Diabetes mellitus: pregled informacij

Diabetes mellitus je sindrom kronične hiperglikemije, ki se razvija kot posledica izpostavljenosti genetskim in eksogenim dejavnikom. Bolezen je posledica krvavitve izločanja insulina in različne stopnje periferne insulinske rezistence, kar vodi v hiperglikemijo. Zgodnji simptomi so povezani s hiperglikemijo in vključujejo polidipsijo, polifagijo in poliurijo.

Nadaljnji zapleti vključujejo angiopatijo, periferno nevropatijo in nagnjenost k infekcijskim procesom. Diagnoza temelji na določitvi ravni glukoze. Zdravljenje vključuje dieto, vadbo in zdravila za zniževanje glukoze, ki vključujejo inzulin in peroralne antihiperglikemične droge. Napoved je drugačna in je odvisna od stopnje nadzora glukoze.

[1], [2], [3], [4], [5],

Epidemiologija

Prevalenca bolezni je 1-3% med populacijo različnih držav in etničnih skupin. Incidenca diabetesa pri otrocih in mladostnikih znaša od 0,1 do 0,3%. Ob upoštevanju nediagnostičnih oblik je njegova razširjenost v nekaterih državah dosegla več kot 6%.

Do sedaj je na svetu več kot 120 milijonov ljudi diabetikov. Letno je število novih diagnoziranih primerov 6-10% glede na skupno število bolnikov, kar vodi k podvajanju vsakih 10-15 let. V gospodarsko razvitih državah je diabetes mellitus v zvezi s tem postal ne samo zdravstveni, ampak tudi socialni problem.

Incidenca bolezni je v veliki meri odvisna od starosti. Število bolnikov s sladkorno boleznijo do 15 let je 5% celotne populacije diabetikov. Bolniki, starejši od 40 let, predstavljajo približno 80% in več kot 65 let - 40% celotnega kontingenta bolnikov.

Učinek seksa ima majhen učinek na pogostost mladostnega diabetesa in z naraščajočo starostjo prevladujejo bolne ženske v Evropi, Združenih državah in Afriki. Na Japonskem, v Indiji, v Maleziji je sladkorna bolezen pogostejša pri moških in v Mehiki v ameriških indijancih je enaka za oba spola. Odrasla debelost, hiperlipidemija, hiperinsulinemija, arterijska hipertenzija pomembno vplivajo na prevalenco sladkorne bolezni pri odraslih. Kombinacija več dejavnikov tveganja (28,9-krat) povečuje verjetnost razvoja kliničnega diabetesa.

Nacionalni in geografski dejavniki vplivajo tudi na razširjenost bolezni. Tako je v nekaterih državah jugovzhodne Azije, Oceanije, Severne Afrike, med Eskimi, sladkorna bolezen precej manj pogosta kot v Evropi in ZDA.

[6], [7], [8], [9], [10],

Vzroki diabetes mellitus

Prvi indikator dedne vrste diabetesa sega v 17. Stoletje. Prva hipoteza o dedni naravi bolezni je oblikovala Wegeli (1896). Vendar se je intenzivno preučevanje dedne narave sladkorne bolezni začelo šele v 20-30 letih tega stoletja, do šestdesetih let pa se je izkazalo, da je glavni etiološki dejavnik te bolezni genetski. Dokaz njegove dedne je prevladovanje frekvence, ki temeljijo na družini kot razširjenosti sladkorne bolezni v populaciji, in stopnja razširjenosti skladnosti med monozygotic dvojčka v primerjavi z dizygotic.

. G. Leta 1974 J. Nerup sod AG Gudworth in J. C. Woodrow v združbi locus antigene levkocitov histokompatibilnih z diabetesom diabetesa tipa I - insulina (vol), in njegovo odsotnost pri bolnikih z ne-insulinsko odvisnega diabetesa diabetesa tipa II. Ti avtorji pokazali, da je razširjenost HLA B8 antigen, pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa I 49%, in v zdravi - 31% HLA B15 - 21% oziroma 10%. Nadaljnje raziskave so potrdili te ugotovitve in mogoče ugotoviti razširjenost bolnikov s sladkorno boleznijo tipa I in drugih HLA-antigeni, pomembnih za D-, DR- in DQ-lokusov. Tako pri bolnikih VOL z višjo frekvenco v primerjavi s kontrolno skupino zdravih H1A identificiranih antigenov - DW3, DRw3, Dw4, DRw4. Prisotnost proučenih haplotipov B8 ali B15 poveča tveganje za diabetes je 2-3-krat, B8 in B15 hkrati - približno 10-krat. Prisotnost haplotipov DW3 / DRw3 povečano relativno tveganje 3,7 krat, Dw4 / DRw4 - v 4,9, A DW3 / DRw4 - 9,4-krat.

Študije monozigotskih dvojčkov, odvisno od vrste diabetes mellitusa, so pokazale, da je pogostnost skladnosti pri diabetesu tipa II znatno višja (48 od 55) kot pri dvojicah s tipom I (80 od 147). Rezultati naknadnih opazovanj kažejo, da skladnost monozigotnih dvojčkov s sladkorno boleznijo tipa II doseže 100% (z naraščajočo starostjo) in s tipom I - 10-50%. Odstotek skladnosti med dvojčicami, bolniki z IUD, je veliko višji kot med dezigotiki ali sorodniki, kar potrjuje gensko genezo bolezni. Vendar pa je precej visok odstotek neravnovesja močan argument v korist drugih dejavnikov.

Rezultati študije so omogočili odkrivanje genetske heterogenosti diabetesa mellitusa in diabetesa tipa I. Vendar vprašanje genetskih markerjev (HLA antigeni) še ne morejo šteti popolnoma odpravljena, kot ga je treba zaznati v 90-100% bolnikov, ki so nagnjeni k diabetesom, in ni v zdravi. Težave razlago "Dijabetogena» HLA-fenotipov je v tem, da skupaj z antigenom HLA-B lokus in D, ki se pogosto pojavljajo pri diabetesu tipa I, odkrito HLA antigeni, zagotavlja zaščitni učinek, ki preprečuje pojav diabetesa. Tako je bila odkrita HLA B7 pri bolnikih z diabetesom tipa 1, le 13%, in pri zdravi - 27%. Relativno tveganje za sladkorno bolezen v nosilcih HLA B7 je bilo 14,5 krat nižje kot pri tistih, pri katerih ni bilo HLA B7. Drugi HLA antigeni, A3, DW2 in DRw2 imajo tudi zaščitni učinek. V teku raziskave komunikacijske HLA-antigeni s sladkorno boleznijo so pokazale, da bolj pogosto kot v populaciji, pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa I našel HLA A2, B18 in Cw3.

Vse to ustvarja velike težave pri napovedovanju relativnega tveganja za sladkorno bolezen v različnih variantah fenotipa HLA, ki vključuje tako diabetične kot pogojne variante lokusa HLA-antigena. Leukocitni antigeni histokompatibilnosti določajo individualni imunološki odziv telesa na različne antigene in niso neposredno povezani z metabolizmom ogljikovih hidratov.

Garnitura HLA-antigeni vsako osebo, ki jo kompleks genov lokaliziranih na kratki ročici kromosoma 6, kot tudi redke vrste properdin nadzorovano (BfF-1) odkrili pri 23% bolnikov s sladkorno boleznijo tipa 1 v primerjavi z 2% v populaciji. Kažejo, da je HLA fenotip diabetesa genetskih determinante občutljivosti pankreasnih beta-celic z virusnim ali drugih antigenov in odraža naravo imunološkega odziva organizma.

V postopku preučevanja posebnosti HLA-fenotipov pri bolnikih z diabetesom tipa I njegove genetske heterogenosti bil najden. Tako so nosilci HLA B8 pogosto imeli povezavo z Dw3, kar je povezano s skladnostjo pri monozigotnih dvojicah. Produkt karakteriziramo z "odsotnost protiteles proti eksogenega insulina, poveča frekvenco mikroangiopatija, v kombinaciji z drugimi avtoimunskimi boleznimi, prisotnost protiteles proti celic Langerhansovih otočkov trebušne slinavke in zmanjšano incidenco antigena B7. HLA B15 je pogosto kombiniran s Cw3. Treba je opozoriti na prisotnost protiteles proti eksogenega insulina mikroangiopatije skupno frekvenco, odsotnost spremljajoče avtoimunske bolezni, normalna pogostnost in detekcijo antigena HLA B7 po skladnih in neharmoničnega diabetes monozygotic dvojčkov.

Glavni dejavniki, ki povzročajo nastanek sladkorne bolezni tipa I z genetsko nagnjenostjo, so virusne okužbe.

V srcu diabetesa tipa II je tudi genetska nagnjenost, kar potrjuje 100% usklajenost monozigotskih dvojčkov. Vendar genetski označevalec tega zdravila še ni bil ugotovljen, čeprav obstajajo podatki o lokalizaciji genov diabetesa tipa II v kromosomu 11. Glavni dejavnik, ki spodbuja to, je debelost.

Narava dedovanja sladkorne bolezni tipa I in II ni povsem jasna. Razpravljamo o vprašanju poligenske dediščine, kjer so genetski dejavniki (polgeni) in eksogeni (eksogeni) med seboj povezani in sodelujejo pri manifestaciji bolezni. Nekatere okoljske dejavnike (prodajalci bolezni) je treba pritrditi na genske dejavnike, tako da se uresničijo poligeni deterministični znaki ali predispozicija bolezni.

Konkretnejše zaključke o načinih dedovanja sladkorne bolezni tipa 1 lahko izvedemo po proučevanju narave fenotipov HLA pri sorodnikih probandov (pri velikem številu rodovnikov). Glede na razpoložljive podatke, pridobljene z identifikacijo kliničnih oblik diabetesa, lahko sklepamo, da je recesivna pot dedovanja skozi generacijo v prisotnosti dveh ali več mutiranih genov s nepopolnim penetrantom.

Rezultati sistematičnih raziskav družine so v najboljšem primeru skladni z večfaktorsko pogojenostjo diabetesa mellitusa tipa II. Vrednosti, ki označujejo incidenco bolezni med starši probandov in bratov in sestramov, so znatno nižje od tistih, ki se pričakujejo pri recesivnih ali prevladujočih poteh dedovanja. Za sladkorno bolezen tipa II je značilna zaznavnost bolezni od generacije do generacije, kar je značilno za prevladujočo pot dediščine. Vendar pa je pogostost kliničnih in latentnih oblik bolezni veliko nižja (tudi pri otrocih dveh bolnikov s sladkorno boleznijo staršev) kot pri monogenski avtosomni prevladujoči poti dedovanja. To ponovno potrjuje hipotezo o večfaktorskem sistemu dedovanja. Genetska heterogenost diabetesa se nahaja pri živalih s spontanim diabetesom. Tako so pri domačih miših opisane različne vrste zmanjšane tolerance glukoze z različnimi metodami dedovanja. Goldstein in Motulsky (1975) predlaga, da uporabite tabelo na dejansko tveganje za bolezni, ki se izračuna na podlagi statistično obdelavo na računalniku različnih literarnih virov, ki vsebujejo podatke o pojavnosti sladkorne bolezni v sorodnikov diabetičnih probands.

[11], [12], [13], [14],

Absolutno tveganje za nastanek kliničnega diabetesa

Predmeti	Diabetični sorodniki				Absolutno tveganje,%
	Starši		Sibs
	Eno	Oboje	Eno	Več kot eno
Otrok	+	-	-	-	5
"	-	+	-	-	10-15
"	+	-	+	-	10
Sibs	-	-	+	-	5
"	"	"	"	"	20
"	-	-	-	+	10

[15], [16], [17], [18], [19], [20]

Dejavniki tveganja

Diabetes mellitus tipa 1 povezuje z različnimi virusnimi boleznimi, sezonskimi dejavniki in deloma starostjo, saj največja incidenca otrok pade na 10-12 let.

Skupni dejavnik tveganja, zlasti pri dedovanju sladkorne bolezni tipa II, je genetski dejavnik.

Dokazano je, da lahko prekomeren vnos cianida s hrano (v obliki cassava), kot tudi zaradi pomanjkanja beljakovin v njem prispeva k razvoju posebne vrste sladkorne bolezni v tropskih državah.

[21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28], [29], [30], [31]

Patogeneza

Uredba Oslabljeno glukoze (motene tolerance za glukozo ali oslabljeno glukoze na tešče) je vmesni, morda prehodno, stanje med normalno presnovo glukoze in sladkorna bolezen pogosto razvije s starostjo je pomemben dejavnik tveganja za sladkorno bolezen in se lahko pojavi več let pred začetkom sladkorja diabetes. To je povezano tudi s povečanim tveganjem za bolezni srca in ožilja, vendar tipične diabetesom mikrovaskularne komplikacije ne razvijajo normalno.

Doslej je bila v celoti dokazana ne le genetska, ampak tudi patofiziološka heterogenost diabetes mellitus. V skladu s klasifikacijo bolezni strokovnega odbora Svetovne zdravstvene organizacije (1981), opredelila dva glavna patogeno obliko bolezni: sladkorna bolezen tipa I (insulinsko odvisna) diabetes in tipa II (od insulina). Patofiziološke, klinične in genetske razlike teh vrst sladkorne bolezni so predstavljene v tabeli. 8.

Značilnosti I in II vrst diabetes mellitus

Kazalniki	Tip1	Tip II
Starost, pri kateri se pojavi bolezen	Otroci, mladostni	Višji, povprečni
Družinske oblike bolezni	Redko	Zelo pogosto
Vpliv sezonskih dejavnikov na odkrivanje bolezni	Jesensko-zimsko obdobje	Ne
Fenotip	Tanek	Debelost
Haplotipi (HLA)	V8, V15, Dw3, Dw4, DRw3, DRw4	Povezava ni bila najdena
Začetek bolezni	Hitro	Počasi
Simptomi bolezni	Težko	Slab ali manjka
Urin	Sladkor in aceton	Sladkor
Ketoacidoza	So nagnjeni	Odporen
Sirotkasti insulin (IRI)	Nizka ali nobena	Normalno ali povišano
Protitelesa proti otočnim celicam	Prisotni	Nihče
Zdravljenje (osnovno)	Insulin	Diet
Skladnost monozigotskih dvojčkov,%	50	100

Poleg drugih znakov so opazne tudi velike razlike v stopnji usklajenosti (recipročne incidence) identičnih dvojčkov. Seveda, obseg 50% skladnosti v monozygotic dvojčkov v skupinah bolnikov s sladkorno boleznijo tipa 1 je znatno višja kot med dizygotic dvojčkov ali sorodniki, kar kaže, da igrajo genetski faktorji pomembno vlogo v patogenezi bolezni. Neenakost v tej skupini dvojčkov, ki je 50%, kaže na večjo vlogo drugih dejavnikov (poleg genskih), na primer virusnih bolezni. Predlaga se, da je sistem HLA genetska determinanta, ki določa občutljivost beta celic pankreasa na virusne antigene ali odraža stopnjo protivirusne imunosti.

Tako diabetesu tipa 1 je s prisotnostjo mutirane gena povzroča na kromosomu 6, povezan s sistemom, HLA, ki opredeljuje odziva posameznika, genetskih telesa na različne antigene. Mutantni geni so očitno povezani s segmentom HLAD. Poleg Dijabetogena haplotipov HLA, odkrije in tekalne levkocite antigene, npr HLA B7, in A3, DR2, ki bi lahko ovirale razvoja diabetesa, kljub prisotnosti mutantnih genov. Tveganje za nastanek sladkorne bolezni je pri bolnikih z dvema HLA-B8 in B15 veliko večje kot pri eni izmed njih.

Kljub dejstvu, da je sladkorna bolezen tipa I označena kot povezava s HLA antigeni in nekaterimi kliničnimi in patofiziološkimi parametri, je heterogena. Glede na patogenetske lastnosti je diabetes tipa I razdeljen na dva podtipa: 1a in Ib. Podtipa 1a je povezana z okvaro protivirusne imunosti, zato je patogenetski faktor virusna okužba, ki povzroči uničenje beta celic otočkov trebušne slinavke. Verjeli so, da imajo virusi črnih koz, Coxsackie B, adenovirus tropizem do otočnega tkiva trebušne slinavke. Uničenje otočkov po virusni infekciji potrjujejo nenavadne spremembe trebušne slinavke v obliki "insulitov", izražene z infiltracijo limfocitov in plazemskih celic. Kadar v krvi obstaja "virusni" diabetes, se odkrijejo kronična avtoobstajaja do otočnega tkiva. Po 1-3 letih protitelesa izginejo.

Diabetes 1b je 1-2% glede na vse bolnike s sladkorno boleznijo. Ta podtip diabetesa se šteje kot izraz avtoimunske bolezni, kot je razvidno iz pogostega kombinacijo diabetesa tipa 1b z druge avtoimunske endokrine in ne povzročajo endokrine bolezni: kronična primarna hypocorticoidism, hipogonadizem, avtoimunski tiroiditis, toksična golša, hipoparatiroidizem, vitiligo, perniciozna anemija, alopecija areata, revmatoidni artritis. Poleg tega so avtoprotitelesa krožijo otočkov tkiva zaznal, da prepoznajo klinične diabetesa in so prisotni v krvi pacienta med skoraj celotno obdobje bolezni. Patogeneze 1b podtip diabetesom povezane z delno genetsko določena pomanjkljivost v sistemu imunskega nadzora, tj. E. Pomanjkanje limfocitov T-supresorskih, ki običajno preprečujejo razvoj forbidnyh klonov limfocitov T, usmerjenimi proti lastnim tkivnih beljakovin v telesu.

Razlike med 1a- in 1 _b podtipa diabetesa potrdili prevlado HLA B15, DR4 podtipa ko 1a, in HLA B8, DR3 - pri 1b-podtip. Organ specifičnega avtoimunske bolezni - Tako diabetesa podtip 1a z oslabelim imunskim odzivom proti nekaterim eksogenih antigenov (virusne) in podtipa Ib povzročil.

Diabetesa tipa II (od insulina) je značilna visoka koncentracija družinskih oblik bolezni, ki znatno vplivajo na njen manifestirovanie okoljskih dejavnikov, katerih glavna je debelost. Ker ta vrsta sladkorne bolezni v kombinaciji z hiperinsulinemije, pacienti prevladajo lipogenezo procese, ki prispevajo k debelosti. Tako je, na eni strani, da je dejavnik tveganja, in na drugi strani - eden od prvih znakov sladkorne bolezni. Inzulinsko odvisna vrsta diabetesa je tudi patogenetično heterogena. Na primer, klinični sindrom kronične hiperglikemije, hiperinsulinemije in debelosti lahko pride, če prekomerno izločanje kortizola ( Cushingov bolezni ), rastni hormon (akromegalija), glukagon (glyukogonoma) presežno proizvodnjo protiteles proti endogenim insulina, pri nekaterih vrstah hiperlipidemije in tako naprej. D. Klinične manifestacije diabetesa tipa II, izražene v kronični hiperglikemije, ki je dobro ozdravljive dieta pripomore k zmanjšanju telesne teže. Obicajno pri bolnikih niso opazili ketoacidoze in diabetične kome. Ker se pojavi diabetes tipa II pri osebah, starejših od 40 let, splošno stanje bolnikov in njihova sposobnost, da pogosto delajo odvisno od pridruženih bolezni: hipertenzija in ateroskleroza zapletov, ki se pojavijo pri bolnikih s sladkorno boleznijo je nekajkrat bolj pogosta kot pri splošni populaciji ustrezno vozrastnoydruppy. Delež bolnikov z diabetesom tipa II je približno 80-90%).

Ena od najhujših pojavnih oblik sladkorne bolezni, ne glede na njihovo vrsto sladkorno bolezen mikroangiopatija in nevropatijo. V njihovi patogenezi igrajo pomembno vlogo motnje metabolične, predvsem hiperglikemije značilnost diabetesa. Določanje procesi razvije pri bolnikih in osnovni mikroangiopatija patogeneze so glikozilacijsko body proteinov, okvarjenim delovanjem celic pri inzulina neodvisnega tkiva, sprememb reoloških lastnosti krvi in hemodinamskih. V 70 letih tega stoletja je pokazala, da je pri bolnikih z dekompenzirano sladkorno boleznijo poveča vsebino glikoziliran hemoglobin v primerjavi z zdravo. Glukoza z ne-encimskim postopkom reagira z N-terminalno amino skupino verige B hemoglobina molekulo, da se tvori ketoamina. Kompleks se nahaja v eritrocitih 2-3 mesecev (eritrocitov življenjska doba) kot majhen del hemoglobina A _1c ali A _1abc. Trenutno je izkazalo lahko vključijo, da se tvori glukoze ketoamina in A-verigo molekule hemoglobina. Podoben postopek je povečana vključitev glukoze v krvnem serumu beljakovinam (fruktozamin z oblikovanjem), celične membrane, lipoproteinov majhne gostote, perifernih živcev proteini, kolagen, elastin leč in odkritih v večini diabetičnih pacientov in poskusnih diabetičnih živalih. Spreminjanje proteine bazalne membrane, povečana vsebnost njihovih endotelijskih celic, kolagen aorte in bazalne membrane ledvičnih glomerulov, ne samo, da lahko motijo delovanje celic, ampak tudi spodbuja tvorbo protiteles s spremenjenimi proteinov žilne stene (imunskih kompleksov), ki lahko sodelujejo v patogenezi diabetične mikroangiopatije.

V patogenezi funkcije odvisnega tkiva celično inzulina igra vlogo ojačane stimulacije (o ozadju hiperglikemije) encima poliola sredino presnovi glukoze. Glukoza je sorazmerna njegova koncentracija v krvi vstopi v celice od insulina tkiva, kjer ni izpostavljena fosforilacije, se pretvori pod vplivom encima do cikličnega alkohola aldozreduktazy - sorbitol. Slednji s pomočjo drugega encima sorbitol dehidrogenaza pretvori v fruktozo, ki se uporablja brez sodelovanja insulina. Tvorba intracelularnega sorbitola se pojavi v celicah živčnega sistema, perikutu mrežnice, trebušne slinavke, ledvicah, leči, stenah, ki vsebujejo aldozo reduktazo. Akumulacija dodatno količino sorbitola v celicah poveča osmotski tlak, ki povzroča celično otekanje in ustvari pogoje za disfunkcijo celic različnih organih, tkivih, spodbuja mikrocirkulacijo motnje.

Hiperglikemija lahko motijo presnovo v živčnem tkivu na različne načine: znižanje odvisnega od natrija privzema mio-inozitola in (ali) povečanje glukoze oksidacija poliola sredino (mio-inozitola vsebnost zmanjšuje v živčnem tkivu) ali metaboličnih motenj fosfoinozitidnih aktivnost in natrijevo-kalijevo-ATPaze. V zvezi s širitvijo glikozilacijo lahko razdelimo funkcije tubulin mikrotubularne in aksonska prometne mio-inozitol, vezave na intracelularni. Ti pojavi prispevajo k zmanjšanju prevodnost živcev, aksonske prevoz mobilnega vodne bilance in povzroči strukturne spremembe v živčnem tkivu. Klinični variabilnost diabetična nevropatija, ne glede na resnost in trajanje sladkorne bolezni, omogoča razmisliti o možnem udarca in patogenetske dejavniki, kot so genetski in okoljski (kompresiji živcev, alkoholom in tako naprej. P.).

Patogeneza diabetične mikroangiopatije, poleg prej omenjenih faktorjev lahko igra vlogo motenj hemostaze. Bolniki s sladkorno boleznijo opazili trombocitov poveča združeno z večjo proizvodnjo tromboksana ₂, povečano presnovo arahidonske kisline trombocitov in zmanjša njihovo razpolovno dobo, motnje sinteze prostaciklina v endotelijskih celicah, zmanjšano fibrinolitično aktivnost in povečanje vWF, ki lahko pospeši tvorbo microthrombi v žilah. Poleg tega se patogeneze bolezni lahko vključen večjo viskoznost krvi, počasen pretok krvi v mrežnici kapilare in hipoksijo tkiv in zmanjšano sproščanje kisika iz hemoglobina A1, kot je razvidno z redukcijo 2,3-diphosphoglycerate v eritrocitih.

Poleg iatogeneticheskim ga navedenih dejavnikov pri patogenezi diabetične mikroangiopatije in nefropatije lahko igrajo vlogo in hemodinamičnih spremembah motnje mikrocirkulacije. Ugotovljeno je, da poveča pretok kapilarne krvi v mnogih organov in tkiv (ledvice, retina, koža, mišice in maščobnega tkiva) v začetni fazi diabetesa. Na primer, to spremlja povečano glomerularno filtracijo v ledvicah med rastjo transglomerulyarnogo tlačni gradient. Predlagano je bilo, da lahko ta proces povzroči vnos beljakovin skozi kapilarno membrano, kopičenje v mezangiju z naknadno orožja in mezangiju interkapillyarnomu vodi do glomerulosklerozi. Klinično, bolniki razvijejo prehodno in nato stalno proteinurijo. Potrditev te hipoteze, avtorji menijo razvoj glomeruloskleroze pri poskusnih živalih diabetičnih po delni nefrektomijo. TN Hostetter et al. Predlagali smo naslednjo shemo za zaporedje razvoja ledvične poškodbe: hiperglikemija - povečanje ledvičnega krvnega pretoka - povečanje transglomerulyarnogo hidrostatični tlak (ki mu sledi nanos proteina v žilni steni in bazalne membrane) - beljakovin filtracijo (albuminurijo) - odebeljen mezangiju - glomeruloskleroze - kompenzacijsko povečanje filtracije v preostalih glomerula - ledvic insuficience.

Diabetična mikroangiopatija in antigeni histokompatibilnosti (HLA). Pri 20-40% bolnikov s trajanjem 40 let sladkorno boleznijo tipa I diabetična retinopatija je odsoten, kar kaže na pomembno vlogo pri razvoju mikroangiopatije ne le presnovne motnje, ampak tudi genetski dejavnik. Kot rezultat študija pridružitev HLA antigena in prisotnost ali odsotnost proliferativne diabetične retinopatije ali nefropatijo nasprotujočih podatkov Dobimo. Večina študij niso opazili zaradi narave za nevropatijo odkritih HLA-antigeni. Glede na heterogenost dalo diabetes tipa Menim, da HLA DR3-B8 fenotip označen s prevladujočim stalno krožeča protitelesa za pankreatičnih otočkov, povečano nastajanje obtoku imunskih kompleksov, šibek imunski odziv na heterologni insulinu blage in hude znaki, retinopatije. Druga oblika diabetesa tipa I z HLA fenotipa B15-Cw3-DR4 ni kombinirana z avtoimunskimi boleznimi ali obstojnimi krožeča protitelesa otočkov celic in se pojavi mlajši, pogosto spremlja proliferativne retinopatije. Analiza objavljenih študij, ki so možni združenje HLA antigenov z diabetične retinopatije pri več kot 1000 bolnikov s sladkorno boleznijo tipa I je pokazala, da poveča nevarnost proliferativne retinopatije opazili pri bolnikih z HLA-DR4-B15 fenotip, ker HLA V18- fenotip ima zaščitno vlogo v povezavi s tveganjem hude retinopatije. To je mogoče razložiti z več endogenega insulina (C-peptid) pri bolnikih z HLA-B7 in V18- fenotipov, kot tudi pogostega regija z BF-properdin alel, ki je lokalizirano v kratkem kraku kromosoma 6, in je lahko povezana z retinopatijo.

Obdukcija

Spremembe otočne naprave trebušne slinavke so odvisne od trajanja diabetes mellitusa. Ker se trajanje bolezni povečuje pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa I, se število in degeneracija B celic zmanjšata z nespremenjeno ali celo povečano vsebnostjo celic A in D. Ta proces je posledica limfocitov infiltracijo otočke, t. E. Proces je znan kot insulitisa in se nanaša na primarno ali sekundarno (o ozadju virusnih infekcij) avtoimunskega lezije trebušne slinavke. Za sladkorno bolezen s pomanjkanjem insulina je značilna tudi difuzna fibroza otočnega sistema (v približno 25% primerov), še posebej, kadar se diabetes kombinira z drugimi avtoimunskimi boleznimi. V večini primerov diabetes mellitus tipa I razvije hialinozo otočkov in akumulacijo hialinskih mas med celicami in okoli krvnih žil. V zgodnjih fazah bolezni so žarke regeneracije B celic popolnoma izginile z naraščajočim trajanjem bolezni. V večjem številu primerov je bila ugotovljena preostala sekrecija insulina, ki jo povzroča delno ohranjanje B celic. Za sladkorno bolezen tipa II je značilno zmanjšanje števila celic B. V posodah za mikrocirkulacijo se ugotovi zgoščevanje bazalne membrane zaradi kopičenja SHIC-pozitivnega materiala, ki ga predstavljajo glikoproteini.

Mrežnice plovila opraviti različne spremembe glede na fazo retinopatije od pojava microaneurysms mikrotrombozov, krvavitve in nastanka rumene izcedkov k nastanku novih krvnih žil (neovaskularizacija), fibroza, in odstop mrežnice po steklaste krvavitve in nato s tvorbo fibroznega tkiva.

Z diabetično periferno nevropatijo opazimo segmentno demielinacijo, degeneracijo aksonov in veznih živcev. V simpatičnih ganglijah najdemo velike vakuole, ogromne nevrone z degeneracijskimi pojavi, otekanje dendritov. V simpatičnih in parasimpatičnih nevronih - zgostitev, fragmentacija, hiperagentofilija.

Najbolj značilna pri diabetesu je diabetična nefropatija - nodularna glomeruloskleroza in tubularna nefroza. Druge bolezni, kot difuzni in eksudativne glomerularne skleroza, ateroskleroza, pielonefritis in nekrotizirajočim papilitis, niso specifični za diabetesom, vendar so v kombinaciji z njimi pogosteje kot druge bolezni.

Nodularna glomeruloskleroze (interkapillyarny glomeruloskleroze, Kimmelstilya-Wilson sindrom) označena s kopičenjem PAS pozitivnega materiala v mezangiju kot gomoljev na obodu veje glomerulne kapilarnih zank in zgoščevanja kapilarne bazalne membrane. Ta vrsta glomerulosklerozi je specifična za sladkorno bolezen in je povezana z njeno trajanje. Difuzna glomeruloskleroze je značilna odebelitev kapilarno bazalne membrane glomerula vseh oddelkov, zmanjšanje lumnu kapilar in njihovo okluzije. Menijo, da se je difuzna nodularne glomeruloskleroze pred. Preiskava ledvice biopsijo pri bolnikih s sladkorno boleznijo običajno lahko zazna spremembe v kombinaciji, kot značilnost nodularne in jim razpršeno poraz.

Eksudativne glomeruloskleroze izražena v akumulaciji homogenega eozinofilna materiala spominja fibrinoid med endotelija in bazalne membrane kapsule Bowman je v obliki lipogialinovyh lončkov. Ta material vsebuje trigliceride, holesterol in PAS-pozitivne polisaharide.

Tipična cevastega nefrozo je kopičenje votlinic, ki vsebujejo glikogen, pretežno v epitelijskih celicah proksimalnem tubulih in odlaganje v svojem citoplazme membran PAS pozitivne materiala. Stopnja izražanja teh sprememb je v povezavi s hiperglikemijo in ne ustreza naravi motenj v tubularni funkciji.

Nefroskleroza - rezultat aterosklerotičnih lezij in arterioloskleroticheskogo majhne arterije in arteriolah ledvic in odkrili sekcijskih podatkov v 55-80% primerov sladkorne bolezni. Hialinozo opazimo v eksferencialnih in aferentnih arteriolih juxtaglomerularnega aparata. Narava patološkega procesa se ne razlikuje od ustreznih sprememb v drugih organih.

Necrotični papilitis je relativno redka akutna oblika pielonefritisa, za katero je značilna ishemična nekroza ledvičnih papil in venska tromboza na ozadju nasilne infekcije. Bolniki razvijejo zvišano telesno temperaturo, hematurijo, ledvično koliko in prehodno azotemijo. V urinu se pogosto pojavijo ostanki ledvenih papilij zaradi njihovega uničenja. Necrotični papilitis je veliko pogostejši pri bolnikih z diabetesom mellitusom.

[32], [33], [34], [35], [36], [37]

Simptomi diabetes mellitus

Najpogostejši simptomi sladkorne bolezni so: osmotski diureza s glikozurije povzročil, kar vodi do pogosto uriniranje, poliurija, polidipsija, ki lahko napreduje do dehidracije in ortostatsko hipotenzijo. Huda dehidracija povzroča šibkost, utrujenost, spremembe duševnega stanja. Diabetes mellitus ima simptome, ki se lahko pojavijo in izginejo pri nihanju ravni glukoze. Polifagija lahko spremlja simptome diabetesa, vendar običajno ni glavna pritožba bolnikov. Hiperglikemija lahko povzroči hujšanje, slabost, bruhanje, slab vid, predispozicijo za bakterijske ali glivične okužbe.

Diabetes tipa 1 navadno kaže simptomatska hiperglikemija in včasih diabetična ketoacidoza). Pri nekaterih bolnikih, po akutnem začetku bolezni, je zaradi delne obnovitve izločanja insulina dolga, vendar prehodna faza ravni glukoze blizu norme ("medeni teden").

Diabetes mellitus tipa 2 se lahko pojavi simptomatska hiperglikemija, vendar pogosteje potek bolezni ni več asimptomatičen, pogoj se razkrije le, ko se načrtuje študija. Pri nekaterih bolnikih se začetni simptomi manifestirajo z diabetičnimi zapleti, kar predpostavlja podaljšano potek bolezni, dokler ni diagnosticiran. Nekateri bolniki najprej razvijejo hiperosmolarno komo, zlasti med stresom ali z nadaljnjim poslabšanjem metabolizma glukoze, ki jo povzročajo zdravili, kot so glukokortikoidi.

[38], [39], [40], [41]

Obrazci

Klasifikacija diabetesa mellitusa in drugih kategorij zmanjšane tolerance glukoze

A. Klinični razredi

1. Diabetes mellitus:
   1. odvisno od insulina - vrsta I;
   2. odvisno od insulina - vrsta II: 
      • pri osebah z normalno telesno težo;
      • z debelostjo.
2. Druge vrste, vključno s sladkorno boleznijo, povezane z nekaterimi pogoji ali sindromi:
   • bolezni trebušne slinavke;
   • bolezni hormonske etiologije;
   • države, ki jih povzročajo droge ali kemikalije;
   • sprememba insulinskih receptorjev;
   • določeni genski sindromi;
   • mešane države.
3. Diabetes, ki ga povzroča podhranjenost (tropski):
   • trebušna slinavka;
   • pankreatogeni.
4. Okvara tolerance glukoze (NTG):
   • pri osebah z normalno telesno težo;
   • z debelostjo;
   • zaradi drugih specifičnih stanj in sindromov kršitev tolerance glukoze.
5. Diabetes nosečnic.

B. Zanesljivi razredi tveganja (posamezniki z normalno toleranco za glukozo, vendar z znatno povečanim tveganjem za nastanek sladkorne bolezni)

1. pred kršitvami tolerance glukoze;
2. Morebitne kršitve tolerance glukoze.

Ta vrsta sladkorne bolezni je razdeljena na dva podtipa: trebušno slinavko in trebušno slinavko. Patogeneza tropskih variant bolezni se močno razlikuje od vseh drugih vrst. Temelji na podhranjenosti v otroštvu.

Pankreasni diabetes je razdeljen na fibrocalculant in proteinsko pomanjkanje. Prva je pogosta v Indiji in Indoneziji pretežno med moškimi (3: 1) in je značilna odsotnost ketoze ob prisotnosti diabetesa tipa I. Kalcinata in difuzna fibroza žleze brez vnetnih procesov najdemo v kanalih trebušne slinavke pacientov. Pri tej vrsti bolezni obstaja nizka izločanje insulina in glukagona ter sindroma oslabljene absorpcije. Tečaj diabetesa je pogosto zapleten zaradi hude periferne somatske polinevropatije. Nadomestilo bolezni dosežemo z uvedbo insulina. Patogeneza tej obliki je povezana s prekomerno uživanje hrane z cianide (kasava, sirek, proso, fižol) proti pomanjkanjem proteina. Druga varianta sladkorne bolezni trebušne slinavke se imenuje beljakovinski defekt (jamajčan). To je posledica diete z nizko beljakovin in nasičenih maščob, se pojavi v starosti med 20-35 let, ki je označen z absolutnim pomanjkanjem insulinu, insulinske rezistence (zahteva inzulin 2 U / kg) in odsotnosti ketoza.

Pancreatogenic diabetesa povzroča prekomerno uživanje železa v telesu in njegovega odlaganja na trebušni slinavki, npr pri zdravljenju talasemijo (pogoste transfuzije krvi), alkohola, shranjena v kovinske posode (pogosto med ljudmi Bantu v Južni Afriki), kot tudi drugih dejavnikov, ki povzročajo sekundarne hemahromatoza.

Če povzamemo zgoraj, je treba še enkrat poudariti, da je diabetes mellitus (po analogiji s hipertenzijo ) sindrom, genetsko, patofiziološko in klinično heterogeno. To dejstvo zahteva diferencialni pristop, ne le pri proučevanju patogeneze, ampak tudi pri analizi kliničnih manifestacij, izbire metod zdravljenja, ocenjevanja sposobnosti pacientov za delo in preprečevanja različnih vrst sladkorne bolezni.

Obstajata 2 glavna tipa diabetes mellitus (DM) - tip 1 in tip 2, ki se razlikujejo po številnih funkcijah. Značilnosti starosti nastopa diabetesa (nedoraslim ali diabetesa odraslih) in način obdelave (od insulina odvisni ali odvisni diabetes mellitus), niso ustrezna zaradi stičišču starostnih skupinah in zdravljenje z obema vrstama bolezni.

Diabetes mellitus tipa 1

Diabetes mellitus tipa 1 (prej imenovana juvenilni ali od insulina odvisni) označen s tem, da je proizvodnja insulina ni posledica avtoimunske uničenja pankreasnih celic, ki je posledica vpliva okoljskih dejavnikov na podlagi genske predispozicije verjetno povzročil. Diabetes tipa 1 se bolj razvija v otroštvu ali mladostništvu in do nedavnega je bila najpogostejša oblika, diagnosticirana pred 30-imi leti; Kljub temu se lahko razvije tudi pri odraslih (latentni avtoimunski diabetes odraslih). Diabetes mellitus tipa 1 je manj kot 10% vseh primerov sladkorne bolezni.

Patogeneza avtoimunskega uničenja pankreasnih celic obsega niso popolnoma raziskali interakcije med predisponiranimi genov avtoantigenov in okoljski dejavniki. Predispozicijski geni vključujejo gene, povezane z poglavitnega histokompatibilnega kompleksa (MHC), zlasti HLADR3, DQB1 * 0201 in HLADR4, DQB 1 * 0302, ki imajo več kot 90% bolnikov s sladkorno boleznijo tipa 1. Občutljivosti geni so bolj pogosti v nekaterih populacijah kot v drugih, kar pojasnjuje razširjenosti sladkorne bolezni tipa 1 v nekaterih etničnih skupin (Skandinavci, Sardincev).

Autoantigeni vključujejo glikemično kislino dekarboksilazo in druge celične beljakovine. Menimo, da so ti proteini izpostavljeni med obicajno obnavljanjem celic ali ob poškodbi (na primer z okužbo) z aktiviranjem imunskega odziva preko celic mediatorja, kar vodi do uničenja celic (insulina). A-celice, ki izločajo glukagon, ostanejo nedotaknjene. Protitelesa proti avtoantigenim, ki so odkriti v krvi, so verjetno odzivi na uničenje celic (in ne na vzrok).

Nekateri virusi (vključno z virusom Coxsackie, rdečke, citomegalovirus, virus Epstein-Barr, retrovirusi), povezanih z začetkom diabetesa tipa mellitus 1 virusi lahko direktno okužijo in uničujejo celice, in jih lahko povzroči uničenje celic z posredne izpostavljenosti avtoantigenov, aktivacije avtoreaktivnih limfocitov, mimikrijo sekvence molekulska avtoantigena, ki stimulirajo imunski odziv (molekulska mimikrijo) ali drugih mehanizmov.

Diet je lahko tudi podoben dejavnik. Baby hranjenje mlečnih izdelkov (zlasti mlečne beljakovine in mlečni kazein kravjega), visoke vrednosti nitratov v pitni vodi in nezadostno uživanje vitamina D. Povezana s povečanim tveganjem za razvoj sladkorne bolezni tipa mellitus 1. Zgodnje (<4 mesecev) ali dolgo (> 7 mesecev) izpostavljenosti do Rastlinski proteini in zrna povečajo proizvodnjo protiteles z otočnimi celicami. Mehanizmi teh procesov niso bili preučeni.

[42], [43], [44], [45], [46]

Tip I diabetesa mellitus

Merila	Značilnosti
Klinične manifestacije	Juvenilni tip se pojavi predvsem pri otrocih in mladostnikih; odvisno od insulina
Etološki dejavniki	Združitev s sistemom HLA, imunski odziv na viruse, ki imajo tropizem za beta celice
Patogeneza	Uničenje beta celic, pomanjkanje regeneracije
	Tip 1a	Vnesite lb
Razlog	Virusi	Kršitev imunitete, specifične za organ
Skupna razširjenost sladkorne bolezni,%	10	1
Odvisnost od insulina	Obstaja	Obstaja
Seks	Razmerje je enako	Prevladujejo ženske
Starost	Do 30 let	Kdorkoli
Kombinacija z avtoimunskimi boleznimi	Ni na voljo	Pogosto
Pogostnost protiteles proti tkivu otočkov	Ob pojavu - 85%, v 1 letu - 20%, v procesu povečanja trajanja bolezni - nagnjenost k izginotju	Ob pojavu - ni znano, v 1 letu - 38% je protitelesni titer konstanten
Titer protiteles	1/250	1/250
Čas prvega odkritja protiteles proti tkivu otočkov	Virusna okužba	Nekaj let pred diabetesom

Diabetesa Klinične opisane vrste oblika II, v organizmu zaradi tvorbe avtoprotiteles na insulinske receptorje (diabetes, skupaj z acanthosis ali lupus eritematozus). Vendar pa je patogeneza sladkorne bolezni tipa II še vedno nejasna. Patologija receptorjev insulinsko odvisnih tkiv naj bi pojasnila zmanjšanje biološkega učinka insulina z normalno ali povišano koncentracijo krvi. Toda zaradi podrobne študije tega problema v sedemdesetih letih je bilo ugotovljeno, da v tkivnih receptorjih ali transformacijah v procesih njihovega vezanja na insulin pri bolnikih z diabetesom ni bilo pomembnih količinskih sprememb. Zdaj je Menijo, da pomanjkanje zniževanje glukoze v krvi biološko aktivnega endogenega insulina za zdravljenje diabetesa tipa II, ki jo genetski defekt postreceptor aparati insulina odvisni tkiv očitno povzroča.

Leta 1985 je na priporocilo Svetovne zdravstvene organizacije poleg klasificiranega tipa sladkorne bolezni vkljucena tudi druga klinicna oblika. Vzrok je podhranjenosti, predvsem v tropskih državah pri bolnikih, starih 10-50 let.

[47], [48], [49]

Diabetes mellitus tipa 2

Diabetesa tipa 2 (prej imenovana sladkorna insulina odvisni ali odraslih), označen s tem, da izločanja insulina ne ustreza potrebam. Pogosto raven inzulina so zelo visoke, še posebej na začetku bolezni, vendar periferno odpornost na inzulin in povečano proizvodnjo glukoze v jetrih, se ne naredi dovolj, da normalizira raven glukoze. Bolezen se običajno razvije pri odraslih in njegova pogostnost se poveča s starostjo. Po jedo, imajo višjo raven glukoze v posameznikih starejših v primerjavi z mlajšimi, še posebej po prejemu visoke ogljikovih hidratov obrok, tudi v daljšem časovnem vrne na normalno raven glukoze, deloma zaradi povečane akumulacije trebušne / trebušne maščobe in zmanjševanje mišice masa.

Sladkorna bolezen tipa 2 je vse bolj videti kot otrok v zvezi z naraščajočo epidemijo debelosti pri otrocih: od 40 do 50% na novo diagnosticiranih primerov sladkorne bolezni pri otrocih, sedaj predstavljajo tipa 2. Več kot 90% odraslih bolnikov na sladkorno boleznijo tipa 2, bolezni. Jasno je, da genetski dejavniki, kot je razvidno iz razširjenosti bolezni v etničnih skupin (predvsem ameriški Indijanci, Španci, Azijci) in pacientovih sorodnikov v sladkorno bolezen. Za razvoj najpogostejših oblik diabetesa mellitusa tipa 2 ni nobenih genov.

Patogeneza je kompleksna in ni popolnoma razumljena. Hiperglikemija se razvije, kadar izločanje insulina ne more več kompenzirati odpornosti proti insulinu. Čeprav bolniki diabetes mellitus tipa 2 je značilno, insulinske rezistence, in obstajajo dokazi disfunkcije celic, vključno z okvaro Faza 1 izločanje kot odziv na stimulacijo glukoze intravensko, poveča izločanje proinzulina, otočkov kopičenje polipeptid amiloida. Ob navzočnosti insulinske rezistence se običajno takšne spremembe razvijejo skozi leta.

Debelost in telesne mase so pomembni dejavniki za inzulinsko rezistenco v sladkorno boleznijo tipa 2. Imajo določene genetske predispozicije, ampak tudi odražajo prehrane, vadbe in življenjskega sloga. Adipozno tkivo povečuje raven prostih maščobnih kislin, ki lahko prekinejo inzulinsko stimuliran transport glukoze in aktivnost mišične glikogen sintaze. Maščevju služi tudi kot endokrinega organa, ki proizvajajo številne faktorje (adipocytokines), ki ugodno (adiponektina) in neugodne (dejavnik tumorske nekroze-a, IL6, leptin, resistin) vpliva na presnovo glukoze.

[50], [51], [52], [53], [54], [55], [56], [57], [58]

Diagnostika diabetes mellitus

Diabetes je indiciran z značilnimi simptomi in znaki, diagnoza je potrjena z merjenjem ravni glukoze. Najučinkovitejše merjenje po 8-12 urnem dnevu [glivemija na glavi (GH)] ali 2 urah po jemanju koncentrirane glukozne raztopine [oralnostni preskus tolerance glukoze (OGTT)]. OPT je bolj občutljiv na diagnozo diabetesa mellitusa in zmanjšano toleranco za glukozo, vendar je tudi dražji, manj primeren in ponovljiv v primerjavi z genotipi. Zato se manj pogosto uporablja za rutinsko, razen za diagnostiko gestacijskega diabetesa in za raziskovalne namene.

V praksi se diabetes mellitus ali prizadeta glukoza na hitro pogosto diagnosticirajo z naključnimi meritvami glukoze ali glikoziliranega hemoglobina (HbA). Naključna koncentracija glukoze nad 200 mg / dl (> 11,1 mmol / L) je lahko diagnostična, vendar na vrednosti lahko vplivajo nedavna prehranjevanja, zato je potrebna reanaliza; ponovnega pregleda morda ne bo potrebno ob prisotnosti simptomov diabetesa. Meritev HbA odraža ravni glukoze v zadnjih 2-3 mesecih. Vrednosti, večje od 6,5 mg / dl, kažejo nenormalno visoko raven glukoze. Toda analize in normalizirani obseg vrednosti niso standardizirani, zato so lahko vrednosti lažne visoke ali nizke. Iz teh razlogov HbA še ne velja za zanesljivega kot OPT ali GH za diagnozo sladkorne bolezni in bi ga bilo treba predvsem uporabljati za spremljanje in spremljanje diabetesa mellitusa.

Določitev glukoze v urinu, ki se je prej uporabljala, se trenutno ne uporablja za diagnozo ali spremljanje, ker ni niti občutljiva niti specifična.

Če obstaja velika nevarnost sladkorno boleznijo tipa 1 (npr otroci in sorodniki bolnikov sladkorno boleznijo tipa 1) je mogoče analizirati na protitelesa otočkov celice ali protiteles, glutamat dekarboksilaze so pred nastopom kliničnih znakov bolezni. Kljub temu ni dokazanih preventivnih ukrepov za visoko tvegano skupino, zato se take analize ponavadi uporabljajo za znanstvene raziskave.

Faktorji tveganja za diabetes tipa 2 vključujejo starost nad 45 let; prekomerna telesna teža; sedimentni način življenja; družinska anamneza diabetes mellitus; motnja regulacije glukoze v anamnezi; gestacijski diabetes ali porodu več kot 4,1 kg; hipertenzija ali dislipidemija v anamnezi; sindrom policističnih jajčnikov; etnične skupine črncev, špancev ali ameriških indijancev. Tveganje insulinske rezistence pri bolnikih s prekomerno telesno težo (ITM 25 kg / m2 pri zvišanih trigliceridov v serumu 130 mg / dl (1,47 mmol / l) razmerje lipoproteinov triglicerid / visoko gostoto 3,0 Taki bolniki morajo biti pregledani za detekcijo. Diabetes mellitus z določitvijo koncentracije glukoze v krvi na tešče vsaj enkrat na 3 leta v prisotnosti normalne ravni glukoze in vsaj enkrat na leto, če pokazala poslabšana glukozna tešče.

Vse bolnike s sladkorno boleznijo tipa 1 je treba pregledati za diabetične zaplete 5 let po diagnozi; Pri bolnikih, ki trpijo zaradi diabetesa mellitusa tipa 2, se pri diagnostiki začnejo presejalni zapleti. Vsako leto je treba pacientove noge pregledati zaradi kršitve pritiska, vibracij, bolečine ali temperature, kar je značilno za periferno nevropatijo. Očetek tlaka je najbolje raziskati z uporabo monofilamentnega esteziometra. Celoten stopala, predvsem pa koža pod vodji metatarzalnem kosti, je treba preučiti za razpoke in znaki ishemije, kot so razjede, gangrene, glivične okužbe nohtov, pomanjkanje impulz, izpadanje las. Oftalmoskopski pregled mora opraviti oftalmolog; interval študij je protisloven, vendar se od bolnikov z ugotovljeno diagnosticiranjem retinopatije do treh let razlikuje za bolnike brez retinopatije vsaj za eno študijo. Za odkrivanje proteinurije ali mikroalbuminurije je treba vsako leto prikazati mazanje ali 24-urni test urina, kreatinin pa je treba meriti tudi za oceno delovanja ledvic. Mnogi menijo, da je elektrokardiografija pomembna metoda za tveganje kardiovaskularne bolezni. Lipidogogram je treba opraviti vsaj enkrat letno in pogosteje pri določanju sprememb.

[59], [60], [61], [62], [63]

Zdravljenje diabetes mellitus

Diabetes obdelanih na podlagi urejenosti glukoze za izboljšanje stanja bolnika in preprečevanje zapletov ob hkratnem zmanjšanju hipoglikemične države. Cilj zdravljenja je vzdrževanje ravni glukoze od 80 do 120 mg / dl (4,4-6,7 mmol / l) čez dan in od 100 do 140 mg / dl (5,6-7,8 mmol / l med domu spremljanje glukoze) preko noči in vzdrževanje NbA1s ravni manj kot 7%. Ti cilji so predmet sprememb pri bolnikih s strogim nadzorom glikemije je nepraktično: v starosti, pri bolnikih s kratko pričakovano življenjsko dobo, bolniki, ki imajo ponavljajoče se epizode hipoglikemije, zlasti v ne-dojemanja hipoglikemije, pri bolnikih, ki ne morejo prijaviti prisotnost hipoglikemije simptomov (npr majhni otroci).

Glavni elementi za vse bolnike so usposabljanje, svetovanje o prehrani in telesni vadbi, merjenje glukoze. Vsi bolniki, ki imajo sladkorno bolezen tipa 1 potrebujejo inzulin. Bolniki, ki imajo diabetes mellitus tipa 2 z zmerno višjo glukozo je treba dajati dietno zdravljenje in telesne aktivnosti, ki mu sledi odstop enega peroralnega hipoglikemičnega zdravila, če so spremembe življenjskega sloga zadostujejo dodeli dodatno drugo oralno sredstvo (kombinirano zdravljenje) in inzulin v danem primeru na neučinkovitost 2 ali več zdravil za doseganje priporočenih ciljev. Bolniki, ki imajo diabetes mellitus tipa 2 z znatnim povečanjem ravni glukoze v krvi običajno predpisana spremembe v načinu življenja in ustna hipoglikemična zdravila sočasno. Bolniki z okvaro uravnavanje glukoze se je treba posvetovati o tveganju za diabetes in pomembnosti sprememb življenjskega sloga za preprečevanje sladkorne bolezni. Morajo biti nadzor nad razvojem simptomov sladkorne bolezni ali zvišane vrednosti glukoze; Študije optimalne intervale, ki se določi, vendar pregled enkrat ali dvakrat na leto, so dokaj sprejemljivo.

Ozaveščenost bolnikov o vzrokih diabetes mellitus; dietna terapija; telesna dejavnost; zdravila, samopreverjanje z glukometrom; simptomi in znaki hipoglikemije, hiperglikemije, diabetičnih zapletov so ključnega pomena za optimizacijo zdravljenja. Večino bolnikov, ki imajo diabetes mellitus tipa 1, je mogoče naučiti samostojno izračunati odmerek zdravil. Izobraževanje je treba dopolniti ob vsakem obisku zdravnika in vsaki hospitalizaciji. Pogosto zelo učinkoviti so uradni programi izobraževanja o diabetesu, ki jih navadno izvajajo medicinske sestre, usposobljene za diabetologijo in strokovnjake za prehrano.

Diet, individualno prilagojena, lahko pomaga bolnikom, da nadzirajo nihanja v ravni glukoze in bolniki s sladkorno boleznijo tipa 2 zmanjšajo njihovo prekomerno telesno težo. Na splošno morajo imeti vsi bolniki s sladkorno boleznijo nizko vsebnost nasičenih maščob in holesterola z zmerno vsebnostjo ogljikovih hidratov, prednostno iz celih zrn z visoko vsebnostjo vlaken. Čeprav beljakovine in maščobe prispevajo k vsebnosti kalorij v hrani (in s tem povzročijo povečanje ali zmanjšanje telesne mase), imajo samo ogljikovi hidrati neposreden učinek na ravni glukoze. Dieta z nizko vsebnostjo ogljikovih hidratov z visoko vsebnostjo maščob izboljša nadzor glukoze pri nekaterih bolnikih, vendar je varnost njegove dolgoročne uporabe vprašljiva. Bolniki, ki imajo sladkorno bolezen tipa 1, morajo uporabljati število ogljikovih hidratov ali enakovreden sistem nadomestitve zdravila, da izberejo odmerek zdravila. Izračun količine ogljikovih hidratov v hrani se uporablja za izračun odmerka insulina pred jedjo. Na splošno je ena enota hitrega insulina potrebna za vsakih 15 g ogljikovih hidratov v hrani. Ta pristop zahteva podrobno usposabljanje pacienta in je najbolj uspešen pri nadzoru dietetika, ki se ukvarja s sladkorno boleznijo. Nekateri strokovnjaki priporočajo uporabo glikemičnega indeksa za razlikovanje med počasnimi in hitro asimilirajočimi ogljikovimi hidrati, čeprav drugi menijo, da ima indeks malo prednosti. Bolniki, ki trpijo zaradi sladkorne bolezni tipa 2, morajo omejiti kalorični vnos hrane, redno jesti, povečevati vnos vlaknin, omejiti vnos rafiniranih ogljikovih hidratov in nasičenih maščob. Nekateri strokovnjaki prav tako priporočajo omejitev beljakovin v prehrani manj kot 0,8 g / (kg-dan), da se prepreči napredovanje začetne nefropatije. Posvetovanje z nutricionistom bi moralo dopolnjevati opazovanje terapevtov; Pacient se mora udeležiti sam in oseba, ki pripravlja hrano za njega.

Za fizične obremenitve je značilno postopno povečanje telesne aktivnosti do najvišje ravni za določenega bolnika. Nekateri strokovnjaki menijo, da je aerobna vadba boljša kot izometrične vaje, zmanjšanje telesne teže in preprečevanje razvoja angiopatije, ampak trening z obremenitvijo lahko izboljša nadzor glukoze, zato so vse vrste telesnih aktivnosti koristno. Hipoglikemija med intenzivno vadbo lahko zahteva uživanje ogljikovih hidratov med vadbo, ponavadi 5 do 15 g saharoze ali drugih preprostih sladkorjev. Bolniki z določenimi ali obstaja sum, bolezni srca in ožilja in sladkorna bolezen se priporoča teste obremenitve pred vadbo, ter za bolnike s sladkorno zapletov, kot so nevropatija in retinopatija, je potrebno zmanjšanje ravni fizične aktivnosti.

Opazovanje

Diabetes mellitus lahko spremljamo z oceno ravni glukoze, HbA1c fruktosamina. Najpomembnejšo vlogo ima samopregledovanje glukoze v polni krvi z uporabo kapilarne krvi s prsta, testnih trakov, glukometra. Samokontrola se uporablja za popravljanje prehrane, pa tudi za terapevtska priporočila za uravnavanje odmerkov in časov zdravljenja. Za spremljanje je veliko različnih instrumentov. Skoraj vsi potrebujejo testni trak in napravo za prebadanje kože in pridobitev vzorca; večina je opremljena z nadzornimi rešitvami, ki jih je treba redno uporabljati za potrditev pravilne kalibracije. Izbira pripomočka je običajno odvisna od pacientovih preferenc, parametrov in značilnosti, kot je čas za pridobitev rezultata (ponavadi od 5 do 30 sekund), velikost zaslona (veliki prikazi so primerni za bolnike z slabim vidom), potrebo po umerjanju. Na voljo so tudi glukometri, ki omogočajo testiranje na mestih, ki so manj boleče kot prsti (dlani, ramena, trebuh, stegna). Najnovejši instrumenti omogočajo transkutano merjenje glukoze, vendar je njihova uporaba omejena zaradi pojava draženja kože, napačne razlage; Nove tehnologije lahko hitro zagotovijo zanesljive rezultate.

Bolniki s slabo nadzorovano glukoze, kot tudi bolniki v imenovanju novega zdravila ali nove doziranje prejeli zdravilo lahko priporoča samo iz ene (ponavadi zjutraj na tešče), 5 ali več krat na dan, odvisno od potreb in možnosti za pacienta, kakor tudi kompleksnosti shemo zdravljenja. Za večino bolnikov s sladkorno boleznijo tipa 1 je testiranje vsaj 4-krat na dan najbolj učinkovito.

HbA ravni odražajo nadzor glukoze v prejšnjih 2-3 mesecih in omogočajo, da se izvaja med obiski zdravnika. HbA treba oceniti četrtletno pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa 1 in vsaj enkrat letno pri bolnikih z diabetesom tipa 2, pri kateri je glukoza dovolj stabilen (bolj pogosto ostanejo dvoumni kontrola). Kompleti za testiranje na domu so koristni za paciente, ki lahko strogo sledijo navodilom. Nadzor, ocenjene vrednosti NbA1s včasih razlikuje od definirane vrednosti na dan glukoze zaradi lažno zvišane ali normalnih vrednosti. Lažni okna lahko pojavijo pri odpovedi ledvic (sečnina preprečuje analiza), nizko stopnjo posodabljanja eritrocitov (z železom, folno kislino, vitamin B12 pomanjkljivost anemija), visokih doz aspirina, visokih koncentracij alkohola v krvi. Lažni običajne rezultate opazili pri povišani podaljšanju eritrocitov, zlasti hemolitični anemias, hemoglobinopathies (npr HBS, HBc) ali med zdravljenjem anemije pomanjkljivosti.

Fruktosamin, ki je v glavnem glikoziliran albumin, pa tudi predstavljajo drugi glikozilirani proteini, odraža nadzor glukoze v zadnjih 1-2 tednih. Nadzor fruktozamin se lahko uporabljajo za intenzivno zdravljenje sladkorne bolezni in pri bolnikih z nenormalno hemoglobina ali visoko osveževanja rdečih krvnih celic (povzročajo napačne rezultate NbA1s), vendar je bolj pogosto uporablja pri raziskavah.

Kontrolne glikozurija je relativna indikacija za hiperglikemijo in se lahko uporablja le, če je mogoče nadzorovati raven glukoze v krvi. Nasprotno, samo ketonska telesa v urinu se priporoča za bolnike s sladkorno boleznijo tipa 1, pri katerih se pojavijo ketoacidoza simptome, kot so slabost ali bruhanje, bolečine v trebuhu, vročino, simptomi prehlada ali influence pretirano dolgotrajni hiperglikemije (250 do 300 mg / dl) za samo-spremljanje ravni glukoze.

Preprečevanje

Ni zdravljenja, da bi preprečili diabetes mellitus in njegovo napredovanje. Pri nekaterih bolnikih lahko azatioprin, glukokortikoidi, ciklosporin povzročijo remisijo sladkorne bolezni tipa 1, verjetno z zatiranjem avtoimunskega uničenja celic. Vendar toksičnost in potrebo po vseživljenjskem zdravljenju omejujejo njihovo uporabo. Pri nekaterih bolnikih kratkotrajno zdravljenje z anti-CO3 monoklonskimi protitelesi zmanjša potrebo po insulinu vsaj 1 leto pri nedavnem pojavu bolezni z zatiranjem avtoimunskega odziva T celic.

Diabetes mellitus tipa 2 je mogoče preprečiti s spremembami v načinu življenja. Zmanjšanje teže je 7% začetne telesne teže v kombinaciji z zmerno telesno aktivnost (npr hoja 30 minut na dan) lahko zmanjša verjetnost za nastanek diabetesa pri posameznikih z visokim tveganjem za več kot 50%. Metformin zmanjša tudi tveganje za sladkorno bolezen pri bolnikih z moteno regulacijo glukoze. Zmerno uživanje alkohola (5-6 obrokov tedensko) zdravljenje z zaviralci ACE, angiotenzinskih receptorjev blokatorji II, statini in metformina, lahko akarboze imajo tudi preventivni učinek, vendar zahteva nadaljnje preučevanje priporočil za preventivno uporabo.

S strogim nadzorom glukoze se lahko zmanjša diabetes mellitus in njegovo tveganje za zaplete, in sicer raven HbA1c <7,0%, nadzor nad ravnijo hipertenzije in lipidom.

[64], [65], [66], [67], [68], [69], [70], [71],

Napoved

Strokovno mnenje o delazmožnosti bolnikov s sladkorno boleznijo in pravilno oceno svojih kliničnih in zaposlitvene napovedi temeljijo na nizu zdravstvenih, socialnih in psiholoških dejavnikov, kombinacija, ki opredeljuje prakso zdravniškega pregleda dela. Zdravstveni dejavniki vključujejo vrsto diabetesa, resnost (prisotnost in naravo zapletov) in sočasne bolezni; socialni - glavni poklici pacienta, narava in delovne razmere, možnost prehrane, delovne izkušnje, izobrazba, življenjske razmere, slabe navade; na psihološko - odnos do dela, odnos na delovnem mestu, odnos do pacienta v družini, možnost samostojnega dela v skladu z zdravstvenim stanjem itd.

Formulacija klinično-strokovne diagnoze mora odražati glavne klinične manifestacije bolezni. Primer je naslednje besedilo.

• Diabetes mellitus tipa I (odvisno od insulina), huda oblika, labilen potek; retinopatija II stopnja, stadij nefropatije IV, nevropatija (distalna polinevropatija zmerne resnosti).
• Diabetes mellitus tipa II (neodvisno od insulina) zmerne resnosti; retinopatija prve stopnje, nevropatija (distalna polinevropatija svetle oblike).

Na invalidnih diabetike I in II Vrste vpliva na resnost bolezni, vrsto antidiabetičnega zdravljenja, motnje delovanja organov, ledvice, živčni sistem, s pomočjo mikroorganizmov, angiopatij povzročajo.

Indikacije za smer WTEC

Naslednji odčitki se štejejo za zadostne za napotitev na VTEK:

• huda oblika sladkorne bolezni tako insulina odvisni in tipom ne-insulinsko odvisnega, označen s mikroangiopatija manifestacij z znatno zmanjšano organa, ledvice, živčni sistem ali labilnega prehoda (pogoste hipoglikemije pogojih in ketoza);
• prisotnost negativnih dejavnikov pri delu (pomemben fizični ali nevropsihični stres, delo, povezano z vožnjo, na višini, na transporterju, stik z žilnimi strupi, vibracije, hrup);
• nezmožnost zaposlitve brez zmanjšanja kvalifikacij ali zmanjšanja obsega dejavnosti proizvodnje.

Bolniki so poslani VTEK po bolnišnicah pregled v terapevtske ali specializiranih oddelkih bolnišnice, pisarne endokrinološkimi se ambulante s podrobnim izpisek iz zdravstvene anamneze in izpolnjeno število obrazca 88.

[72], [73], [74], [75], [76], [77], [78], [79]

Merila za ugotavljanje stanja delovne zmogljivosti

Sem invalidnosti diabetičnih pacientih s hudo kadar obstajajo pomembne manifestacije mikroangiopatija z znatnim disfunkcije: retinopatija III stopnjo (slepoto v obeh očesih) nevropatija toliko izrazito motnje gibanja (izgovarja pareza), ataksija, občutljive, avtonomnem motnje, kot tudi diabetična encefalopatija in organske spremembe v psihi; Nephropatija faze V, s težnjo k hipoglikemični, diabetični komi. Takšni bolniki potrebujejo stalno nego.

II invalidnosti določena pri bolnikih s hudim diabetesom teče s hudimi manifestacije mikroangiopatije in milejših funkcionalnih motenj: retinopatije II faza nevropatija v izrazito motnje gibanja (izražena pareza), ataksijo, senzorične motnje in obstojnih organskih duševnih sprememb, nefropatije IV faze. Taki bolniki ne potrebujejo stalne oskrbe. V nekaterih primerih, skupino II dajati bolnikom s hudimi sladkorno boleznijo z zmerno ali celo pri začetni znaki, mikroangiopatije od organa vida (retinopatije 0, I, stopnja II), živčni sistem (v obliki zmerno hude motorja, senzoričnih, avtonomnem motnje), če povzroča hudo neobstojen golf (resnično labilna ali zdravljenje okvar - pomanjkljivo odmerka insulina) z naključno menjavanje hipo- in hiperglikemičnih com ali ketoacidozo, inzulina za korekcijo obdobje in v tem zaporedju Leica Geosystems dolgo opazovanje.

III invalidnosti določi diabetiki sem srednje resnosti v prisotnosti zmerne ali celo prvih manifestacij mikroangiopatije v organ vida (retinopatija faza I), živčni sistem (nevropatija kot zmerno izražene motorno senzoričnih, avtonomnem motenj in organske duševne spremembe), ledvice (nefropatija faza I-III) tudi brez kliničnih znakov pod pogojem, če pride do bolnika, ki ga glavni poklic kontraindicirana dejavnike (delo, povezano z vožnjo vozil, s ostanejo na gibljivih mehanizmov, električna in m. P.), in priprava dela za upravljanje pomeni zmanjšanje usposobljenosti ali znatno zmanjšanje obsega industrijske aktivnosti. V tem primeru je tisti, mlajša skupina III invalidnosti ustanovljena za obdobje prevzgoje, pridobitev novega poklica; tisti, ista, ki nočejo rehabilitacijo (starejših od 46 let), je skupina III invalidnosti ustanovljena s priporočilom racionalne delovne enote, prenese na drugo delovno mesto.

V hudo sem sladkorni bolezni tipa labilno prehod brez nagnjenosti k pogostejši COMAS stranke intelektualnega dela (zdravnik, inženir, računovodja), ki imajo pozitiven odnos do dela, z začetnimi ali celo blagih oblikah mikroangiopatije v odsotnosti kontraindikacij dejavnikov pri njihovem delu v nekaterih primerih lahko III skupina invalidnosti je opredeljena s priporočilom za zmanjšanje obsega dela in ustvarjanje pogojev za pravilen režim zdravljenja.

Osebe z blago do zmerno težo sladkorne bolezni tipa I in II so priznane kot sposobni bolniki, pri odsotnosti funkcionalnih motenj iz katerihkoli organov, sistemov in kontraindiciranih dejavnikov pri delu. Nekatere omejitve pri delu (oprostitev nočnih premikov, službenih potovanj, dodatnih delovnih obremenitev) se lahko zagotovijo prek WCC tretjih in preventivnih ustanov. Najpogostejši razlogi za neskladje med strokovnimi odločitvami VTEK in posvetovalnimi strokovnimi mnenji CIETINA so netočne diagnostike, ki jih povzroča nepopolno preverjanje bolnikov v zdravstvenih in preventivnih ustanovah; podcenjevanje patomorfoloških in funkcionalnih motenj; podcenjevanje narave opravljenega dela in delovnih pogojev. Zgoraj navedene diagnostične in strokovne napake pogosto vodijo do nepravilne poklicne usmerjenosti bolnikov, do priporočil kontraindiciranih vrst in delovnih pogojev.

Za bolnike s sladkorno boleznijo je treba mlado starost poklicno voditi iz šole. Osebe s posebnimi potrebami v III. Skupini so upravičene do poklicev za duševno delo, ki so povezani z zmernim nevropsihičnim stresom, pa tudi zaradi poklica ročnega dela z blagim ali zmernim stresom.

Invalidi skupine I lahko opravljajo delo v posebej ustvarjenih pogojih (posebni oddelek, posebne faze), v podjetjih, kjer so delali pred invalidnostjo, ob upoštevanju njihovih strokovnih spretnosti ali doma.

Bolnikih z diabetesom dela naprav v skladu z medicinsko-fiziološko razvrstitvi dela na težo bi morala biti zaradi zdravstvenih, socialnih in psiholoških dejavnikov, kot tudi možnost izpolnjevanja s strani bolnikov, ki so prejemali prehransko režim in antidiabetike.

Trenutni diagnoza, ustrezno zdravljenje sladkorne bolezni, klinični nadzor, racionalno zaposlovanje ostane invalidnih bolnikov, opozarjajo morebitne zaplete in pomaga preprečevati invalidnost in obdržati zaposlene na delovnem mestu. Upoštevati je treba, da je obseg razpoložljivih del za bolnike s sladkorno boleznijo tipa II veliko širši kot pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa I.

[80], [81]