Gastroezofagealna refluksna bolezen (GERB)

Gastroezofagealna refluksna bolezen (GERB) je gastroenterološka bolezen, za katero je značilen razvoj vnetnih sprememb v sluznici distalnega dela požiralnika in/ali značilnih kliničnih simptomov zaradi ponavljajočega se refluksa želodčne in/ali dvanajstnične vsebine v požiralnik.

Nekompetenca spodnjega ezofagealnega sfinktra omogoča refluks želodčne vsebine v požiralnik, kar povzroča akutno bolečino. Dolgotrajni refluks lahko povzroči ezofagitis, strikturo in redko metaplazijo. Diagnoza je klinična, včasih z endoskopijo in testiranjem želodčne kisline. Zdravljenje gastroezofagealne refluksne bolezni (GERB) vključuje spremembe življenjskega sloga, zmanjšanje želodčne kisline z zaviralci protonske črpalke in včasih kirurški poseg.

Koda MKB-10

• K 21.0 Gastroezofagealni refluks z ezofagitisom
• K21.9 Gastroezofagealni refluks brez ezofagitisa.

Epidemiologija gastroezofagealne refluksne bolezni

Gastroezofagealna refluksna bolezen (GERB) je pogosta in se pojavlja pri 30–40 % odraslih. Precej pogosta je tudi pri dojenčkih, običajno se pojavi po rojstvu.

Naraščajoča pomembnost problema gastroezofagealne refluksne bolezni je povezana z naraščajočim številom bolnikov s to patologijo po vsem svetu. Rezultati epidemioloških študij kažejo, da je pogostost refluksnega ezofagitisa v populaciji 3-4 %. Odkrijejo ga pri 6-12 % ljudi, ki so podvrženi endoskopskemu pregledu.

Študije v Evropi in Združenih državah Amerike so pokazale, da 20–25 % prebivalstva trpi zaradi simptomov gastroezofagealne refluksne bolezni, 7 % pa jih simptome doživlja vsak dan. V splošni praksi ima 25–40 % ljudi z GERB pri endoskopskem pregledu ezofagitis, vendar večina ljudi z GERB nima endoskopskih manifestacij.

Po podatkih tujih raziskovalcev 44 % Američanov trpi zaradi zgage vsaj enkrat na mesec, 7 % pa jo ima vsak dan. 13 % odraslega prebivalstva Združenih držav Amerike se zateče k antacidom dvakrat ali večkrat na teden, 1/3 pa enkrat na mesec. Vendar pa je bilo med anketiranimi le 40 % simptomov tako izrazitih, da so bili prisiljeni obiskati zdravnika. V Franciji je gastroezofagealna refluksna bolezen (GERB) ena najpogostejših bolezni prebavil. Kot je pokazala raziskava, je 10 % odraslega prebivalstva vsaj enkrat na leto doživelo simptome gastroezofagealne refluksne bolezni (GERB). Zaradi vsega tega je preučevanje GERB eno od prednostnih področij sodobne gastroenterologije. Razširjenost GERB je primerljiva s prevalenco peptičnega ulkusa in holelitiaze. Domneva se, da do 10 % prebivalstva trpi za vsako od teh bolezni. Do 10 % prebivalstva ima simptome GERB dnevno, 30 % tedensko in 50 % mesečno pri odrasli populaciji. V Združenih državah Amerike ima 44 milijonov ljudi simptome gastroezofagealne refluksne bolezni (GERB).

Resnična prevalenca gastroezofagealne refluksne bolezni je bistveno višja od statističnih podatkov, tudi zato, ker le manj kot 1/3 bolnikov z GERB poišče zdravniško pomoč.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Kaj povzroča gastroezofagealno refluksno bolezen (GERB)?

Pojav refluksa kaže na insuficienco spodnjega ezofagealnega sfinktra (LES), ki je lahko posledica splošnega zmanjšanja tonusa sfinktra ali ponavljajočih se prehodnih sprostitev (ki niso povezane s požiranjem). Prehodno sprostitev LES povzroči dilatacija želodca ali subpragovna faringealna stimulacija.

Dejavniki, ki zagotavljajo normalno delovanje gastroezofagealnega prehoda, vključujejo kot gastroezofagealnega prehoda, krčenje diafragme in gravitacijo (tj. pokončen položaj). Dejavniki, ki prispevajo k refluksu, vključujejo povečanje telesne teže, mastno hrano, kofeinske gazirane pijače, alkohol, kajenje tobaka in zdravila. Zdravila, ki znižujejo tonus LES, vključujejo antiholinergike, antihistaminike, triciklične antidepresive, zaviralce kalcijevih kanalčkov, progesteron in nitrate.

Gastroezofagealna refluksna bolezen (GERB) lahko povzroči ezofagitis, peptični ulkus požiralnika, strikturo požiralnika in Barrettov požiralnik (predrakavo stanje). Dejavniki, ki prispevajo k razvoju ezofagitisa, vključujejo jedko naravo refluksata, nezmožnost požiralnika, da bi ga nevtraliziral, volumen želodčne vsebine in lokalne zaščitne lastnosti sluznice. Nekateri bolniki, zlasti dojenčki, aspirirajo vsebino refluksa.

Simptomi gastroezofagealne refluksne bolezni (GERB)

Najpomembnejši simptomi gastroezofagealne refluksne bolezni (GERB) so zgaga, z regurgitacijo želodčne vsebine v usta ali brez nje. Dojenčki se pojavijo z bruhanjem, razdražljivostjo, anoreksijo in včasih znaki kronične aspiracije. Odrasli in dojenčki s kronično aspiracijo se lahko pojavijo s kašljem, hripavostjo ali stridorjem.

Ezofagitis lahko povzroči bolečino pri požiranju in celo krvavitev iz požiralnika, ki je običajno prikrita, občasno pa je lahko tudi obsežna. Peptična striktura povzroča postopno napredujočo disfagijo pri uživanju trdne hrane. Peptični ulkusi požiralnika povzročajo bolečine, podobne želodčnim ali dvanajstničnim ulkusom, vendar je bolečina običajno lokalizirana v ksifoidnem odrastku ali visokem substernalnem predelu. Peptični ulkusi požiralnika se celijo počasi, se nagibajo k ponovitvi in se po celjenju običajno zabrazgotinijo.

Diagnoza gastroezofagealne refluksne bolezni (GERB)

Podrobna anamneza običajno nakazuje diagnozo. Bolnike s tipičnimi značilnostmi GERB je mogoče zdraviti s poskusnim zdravljenjem. Bolnike z neuspehom zdravljenja, vztrajnimi simptomi ali znaki zapletov je treba oceniti. Endoskopija s citološkim pregledom strganin sluznice in biopsijo nenormalnih področij je zdravljenje izbire. Endoskopska biopsija je edini test, ki dosledno pokaže prisotnost stebričastega epitelija sluznice v Barrettovem požiralniku. Bolnikom z dvoumno endoskopijo in vztrajnimi simptomi kljub zdravljenju z zaviralcem protonske črpalke je treba opraviti pH test. Čeprav požiranje barija kaže razjede požiralnika in peptično strikturo, je manj uporabno za usmerjanje zdravljenja za zmanjšanje refluksa; poleg tega bo večina bolnikov z nepravilnostmi potrebovala kontrolno endoskopijo. Ezofagusna manometrija se lahko uporabi za usmerjanje namestitve pH sonde in za oceno gibljivosti požiralnika pred operacijo.

[ 9 ], [ 10 ]

Zdravljenje gastroezofagealne refluksne bolezni (GERB)

Zdravljenje nezapletene gastroezofagealne refluksne bolezni (GERB) vključuje dvig vzglavja postelje za 20 centimetrov in izogibanje naslednjemu: prehranjevanju vsaj 2 uri pred spanjem, močnim stimulansom želodčne sekrecije (npr. kava, alkohol), nekaterim zdravilom (npr. antiholinergikom), nekaterim živilom (npr. maščobam, čokoladi) in kajenju.

Zdravljenje gastroezofagealne refluksne bolezni (GERB) vključuje zaviralce protonske črpalke. Odrasli lahko prejmejo omeprazol 20 mg, lansoprazol 30 mg ali esomeprazol 40 mg 30 minut pred zajtrkom. V nekaterih primerih je morda treba zaviralce protonske črpalke dajati dvakrat na dan. Dojenčki in otroci lahko ta zdravila prejmejo v nižjih odmerkih enkrat na dan (npr. omeprazol 20 mg za otroke, starejše od 3 let, 10 mg za otroke, mlajše od 3 let; lansoprazol 15 mg za otroke, mlajše od 30 kg, 30 mg za otroke, starejše od 30 kg). Ta zdravila se lahko uporabljajo dolgoročno, vendar je treba titrirati najnižji odmerek, potreben za preprečevanje simptomov. Zaviralci H2 (npr. ranitidin 150 mg pred spanjem) ali stimulansi gibljivosti (npr. metoklopramid 10 mg peroralno 30 minut pred obroki pred spanjem) so manj učinkoviti.

Antirefluksna operacija (običajno laparoskopska) se izvaja pri bolnikih s hudim ezofagitisom, krvavitvami, strikturami, razjedami ali hudimi simptomi. Pri strikturah požiralnika se uporabljajo ponavljajoče se balonske dilatacije.

Barrettov požiralnik se lahko po medicinskem ali kirurškem zdravljenju poslabša (včasih je zdravljenje neučinkovito). Ker Barrettov požiralnik nagiba k adenokarcinomu, je priporočljivo endoskopsko spremljanje maligne transformacije vsakih 1-2 let. Spremljanje je pri bolnikih z blago displazijo malo uporabno, je pa pomembno pri hudi displaziji. Kirurška resekcija ali laserska ablacija se lahko uporabi kot alternativa konzervativnemu zdravljenju Barrettovega požiralnika.

Kako se preprečuje gastroezofagealna refluksna bolezen (GERB)?

Preventivni ukrepi niso bili razviti, zato gastroezofagealna refluksna bolezen (GERB) ni preprečena. Presejalne študije se ne izvajajo.

Zgodovinsko ozadje

Bolezen, za katero je značilen refluks želodčne vsebine v požiralnik, je znana že dolgo časa. Omembe nekaterih simptomov te patologije, kot sta zgaga in kislo spahovanje, najdemo v delih Avicenne. Gastroezofagealni refluks (GER) je prvi opisal H. Quinke leta 1879. Od takrat se je spremenilo veliko izrazov, ki označujejo to nozologijo. Številni avtorji gastroezofagealno refluksno bolezen (GERB) imenujejo peptični ezofagitis ali refluksni ezofagitis, vendar je znano, da več kot 50 % bolnikov s podobnimi simptomi sploh nima nobene poškodbe sluznice požiralnika. Drugi gastroezofagealno refluksno bolezen imenujejo preprosto refluksna bolezen, vendar se refluks lahko pojavi tudi v venskem, sečnem sistemu, različnih delih prebavil (GIT), mehanizmi nastanka in manifestacije bolezni pa so v vsakem posameznem primeru različni. Včasih se srečamo z naslednjo formulacijo diagnoze - gastroezofagealni refluks (GER). Pomembno je omeniti, da je GER sam po sebi lahko fiziološki pojav in se pojavlja pri popolnoma zdravih ljudeh. Kljub široki razširjenosti in dolgi "anamnezi" je bila GERB do nedavnega, po figurativnem izrazu E. S. Ryssa, nekakšna "Pepelka" med terapevti in gastroenterologi. In šele v zadnjem desetletju je široka uporaba ezofagogastroskopije in pojav dnevne pH-metrije omogočila temeljitejšo diagnostiko te bolezni in poskus odgovorov na številna nakopičena vprašanja. Leta 1996 je mednarodna klasifikacija vključila izraz (GERB), ki najbolj v celoti odraža to patologijo.

Po klasifikaciji SZO je gastroezofagealna refluksna bolezen (GERB) kronična ponavljajoča se bolezen, ki jo povzroča kršitev motorično-evakuacijske funkcije gastroezofagealne cone in za katero je značilen spontani ali redno ponavljajoči se refluks želodčne ali dvanajstnične vsebine v požiralnik, kar vodi v poškodbo distalnega požiralnika.