Gnojni salpingitis - diagnoza

Med vaginalnim pregledom bolnic z akutnim gnojnim salpingitisom ni vedno mogoče dobiti objektivnih informacij zaradi ostre bolečine in zaščitne napetosti trebušnih mišic. Vendar pa so najpogostejši znaki bolečina pri premikanju materničnega vratu, odkrivanje pastoznosti ali tipne tvorbe majhne velikosti z nejasnimi konturami v predelu okončin, pa tudi občutljivost pri palpaciji lateralnih in zadnjih forniksov.

Menijo, da so merila za akutno vnetje medeničnih organov zvišanje temperature, povečana ESR in pojav C-reaktivnega proteina.

Diagnoza akutnega gnojnega salpingitisa mora temeljiti na identifikaciji naslednjih treh obveznih znakov:

• bolečine v trebuhu;
• občutljivost pri premikanju materničnega vratu;
• občutljivost v predelu priveskov v kombinaciji z vsaj enim od naslednjih dodatnih simptomov:
  • temperatura nad 38 stopinj;
  • levkocitoza (nad 10,5 tisoč);
  • gnoj, pridobljen s prebadanjem zadnjega forniksa;
  • prisotnost vnetnih formacij med bimanualnim ali ultrazvočnim pregledom;
  • ESR> 15 mm/h.

Simptome akutnega gnojnega salpingitisa potrjujejo laboratorijski testi. V periferni krvi bolnikov so odkrite naslednje spremembe: levkocitoza do 10,5 tisoč z zmernim premikom levkocitne formule v levo (pasovni levkociti 6-9%), ESR 20-30 mm/h in prisotnost močno pozitivnega C-reaktivnega proteina.

Zgodnje odkrivanje procesa (v fazi gnojnega salpingitisa) in zgodnji začetek ustrezne terapije igrata odločilno vlogo pri ugodnem izidu. Poleg kliničnih in laboratorijskih raziskovalnih metod je zelo pomembna tudi identifikacija povzročitelja. Material za raziskavo je treba odvzeti z vseh tipičnih mest, najbolj zanesljiv pa je material, pridobljen neposredno iz tubusa ali medenične votline med punkcijo zadnjega forniksa ali laparoskopijo.

Nezadostne informativnosti palpacijskih podatkov pri akutnem gnojnem vnetju ultrazvočni pregled ne dopolnjuje bistveno.

Ehografski znaki akutnega gnojnega salpingitisa so »razširjene, odebeljene, podaljšane jajcevodne cevi, za katere je značilna zmanjšana ehogenost; pri vsaki drugi bolnici opazimo kopičenje proste tekočine v rektumaternični vrečki.«

Transvaginalna sonografija naj bi zagotavljala podrobnejšo oceno sprememb pri bolnikih s salpingooforitisom, saj razkriva "nenormalnosti", ki jih med transabdominalno sonografijo v 71 % primerov niso opazili.

Vendar pa za razliko od nastalih vnetnih formacij pri gnojnem salpingitisu ehoskopski znaki niso vedno informativni, saj pri začetnih znakih vnetja rahlo spremenjene cevi niso vedno jasno vidne in se je treba bolj zanašati na klinično sliko in rezultate punkcije.

Zelo informativen diagnostični in terapevtski postopek za nezapletene oblike gnojnega vnetja, zlasti gnojnega salpingitisa, je punkcija zadnjega vaginalnega forniksa. Ta diagnostična metoda omogoča pridobivanje gnojnega eksudata za mikrobiološko preiskavo in izključitev drugih nujnih stanj, kot sta zunajmaternična nosečnost ali apopleksija jajčnikov.

Trenutno je splošno priznano, da ima laparoskopija največjo diagnostično vrednost, zato je "zlati standard" za diagnosticiranje in zdravljenje bolnikov z nezapletenimi oblikami gnojnega vnetja.

Med laparoskopijo je bila klinična diagnoza akutnega salpingitisa potrjena v 78,6 % primerov, ugotovljena pa je bila tudi polimikrobna etiologija gnojnega vnetja.

Uporabo metode omejujeta dva dejavnika: visoki stroški in tveganje, povezano s postopkom. Metoda je zagotovo indicirana za pregled bolnikov v stanju šoka, brez spolnih odnosov v anamnezi ali negotovosti glede diagnoze.

Diferencialna diagnoza gnojnega salpingitisa

Najprej je treba akutni salpingitis razlikovati od akutnega apendicitisa. Za akutni apendicitis ni značilna povezava bolezni s prej naštetimi provocirajočimi, genitalnimi in ekstragenitalnimi dejavniki tveganja za razvoj vnetnih procesov notranjih spolnih organov; bolezen se pojavi nenadoma.

Zgodnji znak akutnega apendicitisa je paroksizmalna bolečina, sprva lokalizirana v predelu popka, pogosteje nad njim (v epigastriju). Nekoliko kasneje se bolečina koncentrira v cekumu. Za razliko od akutnega vnetja priveskov bolečina ne seva nikamor, ampak se stopnjuje s kašljem. Pojavita se slabost in bruhanje, ki se pogosto ponavljata, čeprav odsotnost slednjega ne izključuje prisotnosti akutnega apendicitisa. Odvajanje blata in plinov sta običajno zakasnjena. Driska je redka. Večkratno blato (10-15-krat), zlasti s tenezmi, ni značilno za akutni apendicitis.

Telesna temperatura se dvigne na 37,8–38,7 °C. Kot pri vsaki drugi akutni abdominalni bolezni so zelo pomembni trije kriteriji: stanje pulza, jezika in trebuha. Pri akutnem apendicitisu se pulz v prvem dnevu enakomerno poveča na 90–100 utripov na minuto, jezik je sprva obložen in vlažen, kmalu pa postane suh. Seveda je odločilnega pomena pregled trebuha. Lokacija največje bolečine je do neke mere odvisna od lokalizacije slepiča. Pri večini bolnikov rahlo tapkanje s prsti po trebušni steni pomaga določiti lokacijo bolečine. Trebuh je bolje palpirati ne s konicami prstov ali celo s prsti, temveč z »plosko roko«, saj je logično iskati ne boleče točke, temveč boleče območje brez jasno opredeljenih meja. Pri akutnem apendicitisu sta odločilnega pomena simptoma Sitkovskega (povečana bolečina v desnem iliakalnem predelu, ko bolnik leži na levi strani) in Rovsingovega (povečana bolečina v predelu cekuma s pritiskom, podobnim potisku, v levem iliakalnem predelu). Ostro bolečino običajno kombiniramo z zaščitno mišično napetostjo na omejenem območju. V začetnih fazah se simptom Shchetkin-Blumberg pojavi v desnem iliakalnem predelu, s širjenjem procesa pa se pojavi tudi na levi strani, pa tudi v zgornjem delu trebuha.

Pri ginekološkem pelvioperitonitisu so prisotni tudi simptomi draženja peritoneuma in zaščitne napetosti trebušnih mišic, vendar so lokalni simptomi manj izraziti.

Laboratorijski podatki niso specifični za akutni apendicitis, saj odražajo prisotnost patološkega žarišča in intenzivnost vnetja. Vendar pa se pri pregledu krvi, za razliko od gnojnega salpingitisa, pri akutnem apendicitisu opazi urno povečanje števila levkocitov, levkocitoza lahko doseže 9-12 tisoč.

Zdravnik mora pogosto postaviti diferencialno diagnozo med akutnim salpingitisom in zunajmaternično nosečnostjo, zlasti v primeru nastanka materničnih hematomov in njihovega gnojenja, ko spremljajoče sekundarne vnetne spremembe prikrivajo prvotno bolezen.

Značilnosti zunajmaternične nosečnosti so naslednji simptomi:

• Skoraj vse bolnice imajo motnje menstrualnega cikla - najpogosteje zamudo pri menstruaciji, ki ji sledi dolgotrajen krvav izcedek madežev; hkrati lahko bolnice občutijo dvomljive in verjetne znake nosečnosti;
• bolečina ima značilno obsevanje v danko;
• Pogosto se pojavlja občasna kratkotrajna motnja zavesti (omotica, omedlevica itd.), ki jo običajno zmotno povezujemo z morebitno maternično nosečnostjo ali gospodinjskimi dejavniki;
• Bolnice z zunajmaternično nosečnostjo nimajo kliničnih in laboratorijskih znakov akutnega vnetja, medtem ko imajo skoraj vse simptome kroničnega salpingooforitisa.

Diferencialno diagnozo pomaga določitev horionskega gonadotropina v krvi in urinu (laboratorijsko ali s hitrimi testi), pri nekaterih ženskah pa tudi ehoskopija (vizualizacija decidualno transformiranega endometrija ali oplojenega jajčeca zunaj maternice). V dvomljivih primerih je priporočljiva punkcija zadnjega vaginalnega forniksa ali laparoskopija.

Redko je treba akutni gnojni salpingitis razlikovati od akutnega holecistitisa.

Leta 1930 je Fitz-Hagh-Curtis prvi opisal vrsto opazovanj bolnic, ki so jim zaradi akutnega holecistitisa opravili laparotomijo (kasneje so pri vseh diagnosticirali gonokokni perihepatitis). Danes je znano, da lahko takšne lezije povzroči tudi klamidija. J. Henry-Suchet (1984) meni, da je perihepatitis eden od značilnih znakov akutnega gonorejskega in klamidnega salpingitisa. Hkrati ginekološke bolnice pogosto zmotno diagnosticirajo s holecistitisom in se zaradi njega zdravijo.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]