Glavobol - Kaj se dogaja?

Patogeneza glavobola

Možnosti farmakoterapije za glavobol ostajajo omejene zaradi slabega razumevanja njegove patogeneze. Težko je preizkusiti hipoteze, ker so glavoboli prehodni in bolniki med napadi pogosto občutijo hudo nelagodje in bruhanje, zaradi česar je težko sodelovati v raziskavah. Ustvarjanje eksperimentalnega modela glavobola pri živalih se sooča tudi s številnimi težavami zaradi omejenega poznavanja osnovnih mehanizmov glavobola in ker so glavoboli pogosto le del simptomskega kompleksa, katerega nekatere komponente se lahko razvijejo 24 ur pred samim pojavom glavobola. Vzroki za glavobole so izjemno različni. Pri nekaterih bolnikih lahko nevrološko slikanje ali druge dodatne metode pregleda prepoznajo strukturne ali vnetne spremembe, ki so vir bolečine. Pri bolnikih, ki trpijo za sekundarnimi glavoboli, zdravljenje osnovne motnje pogosto odpravi glavobol. Vendar pa velika večina bolnikov trpi za primarnimi oblikami glavobola, kot sta migrena ali tenzijski glavobol, pri katerih fizikalne in dodatne metode pregleda ne razkrijejo nobenih nepravilnosti. Med različnimi primarnimi oblikami glavobola je bila patogeneza migrene najbolj aktivno preučevana. Tradicionalne teorije o patogenezi migrene lahko razdelimo v dve kategoriji.

Vazogena teorija

Konec tridesetih let prejšnjega stoletja sta dr. Harold Wolff in njegovi kolegi odkrila, da:

1. Med migrenskim napadom se pri mnogih bolnikih ekstrakranialne žile raztegnejo in utripajo, kar je lahko pomembno pri patogenezi glavobolov;
2. stimulacija intrakranialnih žil pri budnem pacientu povzroča ipsilateralni glavobol;
3. Vazokonstriktorji, kot so ergot alkaloidi, ustavijo glavobol, medtem ko vazodilatatorji (kot so nitrati) izzovejo napad.

Na podlagi teh opažanj je Wolff predlagal, da je za pojav migrenske avre lahko odgovorna zožitev intrakranialnih žil in da je glavobol posledica povratne dilatacije in raztezanja kranialnih žil ter aktivacije perivaskularnih nociceptivnih končičev.

Nevrogena teorija

Po alternativni - nevrogeni - teoriji so generator migrene možgani, individualna občutljivost pa odraža prag, ki je lasten temu organu. Zagovorniki te teorije trdijo, da so žilne spremembe, ki se pojavijo med migrenskim napadom, posledica, ne pa vzrok migrene. Opozarjajo na dejstvo, da migrenske napade pogosto spremljajo številni nevrološki simptomi, ki so bodisi fokalni (aura) bodisi vegetativni (prodrom) in jih ni mogoče razložiti z vazokonstrikcijo v kotlini katere koli žile.

Možno je, da nobena od teh hipotez sama po sebi ne more pojasniti izvora migrene ali drugih oblik primarnega glavobola. Glavobol, vključno z migreno, je verjetno posledica delovanja številnih dejavnikov (vključno z genetskimi in pridobljenimi), od katerih so nekateri povezani z delovanjem možganov, drugi s krvnimi žilami ali biološko aktivnimi snovmi v krvnem obtoku. Znanstveniki so na primer poročali, da družinsko hemiplegično migreno povzroča točkovna mutacija v genu, ki kodira alfa2-podenoto kalcijevega kanalčka PQ.

Morfološki substrat glavobola

Sodobne predstave o izvoru glavobola so se oblikovale v zadnjih 60 letih. Meninge, meningealne in možganske žile so glavne intrakranialne strukture, ki povzročajo glavobol. V poznih tridesetih in štiridesetih letih prejšnjega stoletja so študije budnih bolnikov, ki so jim opravili kraniotomijo, pokazale, da električna in mehanska stimulacija krvnih žil v možganskih ovojnicah povzroča močan, prebadajoč enostranski glavobol. Podobna stimulacija možganskega parenhima ni povzročila bolečine. Majhne psevdounipolarne veje trigeminalnega (V. lobanjskega) živca in zgornji vratni segmenti, ki oživčujejo možganske ovojnice in meningealne žile, so glavni vir somatosenzorične aferentacije, ki ustvarja občutek bolečine v glavi. Ko so ta nemielinizirana vlakna C aktivirana, nociceptivne informacije iz perivaskularnih terminalov prehajajo skozi trigeminalni ganglij in sinapse na nevrone drugega reda v površinski plošči kaudalnega trigeminalnega jedra v meduli. Ti pretežno aferentni nevroni vsebujejo snov P, peptid, povezan z genom za kalcitonin (CGRP), nevrokinin A in druge nevrotransmiterje v osrednjem in perifernem (tj. ovojnem) delu svojih aksonov.

Kaudalno trigeminalno jedro prejema tudi vhodne signale iz bolj rostralnih trigeminalnih jeder, periakveduktalnega sivega retikularnega tkiva, jedra magnus raphe in descendentnih kortikalnih inhibitornih sistemov ter je ključna povezava pri uravnavanju glavobola. O vlogi centralnih trigeminalnih projekcij pri prenosu nociceptivnih informacij je znanega malo. Vendar pa velja, da nevroni drugega reda v kaudalnem trigeminalnem jedru prenašajo nociceptivne informacije v druge možganske deblo in subkortikalne strukture, vključno z bolj rostralnimi deli trogeminalnega kompleksa, retikularno formacijo možganskega debla, parabrahialnimi jedri in malim mozgom. Iz rostralnih jeder se nociceptivne informacije prenašajo v limbična področja, ki posredujejo pri čustvenih in avtonomnih odzivih na bolečino. Projekcije se pošiljajo tudi iz kaudalnega trigeminalnega jedra v ventrobazalni, posteriorni in medialni talamus. Iz ventrobazalnega talamusa nevroni pošiljajo aksonske projekcije v somatosenzorično skorjo, katere funkcija je določanje lokacije in narave bolečine. Medialni talamus projicira v frontalni korteks, ki zagotavlja afektivni odziv na bolečino. Vendar pa lahko medialni talamus po razpoložljivih podatkih sodeluje pri prenosu tako afektivnih kot diskriminativnih komponent občutka bolečine. Modulacija nociceptivne aferentacije se lahko pojavi na eni ali več ravneh - od trigeminalnega živca do možganske skorje, in vsaka od teh ravni je potencialna tarča za delovanje zdravil.