Gonioskopija v diagnostiki glavkoma

Gonioskopija je zelo pomembna preiskovalna metoda za diagnosticiranje in spremljanje zdravljenja bolnikov z glavkomom. Glavni cilj gonioskopije je vizualizacija konfiguracije kota sprednje očesne komore.

V normalnih pogojih strukture kota sprednje komore niso vidne skozi roženico zaradi optičnega učinka popolnega notranjega odboja. Bistvo tega optično-fizikalnega pojava je, da se svetloba, ki se odbija od kota sprednje komore, lomi znotraj roženice na meji med roženico in zrakom. Gonioskopska leča (ali goniolens) ta učinek odpravi, saj omogoča preučevanje struktur kota sprednje komore s spreminjanjem kota meje med lečo in zrakom.

Gonioskopija je lahko direktna ali indirektna, odvisno od uporabljene leče, s povečavo 15-20-krat.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Neposredna gonioskopija

Primer instrumenta za direktno gonioskopijo je Koeppejeva (Koerrejeva) leča. Za pregled s to lečo sta potrebna povečevalna naprava (mikroskop) in dodaten vir svetlobe. Pacient mora ležati na hrbtu.

Prednosti:

• Neposredna gonioskopija je indicirana pri bolnikih z nistagmusom in spremenjeno roženico.
• Gonioskopija se pri otrocih uporablja v bolnišničnem okolju pod lokalno anestezijo. Po potrebi je možna standardna sedativna terapija. Keppejeva leča omogoča pregled tako kot sprednjega kota očesne komore kot zadnjega pola očesa.
• Neposredna gonioskopija omogoča panoramsko oceno kota, kar omogoča primerjavo različnih sektorjev, pa tudi dveh oči, če sta hkrati nameščeni dve leči.
• Možna je retroiluminacija, kar je zelo pomembno za določitev narave prirojene ali pridobljene patologije kota.

Napake:

• Neposredna gonioskopija zahteva, da je pacient v ležečem položaju na hrbtu.
• Postopek je tehnično bolj zapleten.
• Potreben je dodaten vir svetlobe in povečevalna oprema (mikroskop), vendar je optična kakovost slike slabša kot pri pregledu s špranjsko svetilko.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Indirektna gonioskopija

Kot se vizualizira z lečo, kombinirano z enim ali več ogledali, kar omogoča oceno njegovih struktur nasproti nameščenega ogledala. Za oceno nosnega kvadranta se ogledalo namesti temporalno, vendar se ohranita zgornja in spodnja orientacija slike. Slika se dobi s špranjsko svetilko. Od izuma Goldmannove metode indirektne gonioskopije, ki je uporabljala gonio lečo z enim ogledalom, je bilo razvitih veliko vrst leč. Uporabljajo se leče z dvema ogledaloma, ki omogočajo pregled vseh kvadrantov z vrtenjem leče za 90°. Druge leče s štirimi ogledali omogočajo oceno celotnega kota sprednje komore brez vrtenja. Goldmannove leče in podobne leče imajo kontaktno površino z večjim polmerom ukrivljenosti in premerom kot roženica, kar zahteva uporabo viskoznega veziva. Zeissove leče in podobne leče ne potrebujejo veziva, saj je njihov polmer ukrivljenosti enak polmeru ukrivljenosti roženice. Te leče imajo manjši premer kontaktne površine, prostor med roženico in lečo pa je napolnjen s solznim filmom.

Pravilna izbira vrste gonioleče je bistvenega pomena za uspešno gonioskopijo. Upoštevati je treba več točk. Pred uporabo gonioleče je mogoče oceniti globino sprednje komore z metodo Van Herick-Schaffer. Če se pričakuje širok odprti kot, se lahko uporabi katera koli leča, če ni ničesar, kar bi oviralo vizualizacijo kota sprednje komore.

Po drugi strani pa, če obstaja sum, da je kot sprednje komore ozek, je lahko boljša Goldmannova leča z enim ali dvema zrcaloma ali Zeissova leča. Zrcala v teh lečah so nameščena višje in bolj centralno, kar omogoča vizualizacijo struktur, ki sicer niso vidne zaradi sprednjega premika diafragme šarenice in leče.

Predstavljajte si opazovalca, ki stoji v točki A in poskuša videti hišo za hribom. Hrib v tem primeru spominja na izboklino šarenice. Da bi rešil ta problem, se mora opazovalec premakniti na višjo točko - B, ki mu bo omogočila, da vidi hišo, ali pa se premakniti bližje središču (na vrh gore) - do točke A' ali do točke B', kar je še bolje, saj se mu bo odprl popoln pogled na hišo in njene okoliške elemente.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Metodologija gonioskopije

V vsako oko se vkapa anestetik in opravi se pregled s špranjsko svetilko. Glede na vrsto uporabljene leče bo morda potrebno viskozno kontaktno sredstvo. Goniolens se previdno namesti na oko, pri čemer se pazi, da se ne popačijo intraokularne strukture. Za dobro sliko kota mora biti snop špranjske svetilke pravokoten na zrcalo goniolensa.

Med pregledom je potrebno nastaviti špranjsko svetilko.

Pacienta prosimo, naj pogleda vir svetlobe, da oceni zgornji in spodnji kot.

Vir svetlobe je nagnjen naprej in goniolens je rahlo premaknjen navzdol, pacienta pa prosimo, naj pogleda v smer, ki jo je treba pregledati, da se oceni nosni in temporalni kot.

Te preproste tehnične podrobnosti so potrebne za oceno ozkih kotov in identifikacijo različnih kotnih struktur, zlasti Schwalbejevega obroča.

Elementi kota sprednje komore

Strukture kota sprednje komore lahko razdelimo v dve skupini.

• Fiksni del sestavljajo Schwalbejev obroč, trabekularna mreža in skleralna izrastek.
• Premični del, vključno s sprednjo zgornjo površino ciliarnega telesa in mestom pritrditve šarenice z njeno zadnjo gubo.

Izpraševalec mora opraviti splošen pregled, da oceni pomembne vidike.

• Ravnina šarenice - šarenica je lahko ravna (široko mil) ali zelo konveksna (ozko mil).
• Zadnja guba šarenice in njena oddaljenost od Schwalbejevega obroča sta dva elementa za oceno amplitude kota. Zgornji del kota je običajno ožji od vseh njegovih drugih delov.
• Koren šarenice je točka, kjer se šarenica pritrdi na ciliarno telo. Je najtanjši del in se najlažje premakne, ko se tlak v zadnji očesni komori poveča. Pri kratkovidnosti je šarenica večja in tanjša, z velikim številom kript in je običajno pritrjena posteriorno na ciliarno telo. Po drugi strani pa je pri hiperopiji šarenica debelejša, pritrjena spredaj na ciliarno telo, kar ustvarja ožjo konfiguracijo kota.
• Vozlički, ciste, nevusi in tujki šarenice.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Klasifikacija kotov

Gonioskopija določa amplitudo kota, pa tudi vrsto glavkoma, odprtega ali zaprtega kota, pri čemer ima vsak svojo epidemiologijo, patofiziologijo, zdravljenje in preprečevanje. Schafferjeva klasifikacija ocenjuje amplitudo kota med zadnjo gubo šarenice in trabekularno mrežo – Schwalbejevim obročem.

• Stopnja IV - 45°.
• Stopnja III - 30°.
• Stopnja II - 20°, možno zaprtje kota.
• Stopnja I - 10°, verjetno zaprtje kota.
• Vrzel - kot manjši od 10°, večja je verjetnost, da se kot zapre.
• Zaprta - šarenica se tesno prilega roženici.

Spaethova klasifikacija upošteva tudi podrobnosti o periferiji šarenice, pa tudi vpliv vdolbine na konfiguracijo kota.

Uveitis. Pri uveitisu so vidna območja neenakomernega odlaganja pigmenta, kar daje videz "umazanega" kota.

Glaukom zaprtega kota. Pri glavkomu zaprtega kota so na katerem koli elementu sprednjega kota očesne komore vidna neenakomerna območja odlaganja pigmenta, njihova prisotnost kaže na to, da je šarenica pritrjena na to območje, vendar ni trajne pritrditve. Pigmentne lise in ozek kot so lahko dokaz predhodne epizode akutnega glavkoma zaprtega kota.

Kot je običajno brez žil. Občasno so lahko vidne majhne veje arterijskega kroga ciliarnega telesa. Te veje so običajno prekrite z uvealno mrežo in tvorijo krožno vijugasto strukturo ali pa se radialno zbližajo proti sfinktru šarenice. Pri neovaskularnem glavkomu nenormalne žile prečkajo ciliarno telo in se vejejo v trabekularni mreži. Krčenje fibroblastnih miofibril, ki spremljajo nenormalne žile, povzroči nastanek perifernih sprednjih sinehij in zaprtje kota.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Uporaba gonioskopije pri travmah

Kontuzija. Ko se roženica udari, se nenadoma oblikuje val tekočine. Ta val se premakne v kot, saj diafragma šarenice in leče služi kot ventil, ki preprečuje, da bi se tekočina premikala nazaj. To gibanje tekočine lahko poškoduje strukture kota, resnost poškodbe pa je odvisna od sile udarca. Odstop šarenice od skleralnega izrastka na mestu pritrditve - iridodializa.

Kotna recesija. Do kotne recesije pride, ko ciliarno telo poči, zaradi česar njegovo zunanjo steno prekrije vzdolžni del ciliarne mišice.

Ciklodializa. Ciklodializa je popolna ločitev ciliarnega telesa od beločnice, kar povzroči komunikacijo s suprahoroidnim prostorom. Ciklodializo pogosto spremlja hifema.

Iridodializa. Iridodializa se pojavi, ko se šarenica odtrga na mestu, kjer se pritrdi na skleralni izrastek.

Vzroki za napake pri gonioskopiji

Pri izvajanju gonioskopije mora raziskovalec vedeti, da nekatera dejanja izkrivljajo rezultate študije. Gonioskopska leča poveča amplitudo kota (ga poglobi), prevelik pritisk na beločnico povzroči, da se tekočina premakne v kot.

Kompresijska gonioskopija je neprecenljiva pri ocenjevanju glavkoma zaprtega kota, zlasti pri razlikovanju prekrivanja šarenice od pravih sinehij. Za to vrsto gonioskopije so priporočljive goniolene Zeiss. Kompresijska gonioskopija mehansko pritiska na očesno vodico, kar povzroči vdolbino roženice, kar preiskovancu omogoča dinamično spreminjanje relativnega položaja šarenice. Ta postopek pomaga razlikovati ozek kot od zaprtega kota ter določiti tveganje za zaprtje kota. Prekomerni pritisk povzroča gube v Descemetovi membrani, zaradi česar je pregled kota težaven.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]