Gastroezofagealna refluksna bolezen (GERB) - konzervativno zdravljenje

Uspeh terapije ni le v ustrezni korekciji zdravil, temveč tudi v spremembi bolnikovega življenjskega sloga in prehranjevalnih navad.

Priporočila za določen življenjski slog za pacienta:

• spremembe položaja telesa med spanjem;
• spremembe v prehrani;
• abstinenca od kajenja;
• abstinenca od zlorabe alkohola;
• če je potrebno, izguba teže;
• zavrnitev zdravil, ki izzovejo razvoj GERB;
• izogibanje obremenitvam, ki povečujejo intraabdominalni tlak, nošenje steznikov, povojev in tesnih pasov, dvigovanje uteži nad 8-10 kg na obeh rokah, delo, ki vključuje upogibanje trupa naprej, telesne vaje, ki vključujejo preobremenitev trebušnih mišic.

Za obnovitev mišičnega tonusa diafragme so priporočljive posebne vaje, ki ne vključujejo upogibanja trupa.

Izogibanje strogo vodoravnemu položaju med spanjem pomaga zmanjšati število epizod refluksa in njihovo trajanje, saj gravitacija pospeši čiščenje požiralnika. Pacientu svetujemo, da dvigne vzglavje postelje za 15 cm .

Priporočljive so naslednje spremembe v prehrani:

• treba se je izogibati prenajedanju in prigrizkom ponoči;
• ležanje po jedi;
• po jedi se izogibajte nagibanju naprej in ležanju;
• živila, bogata z maščobami (polnomastno mleko, smetana, mastne ribe, gos, raca, svinjina, mastna govedina, jagnjetina, torte, pecivo), pijače, ki vsebujejo kofein (kava, močan čaj ali kola), čokolada, izdelki, ki vsebujejo poprovo meto in poper (vsi ti znižujejo tonus spodnjega ezofagealnega sfinktra);
• agrumi in paradižnik, ocvrta hrana, čebula in česen, saj imajo neposreden dražilni učinek na občutljivo sluznico požiralnika;
• poraba masla in margarine je omejena;
• Priporočljivo je jesti 3-4 obroke na dan, dieto z visoko vsebnostjo beljakovin, saj beljakovinska hrana poveča tonus spodnjega ezofagealnega sfinktra;
• zadnji obrok - najmanj 3 ure pred spanjem, po obroku pa 30-minutni sprehodi.
• spite z dvignjenim vzglavjem postelje; izogibajte se obremenitvam, ki povečujejo intraabdominalni tlak: ne nosite tesnih oblačil in tesnih pasov, steznikov, ne dvigujte uteži, težjih od 8-10 kg na obeh rokah, izogibajte se telesni dejavnosti, povezani s preobremenitvijo trebušnih mišic; opustite kajenje; vzdržujte normalno telesno težo;

Za preventivne namene je treba 2-3 tedne predpisati koktajle, ki jih predlaga G. V. Dibizhevoy: smetana ali fermentirano mleko 0,5 litra + stepene beljakovine enega jajca + 75 ml 3% tanina. Uporabljajte 8-10-krat na dan, več požirkov skozi slamico pred in po obroku.

Izogibajte se jemanju zdravil, ki zmanjšujejo tonus spodnjega ezofagealnega sfinktra (antiholinergiki, triciklični antidepresivi, sedativi, pomirjevala, kalcijevi antagonisti, beta-agonisti, zdravila, ki vsebujejo L-dopamin, narkotiki, prostaglandini, progesteron, teofilin).

Zdravljenje je treba v večini primerov izvajati ambulantno. Zdravljenje mora vključevati splošne ukrepe in specifično zdravljenje z zdravili.

Indikacije za hospitalizacijo

Antirefluksno zdravljenje v zapletenih primerih bolezni, kot tudi v primeru neučinkovitosti ustreznega zdravljenja z zdravili. Endoskopski ali kirurški poseg (fundoplikacija) v primeru neučinkovitosti zdravljenja z zdravili, ob prisotnosti zapletov ezofagitisa: strikture Barrettovega požiralnika, krvavitve.

Zdravljenje z zdravili

Vključuje dajanje prokinetikov, antisekretornih sredstev in antacidov.

Kratek opis zdravil, ki se uporabljajo pri zdravljenju gastroezofagealne refluksne bolezni:

1. Antacidna zdravila

Mehanizem delovanja: nevtralizira klorovodikovo kislino, inaktivira pepsin, adsorbira žolčne kisline in lizolicitin, spodbuja izločanje bikarbonatov, ima citoprotektivni učinek, izboljšuje čiščenje požiralnika in alkalizacijo želodca, kar pomaga povečati tonus spodnjega ezofagealnega sfinktra.

Za zdravljenje gastroezofagealne refluksne bolezni je bolje uporabljati tekoče oblike antacidov. Bolje je uporabljati pogojno netopna (nesistemska) antacidna zdravila, kot so tista, ki vsebujejo neabsorbirajoči aluminij in magnezij, antacide (Maalox, Phosphalugel, Gastal, Rennie), pa tudi antacidna zdravila, ki vsebujejo snovi, ki odpravljajo simptome napenjanja (Protab, Daigin, Gestid).

Med veliko raznolikostjo antacidnih zdravil je Maalox eden najučinkovitejših. Odlikuje ga raznolikost oblik, najvišja sposobnost nevtralizacije kisline, pa tudi prisotnost citoprotektivnega učinka zaradi vezave žolčnih kislin, citotoksinov, lizolecitina in aktivacije sinteze prostaglandinov in glikoproteinov, spodbujanje izločanja bikarbonatov in zaščitne mukopolisaharidne sluzi, praktično popolna odsotnost stranskih učinkov in prijeten okus.

Prednost je treba dati antacidnim zdravilom tretje generacije, kot sta Topalkan, Gaviscon. Vsebujejo: koloidni aluminijev oksid, magnezijev bikarbonat, hidrirani silicijev anhidrit in alginsko kislino. Ko se Topalkan raztopi, tvori penasto antacidno suspenzijo, ki ne le adsorbira HCl, ampak ima tudi terapevtski učinek, saj se kopiči nad plastjo hrane in tekočine ter v primeru gastroezofagealnega refluksa vstopi v požiralnik in ščiti sluznico požiralnika pred agresivno želodčno vsebino. Topalkan se predpisuje 2 tableti 3-krat na dan 40 minut po obroku in ponoči.

2. Prokinetiki

Farmakološko delovanje teh zdravil je sestavljeno iz povečanja antropilorične motilitete, kar vodi do pospešene evakuacije želodčne vsebine in povečanega tonusa spodnjega ezofagealnega sfinktra, zmanjšanja števila gastroezofagealnih refluksov in časa stika želodčne vsebine s sluznico požiralnika, izboljšanega čiščenja požiralnika in odprave zapoznele evakuacije želodca.

Eno prvih zdravil v tej skupini je zaviralec centralnih dopaminskih receptorjev metoklopramid (Cerucal, Reglan). Poveča sproščanje acetilholina v prebavilih (spodbuja gibljivost želodca, tankega črevesa in požiralnika), blokira centralne dopaminske receptorje (vpliva na center za bruhanje in center, ki uravnava gibljivost prebavil). Metoklopramid poveča tonus spodnjega ezofagealnega sfinktra, pospeši evakuacijo iz želodca, pozitivno vpliva na ezofagealni klirens in zmanjšuje gastroezofagealni refluks.

Pomanjkljivost metoklopramida je njegovo neželeno centralno delovanje (glavobol, nespečnost, šibkost, impotenca, ginekomastija, povečane ekstrapiramidne motnje). Zato ga ni mogoče uporabljati dlje časa.

Uspešnejše zdravilo iz te skupine je Motilium (Domperidon), ki je antagonist perifernih dopaminskih receptorjev. Učinkovitost Motiliuma kot prokinetičnega sredstva ne presega učinkovitosti metoklopramida, vendar zdravilo ne prodre skozi krvno-možgansko pregrado in praktično nima stranskih učinkov. Motilium se predpisuje 1 tableta (10 mg) 3-krat na dan 15-20 minut pred obroki. Kot monoterapijo se lahko uporablja pri bolnikih z GERB I-II stopnje. Pomembno je omeniti, da jemanja Motiliuma ni mogoče kombinirati z antacidi, saj je za njegovo absorpcijo potrebno kislo okolje, in z antiholinergičnimi zdravili, ki nevtralizirajo učinek Motiliuma. Najučinkovitejši za zdravljenje GERB je Prepulsid (Cisaprid, Coordinax, Peristil). Je gastrointestinalno prokinetiko brez antidopaminergičnih lastnosti. Njegov mehanizem delovanja temelji na posrednih holinergičnih učinkih na živčno-mišični aparat prebavil. Prepulsid poveča tonus LES, poveča amplitudo kontrakcij požiralnika in pospeši evakuacijo vsebine želodca. Hkrati zdravilo ne vpliva na izločanje želodca, zato je Prepulsid pri refluksnem ezofagitisu najbolje kombinirati z antisekretornimi zdravili.

Preučuje se prokinetični potencial številnih drugih zdravil: Sandostatina, Leuprolida, Botoxa, pa tudi zdravil, ki delujejo prek serotoninskih receptorjev 5-HT3 _in 5- _HT4.

3. Antisekretorna zdravila

Cilj antisekretorne terapije za GERB je zmanjšati škodljive učinke kisle želodčne vsebine na sluznico požiralnika. Pri zdravljenju GERB se uporabljajo zaviralci H2-histaminskih receptorjev in zaviralci protonske črpalke.

_4. Zaviralci H2-histaminskih receptorjev

Trenutno je na voljo 5 razredov zaviralcev H2 _: cimetidin (1. generacija), ranitidin (2. generacija), famotidin (3. generacija), nizatidin (Axid) (4. generacija) in roksatidin (5. generacija).

Najpogosteje uporabljena zdravila so iz skupin ranitidina (Ranisan, Zantac, Ranitin) in famotidina (Quamatel, Ulfamid, Famosan, Gastrosidin). Ta zdravila učinkovito zmanjšujejo bazalno, nočno in s hrano ter zdravili stimulirano izločanje klorovodikove kisline v želodcu ter zavirajo izločanje pepsina. Če je mogoče, je treba dati prednost famotidinu, ki zaradi večje selektivnosti in nižjega odmerka deluje dlje in nima stranskih učinkov, ki so značilni za ranitidin. Famotidin je 40-krat učinkovitejši od cimetidina in 8-krat učinkovitejši od ranitidina. V enkratnem odmerku 40 mg zmanjša nočno izločanje za 94 %, bazalno pa za 95 %. Poleg tega famotidin spodbuja zaščitne lastnosti sluznice s povečanjem pretoka krvi, proizvodnjo bikarbonata, sintezo prostaglandinov in izboljšanjem epitelijske reparacije. Trajanje delovanja 20 mg famotidina je 12 ur, 40 mg pa 18 ur. Priporočeni odmerek za zdravljenje GERB je 40-80 mg na dan.

5. Zaviralci protonske črpalke

Zaviralci protonske črpalke trenutno veljajo za najmočnejša antisekretorna zdravila. Zdravila v tej skupini praktično nimajo stranskih učinkov, saj v aktivni obliki obstajajo le v parietalnih celicah. Delovanje teh zdravil je zaviranje aktivnosti Na ⁺ /K ⁺ -ATPaze v parietalnih celicah želodca in blokiranje končne faze izločanja HCl, pri čemer pride do skoraj 100-odstotne inhibicije nastajanja klorovodikove kisline v želodcu. Trenutno so znane 4 kemične različice te skupine zdravil: omeprazol, pantoprazol, lansoprazol, rabeprazol. Predhodnik zaviralcev protonske črpalke je omeprazol, ki ga je kot zdravilo Losek najprej registriralo podjetje Astra (Švedska). Enkratni odmerek 40 mg omeprazola popolnoma blokira nastajanje HCl za 24 ur. Pantoprazol in lansoprazol se uporabljata v odmerku 30 oziroma 40 mg. Zdravilo iz skupine rabiprazola Pariet v naši državi še ni registrirano; klinična preskušanja so v teku.

Omeprazol (Losec, Losek-maps, Mopral, Zoltum itd.) v odmerku 40 mg omogoča celjenje erozij požiralnika pri 85–90 % bolnikov, vključno s tistimi, ki se ne odzivajo na zdravljenje z zaviralci histaminskih H2 receptorjev _. Omeprazol je še posebej indiciran pri bolnikih z GERB stopnje II–IV. Kontrolne študije z omeprazolom so pokazale zgodnejše zmanjšanje simptomov GERB in pogostejše ozdravitve v primerjavi s konvencionalnimi ali dvojnimi odmerki zaviralcev H2 _, kar je povezano z večjo stopnjo zaviranja nastajanja kisline.

Pred kratkim se je na trgu zdravil pojavila nova izboljšana oblika zdravila "Losec", ki jo proizvaja podjetje "Astra", "Losec-maps". Njegova prednost je, da ne vsebuje alergenov polnil (laktoze in želatine), je manjše velikosti kot kapsula in je prekrita s posebno lupino za lažje požiranje. To zdravilo se lahko raztopi v vodi in po potrebi uporabi pri bolnikih z nazofaringealno cevko.

Trenutno se razvija nov razred antisekretornih zdravil, ki ne zavirajo protonske črpalke, temveč le preprečujejo gibanje Na ⁺ /K ⁺ -ATPaze. Predstavnik te nove skupine zdravil je ME-3407.

6. Citoprotektorji.

Misoprostol (Cytotec, Cytotec) je sintetični analog PG E2. Ima širok zaščitni učinek na sluznico prebavil:

• zmanjšuje kislost želodčnega soka (zavira izločanje klorovodikove kisline in pepsina, zmanjšuje povratno difuzijo vodikovih ionov skozi želodčno sluznico);
• poveča izločanje sluzi in bikarbonatov;
• poveča zaščitne lastnosti sluzi;
• izboljšati pretok krvi v sluznici požiralnika.

Misoprostol se predpisuje v odmerku 0,2 mg 4-krat na dan, običajno za gastroezofagealno refluksno bolezen III. stopnje.

Venter (sukralfat) je amonijeva sol sulfatirane saharoze (disaharida). Pospešuje celjenje erozivnih in ulcerativnih okvar ezofagogastroduodenalne sluznice z tvorbo kemičnega kompleksa - zaščitne pregrade na površini erozij in razjed ter preprečuje delovanje pepsina, kisline in žolča. Ima adstringentno lastnost. Predpiše se 1 g 4-krat na dan med obroki. Jemanje sukralfata in antacidov je treba časovno ločiti.

Pri gastroezofagealnem refluksu, ki ga povzroča refluks dvanajstnične vsebine v požiralnik (alkalna, žolčna varianta refluksa), ki se običajno opazi pri holelitiazi, se dober učinek doseže z jemanjem netoksične ursodeoksiholne žolčne kisline (Ursofalk) 250 mg ponoči, ki se v tem primeru kombinira s Koordinaxom. Upravičena je tudi uporaba holestiramina (amonijeva anionska izmenjevalna smola, neabsorbirajoč polimer, se veže na žolčne kisline in z njimi tvori močan kompleks, ki se izloča z blatom). Jemlje se v odmerku 12-16 g/dan.

Dinamično opazovanje odkritih sekretornih, morfoloških in mikrocirkulacijskih motenj pri GERB potrjuje različne trenutno predlagane sheme zdravljenja z zdravili za gastroezofagealno refluksno bolezen.

Najpogostejši so (AA Šeptulin):

• shema terapije s "postopnim naraščanjem", ki vključuje predpisovanje zdravil in kombinacij različnih jakosti v različnih fazah bolezni. Tako je v prvi fazi glavni poudarek zdravljenja na spremembah življenjskega sloga in po potrebi na jemanju antacidov. Če klinični simptomi vztrajajo, se v drugi fazi zdravljenja predpišejo prokinetiki ali zaviralci H2-histaminskih receptorjev _. Če je takšno zdravljenje neučinkovito, se v tretji fazi uporabijo zaviralci protonske črpalke ali kombinacija zaviralcev H2 in prokinetikov ₍ v posebej hudih primerih kombinacija zaviralcev protonske črpalke in prokinetikov);
• Shema terapije "stopenjsko zmanjševanje" vključuje začetno dajanje zaviralcev protonske črpalke, ki mu po doseganju kliničnega učinka sledi prehod na zaviralce H2 ali prokinetikov _. Uporaba takšne sheme je upravičena pri bolnikih s hudo boleznijo in izrazitimi erozivnimi in ulcerativnimi spremembami sluznice požiralnika.

Možnosti zdravljenja z zdravili ob upoštevanju stopnje razvoja GERB (P.Ya. Grigoriev):

1. Pri gastroezofagealnem refluksu brez ezofagitisa se Motilium ali Cisaprid predpisuje peroralno 10 dni, 10 mg 3-krat na dan v kombinaciji z antacidi, 15 ml 1 uro po obroku, 3-krat na dan in 4. čas pred spanjem.
2. V primeru refluksnega ezofagitisa 1. stopnje resnosti se zaviralci H2 predpišejo peroralno _: 6 tednov - ranitidin 150 mg 2-krat na dan ali famotidin 20 mg 2-krat na dan (vsako zdravilo jemljite zjutraj in zvečer v presledku 12 ur). Po 6 tednih, če pride do remisije, se zdravljenje z zdravili prekine.
3. Za refluksni ezofagitis 2. stopnje resnosti se predpisuje ranitidin 300 mg 2-krat na dan ali famotidin 40 mg 2-krat na dan ali omeprazol 20 mg po kosilu (ob 14.00-15.00) za 6 tednov. Po 6 tednih se zdravljenje z zdravili prekine, če pride do remisije.
4. Pri refluksnem ezofagitisu stopnje III se omeprazol 20 mg predpisuje peroralno 4 tedne, 2-krat na dan, zjutraj in zvečer z obveznim 12-urnim intervalom, nato pa se v odsotnosti simptomov nadaljuje z jemanjem omeprazola 20 mg na dan ali drugega zaviralca protonske črpalke 30 mg 2-krat na dan do 8 tednov, nato pa se eno leto preide na jemanje zaviralcev H2-histaminskih receptorjev _v vzdrževalnem polovičnem odmerku.
5. V primeru refluksnega ezofagitisa stopnje IV se omeprazol 20 mg predpiše peroralno 8 tednov, 2-krat na dan, zjutraj in zvečer z obveznim 12-urnim premorom, ali drug zaviralec protonske črpalke, 30 mg 2-krat na dan, in ko pride do remisije, se preklopi na stalni vnos zaviralcev H2- _histaminika. Dodatna sredstva za zdravljenje refraktornih oblik GERB vključujejo sukralfat (Venter, Sukratgel), 1 g 4-krat na dan 30 minut pred obroki 1 mesec.

G. Tytgat je pri zdravljenju gastroezofagealne refluksne bolezni priporočil upoštevanje naslednjih pravil:

• blaga bolezen (refluksni ezofagitis stopnje 0-1) zahteva poseben način življenja in po potrebi jemanje antacidov ali zaviralcev H2 _{- receptorjev;}
• pri zmerni stopnji resnosti (refluksni ezofagitis II. stopnje) je ob stalnem upoštevanju posebnega načina življenja in prehrane potrebna dolgotrajna uporaba zaviralcev H2-receptorjev _v kombinaciji s prokinetiki ali zaviralci protonske črpalke;
• v hujših primerih (refluksni ezofagitis III. stopnje) se predpiše kombinacija zaviralcev H2-receptorjev _in zaviralcev protonske črpalke ali visoki odmerki zaviralcev H2-receptorjev _{in prokinetikov;}
• Pomanjkanje učinka konzervativnega zdravljenja ali zapletene oblike refluksnega ezofagitisa so indikacije za kirurško zdravljenje.

Glede na to, da je eden glavnih razlogov za povečano spontano sprostitev spodnjega ezofagealnega sfinktra povečana raven nevroticizma pri bolnikih z GERB, se zdi testiranje za oceno osebnostnega profila in odpravo ugotovljenih motenj izjemno pomembno. Za oceno osebnostnega profila pri bolnikih s patološkimi gastroezofagealnimi refluksi, ugotovljenimi s pH-metrijo, izvajamo psihološko testiranje z uporabo računalniške modifikacije vprašalnikov Eysenck, Shmishek, MMPI, Spielberger in Luscherjevega barvnega testa, ki nam omogoča, da ugotovimo odvisnost narave in resnosti gastroezofagealnih refluksov od posameznih osebnostnih lastnosti in s tem upoštevamo razvoj učinkovitih režimov zdravljenja. Tako je mogoče doseči ne le skrajšanje časa zdravljenja, temveč tudi znatno izboljšati kakovost življenja bolnikov. Poleg standardne terapije se bolnikom, odvisno od ugotovljenega anksioznega ali depresivnega tipa osebnosti, predpiše Eglonil 50 mg 3-krat na dan ali Grandaxin 50 mg 2-krat na dan, Teralen 25 mg 2-krat na dan, kar izboljša prognozo bolezni.

Zdravljenje gastroezofagealne refluksne bolezni pri nosečnicah

Ugotovljeno je bilo, da se glavni simptom GERB - zgaga - pojavlja pri 30-50 % nosečnic. Večina (52 %) nosečnic ima zgago v prvem trimesečju. Patogeneza GERB je povezana s hipotenzijo LES v bazalnih pogojih, povečanim intraabdominalnim tlakom in počasno evakuacijsko funkcijo želodca. Diagnoza bolezni temelji na kliničnih podatkih. Endoskopski pregled (če je potreben) velja za varnega. Spremembe življenjskega sloga so pri zdravljenju še posebej pomembne. V naslednji fazi se dodajo "neabsorbirajoči" antacidi (Maalox, Phosphalugel, Sucralfat itd.). Glede na to, da lahko Sucralfat (Venter) povzroči zaprtje, je uporaba Maaloxa bolj upravičena. V primeru odpornosti na zdravljenje se lahko _uporabijo zaviralci H2, kot sta Ranitidin ali Famotidin.

Uporaba nizatidina med nosečnostjo ni indicirana, saj je zdravilo v poskusu pokazalo teratogene lastnosti. Glede na eksperimentalne podatke je uporaba omeprazola, metoklopramida in cisaprida prav tako nezaželena, čeprav obstajajo posamezna poročila o njihovi uspešni uporabi med nosečnostjo.

Zdravljenje gastroezofagealne refluksne bolezni proti recidivom

Trenutno obstaja več možnosti za zdravljenje GERB proti recidivom (trajna terapija):

• Zaviralci H2 _receptorjev v polnem dnevnem odmerku dvakrat na dan (ranitidin 150 mg 2-krat na dan, famotidin 20 mg 2-krat na dan, nizatidin 150 mg 2-krat na dan).
• Zdravljenje z zaviralci protonske črpalke: Omeprazol (Losec) 20 mg zjutraj na tešče.
• Jemanje prokinetikov: Cisaprid (Coordinax) ali Motilium v polovičnem odmerku v primerjavi z odmerkom, uporabljenim v obdobju poslabšanja.
• Dolgotrajno zdravljenje z neabsorbirajočimi antacidi (Maalox, Phosphalugel itd.).

Najučinkovitejše zdravilo proti recidivom je omeprazol 20 mg zjutraj na tešče (88 % bolnikov ohrani remisijo 6 mesecev zdravljenja). Pri primerjavi ranitidina in placeba je ta številka 13 oziroma 11 %, kar dvomi o priporočljivosti dolgotrajne uporabe ranitidina za zdravljenje recidivov GERB.

Retrospektivna analiza dolgotrajne trajne uporabe majhnih odmerkov suspenzije Maalox 10 ml 4-krat na dan (kapaciteta nevtralizacije kisline 108 mEq) pri 196 bolnikih z GERB II. stopnje je pokazala dokaj visok protirecidivni učinek te sheme. Po 6 mesecih trajne terapije se je remisija ohranila pri 82 % bolnikov. Noben bolnik ni imel neželenih učinkov, zaradi katerih bi moral prekiniti dolgotrajno zdravljenje. Podatkov o pomanjkanju fosforja v telesu niso pridobili.

Ameriški strokovnjaki so izračunali, da petletna celovita antirefluksna terapija bolnike stane več kot 6000 dolarjev. Hkrati pa pri prenehanju jemanja tudi najučinkovitejših zdravil in njihovih kombinacij ni dolgoročne remisije. Po podatkih tujih avtorjev se pri 50 % bolnikov pojavi ponovitev simptomov GERB 6 mesecev po prenehanju antirefluksne terapije, pri 87–90 % pa po 12 mesecih. Med kirurgi obstaja mnenje, da je ustrezno izvedeno kirurško zdravljenje GERB učinkovito in stroškovno učinkovito.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]