2	100	100
Ponavljajoče se ali večkratno bruhanje	44,4	66,6	97,7
Bruhanje s krvjo	17,7	66,6	86,6
Tesnoba	64,4	86,6	95,5
Inverzija spanja	26,6	42,2	64,4
Kriki	26,6	44,4	66,6
Konvulzivni sindrom	22,22	53,3	84,6
Povišana telesna temperatura	48,8	31,3	46,6
Tahikardija	45,4	81,5	85,2
Strupeno zadah	13 3	55,5	86,6
Hemoragični izpuščaji	40	62,2	66,6
Pastozno tkivo	17,7	33,3	41,5
Napihnjenost	26,6	64,4	91,5
Ascites	-	4.4	8,8
Vonj po jetrih	-	28,8	40,0
Simptom praznega hipohondrija	-	6,8	60,4
Anurija	-	_	31.1
Melena	-	-	15,5
Pljučni edem	-	-	13,5

Pri starejših otrocih in odraslih so simptomi, ki kažejo na okvaro osrednjega živčevja, duševna nestabilnost, razdražljivost in dezorientacija v času in prostoru. Starejši otroci se lahko pritožujejo nad napadi melanholije, izpadi spomina in motnjami pisanja. Nadaljnje napredovanje naštetih simptomov lahko spremlja akutna psihoza in delirij z motorično vznemirjenostjo, delirijem in halucinacijami. V končni fazi bolezni opazimo stanje vznemirjenosti in krče.

Glede na raziskovalne podatke so bile pri otrocih v prvih mesecih življenja spremembe v osrednjem živčnem sistemu značilne po pojavu simptomov, kot so tesnoba, kričanje, zaspanost, tresenje brade, tonično-klonični napadi, v napredovalih primerih pa so opazili zmanjšanje tetivnih refleksov, oslabljeno zavest in pogosto pojav različnih patoloških refleksov (proboscis, Babinskijev simptom, klonus stopal).

"Plepetajoči" tremor, značilen za maligno obliko pri odraslih, ki mu mnogi avtorji pripisujejo ključni pomen za diagnozo bližajoče se jetrne kome, pri majhnih otrocih ni opaziti. Običajno imajo nehoteno kaotično trzanje prstov, redkeje rok. Mnogi od naštetih simptomov, ki kažejo na poškodbo osrednjega živčnega sistema, se pojavijo še pred nastopom predkomatoznega stanja, najpogosteje in najbolj v celoti pa so izraženi v komatoznem obdobju.

Bruhanje je značilen simptom malignega hepatitisa. Če se bruhanje pojavi v predikteričnem obdobju pri blagih oblikah virusnega hepatitisa, se pri bolnikih z maligno obliko ponavlja skozi celotno bolezen. Poleg tega se pri majhnih otrocih nenehno opazuje pogosto regurgitacijo. Na začetku bolezni se bruhanje običajno pojavi po jedi, pitju ali jemanju zdravil, nato pa se pojavi spontano in pogosto dobi barvo kavne usedline. Kri v bruhanju opazimo le pri bolnikih z maligno obliko. Ta simptom kaže na pojav hudih motenj v sistemu strjevanja krvi. Primes krvi je sprva lahko neznatna, temno rjavo obarvanost opazimo le v posameznih delih bruhanja, zato tega pomembnega simptoma včasih ne zabeležimo. Pri obilnih želodčnih in črevesnih krvavitvah, ki se običajno pojavijo na vrhuncu kliničnih manifestacij maligne oblike, je bruhanje obarvano intenzivneje in dobi temno rjavo barvo. Pojavi se tudi temno katranasto blato. Med otroki, ki smo jih opazovali, smo pri vseh opazovali ponavljajoče se bruhanje, bruhanje s krvjo pri 77 % in katranasto blato (melena) pri 15 %.

Poleg tega so opazili krvavitve iz nosu, manjše krvavitve in celo ekhimoze na koži vratu, trupa in redkeje na okončinah.

Lahko se pojavijo krvavitve v sluznici orofarinksa in krvavitve iz maternice. Hemoragični sindrom temelji na ostri motnji sinteze faktorjev strjevanja krvi v jetrih in toksični poškodbi krvnih žil. Velik pomen se pripisuje porabniški koagulopatiji (intravaskularni koagulaciji krvi), ki se pojavi na ozadju povečane aktivnosti prokoagulacijskih faktorjev. Domneva se, da proces koagulacije poteka predvsem s tromboplastinom, ki se sprošča iz nekrotičnih hepatocitov, in morda z učinkom virusa na endotelijske celice in trombocite.

Hemoragični sindrom lahko štejemo za tipičen znak maligne oblike hepatitisa B. Glede na raziskovalne podatke so bili hemoragični izpuščaji na koži in vidnih sluznicah prisotni pri 66,6 % bolnikov, med morfološkim pregledom pa so v vseh primerih s pravnim izidom odkrili krvavitve v notranjih organih: pogosteje - pod plevro, v epikardiju, možganski snovi, pljučih, jetrih, želodcu in črevesju, manj pogosto - v ledvicah, vranici, timusu, včasih v nadledvičnih žlezah, trebušni slinavki, srčni mišici in mezenteriju.

Vonj po jetrih (Peach's foetor) lahko prav tako štejemo za patognomoničen znak maligne oblike bolezni. Običajno spominja na vonj svežih surovih jeter. Najbolje ga zaznamo po bolnikovem dahu, vendar imajo urin, bruhanje in umazano perilo približno enak vonj. Domneva se, da ta znak povzroča motnja presnove metionina, zaradi česar se v krvi kopiči metil merkaptan, ki povzroča značilen vonj. Pojav vonja skoraj vedno kaže na hudo okvaro jeter, vendar se ne pojavi v vseh primerih malignih oblik hepatitisa. Ta simptom opazimo le pri tretjini bolnikov.

Vročina se običajno pojavi v terminalnem obdobju malignih oblik, včasih pa se pojavi tudi v trenutku akutnega zmanjšanja velikosti jeter, kar nam omogoča razmišljanje o povezavi med zvišanjem telesne temperature in razpadom jetrnega parenhima. Pri bolnikih z maligno obliko bolezni, ki smo jih opazovali, je bila vročina zabeležena v 46,6 % primerov. Telesna temperatura je dosegla 40 °C in več. V terminalnem obdobju je bila vročina vztrajna in se ni odzivala na antipiretike. Lahko sklepamo, da je bila hipertermija pri teh bolnikih posledica hude poškodbe diencefalne regije z moteno funkcijo termoregulacijskega centra.

Pri nekaterih bolnikih se bolezen lahko pojavi pri normalni telesni temperaturi. Včasih je pojav vročine povezan s pridruženo sočasno boleznijo - akutno respiratorno boleznijo, pljučnico itd.

Vročina v maligni obliki po svoji naravi nima specifičnih značilnosti. Najpogosteje se telesna temperatura zvišuje postopoma ali stopničasto. Obstajajo primeri, ko se hitro dvigne do visokih vrednosti.

Sindrom bolečine lahko pripišemo zgodnjim znakom razvoja maligne oblike bolezni. Odrasli se običajno pritožujejo nad topo, bolečo bolečino v desnem hipohondriju. Včasih se pojavijo ostre bolečine, ki lahko v nekaterih primerih spominjajo na napad žolčnih kamnov ali akutni apendicitis. Pojav bolečine pri majhnih otrocih se kaže predvsem v ostri tesnobi in občasnih krikih, pri poskusu palpacije jeter pa se pojavi motorični nemir in krik se stopnjuje.

Vzroka za bolečino sta najverjetneje nekroza in avtolitični razpad jetrnega parenhima. Manj pomembna je očitno poškodba žolčnih vodov, kapsule in trebušne slinavke.

Akutno zmanjšanje velikosti jeter je eden najbolj značilnih znakov razvijajoče se maligne oblike. Pri umrlih bolnikih se zazna zmanjšanje mase organa za 1,5-2 ali celo 3-krat. Pomembno je biti pozoren na hitrost zmanjševanja velikosti jeter in njihovo konsistenco. V najzgodnejših fazah bolezni so jetra običajno še vedno povečana, vendar njihova konsistenca postane manj gosta, celo testasta. Nato se začne hitro zmanjševanje jeter, njegova hitrost pa odraža dinamiko razvoja masivne nekroze jetrnega parenhima, njegovega razpadanja in avtolize. V primerih akutne maligne oblike se velikost jeter običajno zmanjša precej hitro, dobesedno v 12-24 urah, z votlim potekom bolezni - postopoma, v sunkih, pri čemer vsako nadaljnje zmanjšanje organa spremlja povečanje simptomov zastrupitve. Včasih pri akutnem poteku bolezni zmanjšanje velikosti jeter ni tako hitro - v 2-3 dneh; V nekaterih primerih, pri bliskovito hitrem poteku, tega procesa ni mogoče zaznati, saj je že ob sprejemu velikost jeter majhna (njihov rob se palpira na rebrnem loku in ima testasto konsistenco). Zmanjšanje velikosti jeter se običajno opazi tudi v primerih jetrne kome pri kroničnem hepatitisu. To okoliščino je treba upoštevati pri diagnosticiranju malignih oblik.

Zlatenica se pri maligni obliki bolezni hitro stopnjuje in doseže svoj maksimum v komatoznem obdobju. Vendar pa se maligne oblike pojavljajo tudi z relativno šibko zlatenico. To se običajno zgodi pri fulminantnem poteku bolezni, ko se v začetnem, predikteričnem obdobju bolezni pojavi masivna nekroza, včasih pa se šibka zlatenica pojavi tudi pri subakutnem poteku malignih oblik. Res je, da je pri takih bolnikih zlatenica na samem začetku bolezni izrazita, nato pa se pred nastopom kome začne zmanjševati in je lahko v komatoznem obdobju že šibka. V redkih primerih se pri malignih oblikah lahko opazi tudi ponavljajoča se zlatenica.

Pri ocenjevanju zlatenice kot kazalnika resnosti je treba poudariti, da je pri otrocih prvega leta življenja povprečna vsebnost bilirubina v krvi z malignimi oblikami zanesljivo nižja kot pri starejših otrocih s podobnimi oblikami bolezni. Tako je bil po naših podatkih pri majhnih otrocih ta kazalnik na vrhuncu maligne oblike med 137 in 222 μmol/l, medtem ko je bil pri starejših otrocih z enakimi oblikami višji od 250 μmol/l.

Spremembe v srčno-žilnem sistemu opazimo pri vseh bolnikih z maligno obliko bolezni. Običajno jih zaznamuje pojav tahikardije in znižanje krvnega tlaka - manj pogosto sistoličnega, pogosteje diastoličnega. V komatoznem obdobju lahko pride do padca srčno-žilne aktivnosti po vrsti kolapsa. Na vrhuncu kliničnih manifestacij včasih opazimo kršitev pulznega ritma v obliki ekstrasistole v kombinaciji s tahikardijo. Domneva se, da je prezgodnji pojav drugega tona zaradi pospešenega praznjenja srca ("žolnov trk") značilen za maligne oblike. Ta pojav se pojavi kot posledica hudih kršitev kontraktilnega procesa v srčni mišici.

Ko maligna oblika napreduje v terminalni fazi, spremembe v srčno-žilnem sistemu pogosto spremljajo simptomi kardiopulmonalne insuficience, kar se kaže v naraščajoči bledici, cianozi in pljučnem edemu.

Spremembe v srčno-žilnem sistemu pri bolnikih z malignimi oblikami je mogoče na eni strani pojasniti z zunajkardialnimi vplivi zaradi poškodb osrednjega živčnega sistema (srednjih možganov in podolgovate hrbtenjače) ter avtonomnega živčnega sistema; na drugi strani pa z razvojem tako imenovanega hepatokardialnega sindroma pri odpovedi jeter zaradi presnovnih motenj v miokardu (energijsko-dinamično srčno popuščanje, ki ga povzročajo motnje presnove ATP).

Vendar pa je ne glede na mehanizem poškodbe srčno-žilnega sistema v praksi pomembno vedeti, da je pojav tahikardije pri virusnem hepatitisu prognostično neugoden znak.

Elektrokardiografske spremembe pri maligni obliki se izražajo v sploščenju in zmanjšanju vala T, podaljšanju intervala QT in pogosto v zmanjšanju intervala ST.

Patološke spremembe v srcu so značilne po razširitvi njegovih votlin in hudih distrofičnih procesih v miokardu.

Spremembe dihal pri bolnikih z maligno obliko vključujejo dispnejo (toksično hrupno dihanje); ko se komatozno stanje poglablja, dihanje postane občasno, podobno Kussmaulovemu ali Cheyne-Stokesovemu sindromu. V terminalni fazi lahko dihanje postane precej počasnejše. Pojavi se pljučni edem, ki hitro napreduje. Pri takih bolnikih se sliši veliko število različno velikih vlažnih hropov, iz ust in nosu se sprošča penasta tekočina, včasih s primesjo krvi (hemoragični pljučni edem).

Za diagnostiko je še posebej pomembno, da se spremembe v dihalnem sistemu pri bolnikih z maligno obliko v obliki toksične dispneje pogosto pojavijo že v najzgodnejših fazah jetrne nekroze.

Spremembe v ledvicah opazimo pri vseh bolnikih z maligno obliko. Dnevna količina izločenega urina se že v zgodnjih fazah bolezni znatno zmanjša, kar ima diagnostični pomen. Včasih se lahko z napredovanjem procesa pojavi anurija. V teh primerih ima bolezen običajno slabo prognozo. In obratno, povečanje diureze, zlasti poliurija, lahko štejemo za ugoden prognostični znak, nekakšno krizo, po kateri se začne postopno okrevanje.

Poleg zmanjšanja diureze lahko pri maligni obliki opazimo zmerno povečanje vsebnosti preostalega dušika s hkratnim zmanjšanjem vsebnosti inulina in kreatinina, napredovanje hiponatremije in hipokaliemije, zmanjšanje pretoka ledvične plazme in zlasti glomerularne filtracije. Te spremembe lahko razlagamo kot hepatorenalni sindrom. Velik pomen pri motnjah funkcionalnega stanja ledvic ima hormonska regulacija, zlasti sistem renin-angiotenzin-aldosteron. Glede na raziskovalne podatke so pri bolnikih z maligno obliko močno moteni sinteza, razgradnja in inaktivacija nekaterih hormonov.

Na strani nadledvične skorje je opaziti izrazito promineralokortikoidno usmerjenost z znaki hiperaldosteronizma. Kopičenje aldosterona v krvi vodi do zadrževanja natrija in kalija, kar ima za posledico povečano reabsorpcijo vode v ledvicah, kar povzroči njeno zadrževanje v telesu. Klinično se to kaže s tkivno pastoznostjo in celo ascitesom. Vendar pa smo edematozno-ascitezni sindrom opazili izključno v subakutni fazi maligne oblike. V primerih z akutnim potekom bolezni je bila ledvična disfunkcija prav tako močno izražena, vendar se edematozno-ascitezni sindrom ni pojavil.

Predpostaviti je treba, da je ledvična disfunkcija pri bolnikih z malignimi oblikami posledica številnih dejavnikov. Med njimi pomembno mesto zasedajo morfološke spremembe ledvičnega parenhima, ki jih očitno povzročajo tako imunopatološke reakcije, ki jih sproži sam virus, kot tudi toksični učinek številnih produktov motene presnove. Pomembne so tudi funkcionalne (predvsem zunajledvične) motnje, povezane s kopičenjem aldosterona in hipofiznega antidiuretičnega hormona v krvi. Pomembno vlogo igrajo metabolična acidoza in motnje vodno-elektrolitnega ravnovesja ter hitro napredujoča hipoproteinemija.

Tako so pri bolnikih z maligno obliko najbolj stalni klinični simptomi psihomotorična vznemirjenost, ponavljajoče se bruhanje s krvjo, tahikardija, toksičen zadah, napihnjenost trebuha, hud hemoragični sindrom, povišana telesna temperatura in zmanjšana diureza. Pomembno je poudariti, da se simptomi, kot so bruhanje s kavnim usedlinami, inverzija spanja, konvulzivni sindrom, hipertermija, tahikardija, toksičen zadah, vonj po jetrih in zmanjšana velikost jeter, opažajo le pri malignih oblikah bolezni. Po teh simptomih ali sočasno z njimi se pojavi zamegljenost zavesti z značilno klinično sliko jetrne kome.

Diagnoza malignega hepatitisa

Za zgodnjo diagnozo maligne oblike sta pomembna hitrost razvoja zlatenice in raven bilirubina v krvnem serumu. Pri maligni obliki se vsebnost bilirubina v krvi zelo hitro poveča in doseže svoje najvišje vrednosti že 3. do 5. dan od pojava zlatenice. Posebej pomembno je hitro povečanje ravni nekonjugiranega bilirubina v krvnem serumu. Posledično se razmerje med količino prostega bilirubina in vsebnostjo konjugirane frakcije približa ena, včasih je večje od ena, medtem ko je pri bolnikih s hudo obliko brez razvoja masivne jetrne nekroze ta kazalnik vedno manjši od ena. Vendar ima njegova vrednost prognostični pomen le v primerih visoke vsebnosti skupnega bilirubina v krvnem serumu; v tem primeru je treba upoštevati resnost klinične slike.

Za maligno obliko je značilna tudi disociacija bilirubina in encimov - pri visoki vsebnosti bilirubina v krvnem serumu se opazi zmanjšanje aktivnosti citoplazemskih, mitohondrijskih, lizosomskih in drugih encimov. Ta proces je povezan z razpadom jetrnega parenhima, zato je z določanjem aktivnosti encimov z različno subcelično lokalizacijo mogoče ugotoviti ne le mesto primarne poškodbe strukture hepatocitov, temveč tudi stopnjo, od katere motnje celične funkcije postanejo nepovratne.

Glede na raziskovalne podatke je aktivnost vseh citoplazemskih, mitohondrijskih in lizosomskih encimov najvišja na začetku maligne oblike bolezni, kasneje, ko se simptomi zastrupitve stopnjujejo in jetra krčijo, se njihova aktivnost hitro zmanjša. Hkrati se dinamika zmanjšanja aktivnosti bistveno razlikuje v skupinah encimov, kar odraža stanje različnih subceličnih struktur. Bistvo te razlike je v tem, da aktivnost lizosomskih encimov še posebej hitro upade, ko se jetra krčijo, in se med globoko jetrno komo sploh ne določi, medtem ko se aktivnost mitohondrijskih in citoplazemskih encimov zmanjšuje počasneje in že tik pred smrtjo se v krvnem serumu določi povečana aktivnost teh encimov. Naši podatki nam omogočajo domnevo, da smrt hepatocitov pri malignih oblikah nastane zaradi izčrpanosti lizosomskih encimskih sistemov, kasneje so mitohondrijski encimski sistemi popolnoma neorganizirani, funkcionalna sposobnost citoplazemskega matriksa pa se ohrani najdlje.

Tudi lipidogramski kazalniki so zelo informativni. Pri bolnikih z maligno obliko se vsebnost beta-lipoproteinov, trigliceridov, prostega in na eter vezanega holesterola močno zmanjša. Koeficient esterifikacije holesterola se zmanjša. Še posebej indikativni so beta-lipoproteini, katerih vsebnost se začne zmanjševati že v najzgodnejših fazah masivne nekroze jeter, ko klinične manifestacije in normalni biokemični kazalniki še ne kažejo na posebno resnost okvare jeter.

Spremembe v periferni krvi so lahko pomožnega pomena za diagnozo malignega hepatitisa. Pri malignih oblikah se zmerna mikrocitna anemija pogosto opazi že v zgodnjih fazah, opazimo pa tudi jasno tendenco k zmanjšanju količine hemoglobina in trombocitov. Levkocitoza se pogosteje opazi v belih krvnih celicah, bolj izrazita v prekomatoznem obdobju; značilna je nevtrofilija s premikom v pasovne celice (včasih v mlade oblike in mielocite), limfopenija in eozinopenija; ESR je običajno zmanjšana.

Za zgodnjo diagnozo malignih oblik je pomembno tudi odkrivanje protiteles proti površinskemu antigenu - anti-HBs - v prostem obtoku. Glede na raziskovalne podatke so anti-HBs pogosto odkrili že v zgodnjih fazah malignih oblik, medtem ko so jih pri benignem poteku bolezni odkrili šele 2-3 mesece po pojavu hepatitisa.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Zdravljenje malignih oblik virusnega hepatitisa in jetrne kome

Bolnike s fulminantnim hepatitisom in jetrno komo je treba zdraviti na oddelku za intenzivno nego klinike za nalezljive bolezni ali v specializiranem hepatološkem centru.

Vsebnost beljakovin v prehrani bolnikov je znatno omejena na 0,5 g/kg na dan, nato pa se z izboljšanjem stanja poveča na 1,5 g/kg. Z razvojem jetrne kome se beljakovine in maščobe iz prehrane popolnoma izključijo. Ko bolnik pride iz kome, se vsebnost beljakovin v dnevni prehrani postopoma poveča na 20 g, nato pa na 40–50 g, predvsem zaradi mlečnih izdelkov. Energijska vrednost dnevne prehrane je 900–1200 kcal. Priporočajo se sadni in zelenjavni sokovi, šipkova juha, želeji, med, sluzaste juhe, pasirana skuta, nesoljeno maslo. Bolnika je treba hraniti vsaki 2 uri; hrana se daje pasirana.

Za zagotovitev energijskih potreb telesa med komo se izvaja parenteralno dajanje 10% raztopine glukoze. Če se požiranje ohrani, se bolniku predpiše 20-40% raztopina glukoze, sadni in zelenjavni sokovi za pitje.

Za enteralno prehrano se uporabljajo sestavki, ki vsebujejo arginin, purinske nukleotide in omega-3 maščobne kisline. Enteralna prehrana pomaga ohranjati zaščitno pregrado črevesne sluznice, kar preprečuje prenos patogenih mikrobov v žilno strugo.

Izvaja se dekontaminacija črevesja. V ta namen se bolnikom dajejo visoki čistilni klistirji, ponavljajoče se izpiranje želodca in predpisujejo se enteralna antibakterijska zdravila: polsintetični penicilini, aminoglikozidi, metronidazol itd. Dekontaminacija črevesja pri bolnikih s fulminantnim hepatitisom zmanjša pogostost infekcijskih zapletov na 20 %.

Za fulminantni virusni hepatitis ni etiotropne terapije. Uporaba rekombinantnih pripravkov interferona-alfa pri imunopatogenezi akutne submasivne in masivne jetrne nekroze je neučinkovita.

Razstrupljanje je prva prednostna naloga pri zdravljenju bolnikov z jetrno encefalopatijo in komo. V tem primeru se kombinira parenteralno dajanje nizkokoncentriranih raztopin glukoze in poliionskih kristaloidnih raztopin. Učinkovite so kombinacije hemodeze, raztopine glukoze in poliionskih kristaloidnih raztopin. Ob upoštevanju motenj mikrocirkulacije, ki se razvijejo med akutno masivno jetrno nekrozo in ustvarjajo pogoje za razvoj eritrocitnega "blata", posledično diseminirane tromboze in povečane avtolize, se terapiji bolnikov z jetrno komo doda dajanje raztopine nizkomolekularnega deksametazona - reopodiglucina. Po podatkih A. A. Mihajlenka in V. I. Pokrovskega (1997) je vključitev reopodiglucina v program zdravljenja bolnikov z jetrno komo prispevala k okrevanju od kome pri 4 od 5 zdravljenih bolnikov v primerjavi s 3 od 14, ki tega zdravila niso prejemali.

Boj proti možganskemu edemu se izvaja s pomočjo intravenskega dajanja 20% raztopine manitola - njegova uporaba pri bolnikih z jetrno komo je povečala delež preživelih bolnikov s 5,9 na 47,1%.

Ob upoštevanju motenj vodno-elektrolitskega ravnovesja pri fulminantni insuficienci je treba spremljati raven kalija in odpraviti hipokaliemijo.

Pomembno si je zapomniti, da je treba infuzijsko terapijo pri bolnikih z malignim hepatitisom izvajati pod strogim nadzorom diureze, saj prekomerno dajanje tekočine postane eden od vzrokov za možganski edem, ki se pojavi pri komatogeni odpovedi jeter.

Zaradi zmanjšanja razstrupljevalne funkcije jeter je treba to nadomestiti z zdravili. Eno od njih je domače zdravilo Reamberin. To je infuzijsko zdravilo četrte generacije - uravnotežena izotonična razstrupljevalna infuzijska raztopina na osnovi jantarne kisline. Ima antihipoksične in antioksidativne učinke. Reamberin aktivira antioksidativni encimski sistem in zavira procese lipidne peroksidacije v ishemičnih organih, s čimer ima membransko stabilizirajoči učinek na celice možganov, jeter in ledvic; poleg tega ima zmeren diuretični učinek.

Eden od kontroverznih vidikov intenzivne nege v komatoznih stanjih je uporaba glukokortikoidov. Od objave dela H. Duccija in K. Catza leta 1952 je predpisovanje glukokortikoidov za komatogeno odpoved jeter postalo obvezno. Mnogi raziskovalci ugotavljajo visoko tveganje za razvoj stranskih učinkov glukokortikoidov - spodbujanje katabolizma beljakovin z naraščajočo azotemijo, razvoj septičnih zapletov in razjed v prebavilih.

K. Mayer (2000) meni, da so glukokortikoidi kontraindicirani pri fulminantnem hepatitisu.

Glede na klinična opazovanja v pediatrični praksi dajanje glukokortikoidov bolnikom z malignim virusnim hepatitisom, zlasti pred razvojem kome, daje pozitiven rezultat in spodbuja preživetje bolnikov. Priporočljivo je izvesti kratek (7-10-dnevni) potek hormonske terapije, pri čemer se največji odmerek glukokortikoidov predpiše 1. do 2. dan, nato pa se odmerek zdravila znatno zmanjša v 4-7 dneh.

Ob upoštevanju patogenetske vloge proteolitičnih encimov pri razvoju avtolize pri fulminantnem hepatitisu so v terapijo malignih oblik virusnega hepatitisa vključeni zaviralci proteolize: aprotinin (trasilol, gordoks, kontrikal) v odmernem režimu, primernem starosti.

Ena od metod zdravljenja jetrne kome je anestetična zaščita centralnega živčnega sistema, ki temelji na uporabi natrijevega oksibutirata. To zdravilo ne le lajša psihomotorično vznemirjenost, temveč tudi upočasni hitrost napredovanja komatoznega stanja. Osnova anestetične zaščite centralnega živčnega sistema je verjetno prekinitev začaranega kroga patoloških impulzov iz centra proti periferiji z anestetikom, ki se razvijejo pri komatogeni odpovedi jeter.

V komatoznih stanjih se hemostaza korigira s heparinom, fibrinogenom, aminokaprojsko kislino in transfuzijo sveže zamrznjene plazme. Mehanizem terapevtskega delovanja plazme je povezan z razstrupljevalnim učinkom, korekcijo pomanjkanja plazemskih beljakovin, kar pomaga zagotoviti transport, onkotsko funkcijo krvi in normalizacijo presnovnih procesov. Uporabijo se lahko tudi koncentrirane raztopine albumina in beljakovin (kompleks vseh beljakovinskih frakcij plazme). Po svojem hemodinamskem učinku prekašajo nativno plazmo, zaradi česar je njihova uporaba boljša pri korekciji hemodinamskih motenj, možganskega in pljučnega edema.

Za zdravljenje bolnikov s fulminantno odpovedjo jeter se uporabljajo zunajtelesne razstrupljevalne metode, kot sta dializa in sorbentna hemoperfuzija (hemosorpcija). Te metode znatno zmanjšajo manifestacije encefalopatije pri kroničnih boleznih jeter, vendar so neučinkovite pri bolnikih s fulminantnim hepatitisom.

Uporaba plazmafereze z visokim volumnom in nadomeščanjem 1 l/h plazme 3 dni izboljša hemodinamske parametre in možganski pretok krvi, zmanjša manifestacije encefalopatije, raven bilirubina v serumu in normalizira protrombinski čas pri bolnikih s fulminantno odpovedjo jeter. Vendar pa ni opaziti zmanjšanja umrljivosti.

Umetna jetra za maligni hepatitis

Celice človeškega hepatoblastoma in prašičji hepatociti se uporabljajo kot umetna jetra. Plazma ali kri bolnika s fulminantno odpovedjo jeter se prenese skozi mrežo tankih, prepustnih kapilarnih cevk, nameščenih v komori s kulturo hepatocitov. Namen uporabe umetnih jeter je ustvariti pogoje za obnovitev delovanja bolnikovih jeter ali njihovo nadomestitev v pripravi na presaditev darovalčevega organa.

Uporaba umetnih jeter se je začela šele pred kratkim in treba je še dodelati številne tehnične vidike in parametre. Poroča se, da se pri uporabi sistema s prašičjimi hepatociti pri bolnikih s fulminantno odpovedjo jeter opaža znižanje intrakranialnega tlaka in stopnja encefalopatije.

Ostaja odprto, ali je mogoče s pomočjo umetnih jeter obnoviti delovanje bolnikovih jeter ali pa bo to le paliativna metoda za pridobitev časa za pripravo in izvedbo presaditve jeter.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Presaditev jeter pri fulminantnem hepatitisu

Presaditev jeter se izvaja pri bolnikih s fulminantnim hepatitisom z razvijajočo se komo, ki se niso odzvali na terapevtsko zdravljenje. Namen presaditve je začasna nadomestitev bolnikovih jetrnih funkcij v obdobju okrevanja in regeneracije organa.

Prvo presaditev jeter je leta 1963 opravil T. Starzl. Trenutno se presaditve jeter redno izvajajo v številnih specializiranih zdravstvenih centrih v tujini in pri nas.

V skoraj vseh primerih govorimo o ortotopski presaditvi, torej o presaditvi darovalčevih jeter na mesto odstranjenih jeter prejemnika.

Heterotopna presaditev jeter, pri kateri se darovalčeva jetra namestijo v levo iliakalno jamo kot dodaten organ, se trenutno uporablja le v nekaterih centrih za zdravljenje fulminantne odpovedi jeter.

Razvite so bile indikacije za presaditev jeter, kontraindikacije, merila za nujnost operacije in merila za izbor darovalcev za darovanje jeter. Po zaključku presaditve jeter je bolnik sprejet na oddelek kirurškega transplantacijskega oddelka, kjer je povprečna dolžina bivanja v nezapletenem pooperativnem obdobju 3 tedne. Po odpustu iz kirurškega oddelka je bolnik premeščen na ambulantno opazovanje terapevta-hepatologa.

Osnova terapije v obdobju po presaditvi je ustrezna imunosupresija, ki preprečuje zavrnitev presajenih jeter.

Po podatkih SV Gauthierja in sodelavcev (2007) je bilo od prve presaditve jeter v Rusiji (14. februarja 1990) opravljenih več kot 200 takšnih operacij, vključno s 123 otroki, starimi od 6 mesecev do 17 let. Pri bolnikih s fulminantnim virusnim hepatitisom je bilo opravljenih več nujnih presaditev jeter. Avtorji ugotavljajo visoko stopnjo preživetja bolnikov po presaditvi jeter, ki je dosegla 96,8 %.

Poudariti je treba, da je presaditev jeter tehnično zapleten obsežen kirurški poseg, ki je edina resnična možnost za rešitev življenja bolnika s fulminantno odpovedjo jeter, če se bolnikovo telo ne odzove na terapevtske ukrepe.

Uporaba hepatoprotektivnih zdravil, ki vsebujejo fosfolipide, pri kompleksnem zdravljenju bolnikov z malignim virusnim hepatitisom se zdi obetavna. Nujno je, da imajo ta zdravila visoko biološko uporabnost, tj. da so pripravljena z uporabo nanotehnologije. Primer takega zdravila je nanofosfolip, ustvarjen v laboratoriju za nanomedicine Raziskovalnega inštituta za biomedicinsko kemijo V. N. Orehoviča. V nanofosfolipu so molekule fosfolipidov v najmanjših granulah, ki merijo 20 nm, medtem ko vsi obstoječi analogi zdravila (na primer Essentiale) sestojijo iz makrodelcev, ki so za nekaj velikostnih razredov večji. Uporabo nanofosfolipa kot "membranskega lepila" za krepitev celičnih membran in preprečevanje endotoksemije na celični ravni pri fulminantnem hepatitisu je mogoče šteti za patogenetično upravičeno.