Hemostaza

Sistem hemostaze (hemostaza) je niz funkcionalno-morfoloških in biokemijskih mehanizmov, ki zagotavljajo ohranjanje tekočega stanja krvi, preprečevanje in ustavljanje krvavitev ter celovitost krvnih žil.

V popolnem organizmu, v odsotnosti patoloških učinkov, je tekoče stanje krvi posledica ravnovesja dejavnikov, ki pogojujejo procese

Koagulacija in oviranje njihovega razvoja. Kršitev te razlike se lahko s tako veliko dejavnikov, vendar ne glede na etiološki povzroča krvnih strdkov v telo istih zakonov z vključitvijo v procesu nekaterih celičnih elementov, encimov in substratov.

Obstajajo dve povezavi v strjevanju krvi: celični (vaskularni-trombocitni) in plazemska (koagulacijska) hemostaza.

• Pod celični hemostazo razumeti celične adhezije (tj interakcije celic z zunanjo površino, vključno s celicami iz drugih vrst), agregacija (lepljenje podobnih krvnih celic med seboj), kot tudi sproščanje oblikovanih elementov snovi aktiviranja plazmi hemostazo.
• Plazemska (koagulacijska) hemostaza je kaskada reakcij, pri katerih nastanejo strjevanje, kar povzroči nastanek fibrina. Nastali fibrin nadalje uniči plazmin (fibrinoliza).

Pomembno je opozoriti, da je delitev hemostatskih reakcij v celične in plazemske bolezni pogojna, vendar velja v sistemu in vitro in bistveno olajša izbiro primernih tehnik in interpretacijo rezultatov laboratorijske diagnostike patologije hemostaze. V telesu sta ti dve povezavi krvnega sistema za koagulacijo tesno povezani in ne moreta delovati ločeno.

Zelo pomembno vlogo pri izvajanju hemostaznih reakcij igra žilna stena. Žilne endotelijske celice sposobne sintetizirati in / ali izrazi na svoji površini različnih biološko aktivnih sredstev, ki modulirajo tromboze. Ti vključujejo Willebrandov faktor, endotelni sprostitveni faktor (dušikovega oksida), prostaciklina trombomodulina, endotelin, tkivni aktivator plazminogena, inhibitor aktivator plazminogena, vrsto tkiva, tkiva faktor (tromboplastinskim), inhibitorja tkivnega faktorja pot in druge. Poleg tega je membrana endotelijskih celic nosi receptorje, da pod določenimi pogoji posredovati trakovi z molekulskimi ligandi in celic, prosto krožijo v krvnem obtoku.

V odsotnosti kakršne koli poškodbe so obloge endotelijskih celic trombolitične lastnosti, ki pomagajo ohranjati tekoče stanje krvi. Endotelijska tromboza odpornost določa:

• kontaktne inertnosti notranje (pretvorjene v lumen posode) na površini teh celic;
• sinteza močnega zaviralca agregacije trombocitov - prostaciklin;
• prisotnost na membrani endotelijskih celic trombomodulin, ki veže trombin; medtem ko slednji izgubi zmožnost povzročitve strjevanja krvi, vendar ohranja aktivacijski učinek na sistem dveh najpomembnejših fizioloških antikoagulantov - proteinov C in S;
• visoko vsebnost mucopolisaharidov na notranji površini posod in fiksiranje kompleksa heparin-antitrombina III (ATIII) na endoteliju;
• sposobnost sekretiranja in sintetiziranja aktivatorja tkivnega plazminogena, ki zagotavlja fibrinolizo;
• sposobnost stimuliranja fibrinolize skozi sistem proteinov C in S.

Prizadeti celovitost žilne stene in / ali spreminjanje funkcionalne lastnosti endotelijskih celic lahko prispeva protrombotičnega reakcije - antitrombotično potenciala trasformiruetsya trombogenega endotelija. Razlogi, ki vodijo do vaskularni poškodbi so zelo raznoliki in vključujejo tako eksogeno (mehanske poškodbe, ionizirajoče sevanje, in hiper-hipotermijo strupenih snovi, vključno z zdravili, in podobno) in endogeni dejavniki. Slednje vključujejo biološko aktivne snovi (trombin, ciklične nukleotide, številne citokine itd.), Ki lahko pod določenimi pogoji izkazujejo membransko-agresivne lastnosti. Tak mehanizem vaskularne stene je značilen za mnoge bolezni, ki jih spremlja težnja k trombozi.

Vse krvne celice, ki sodelujejo pri thrombogenesis a trombocitov (v nasprotju z eritrocitov in levkocitov) je glavna naloga prokoagulacijski. Trombociti ne le deluje kot glavni udeleženci procesa nastajanja strdkov, ampak tudi pomemben vpliv na druge dele koagulacije krvi, ki zagotavlja aktiviranega fosfolipidov površine, potrebne za izvajanje postopkov plazemskega hemostazo, sprošča v krvni obtok niz faktorji strjevanja modulira fibrinolizo in moteče hemodinamičnih konstante oba prehodna vazokonstrikcijo , ki jih povzroča nastajanje tromboksana A ₂, in z oblikovanjem in izolacijo mitogenih dejavnikov, ki prispevajo k hiperplazija vaskularne stene. Ob začetku thrombogenesis pride do aktivacije trombocitov (to aktiviranje glikoproteinov trombocitov in fosfolipaze izmenjavo fosfolipidi, formaciji drugega sli, proteinski fosforilacijo, presnovo arahidonske kisline, interakcijo miozin in aktin, Na ⁺ / H ⁺ -IZMENJAVE, izražanje receptorja fibrinogena in prerazporeditve kalcijevih ionov) in indukcijo njihovih adhezijskih, sproščenih in agregacijskih reakcij; kjer je reakcija oprijem pred združevanjem za sprostitev in trombocitov in je prvi korak hemostatskega procesa.

Ko zlorabo endotelijske obloga subendotelialnega komponente žilne stene (fibrilarnega in nefibrillyarny elastinom, proteoglikani itd.) Pride v stik s krvjo in tvorita površino za vezavo Willebrandov faktor, ki stabilizira samo faktorja VIII v plazmi, vendar je tudi igra ključno vlogo pri proces adhezije trombocitov, vezave subendotelnih struktur na celične receptorje.

Adhezija trombocitov na trombogeno površino spremlja njihovo širjenje. Ta postopek je potreben za bolj popolno interakcijo trombocitne receptorje z osnovnimi ligandi, kar prispeva k nadaljnjemu napredovanje strdkov, po eni strani zagotavlja močno vez prilepljenih celic iz žilne stene, po drugi strani pa lahko imobilizirana fibrinogen in von Willebrandov faktor deluje kot agonisti trombocitov, ki spodbujajo nadaljnjo aktivacijo teh celic.

Poleg interakcije s tujimi (vključno s poškodovanim vaskulature) površinsko sposobna trombocitov držati skupaj, t.j. Združiti. Agregacija trombocitov povzročajo različne narave snovi, na primer trombin, kolagen, ADP, arahidonske kisline, tromboksana ₂, prostaglandini G ₂ in H ₂, serotonina, adrenalinske, ki aktivira ploščice faktorja in drugi. Proagregantami so lahko eksogene snovi (ne v telesu), kot je lateks.

Kot adhezijo in agregacijo trombocitov lahko vodi do razvoja reakcijske sproščanja - specifična Ca ²⁺ -dependent sekretorni procesov, pri kateri je število trombocitov izločajo snovi v ekstracelularni prostor. Povzrociti reakcijo sproščanja ADP, epinefrin, subendotelialnega vezivnega tkiva in trombina. Najprej se sprosti vsebina gostih granul: ADP, serotonin, Ca ²⁺; da sprosti vsebino a-granul (trombocitov faktor 4, β-thromboglobulin, ploščic izveden rastni faktor, Willebrandov faktor, fibrinogen in fibronektin) zahteva bolj intenzivno stimulacijo trombocitov. Liposomske granule, ki vsebujejo kisline hidrolaze, sproščamo samo v prisotnosti kolagena ali trombina. Opozoriti je treba, da se sprostijo dejavniki trombocitov prispevajo k zaprtju okvara vaskularne hemostatske čepom in razvoja, vendar dovolj izrazite lezije plovilo nadalje aktivacija trombocitov in njihov oprijem na poškodovani del vaskularnega površine tvori osnovo za razvoj razširjene trombotične postopka s poznejšo vaskularne okluzije.

V vsakem primeru je posledica poškodbe na endotelijske celice plovil pridobitev intima postane prokoagulantno lastnosti, ki se skupaj s sintezo in izražanja tkivnega faktorja (tromboplastinskega) - Glavni pobudnik procesa strjevanja krvi. Tromboplastin sam po sebi nima encimske aktivnosti, lahko pa deluje kot kofaktor aktiviranega faktorja VII. Kompleks tromboplastin / faktor VII lahko aktivira faktor X in faktor XI, s čimer generira trombinsko generacijo, kar posledično povzroči nadaljnje napredovanje reakcij hemostaze v celični in plazmi.

[1], [2], [3], [4]

Mehanizmi uravnavanja hemostaze

Številni inhibitorni mehanizmi preprečujejo nenadzorovano aktivacijo koagulacijskih reakcij, ki lahko vodijo do lokalne tromboze ali diseminirane intravaskularne koagulacije. Ti mehanizmi vključujejo inaktivacijo prokoagulantnih encimov, fibrinolizo in cepitev aktiviranih faktorjev strjevanja, predvsem v jetrih.

Inaktivacija faktorjev strjevanja krvi

Inhibitorji plazemskih proteaz (antitrombina, inhibitorja tkivnega faktorja in _2- makroglobulina, heparinskega kofaktorja II) inaktivirajo koagulacijske encime. Antitrombin zavira trombin, faktor Xa, faktor Xla in faktor IXa. Heparin povečuje aktivnost antitrombina.

Dva proteina, odvisna od vitamina K, proteina C in protein S oblikujeta kompleks, ki proteolitično inaktivira faktorje VIlla in Va. Trombin veže z receptorjem na endotelijske trombomodulin kletkah.nazyvaemym aktivira protein C, aktivirani protein C, skupaj z proteina S in fosfolipida kot kofaktor izpostavlja proteoliza dejavnikov VIIIa in Va.

Fibrinoliza

Odlaganje fibrina in fibrinolize je treba uravnotežiti, da vzdržujejo in omejujejo hemostatski strdek pri obnovi poškodovane žilne stene. Fibrinolitični sistem raztopi fibrin s plazminom, proteolitičnim encimom. Fibrinolizo aktivirajo aktivatorji plazminogena, sproščeni iz vaskularnih endotelijskih celic. Aktivatorji plazminogena in plazminogena plazma sta pritrjena na fibrin. Plazminogenski aktivatorji katalitično cepijo plazminogen, da se tvori plazmin. Plazmin tvori topne razgradne produkte fibrina, ki se sproščajo v promet.

Aktivatorji plazminogena so razdeljeni na več vrst. Tkivni aktivator plazminogena (tPA), endotelijske celice ima nizko aktivnost, pri čemer je v prosti obliki v raztopini pa njegova učinkovitost poveča z njegovo interakcijo s fibrinom v neposredni bližini plazminogena. Druga vrsta, urokinaza, obstaja v enovalentnih in dvojno verižnih oblikah z različnimi funkcionalnimi lastnostmi. Enokandirana urokinaza ne more aktivirati prostega plazminogena, vendar kot tPA lahko aktivira plazminogen pri interakciji s fibrinom. Sledovih plazmina cepimo enoverižne urokinazo dveh verige, ki aktivira plazminogen v raztopljeni obliki kot tudi vezano v fibrin. Epitelijskih celic pri izločanja vodih (npr ledvic kanaptsy, vodi dojk) izločajo urokinazo, ki so v teh kanalih je fiziološka aktivator fibrinolize. Streptokinaza, bakterijski proizvod, ki ni normalno v telesu, je še en potencialni aktivator plazminogena. Streptokinazo, urokinazo in rekombinantni tPA (alteplaza) uporablja v terapevtski praksi z namenom indukcije fibrinolize pri bolnikih z akutno trombotičnih bolezni.

[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Regulacija fibrinolize

Fibrinolizo uravnavajo zaviralci aktivatorjev plazminogena (PAI) in plazminov, ki upočasnijo fibrinolizo. PAI-1 je najpomembnejši PAI, sprosti iz žilnih endotelnih celic, inaktivira TPA, urokinazo in aktivira trombocite. Najpomembnejši zaviralec plazmina je a-antiplazmin, ki inaktivira prosti plazmin, sproščen iz strdka. Del a-antiplazmina se lahko veže na fibrinski strdek s faktorjem XIII, ki preprečuje prekomerno aktivnost plazminov v strdkih. Urokinazo in TPA hitro izločata jetra, kar je še en mehanizem za preprečevanje prekomerne fibrinolize.

Hemostatične reakcije, katerih kombinacija se običajno imenuje plazemska (koagulacijska) hemostaza, sčasoma povzročijo nastanek fibrina; Te reakcije v glavnem uresničujejo proteini, imenovani plazemski faktorji.

Mednarodna nomenklatura dejavnikov krvne koagulacije

Dejavniki	Sinonimi	Half-life, h
Jaz	Fibrinogen *	72-120
II	Prothrombin *	48-96
III	Tromboplastinski tkiv, tkivni faktor	-
IV	Kalcijev ioni	-
V	Proakcelinin *, As-globulin	15-18
WE	Accelerin (izključen iz uporabe)
VII	Prokonvertin *	4-6
VIII	Antigemofilni globulin A	7-8
IX	Božični faktor, komponenta tromboplastinske plazme,	15-30
	Antimemofilni faktor B *
X	Stewart-Power Factor *	30-70
XI	Antigemofilni faktor C	30-70
XII	Faktor Hageman, kontaktni faktor *	50-70
XIII	Fibrinaza, faktor stabilizacije fibrina Dodatno:	72
	Von Willebrandov faktor	18-30
	Fletcherjev faktor, plazemski precalicyrein	-
	Fitzgeraldov faktor, kininogen visoke molekulske mase	-

* Sintetizirano v jetrih.

Faze hemostaze

Proces plazemske hemostaze lahko pogojno razdelimo v 3 faze.

I faza - tvorba protrombinaze ali kontaktne kalkikin-kinin-kaskadne aktivacije. Prva faza je večstopenjski proces, kar je povzročilo kopičenje krvi v zapletenih dejavnikov, ki lahko pretvorite protrombin v trombin, zato se to imenuje kompleks protrombinaze. Obstajajo notranji in zunanji načini nastanka protrombin. Na notranji poti se koagulacija krvi sproži brez vpletenosti tromboblastnega tromboplastina; tvorbo plazme dejavnikov protrombinaze sprejemnim delom (XII, XI, IX, VIII, X), v kallikrein-kininskega sistema in trombocitov. Kot posledica iniciacijski kompleks intrinzične poti faktorjev Xa reakcije tvorjene z V. Fosfolipida na površini (faktor trombocitov 3) v prisotnosti ioniziranega kalcija. Celoten kompleks deluje kot protrombinaza, pretvorba protrombina v trombin. Sprožilni mehanizem tega dejavnika - XII, ki se aktivira oziroma zaradi stika krvi s tujimi površinami, bodisi s stikom s krvjo od subendotelialnega (kolagena) in druge sestavine vezivnega poškodbe tkiva v stenah žil; ali faktor XII se aktivira z encimsko cepitvijo (kallikreinom, plazminom, drugimi proteazami). V zunanjem Zanimiv pot protombinaznem igra pomembno vlogo faktor tkiva (faktor III), ki je izražen na površini celic s poškodbami tkiva in tvori faktor VIIa in kalcijevega ionskega kompleksu sposoben transfer faktor X v faktor Xa, ki aktivira protrombin. Poleg tega dejavnik Xa retrogradno aktivira kompleks tkivnega faktorja in faktorja VIIa. Tako so notranje in zunanje poti povezane s koagulacijskimi faktorji. Tovrstni "mostovi" med temi potmi se uresničujejo z vzajemnim aktiviranjem dejavnikov XII, VII in IX. Ta faza traja od 4 minut 50 sekund do 6 minut 50 sekund.

II faza - tvorba trombina. V tej fazi protrombinaza skupaj s koagulacijskimi faktorji V, VII, X in IV prenese neaktivni faktor II (protrombin) v aktivni faktor IIa-trombin. Ta faza traja 2-5 s.

Faza III - tvorba fibrina. Trombin cepi dva peptida A in B iz molekule fibrinogena in ga pretvori v fibrinski monomer. Molekule slednje najprej polimerizirajo v dimere, nato v še vedno topne, zlasti kisle, oligomere in sčasoma v fibrin-polimer. Poleg tega trombin spodbuja pretvorbo faktorja XIII v faktor XIIIa. Slednji v prisotnosti Ca ²⁺ spremenijo fibrin-polimer iz labilnega, zlahka topnega fibrinolizina (plazmin), v počasno in omejeno topno obliko, ki je osnova krvnega strdka. Ta faza traja 2-5 s.

V času nastajanja strjevanja krvi razmnoževanje strdkov v tromba od stene posode na mestu poškodbe krvni obtok je ne bi prišlo, saj je to preprečeno zaradi po koagulacijo krvi antikoagulantni potencialov in aktiviranje fibrinolitičnega sistema hitro narašča.

Vodenje kri v tekočem stanju in regulacijo hitrosti interakcije dejavnikov v vseh koagulacijski fazi v veliki meri določena s prisotnostjo v krvnem naravnih snovi z antikoagulantnim delovanjem. Tekočina stanje krvi zagotavlja ravnovesje med dejavniki indukcijo strjevanje krvi, in ovir za njen razvoj, se slednji ni opredeljena kot samostojna funkcionalnega sistema od začetka izvajanja njihovih učinkov najbolj pogosto ni mogoče brez sodelovanja prokoagulyatsionnyh dejavnikov. Zato je izbira antikoagulantov, ki preprečujejo strjevanje krvi dejavnike aktiviranjem in nevtraliziranju aktivna oblika precej poljubno. Snovi, ki imajo antikoagulantno aktivnost, vedno sintetizira v telesu in stati na določeni hitrosti v krvni obtok. Ti vključujejo ATIII, heparin, proteinov C in S, na novo odprt cestni tkivo koagulacijski inhibitor - TFPI (tkivnega faktorja inhibitor kompleks faktor VIIa-Ca ²⁺ ), a sklepati ₂ -macroglobulin, antitripsina, itd V procesu strjevanja krvi, fibrinolizo ven. Koagulacijskih faktorjev in drugih beljakovin, pa tudi tvorijo snovi z antikoagulacijsko aktivnostjo. Antikoagulanti imajo izrazit vpliv na vse faze strjevanje krvi, zato je študija njihovega delovanja pri motnjah strjevanja krvi pomembno.

Po stabilizaciji fibrina skupaj z tvorijo elementi, ki sestavljajo primarni rdeča tromba dveh procesih postkoagulyatsionnoy začeti fazo - spontano fibrinolizo in umik, kar sčasoma do tvorbe hemostatična trombov končne ocene. Običajno ti procesi potekajo vzporedno. Fiziološka spontana fibrinoliza in retrakcija prispevata k zategovanju tromba in opravljanju hemostatskih funkcij. V tem procesu aktivni del vzame plazmin (fibrinolitični) sistem in fibrinaza (faktor XIIIa). Spontana (naravna) fibrinoliza odraža kompleksno reakcijo med sestavinami plazminskega sistema in fibrinom. Sistem plazminov je sestavljen iz štirih glavnih komponent: plazminogena, plazmina (fibrinolizina), aktivatorjev fibrinoliznih proenzimov in njegovih inhibitorjev. Kršitev razmerij sestavin plazminskega sistema vodi v patološko aktivacijo fibrinolize.

V klinični praksi študija sistema hemostaze ima naslednje cilje:

• Diagnoza motenj sistema hemostaze;
• razjasnitev dopustnosti kirurškega posega z odkritimi kršitvami v sistemu hemostaze;
• spremljanje antikoagulantnega zdravljenja neposrednega in posrednega delovanja ter trombolitična terapija.

Vaskularni-trombocitni (primarni) hemostazi

Vaskularno-trombocitne ali primarne hemostaze motijo spremembe v žilnem zidu (distrofične, imunoallergične, neoplastične in travmatične kapilipropije); trombocitopenija; trombocitopatija, kombinacija kapilipropijev in trombocitopenije.

Vaskularna komponenta hemostaze

Obstajajo naslednji kazalniki, ki označujejo vaskularno komponento hemostaze.

• Vzorec ščepec. Zbrati kožo pod kljukico v grebenu in narediti ščepec. Pri zdravih ljudeh, ni sprememb na koži ne pojavijo takoj po ščepec ali 24 ur. Če je upor kapilarna zdrobljen, v kraj, ščepec pojavijo petehije, ali modrice, še posebej vidna tudi po 24 ur.
• Vzorec je izkoriščen. Če pustimo 1,5-2 cm navzdol od fosje ulnarne vene, narišemo krog s premerom približno 2,5 cm. Na ramo položite tonometer za manšeto in ustvarite tlak 80 mm Hg. Tlak ostane strogo na isti ravni 5 minut. V obrobljenem krogu so se pojavili vsi petehiji. Pri zdravih osebah se petehije ne tvorijo ali pa jih ne vsebuje več kot 10 (negativni preskus žrela). Ko je okvara stene kapilar poslabšana, se količina petehije po testu močno poveča.

Trombocitna komponenta hemostaze

Parametri, ki označujejo trombocitno komponento hemostaze:

• Določitev trajanja krvavitve pri Dukeju.
• Štetje števila trombocitov v krvi.
• Določanje agregacije trombocitov z ADP.
• Določanje agregacije trombocitov s kolagenom.
• Določanje agregacije trombocitov z adrenalinom.
• Določanje agregacije trombocitov z ristocetinom (določitev aktivnosti von Willebrandovega faktorja).