Hemofilija: vzroki, simptomi, diagnoza, zdravljenje

Hemofilija je ponavadi prirojena bolezen, ki jo povzroča pomanjkanje dejavnikov VIII ali IX. Resnost faktorske pomanjkljivosti določa verjetnost razvoja in resnost krvavitev. Krvavitev v mehkih tkivih ali sklepih se običajno razvije v nekaj urah po travmi. Pri bolnikih s povečanim delnim tromboplastinskim časom, normalno protrombinskim časom in ravni trombocitov se sumi na diagnozo in se potrdi z določitvijo vsebine posameznih dejavnikov. Zdravljenje je nadomestitev faktorja primanjkljaja, če se sumi na akutno krvavitev, potrjuje ali se lahko razvije (na primer pred operacijo).

[1], [2]

Vzroki hemofilija

Hemofilija A (VIII pomanjkanje faktorja), ki je diagnosticiran pri 80% bolnikov, in s hemofilijo B (faktor pomanjkljivost IX), imajo enake klinične manifestacije, motnje presejalne teste in sklopljen-X vezan dedovanje. Za razliko od teh bolezni je treba določiti vsebnost posameznih koagulacijskih faktorjev.

Hemofilija je prirojena bolezen, je posledica mutacij, delecij ali inverzij gena faktorja VIII ali IX. Ker so ti geni lokalizirani v kromosomu X, hemofilija prizadene predvsem moške. Hčere, ki trpijo zaradi hemofilije moških, so obvezni nosilci, sinovi pa so zdravi. Vsak od sinov nosilca gena hemofilije ima 50-odstotno tveganje za bolezen s hemofilijo in vsaka hčerka ima 50-odstotno tveganje, da postane nosilec gena hemofilije.

Da bi zagotovili normalno hemostazo, je potrebno več kot 30% stopnje faktorjev VIII in IX. Večina bolnikov s hemofilijo ima raven teh dejavnikov manj kot 5%. Prevozniki ponavadi imajo faktorsko raven okoli 50%; Včasih naključna inaktivacija normalnega X kromosoma v zgodnjem embrionalnem obdobju povzroči, da ima nosilec faktorsko raven VIII in IX manj kot 30%.

Veliko število bolnikov s hemofilijo, ki so prejeli zdravljenje s koncentracijo v plazmi v zgodnjih osemdesetih letih, so okužili s HIV zaradi virusne kontaminacije faktorskih koncentratov. Posamezni bolniki razvijejo imunsko trombocitopenijo na ozadju okužbe s HIV, kar lahko poveča krvavitev.

[3],

Simptomi hemofilija

Bolniki s hemofilijo označena krvavitev v tkivih (npr hemarthrosis, hematom mišična, retroperitonealno krvavitev), se lahko odloži, krvavitev začetek po poškodbi. Bolečina pogosto spremlja razvoj krvavitve, včasih je pred manifestacijo kakršnih koli drugih znakov krvavitve. Kronična, ponavljajoča se hematrofija lahko povzroči nastanek snovitisa in artropatije. Celo majhen udarec v glavi lahko povzroči intrakranialno krvavitev. Krvavitev v koren jezik lahko povzroči življenjsko nevarno stiskanje dihalnih poti.

Huda hemofilija (na ravni faktorja VIII ali faktorja IX je manj kot 1% normalne vrednosti) privede do hude krvavitve skozi vse življenje, ki se začne, da se očitno kmalu po rojstvu (npr glava hematom po porodu ali hude krvavitve po obrezovanju). Hemofilija zmerne resnosti (raven dejavnikov od 1 do 5% normalne vrednosti) se navadno kaže s krvavitvijo po manjših poškodbah. Pri blagi hemofiliji (faktorju od 5 do 25%) se po operaciji ali odstranjevanju zob lahko pojavi intenzivna krvavitev.

[4], [5], [6]

Diagnostika hemofilija

Hemofilija se sumi pri bolnikih s ponavljajočimi krvavitvami, nerazloženimi hematrofami ali povečanimi TTV. Če sumite na hemofilijo, morate določiti število trombocitov in ravni faktorjev VIII in IX. Pri bolnikih s hemofilijo je povečanje vrednosti TTV, vendar je test PI in število trombocitov normalen. Določitev stopnje dejavnikov VIII in IX določa vrsto in resnost hemofilije. Ker se raven VIII faktor lahko zmanjša, če je von Willebrandova bolezen (VWD) potrebno določiti aktivnost Willebrandov faktor (vWF), antigen in vsebine multimere vWF pri bolnikih z novo diagnosticiranim s hemofilijo, še posebej, če je bolezen blaga in družinska zgodovina kaže na izgubo moške , in ženske. Da bi ugotovili, ali je ženska resničen nosilec hemofilije A ali B, je včasih mogoče z merjenjem stopnje faktorjev VIII in IX. Analiza PCR DNA, ki vsebuje gen VIII faktor voljo v specializiranih centrih in se lahko uporablja za diagnozo nosilcev hemofilijo A in za prenatalno diagnostiko hemofilija A v vzorcih horionski sluznice epitelijskega na 12. Teden ali amniocenteza na 16. Tednu. V tem postopku je tveganje za napačen rezultat 0,5 do 1%.

Po pogosta faktorja nadomestnega VIII terapija pri 15-35% od odkritih bolnikih s hemofilijo A izoantitela (alloantibodies) proti faktorju VIII, ki inhibirajo aktivnost dodatnih infuzijah faktorja VIII. Bolniki morajo biti pregledani za izoantitel prisotnosti (npr z določitvijo obsega skrajšanja HTP takoj po mešanju enake prostornine plazme pacientov in normalne plazme in nato ponovitvijo preskusa Po 1 uri inkubacije zmesi), zlasti pred postopkom, ki zahteva nadomestno terapijo. V prisotnosti izoantiblov je treba določiti svoj titer z merjenjem stopnje inhibicije faktorja VIII v seriji razredčitev bolnikove plazme.

[7], [8]

Zdravljenje hemofilija

Če obstajajo simptomi krvavitev, je treba zdravljenje začeti takoj, tudi pred koncem diagnostičnih testov. Na primer, zdravljenje v prisotnosti glavobola, ki kaže na morebitno prisotnost intrakranialne krvavitve, je treba začeti pred izvedbo CT pregleda.

Zamenjava faktorja primanjkljaja je osnova terapije. V hemofiliji A je treba raven faktorja VIII povečati na 30%, da se prepreči krvavitev med izvlečenjem zoba ali ustavi začetek intraartikularne krvavitve; do 50% v prisotnosti znakov krvavitve v veliko sklepno ali intramuskularno krvavitev; do 100% pred velikim kirurškim posegom ali z intrakranialnim, intrakardialnim ali smrtno nevarnim krvavitvam.

Ponavljajoče se transfuzije 50% začetnega odmerka je treba dajati 8 do 12 ur, da vzdržujejo faktorsko raven nad 50% v 7-10 dneh po večji operaciji ali življenjsko nevarnih krvavitvah. Vsaka uvedena enota / kg faktorja VIII poveča raven faktorja VIII v krvi za približno 2%. Tako je za povečanje ravni od 0 do 50% potrebno uvesti približno 25 U / kg faktorja VIII.

Faktor VIII lahko dajemo kot koncentrat očiščenega faktorja VIII, ki ga pripravimo iz krvi mnogih darovalcev. Zdravilo podvržemo inaktivacije virusov, ki pa ne more odpraviti parvovirus in hepatitis A. Rekombinantni faktor VIII brez virusov, vendar ima visoko ceno in večjo nagnjenost k povzroči nastanek izoantitel. Običajno je prednostno, dokler bolnik ne postane seropozitiven za virus HIV ali hepatitis B ali C.

V hemofiliji B se lahko faktor IX daje kot očiščen ali rekombinantni virus, ki se inaktivira z virusom, vsakih 24 ur. Potrebna začetna in podporna raven je podobna kot pri hemofiliji A; vendar pa je za doseganje enake ravni odmerek faktorja IX višji kot pri hemofiliji A, ker je faktor IX manjši od faktorja VIII in za razliko od faktorja VIII ima izrazito ekstravaskularno porazdelitev.

Sveže zamrznjena plazma vsebuje faktorje VIII in IX. Vendar pa, dokler ni potrebe po izmenjavi plazme, za bolnike s hudo hemofilijo običajno ni predpisana celotna plazma, da bi povečali ravni faktorjev VIII in IX, da bi krvaveli. Sveže zamrznjeno plazmo je treba predpisati, če je takojšnje nadomestno zdravljenje potrebno, če koncentrat ni prisoten ali če vzrok koagulopatije ni natančno določen.

Pri razvijanju zaviralca faktorja VIII za zdravljenje je bolje uporabiti faktor rekombinantnega Vila v naslednjih odmerkih (90 μg / kg).

Za zdravljenje se lahko uporabijo desmopresin ali antifibrinolitična zdravila. Kot je opisano za von Willebrandovo bolezen, lahko desmopresin začasno zviša nivo faktorja VIII. Za terapevtsko uporabo je treba predhodno oceniti bolnikov odgovor na predpisovanje desmopresina. Zdravilo se uporablja po manjših poškodbah ali nekaterih vrstah zobozdravstvene oskrbe, kadar se je mogoče izogniti substitucijskemu zdravljenju. Desmopresin je treba uporabljati le pri bolnikih s hemofilijo A (bazalna raven faktorja VIII> 5%), ki imajo dober odziv na dajanje zdravila.

Antifibrinolitična sredstva (e-aminokaprojska kislina, od 2,5 do 4 g oralno 4-krat na dan 1 teden ali traneksamično kislino od 1,0 do 1,5 g 3 ali 4-krat na dan 1 teden) indicirano za preprečevanje krvavitev po ekstrakciji zoba ali travmi na sluznico orofaringealne cone (na primer, ruptura jezika).

Preprečevanje

Bolniki s hemofilijo se morajo izogibati uporabi aspirina in nesteroidnih protivnetnih zdravil, ki zmanjšujejo delovanje trombocitov manj kot aspirin. Novi zaviralci COX-2 imajo majhno antiagregacijsko aktivnost in povzročijo manj erozije v prebavilih kot aspirin in druga nesteroidna protivnetna zdravila, zato jo je pri bolnikih s hemofilijo previdna. Potreben je reden pregled zob, saj je zaželeno, da se izognemo izvlečenju zob in drugih zobozdravstvenih kirurških posegov. Zdravila je treba dajati peroralno ali intravensko, saj lahko intramuskularne injekcije povzročijo hematome. Bolnike s hemofilijo je treba ceplirati proti hepatitisu B.

[9], [10], [11], [12], [13], [14]