Hipoglikemija

Hipoglikemija, ki ni povezana z dajanjem eksogenega insulina, je redek klinični sindrom, za katerega so značilni nizka raven glukoze v plazmi, simptomatska simpatična stimulacija in disfunkcija osrednjega živčevja. Hipoglikemijo povzročajo številna zdravila in bolezni. Diagnoza zahteva krvne preiskave med prisotnostjo simptomov ali med 72-urnim postom. Zdravljenje hipoglikemije vključuje dajanje glukoze v kombinaciji z zdravljenjem osnovnega vzroka.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Vzroki hipoglikemije

Simptomatska hipoglikemija, ki ni povezana z zdravljenjem sladkorne bolezni, je relativno redka, deloma zaradi protiregulacijskih mehanizmov za kompenzacijo nizke ravni glukoze v krvi. Raven glukagona in adrenalina se kot odziv na akutno hipoglikemijo zvišata in sta prva obrambna linija. Tudi raven kortizola in rastnega hormona se močno zvišata in igrata pomembno vlogo pri okrevanju po dolgotrajni hipoglikemiji. Prag za sproščanje teh hormonov je običajno višji kot pri simptomatski hipoglikemiji.

Vzroke za fiziološko hipoglikemijo lahko razdelimo na reaktivno (postprandialno) ali hipoglikemijo na tešče, insulinom posredovano ali neinsulinom posredovano, z zdravili povzročeno ali neinducirano. Med vzroke, ki jih povzroča inzulin, spadajo eksogeno dajanje inzulina ali inzulinskih sekretagogov ali tumorji, ki proizvajajo inzulin (insulinomi).

Uporabna praktična klasifikacija temelji na kliničnem stanju: pojav hipoglikemije pri na videz zdravih ali bolnih bolnikih. Znotraj teh kategorij lahko vzroke hipoglikemije razdelimo na vzroke, ki jih povzročijo zdravila, in druge vzroke. Psevdohipoglikemija se pojavi, ko se vzorci krvi počasi obdelujejo v nepripravljenih epruvetah in celice, kot so rdeče in bele krvničke (zlasti kadar je njihovo število povečano, kot pri levkemiji ali policitemiji), absorbirajo glukozo. Umetna hipoglikemija je prava hipoglikemija, ki jo povzroči neterapevtsko dajanje insulina ali sulfonilsečnin.

[ 5 ]

Simptomi hipoglikemije

Stimulacija avtonomne aktivnosti kot odziv na nizko raven glukoze v plazmi povzroča povečano potenje, slabost, strah, tesnobo, pospešen srčni utrip, morebiti lakoto in parestezijo. Nezadostna oskrba možganov z glukozo povzroča glavobol, zamegljen ali dvojni vid, okvarjeno zavest, omejen govor, epileptične napade in komo.

V nadzorovanih pogojih se začnejo pri ravni glukoze v plazmi 60 mg/dl (3,33 mmol/l) ali manj, simptomi centralnega živčnega sistema pa se pojavijo pri ravni 50 mg/dl (2,78 mmol/l) ali manj. Vendar pa je hipoglikemija, katere simptomi imajo očitne znake, veliko pogostejša kot samo stanje. Mnogi ljudje s to ravnjo glukoze nimajo simptomov, medtem ko imajo mnogi ljudje z normalno ravnjo glukoze simptome, značilne za hipoglikemijo.

[ 6 ]

Diagnostika hipoglikemije

Načeloma diagnoza hipoglikemije zahteva določitev nizke ravni glukoze [< 50 mg/dl (< 2,78 mmol/l)] med pojavom hipoglikemičnih simptomov in odziv simptomov na dajanje glukoze. Če je zdravnik prisoten, ko se pojavijo simptomi, je treba opraviti test glukoze v krvi. Če je raven glukoze v normalnem območju, je hipoglikemija izključena in nadaljnje testiranje ni potrebno. Če je raven glukoze zelo nizka, lahko serumski inzulin, C-peptid in proinzulin, izmerjeni v isti epruveti, pomagajo razlikovati med inzulinsko posredovano in od inzulinsko neodvisne hipoglikemije, umetno in fiziološko hipoglikemijo ter lahko odpravijo potrebo po nadaljnjem testiranju. Ravni inzulinu podobnega rastnega faktorja-2 (IGF-2) lahko pomagajo prepoznati tumorje neotočnih celic (tumorje, ki izločajo IGF-2), ki so redek vzrok za hipoglikemijo.

Vendar pa so zdravniki redko prisotni, ko se pri bolnikih pojavijo simptomi, ki kažejo na hipoglikemijo. Domači glukometri ne zaznajo zanesljivo hipoglikemije in ni jasnih mejnih vrednosti HbA1c, ki bi razlikovale podaljšano hipoglikemijo od normoglikemije. Zato je potreba po dražjih diagnostičnih testih odvisna od verjetnosti osnovnih motenj, ki povzročajo hipoglikemijo, ter od bolnikovih kliničnih manifestacij in komorbidnosti.

Diagnostični standard je 72-urni post v nadzorovanih pogojih. Bolniki pijejo samo brezalkoholne pijače brez kofeina, plazemska glukoza pa se meri na začetku, ko se pojavijo simptomi, in nato vsake 4 do 6 ur ali 1 do 2 uri, če glukoza pade pod 60 mg/dl (3,3 mmol/l). V obdobjih hipoglikemije je treba meriti serumski inzulin, C-peptid in proinzulin, da se loči endogena od eksogene (umetne) hipoglikemije. Post se prekine po 72 urah, če je bolnik ostal asimptomatski in so ravni glukoze ostale v normalnem območju, ali prej, če so bile ravni glukoze pod 45 mg/dl (2,5 mmol/l) in so se pojavili simptomi hipoglikemije.

Ob koncu posta se izmeri β-hidroksibutirat (njegova raven mora biti pri insulinomu nizka), serumske sulfonilsečnine se izmerijo za odkrivanje hipoglikemije, povzročene z zdravili, in raven glukoze v plazmi po intravenskem dajanju glukagona za odkrivanje povečanja, ki je značilno za insulinom. Podatkov o občutljivosti, specifičnosti in napovedni vrednosti določanja hipoglikemije s to shemo ni. Ni specifične nizke vrednosti glukoze, ki bi nedvoumno ugotovila patološko hipoglikemijo med 72-urnim postom; ženske imajo nižje ravni glukoze na tešče v primerjavi z moškimi, ravni glukoze do 30 mg/dl pa se lahko opazijo brez razvoja značilnih simptomov. Če simptomatska glikemija ni opažena 72 ur, naj bolnik 30 minut telovadi. Če se po tem ne razvije hipoglikemija, je verjetnost insulinoma popolnoma izključena in nadaljnje testiranje ni indicirano.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Zdravljenje hipoglikemije

Takojšnje zdravljenje hipoglikemije vključuje dajanje glukoze. Bolniki, ki lahko jedo, lahko pijejo sokove, sladko vodo ali raztopine glukoze; jedo sladkarije ali druge sladkarije; ali žvečijo tablete glukoze, če se pojavijo simptomi. Dojenčki in majhni otroci lahko dobijo 10 % raztopino dekstroze z intravensko infuzijo s hitrostjo 2–5 mg/kg bolusa. Odrasli in starejši otroci, ki ne morejo piti ali jesti, lahko dobijo glukagon 0,5 (< 20 kg) ali 1 mg subkutano ali intramuskularno ali 50 % raztopino dekstroze 50–100 ml intravensko z bolusom, z ali brez stalne infuzije 5–10 % raztopine dekstroze v količini, ki zadostuje za lajšanje simptomov. Učinkovitost dajanja glukagona je odvisna od zalog glikogena v jetrih; glukagon ima majhen vpliv na raven glukoze v plazmi pri bolnikih na tešče ali med daljšimi obdobji hipoglikemije.

Zdraviti je treba tudi osnovne vzroke hipoglikemije. Tumorje otočkov in neotočnih celic je treba najprej lokalizirati in nato odstraniti z enukleacijo ali delno pankreatektomijo; 10-letna stopnja ponovitve je približno 6 %. Diazoksid in oktreotid se lahko uporabljata za nadzor simptomov, medtem ko se bolnik pripravlja na operacijo ali kadar je operacija zavrnjena ali nemogoča. Diagnoza hipertrofije otočkov se najpogosteje postavi z izključitvijo, ko se išče tumor otočkov, vendar ga ne najde. Ukiniti je treba zdravila, ki povzročajo hipoglikemijo, in alkohol. Zdraviti je treba tudi dedne in endokrine motnje, jetrno, ledvično in srčno popuščanje, sepso in šok.