Glavkom - patogeneza

Intraokularni tlak je odvisen od številnih dejavnikov:

1. V očesu je bogata mreža krvnih žil. Vrednost intraokularnega tlaka je določena s tonusom žil, njihovim polnjenjem s krvjo in stanjem žilne stene;
2. V notranjosti očesa poteka neprekinjeno kroženje intraokularne tekočine (procesi njene proizvodnje in odtoka), ki polni zadnji in sprednji prekat očesa. Hitrost in neprekinjenost izmenjave tekočine, intraokularna izmenjava, določata tudi višino očesnega tlaka;
3. Pomembno vlogo pri uravnavanju očesnega tlaka imajo tudi presnovni procesi, ki se odvijajo v očesu. Zanje so značilne vztrajne spremembe v očesnih tkivih, zlasti otekanje steklastih koloidov;
4. Elastičnost očesne kapsule – beločnice – prav tako igra vlogo pri uravnavanju očesnega tlaka, vendar veliko manj kot zgoraj navedeni dejavniki. Glavkom nastane zaradi odmiranja živčnih celic in vlaken, kar moti povezavo med očesom in možgani. Vsako oko je z možgani povezano z velikim številom živčnih vlaken. Ta vlakna se zbirajo v optičnem disku in izstopajo iz zadnjega dela očesa v snopih, ki tvorijo vidni živec. Med naravnim procesom staranja tudi zdrav človek v življenju izgubi nekaj živčnih vlaken. Pri bolnikih z glavkomom živčna vlakna odmirajo veliko hitreje.

Poleg odmrtja živčnih vlaken glavkom povzroča tudi odmrtje tkiva. Atrofija (pomanjkanje prehrane) vidnega diska je delna ali popolna smrt živčnih vlaken, ki tvorijo vidni živec.

Pri glavkomatozni atrofiji glave vidnega živca opazimo naslednje spremembe: na disku se razvijejo vdolbine, imenovane ekskavacije, glialne celice in krvne žile pa odmirajo. Proces teh sprememb je zelo počasen in lahko včasih traja leta ali celo desetletja. Na območju ekskavacije glave vidnega živca so možne majhne krvavitve, zoženje krvnih žil in območja atrofije horoideje ali žil vzdolž roba diska. To je znak odmrtja tkiva okoli diska.

Z odmiranjem živčnih vlaken se zmanjšajo tudi vidne funkcije. V zgodnjih fazah glavkoma opazimo le motnjo v zaznavanju barv in prilagajanju na temo (bolnik sam teh sprememb morda ne opazi). Kasneje se bolniki začnejo pritoževati nad bleščanjem zaradi močne svetlobe.

Najpogostejše okvare vida so okvare vidnih polj in izguba vidnega polja. To je posledica pojava skotomov. Obstajajo absolutni skotomi (popolna izguba vida v določenem delu vidnega polja) in relativni skotomi (zmanjšana vidljivost le v določenem delu vidnega polja). Ker se te spremembe pri glavkomu pojavljajo zelo počasi, jih bolnik pogosto ne opazi, saj se ostrina vida običajno ohrani tudi v primerih hude zožitve vidnih polj. Včasih ima lahko bolnik z glavkomom ostrino vida 1,0 in bere celo majhno besedilo, čeprav ima že resne okvare vidnega polja.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Pomen intraokularnega tlaka

Fiziološka vloga intraokularnega tlaka je, da ohranja stabilno sferično obliko očesa in odnos njegovih notranjih struktur, olajša presnovne procese v teh strukturah in odstranjevanje presnovnih produktov iz očesa.

Stabilen intraokularni tlak je glavni dejavnik, ki ščiti oko pred deformacijo med gibanjem zrkla in mežikanjem. Intraokularni tlak ščiti očesna tkiva pred otekanjem v primeru motenj krvnega obtoka v intraokularnih žilah, povečanega venskega tlaka in znižanega krvnega tlaka. Krožeča očesna vodica nenehno izpira različne dele očesa (lečo in notranjo površino roženice), zaradi česar se vidna funkcija ohrani.

Drenažni sistem očesa

Očna vodica nastaja v ciliarnem telesu (1,5–4 mm/min) s sodelovanjem nepigmentnega epitelija in v procesu ultrasekrecije iz kapilar. Nato očesna vodica vstopi v zadnji prekat in skozi zenico prehaja v sprednji prekat. Periferni del sprednjega prekata se imenuje kot sprednjega prekata. Sprednjo steno kota tvori korneoskleralni stik, zadnjo steno tvori koren šarenice, vrh pa ciliarno telo.

Glavna dela drenažnega sistema očesa sta sprednja komora in kot sprednje komore. Normalno je volumen sprednje komore 0,15–0,25 cm3 ^. Ker se vlaga nenehno proizvaja in odvaja, oko ohranja svojo obliko in tonus. Širina sprednje komore je 2,5–3 mm. Vlaga v sprednji komori se razlikuje od krvne plazme: njena specifična teža je 1,005 (plazma – 1,024); na 100 ml – 1,08 g suhe snovi; pH je bolj kisel kot v plazmi; 15-krat več vitamina C kot v plazmi; manj beljakovin kot v plazmi – 0,02 %. Vlago v sprednji komori proizvaja epitelij ciliarnih telesc. Opaženi so trije mehanizmi proizvodnje:

1. aktivno izločanje (75 %);
2. difuzija;
3. ultrafiltracija iz kapilar.

Tekočina v zadnji komori obdaja steklovino in zadnjo površino leče; tekočina v sprednji komori obdaja sprednjo komoro, površino leče in zadnjo površino roženice. Drenažni sistem očesa se nahaja v kotu sprednje komore.

Na sprednji steni kota sprednje komore je skleralni utor, čez katerega je vržena prečka - trabekula, ki ima obliko obroča. Trabekula je sestavljena iz vezivnega tkiva in ima plastovito strukturo. Vsaka od 10-15 plasti (ali plošč) je na obeh straneh prekrita z epitelijem in je od sosednjih plasti ločena z režami, napolnjenimi z očesno vodico. Reže so med seboj povezane z odprtinami. Odprtine v različnih plasteh trabekul se ne ujemajo in se ožijo, ko se približujejo Schlemmovemu kanalu. Trabekularna diafragma je sestavljena iz treh glavnih delov: uvealne trabekule, ki je bližje ciliarnemu telesu in šarenici; korneoskleralne trabekule in jukstakanalikularnega tkiva, ki je sestavljeno iz fibrocitov in rahlega vlaknatega tkiva ter zagotavlja največji odpor odtoku očesne vodice iz očesa. Očesna vodica pronica skozi trabekulo Schlemmovega kanala in od tam odteka skozi 20-30 tankih zbiralnih kanalčkov ali diplomantov Schlemmovega kanala v venske pleteževe, ki so končna točka odtoka očesne vodice.

Tako trabekule, Schlemmovi kanalčki in zbiralni kanalčki tvorijo drenažni sistem očesa. Odpornost proti gibanju tekočine skozi drenažni sistem je zelo pomembna. Je 100.000-krat večja od odpornosti proti gibanju krvi skozi celoten človeški žilni sistem. To zagotavlja potrebno raven intraokularnega tlaka. Intraokularna tekočina naleti na oviro v trabekulah in Schlemmovem kanalčku. To ohranja tonus očesa.

[ 7 ], [ 8 ]

Hidrodinamični parametri

Hidrodinamični parametri določajo stanje hidrodinamike očesa. Poleg intraokularnega tlaka hidrodinamični parametri vključujejo iztočni tlak, minutni volumen očesne vodice, hitrost njenega nastajanja in enostavnost iztoka iz očesa.

Iztočni tlak je razlika med intraokularnim tlakom in tlakom v episkleralnih venah (P0 - PV). Ta tlak potiska tekočino skozi drenažni sistem očesa.

Minutni volumen očesne vodice (F) je hitrost odtoka očesne vodice, izražena v kubičnih milimetrih na 1 minuto.

Če je intraokularni tlak stabilen, potem F ne označuje le hitrosti odtoka, temveč tudi hitrost nastajanja očesne vodice. Vrednost, ki kaže, kolikšna količina tekočine (v kubičnih milimetrih) izteče iz očesa v 1 minuti na 1 mm Hg tlaka odtoka, se imenuje koeficient lahkotnosti odtoka (C).

Hidrodinamični parametri so med seboj povezani z enačbo. Vrednost P0 se dobi s tonometrijo, C - s topografijo, vrednost PV niha od 8 do 12 mm Hg. Ta parameter se v kliničnih pogojih ne določa, ampak se vzame kot enak 10 mm Hg. Zgornja enačba in dobljene vrednosti izračunajo vrednost F.

S tonografijo je mogoče izračunati, koliko intraokularne tekočine se proizvede in shrani na časovno enoto, ter zabeležiti spremembe intraokularnega tlaka na časovno enoto z obremenitvijo očesa.

V skladu z zakonom je minutni volumen tekočine P neposredno sorazmeren z vrednostjo filtracijskega tlaka (P0 - PV).

C je koeficient lahkotnosti odtoka, tj. 1 mm3 odteče iz očesa v 1 minuti ^pri tlaku na oko 1 mm zunanjega odtoka.

F je enak minutnemu volumnu tekočine (njena proizvodnja v 1 minuti) in znaša 4,0-4,5 mm3 ^/ min.

PB je Beckerjev indeks, običajno je PB manjši od 100.

Koeficient rigidnosti očesa se meri z alastokrivuljo: C je manjši od 0,15 - odtok je otežen, F je večji od 4,5 - hiperprodukcija intraokularne tekočine. Vse to lahko reši vprašanje nastanka povišanega intraokularnega tlaka.

Preizkus intraokularnega tlaka

Približna metoda je palpacijski pregled. Za natančnejše merjenje očesnega tlaka (z digitalnimi odčitki) se uporabljajo posebni instrumenti, imenovani tonometri. V naši državi uporabljajo domači tonometer profesorja L. N. Maklakova iz Moskovske očesne klinike. Avtor ga je predlagal leta 1884. Tonometer je sestavljen iz kovinskega valja, visokega 4 cm in težkega 10 g, na zgornji in spodnji površini tega stebra pa sta okrogli plošči iz mlečno belega stekla, ki sta pred merjenjem tlaka namazani s tanko plastjo posebne barve. V tej obliki se tonometer na ročaju približa očesu ležečega pacienta in se hitro spusti v središče predhodno anestezirane roženice. Tonometer se odstrani v trenutku, ko obremenitev z vso težo pade na roženico, kar lahko sodimo po tem, da bo zgornja ploščad tonometra v tem trenutku nad ročajem. Tonometer bo roženico naravno sploščil toliko bolj, kolikor nižji bo očesni tlak. V trenutku sploščitve ostane nekaj barve na roženici, na plošči tonometra pa se oblikuje krog brez barve, katerega premer lahko uporabimo za presojo stanja intraokularnega tlaka. Za merjenje tega premera se na papir, navlažen z alkoholom, odtisne krog plošče. Na ta odtis se nato namesti prozorna graduirana skala, odčitki skale pa se s posebno tabelo profesorja Golovina pretvorijo v milimetre živega srebra.

Normalna raven resničnega intraokularnega tlaka se giblje od 9 do 21 mm Hg, standardi za 10-gramski Maklakov tonometer so od 17 do 26 mm Hg, za 5-gramski tonometer pa od 1 do 21 mm Hg. Tlak, ki se približuje 26 mm Hg, velja za sumljivega, če pa je tlak višji od te številke, je očitno patološki. Povišanega intraokularnega tlaka ni vedno mogoče določiti ob katerem koli času dneva. Zato vsak sum na povišan intraokularni tlak zahteva njegovo sistematično merjenje. V ta namen se zatečejo k določanju tako imenovane dnevne krivulje: tlak merijo ob 7. in 18. uri. Tlak v jutranjih urah je višji kot zvečer. Razlika med njima, večja od 5 mm, velja za patološko. V dvomljivih primerih so bolniki nameščeni v bolnišnico, kjer se vzpostavi sistematično spremljanje intraokularnega tlaka.

Intraokularni tlak ni podvržen le individualnim nihanjem, temveč se lahko spreminja tudi skozi življenje in pri nekaterih splošnih in očesnih boleznih. Starostne spremembe intraokularnega tlaka so majhne in nimajo kliničnih manifestacij.

Raven intraokularnega tlaka je odvisna od kroženja očesne vodice v očesu oziroma hidrodinamike očesa. Hemodinamika očesa (tj. kroženje krvi v očesnih žilah) pomembno vpliva na stanje vseh funkcionalnih mehanizmov, vključno s tistimi, ki uravnavajo hidrodinamiko očesa.