Funkcionalni testi spodnjih okončin

Merjenje arterijskega tlaka na gležnju v mirovanju za odkrivanje arterijske insuficience spodnjih okončin je v mnogih kliničnih opazovanjih zadosten test. Veliko težavo predstavljajo bolniki s pritožbami zaradi intermitentne klavdikacije z normalnimi ali mejnimi vrednostmi v mirovanju. V takih primerih je treba preučiti periferno hemodinamiko pod obremenitvijo ali tako imenovani stresni test, ki temelji na učinku vazodilatacije kot odziv na fizični napor, post-okluzivno hipoksijo ali uporabo farmakoloških sredstev, zlasti nitroglicerina.

Vrednost stresnih testov je določena z zmožnostjo odkrivanja hemodinamsko pomembnih arterijskih lezij, ki jih v mirovanju ni mogoče zaznati, in z oceno funkcionalnega stanja krvnega obtoka v okončinah.

Učinek stresnega testa je najbolje prikazati z analizo meritev pri pacientu z eno zdravo okončino in drugo okončino, ki jo je prizadel okluzivni proces. Arterijski pretok krvi v zdravi nogi je določen z uporom iztočnih žil (terminalnih arterij, arteriol, kapilar in venske struge); v prizadeti okončini je pretok krvi, skupaj z uporom iztočne struge, določen z uporom v proksimalnih delih na ravni stenoze. V mirovanju imata obe okončini enak bazalni pretok krvi za vzdrževanje izmenjave v mišicah, koži in kosteh. Na prizadeti strani se učinek proksimalnega upora kompenzira z zmerno vazodilatacijo, tako da pretok krvi postane primerljiv s pretokom na normalni strani. Vendar pa stenoza povzroča turbulenco z izgubo kinetične energije in vodi do zmanjšanja distalnega tlaka.

Med vadbo naraščajoče presnovne zahteve vodijo do izrazite razširitve mišičnih arteriol in povečanja arterijskega pretoka krvi. Na zdravi strani se lahko poveča za 5-krat v primerjavi z izhodiščno ravnjo. V prizadetem okončini je povečanje pretoka krvi omejeno s proksimalnim uporom na ravni stenoze. Ko omejen arterijski pretok krvi ne zadovolji presnovnih potreb delujočih mišic, se razvijejo simptomi klavdikacije. Poleg tega pride do nadaljnjega padca arterijskega tlaka na ravni arterijske stenoze, saj se upor tam povečuje z naraščajočo hitrostjo pretoka krvi. Ta padec tlaka se meri kot padec sistoličnega tlaka v gležnju. Stopnja njegovega znižanja in trajanje njegovega okrevanja sta tesno povezana z resnostjo arterijske insuficience.

Najenostavnejša oblika obremenitvenega testiranja vključuje hojo po stopnicah gor in dol, dokler se ne pojavijo simptomi klavdikacije in ne izgine tipljiv pulz v mirovanju; pojav "brez pulza" kaže na prisotnost arterijske okluzivne bolezni.

V klinični praksi se kot stresni testi pogosto uporabljata dve vrsti obremenitev: dozirana hoja na tekalni stezi (test na tekalni stezi) in test upogiba in iztegovanja spodnjega uda.

Test s tekalno stezo. Tekalna steza je nameščena poleg kavča, na katerega se lahko pacient po testu uleže. Tekalna steza je nagnjena pod kotom 12°, hitrost pa je približno 3 km/h. Test traja, dokler se ne pojavijo znaki klavdikacije ali 5 minut, če jih ni. Po končani obremenitvi se sistolični tlak v gležnju meri vsakih 30 sekund prve 4 minute, nato pa vsako minuto, dokler se ne povrnejo začetni podatki. Test se ocenjuje s tremi kazalniki:

1. trajanje obremenitve;
2. največji padec indeksa pritiska v gležnju;
3. čas, potreben za vrnitev na prvotno raven.

Okrevanje običajno nastopi v 10 minutah. V hujših primerih ishemije pa lahko traja 20–30 minut.

Test upogibanja in iztegovanja okončin. Preiskovanec, ki leži na hrbtu, izvede popolno upogibanje in iztegovanje spodnje okončine v kolenskem sklepu (30-krat na minuto) ali maksimalno dorzalno fleksijo in izteg stopala (60-krat na minuto) ločeno za vsako okončino v 10-15 minutnih intervalih. Vaje se nadaljujejo, dokler jih bolnik zaradi bolečine v okončini ni prisiljen prekiniti. Če se klinični simptomi ishemije ne pojavijo v 3 minutah, se test šteje za normalen in se prekine. Test se ocenjuje z enakimi kazalniki kot pri testu na tekalni stezi.

Hkrati je pri izvajanju stresnih testov potrebno imeti EKG spremljanje, posebno opremo in usposobljeno osebje za pomoč v primerih akutne srčne disfunkcije. Poleg tega je uporaba testa omejena zaradi številnih splošnih in lokalnih dejavnikov: nevroloških motenj, odsotnosti ene okončine, hude ishemije okončin itd. Stresni testi niso brez subjektivnosti pri ocenjevanju maksimalnega časa hoje, kar znatno otežuje njihovo standardizacijo.

Postokluzijska reaktivna hiperemija (POHR) je pogosta in alternativa obremenitvenemu "stresnemu" testu - povzroča spremembe, podobne tistim po obremenitvi. Ker je enakovredna telesni vadbi, ima POHR pred njo nedvomno prednost, saj je objektiven, lahko ponovljiv test, ki nima zgoraj omenjenih omejitev. Poleg tega POHR omogoča oceno stanja krvnega obtoka v vsaki okončini posebej, ne zahteva veliko časa in se lahko izvaja v zgodnjem pooperativnem obdobju.

Tako kot vadbeni testi tudi PORG omogoča ugotavljanje prisotnosti hemodinamsko pomembnih lezij, ki niso očitne med pregledom v mirovanju, in pomaga pri zgodnji diagnozi bolezni, zaradi česar je ta test obvezen pri bolnikih s sumom na okluzivno bolezen.

PORG se lahko uporablja na dva načina.

Možnost I. Pnevmatske manšete se namestijo na ramo, zgornjo tretjino stegna in spodnjo tretjino golenice pri gležnju. Tlak na teh ravneh se izmeri po prej opisani metodi. Nato se na stegensko manšeto za 4 minute namesti tlak, ki za 40-50 mm Hg presega začetni tlak na tej ravni. Po dekompresiji stegenske manšete se izmeri tlak na gležnju in izračuna indeks tlaka po 30, 60 sekundah in nato vsako minuto 9 minut. Reakcija žil zdravega uda se kaže v neznatnem padcu tlaka v gležnju glede na začetni tlak in njegovi hitri (v 1 minuti) obnovi.

Spremembe pri monofokalni stenozi so bolj izrazite. Proksimalna monofokalna okluzija vodi do bolj izrazitih sprememb v primerjavi z distalno. Najbolj izrazite spremembe se pojavijo pri bolnikih z lezijami v vseh treh segmentih žilnega sistema spodnjih okončin in dosežejo skrajno stopnjo, ko je v proces vključena GBA.

Možnost II. Reaktivna hiperemija se pridobi podobno kot pri možnosti I. Pred postopkom se v mirovanju zabeleži povprečna hitrost pretoka krvi v OBA. Po dekompresiji se povprečna hitrost pretoka krvi v OBA neprekinjeno beleži, dokler se amplitudne vrednosti hitrosti ne vrnejo na raven pred okluzijo. Dopplerogram, pridobljen med testom, se oceni z dvema parametroma:

• z relativnim povečanjem (6V) povprečne hitrosti med hiperemijo glede na počitek (v odstotkih);
• v časovnem intervalu, v katerem se povprečna hitrost pretoka krvi vrne na 50 % svoje najvišje vrednosti ( _indeksT1 /2 ).

Nitroglicerinski test se uporablja kot eden glavnih testov farmakološke vazodilatacije za izboljšanje zaznavanja pretoka krvi v distalnih odsekih arterij nog. Prehodnost distalnih odsekov žil spodnjih okončin je eden od dejavnikov, ki določajo uspeh rekonstruktivne kirurgije. Na radiokontrastnih angiogramih, zlasti pri najpogosteje uporabljeni translumbalni metodi, so arterije noge in stopala slabo vidne, zaradi česar se pri ocenjevanju distalnega dna arterije poveča vloga ultrazvočnega Dopplerskega slikanja. Glavno vprašanje je diferencialna diagnoza anatomske poškodbe in funkcionalne hemodinamske insuficience perifernih žil. Slednje je povezano z dejstvom, da poškodbe proksimalnih odsekov žilnega sistema (zlasti multisegmentnih, s slabo razvitim kolateralnim pretokom krvi) in pojav vazospastičnih reakcij, zlasti Kholodovljeve, vodijo do nezadostne perfuzije neprizadetih distalnih žil. Lokalizacija žil med ultrazvočnim Dopplerjevim slikanjem postane nemogoča, saj se parametri pretoka krvi zmanjšajo na vrednosti, ki presegajo ločljivost metode (BFV < 1 cm/s, SVD (10–15 mm Hg). V takih primerih je lahko indiciran vazodilatacijski test (ogrevanje okončine, farmakološka sredstva), ko se z zmanjšanjem perifernega upora doseže povečanje perifernega pretoka krvi.

Farmakološka vazodilatacija z nitroglicerinom (1 tableta sublingvalno) se pogosto uporablja pri bolnikih z različnimi stopnjami ishemije z lokalizacijo pretoka krvi (pred jemanjem nitroglicerina in 1-3 minute po jemanju) v ZBBA in ATS.

Pogostost arterijske lokalizacije se progresivno zmanjšuje glede na stopnjo ishemije okončin. Uporaba nitroglicerina poveča pogostost arterijske lokalizacije ne glede na stopnjo ishemije.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]