Hemodializa pri akutni zastrupitvi

Dializa je metoda odstranjevanja strupenih snovi (elektrolitov in neelektrolitov) iz koloidnih raztopin in raztopin visokomolekularnih snovi, ki temelji na lastnostih nekaterih membran, da prepuščajo molekule in ione, vendar zadržujejo koloidne delce in makromolekule. S fizikalnega vidika je hemodializa prosta difuzija v kombinaciji s filtracijo snovi skozi polprepustno membrano.

Membrane, ki se uporabljajo za dializo, lahko razdelimo na dve glavni vrsti: umetne (celofan, kuprofan itd.) in naravne (peritoneum, glomerularna bazalna membrana, plevra itd.). Velikost membranskih por (5–10 nm) omogoča, da skoznje prodrejo le proste molekule, ki niso vezane na beljakovine in so po velikosti primerne za velikost por membrane. Le koncentracija dela strupene snovi, ki ni vezan na beljakovine, je izhodiščna za kvantitativno oceno možnega učinka katere koli dialize, saj označuje sposobnost kemične snovi, da prehaja skozi umetne ali naravne membrane oziroma njeno »dializabilnost«. Odločilnega pomena za dializabilnost kemične snovi so značilnosti njenih fizikalno-kemijskih in toksikoloških lastnosti, katerih vpliv na učinkovitost hemodialize je formuliran na naslednji način:

• Toksin mora imeti relativno nizko molekulsko maso (velikost molekule ne sme presegati 8 nm), da lahko prosto difundira skozi polprepustno membrano.
• Biti mora topen v vodi in prisoten v plazmi v prostem, na beljakovine nevezanem stanju ali pa mora biti ta vez zlahka reverzibilna, tj. ko se koncentracija prostega toksina med dializo zmanjša, ga je treba nenehno nadomeščati s sproščanjem iz beljakovinske vezi.
• Toksična snov mora v krvi krožiti določen čas, ki zadostuje za priklop aparata "umetna ledvica" in prehod več BCC skozi dializator, torej vsaj 6-8 ur.
• Med koncentracijo toksina v krvi in kliničnimi manifestacijami zastrupitve mora obstajati neposredna povezava, ki določa indikacije za hemodializo in njeno trajanje.

Do danes se kljub velikemu številu vrst naprav za "umetno ledvico" načelo njihovega delovanja ni spremenilo in je sestavljeno iz ustvarjanja pretokov krvi in dializata na obeh straneh polprepustne membrane - osnove za delovanje dializatorjev - naprav za izmenjavo mase.

Dializatna tekočina je pripravljena tako, da njene osmotske, elektrolitske značilnosti in pH v osnovi ustrezajo ravni teh kazalnikov v krvi; med hemodializo se segreje na 38-38,5 °C, v tem primeru njena uporaba ne vodi do motenj homeostaze. Sprememba standardnih parametrov dializatne tekočine se izvaja po posebnih indikacijah. Prenos toksina iz krvi v dializatno tekočino nastane zaradi razlike (gradienta) njegovih koncentracij na obeh straneh membrane, kar zahteva veliko količino dializatne tekočine, ki se po prehodu skozi dializator nenehno odstranjuje.

Hemodializa velja za zelo učinkovito metodo razstrupljanja v primerih akutne zastrupitve s številnimi zdravili in kloriranimi ogljikovodiki (dikloroetan, ogljikov tetraklorid), spojinami težkih kovin in arzena, nadomestki alkohola (metanol in etilen glikol), ki imajo zaradi svojih fizikalno-kemijskih lastnosti zadostno dializno sposobnost.

Upoštevati je treba, da je pri zdravljenju s hemodializo potrebno dinamično določati razmerje med kliničnimi manifestacijami zastrupitve in koncentracijo toksina v krvi, ki je najbolj opazna pri izpostavljenosti psihotropnim snovem in se lahko spreminja na naslednji način:

• Pozitivno dinamiko kliničnih podatkov med hemodializo spremlja znatno zmanjšanje koncentracije toksina v krvi, kar kaže na ugoden potek bolezni, ki ga običajno opazimo z zgodnjo uporabo HD na prvi dan zdravljenja.
• Pozitivne klinične dinamike ne spremlja vzporedno zmanjšanje koncentracije toksina v krvi. Izboljšanje kliničnih podatkov pri tej skupini bolnikov je mogoče pojasniti z ugodnim učinkom na transport kisika, ki ga ustvarja aparat "umetna ledvica", kar potrjujejo ustrezne študije plinske sestave krvi. Pri nekaterih bolnikih v tej skupini 1-5 ur po hemodializi opazimo nekaj poslabšanja kliničnega stanja in vzporedno rahlo povečanje koncentracije toksina. To je očitno posledica njegovega nadaljnjega vnosa iz prebavil ali izenačitve njegove koncentracije v krvi s koncentracijo v drugih telesnih tkivih.
• Opazno zmanjšanje koncentracije toksina v krvi ne spremlja pozitivna klinična dinamika. Pojavi se z razvojem odpovedi več organov.

Filtracijske modifikacije hemodialize v toksikogeni fazi se uporabljajo v primerih, praviloma, poznega sprejema bolnikov, ko je poleg odstranjevanja toksinov iz krvi treba popraviti spremembe parametrov homeostaze, ki nastanejo kot posledica dolgotrajnih hipoksičnih in presnovnih motenj.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Tehnika hemodialize za akutno zastrupitev

Oprema	Aparat za umetno ledvico
Naprava za prenos mase	Dializator
Avtocestni sistem	Posebna za enkratno uporabo
Žilni dostop	Kateterizacija glavne vene z dvojnim lumenskim katetrom skozi subklavično veno - sledi rentgenski pregled organov prsnega koša
Predhodna priprava
Hemodilucija	12-15 ml tekočine na 1 kg bolnikove telesne teže, dokler se hematokrit ne zmanjša za 35-40% in centralni venski tlak ne doseže približno 80-120 mm Hg.
Heparinizacija	500–1000 ie/h natrijevega heparina na 1 kg bolnikove telesne teže. V primeru tveganja za krvavitev – dozirana heparinizacija z 1,5–2-kratnim zmanjšanjem odmerka natrijevega heparina z njegovim stalnim intravenskim kapalnim dajanjem v izotoničnih raztopinah glukoze ali elektrolitov ali regionalna heparinizacija z inaktivacijo natrijevega heparina s protamin sulfatom na izhodu iz dializatorja.
Stopnja perfuzije krvi	150–200 ml/min (znotraj podvojenega očistka strupene snovi) s postopnim povečevanjem hitrosti perfuzije do zahtevane ravni v 10–15 minutah
Volumen perfuzije krvi	Od 36 do 100 l na hemodializo (5–15 BCC)
Indikacije za uporabo	Klinična zastrupitev z dializabilnimi strupi, zdravili, kloriranimi ogljikovodiki, metanolom, etilen glikolom, težkimi kovinami, arzenom. Laboratorijska prisotnost kritičnih koncentracij dializabilnih strupov v krvi, izrazita klinična slika zastrupitve s strupi, ki dlje časa krožijo v krvi.
Kontraindikacije	Hipotenzija, odporna na zdravljenje in dajanje vazopresorjev. Gastrointestinalna in visceralna krvavitev.
Priporočeni načini	Trajanje ene hemodialize ni krajše od 6-8 ur. V primeru zastrupitve z barbiturati se lahko podaljša (do 12-14 ur) na podlagi laboratorijskih podatkov ali pozitivne nevrološke dinamike pred nastopom površinskega stuporja. V primeru hude zastrupitve s spojinami težkih kovin in arzenom se hemodializa nadaljuje 10-12 ur za popolno čiščenje krvi. Poraba unitiola v primeru zmerno hude zastrupitve s spojinami težkih kovin in arzenom je 20-30 ml/h, v primeru hude zastrupitve - 30-40 ml/h 5% raztopine, etanola v primeru zastrupitve z etilen glikolom in metanolom - 2-3 ml 96% raztopine na 1 kg bolnikove telesne teže (v desetkratni razredčitvi v 5 ali 10% raztopini glukoze). V primeru zastrupitve s foliarno-organskima snovma se odmerki antidotov (atropin, reaktivatorji holinesteraze) povečajo za 2-3-krat. Če je laboratorijski nadzor možen, se protistrup odmeri tako, da njegova vsebnost v krvi presega raven strupa v njej. Če se koncentracija strupene snovi v krvi poveča ali klinična slika zastrupitve vztraja po koncu hemodialize, se njene seje ponovijo. V primeru zastrupitve z FOI število hemodializ doseže 4-10 - dokler se kri ne očisti strupenih presnovkov in se ne začne stabilna obnova AChE. V primeru hude zastrupitve je metoda izbire podaljšana hemodializa (več dni - teden dni).