Hepatitis A - Simptomi

Simptome hepatitisa A zaznamuje širok spekter kliničnih znakov: od neopaznih subkliničnih oblik, ki se pojavljajo brez kliničnih simptomov, do klinično izraženih oblik z izrazitimi simptomi zastrupitve in precej hudimi presnovnimi motnjami.

V tipičnem poteku bolezni obstaja izrazita cikličnost z zaporednim menjavanjem štirih obdobij: inkubacije, predikteričnega, ikteričnega in postikteričnega. Glede na to, da se anikterične oblike pogosto pojavljajo, je pravilneje razlikovati med naslednjimi obdobji bolezni: inkubacijo, prodromalno ali začetno (predikterično), obdobje vrhunca (poln razvoj bolezni) in obdobje okrevanja. Delitev na obdobja je do neke mere shematična, saj meja med njimi ni vedno jasna. V nekaterih primerih je začetno (prodromalno) obdobje lahko neizraženo in bolezen se začne kot takoj z zlatenico. Določitev inkubacijske dobe je zelo pomembna, saj njena natančna razmejitev omogoča predhodno razlikovanje hepatitisa A od hepatitisa B; preučevanje začetnega obdobja določa možnost zgodnje diagnoze bolezni, ravno v času, ko je bolnik najbolj nalezljiv.

Obdobje okrevanja lahko v skladu s svojim bistvom imenujemo tudi obnovitveno ali reparativno. To poudarja njegov velik klinični pomen, saj okrevanje po hepatitisu A, čeprav neizogibno, še vedno poteka v več fazah in ima več možnosti.

S patogenetičnega vidika inkubacijska doba ustreza fazi parenhimatozne difuzije in jetrne replikacije virusa; začetno (prodromalno) obdobje - fazi generalizacije okužbe (viremije); obdobje vrhunca - fazi presnovnih motenj (poškodbe jeter); obdobje okrevanja - fazi vztrajne reparacije in izločanja virusa.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Prvi znaki hepatitisa A

Inkubacijska doba za hepatitis A je od 10 do 45 dni. Očitno jo je le v redkih primerih mogoče skrajšati na 8 dni ali podaljšati na 50 dni. V tem obdobju ni opaziti kliničnih manifestacij bolezni. Vendar pa se v krvi poveča aktivnost jetrnih celičnih encimov (ALT, ACT, F-1-FA itd.) in virus hepatitisa A se odkrije v prostem obtoku. Ti podatki so zelo praktičnega pomena, saj utemeljujejo priporočljivost izvajanja serumskih testov za raven teh encimov v žariščih hepatitisa A, če obstaja sum na to bolezen.

Bolezen se običajno začne akutno z zvišanjem telesne temperature na 38-39 °C, redkeje na višje vrednosti, in pojavom simptomov zastrupitve (slabo počutje, šibkost, izguba apetita, slabost in bruhanje). Že od prvih dni bolezni se bolniki pritožujejo nad utrujenostjo, glavobolom, grenkim okusom in slabim zadahom, občutkom teže ali bolečino v desnem hipohondriju, epigastriju ali brez specifične lokalizacije. Bolečina je običajno topa ali količna. Lahko je močna in ustvari vtis napada apendicitisa, akutnega holecistitisa in celo holelitiaze. Za prodromalno obdobje je značilna opazna sprememba razpoloženja, ki se kaže v razdražljivosti, povečani živčnosti, muhavosti, motnjah spanja. Pri 2/3 bolnikov v predikteričnem obdobju bolezni opazimo ponavljajoče se bruhanje, ki ni povezano z vnosom hrane, vode in zdravil, redkeje je bruhanje večkratno. Pogosto se pojavijo prehodne dispeptične motnje: napenjanje, zaprtje in redkeje driska.

V redkih primerih (10–15 %) se v začetnem obdobju opazijo kataralni simptomi, kot so zamašen nos, hiperemija sluznice orofarinksa in rahel kašelj. Ti bolniki imajo praviloma temperaturno reakcijo. Do nedavnega so bili kataralni simptomi pri hepatitisu A pripisovani osnovni bolezni, kar je nekaterim avtorjem dalo podlago za razlikovanje med gripi podobno različico predikteričnega obdobja. Po sodobnih konceptih virus hepatitisa A ne prizadene sluznice orofarinksa in dihal. Pojav kataralnih simptomov pri nekaterih bolnikih v začetnem obdobju hepatitisa A je treba obravnavati kot manifestacijo akutne respiratorne virusne bolezni.

Po 1-2, redkeje - 3 dneh od začetka bolezni se telesna temperatura normalizira, simptomi zastrupitve pa nekoliko oslabijo, vendar splošna šibkost, anoreksija, slabost, bruhanje in običajno povečane bolečine v trebuhu še vedno obstajajo.

Najpomembnejši objektivni simptomi v tem obdobju bolezni so povečanje velikosti jeter, njihova občutljivost in bolečina pri palpaciji. Povečanje velikosti jeter opazimo pri več kot polovici bolnikov in že od prvih dni bolezni, v posameznih primerih se palpira rob vranice. Jetra običajno štrlijo izpod roba rebrnega loka za 1,5-2 cm, zmerne gostote,

Do konca predikteričnega obdobja se praviloma opazi potemnitev urina (barva piva pri 68 % bolnikov), manj pogosto - delna sprememba barve blata (barva gline pri 33 %). Pri nekaterih bolnikih so klinične manifestacije začetnega obdobja šibko izražene ali popolnoma odsotne, bolezen pa se začne kot takoj s spremembo barve urina in blata. Ta različica nastopa hepatitisa A se pojavi pri 10–15 % bolnikov, običajno pri blagih ali blagih oblikah bolezni.

Opisani tipični simptomski kompleks začetnega (predikteričnega) obdobja hepatitisa A je v celoti v skladu z značilnostmi patogeneze bolezni. Generalizacija okužbe (viremija), ki se pojavi v tem obdobju, se odraža v manifestacijah infekcijske toksikoze v prvih dneh bolezni s klinično sliko, ki ni značilna po specifičnosti, nakar se že 3. do 4. dan bolezni, skupaj z umirjanjem infekcijsko-toksičnega sindroma, pojavijo simptomi hepatitisa A, ki se postopoma stopnjujejo, kar kaže na vedno večjo motnjo funkcionalnega stanja jeter.

Simptomi zastrupitve v začetnem obdobju so v korelativni odvisnosti od koncentracije virusa v krvi. Najvišja koncentracija virusnega antigena je zaznana v prvih dneh začetnega obdobja, ko so simptomi zastrupitve najbolj izraziti. Ob koncu prodromalnega obdobja se koncentracija virusa v krvi začne zmanjševati in že od 3. do 5. dneva od pojava zlatenice virusni antigen v krvi praviloma ni več zaznan.

Manifestacije začetnega (predikteričnega) obdobja hepatitisa A so polimorfne, vendar to ne more služiti kot osnova za razlikovanje posameznih kliničnih sindromov (astenovegetativnega, dispeptičnega, kataralnega itd.), kot to počnejo mnogi avtorji. Pri otrocih se zdi takšno razlikovanje med sindromi neprimerno, saj se sindromi večinoma pojavljajo v kombinaciji in je težko razločiti vodilni pomen katerega koli od njih.

Kljub heterogenosti kliničnih manifestacij in odsotnosti patognomoničnih simptomov hepatitisa A v predikteričnem obdobju lahko na hepatitis A posumimo že v tem obdobju na podlagi značilne kombinacije simptomov zastrupitve z znaki začetne okvare jeter (povečanje, zbijanje in bolečina). Diagnozo bistveno poenostavi prisotnost temnega urina in razbarvanega blata, kar kaže na epidemično situacijo, in jo lahko podkrepimo z laboratorijskimi preiskavami. Najpomembnejša med njimi v tem obdobju bolezni je hiperencimemija. Aktivnost skoraj vseh encimov jetrnih celic (ALT, AST, F-1-FA, sorbitol dehidrogenaza, glutamat dehidrogenaza, urokaninaza itd.) se v prvih dneh bolezni pri vseh bolnikih močno poveča. Povečata se tudi timolni test in beta-liloproteini.

Določanje bilirubina v krvnem serumu v tem obdobju bolezni ima manjšo diagnostično vrednost v primerjavi z encimskimi testi in sedimentacijskimi testi. Skupna količina bilirubina na začetku bolezni še ni povečana, vendar je še vedno pogosto mogoče zaznati povečano vsebnost njegove vezane frakcije. Od prvih dni bolezni se količina urobilina v urinu povečuje, ob koncu predikteričnega obdobja pa se žolčni pigmenti zaznavajo z veliko pravilnostjo.

Spremembe v periferni krvi niso značilne. Rdeča krvna slika se ne spremeni, sedimentacija eritrocitov se ne poveča, včasih se opazi hitro prehajajoča blaga levkocitoza.

Trajanje prodromalnega obdobja se po mnenju različnih avtorjev giblje v precejšnjih mejah: od nekaj dni do 2 ali celo 3 tednov. Pri otrocih običajno ne presega 5-8 dni, le pri 13 % bolnikov je predikterično obdobje od 8 do 12 dni.

Večina avtorjev meni, da je trajanje prodromalnega obdobja odvisno od resnosti bolezni. Pri odraslih je bolezen milejša, čim krajše je prodromalno obdobje. Po naših podatkih, ki se ujemajo s podatki večine pediatrov, je resnost virusnega hepatitisa tem večja, čim krajše je predikterično obdobje. Pri blagih oblikah hepatitisa A se zlatenica običajno pojavi 4. do 7. dan, pri zmernih pa 3. do 5. dan. Hkrati se pri blagih oblikah bolezen začne takoj s pojavom zlatenice 2-krat pogosteje kot pri zmernih oblikah. To je očitno mogoče pojasniti z dejstvom, da so pri blagih oblikah simptomi zastrupitve v predikteričnem obdobju tako šibko izraženi, da lahko ostanejo neopaženi.

Simptomi hepatitisa A v ikteričnem obdobju

Prehod v vrhunec (ikterično obdobje) se običajno pojavi z nastopom očitnega izboljšanja splošnega stanja in zmanjšanja težav. S pojavom zlatenice lahko splošno stanje 42 % bolnikov s hepatitisom A ocenimo kot zadovoljivo, pri preostalih pa kot zmerno hudo še 2-3 dni ikteričnega obdobja. V naslednjih dneh ti bolniki prav tako praktično ne kažejo simptomov zastrupitve ali pa so šibko izraženi, splošno stanje pa lahko ocenimo kot zadovoljivo.

Sprva se pojavi rumenkastost beločnice, trdega in mehkega neba, nato koža obraza, telesa, kasneje okončin. Zlatenica se hitro stopnjuje, v 1-2 dneh, pogosto bolnik porumeni kot "čez noč".

Zlatenica pri hepatitisu A je lahko blaga ali zmerna. Ko doseže svoj vrhunec, se zlatenica pri hepatitisu A začne zmanjševati v 2-3 dneh in izgine v 7-10 dneh. V nekaterih primerih lahko traja 2-3 tedne. Zlatenica najdlje traja v kožnih gubah, na ušesih, sluznici mehkega neba, zlasti pod jezikom in na beločnici - v obliki "robnega ikterusa z robovi". Srbenje kože ni značilno za hepatitis A, vendar je v nekaterih primerih na vrhuncu zlatenice možno, zlasti pri otrocih v predpubertetnem ali pubertetnem obdobju, pa tudi pri odraslih.

Kožni izpuščaji niso značilni za hepatitis A; le nekaj bolnikov ima urtikarijski izpuščaj, ki je vedno lahko povezan z alergijo na hrano.

Z pojavom zlatenice se velikost jeter še poveča, njihov rob postane gostejši, zaobljen (redkeje oster), boleč na palpacijo. Povečanje velikosti jeter ustreza predvsem resnosti hepatitisa: pri blagi obliki bolezni jetra običajno štrlijo izpod roba rebrnega loka za 2-3 cm, pri zmerni obliki pa za 3-5 cm.

Povečanje velikosti jeter je večinoma enakomerno, vendar je pogosto prizadet predvsem en reženj, običajno levi.

Povečana vranica pri hepatitisu A se pojavlja relativno redko - ne več kot pri 15-20 % bolnikov, vendar je ta simptom hepatitisa A še vedno mogoče pripisati tipičnim ali celo patognomoničnim znakom bolezni. Običajno vranica štrli izpod roba rebrnega loka za največ 1-1,5 cm, njen rob je zaobljen, zmerno zbit, na palpacijo neboleč. Povečana vranica se običajno opazi na vrhuncu akutnega obdobja: z izginotjem zlatenice se vranica palpira le pri posameznih bolnikih. Večina avtorjev ne prepozna dokončne povezave med povečano vranico in resnostjo bolezni, pa tudi z intenzivnostjo zlatenice.

Spremembe drugih organov pri hepatitisu A so šibko izražene. Opaziti je mogoče le zmerno bradikardijo, nekaj znižanja arterijskega tlaka, oslabitev srčnih tonov, nečistočo prvega tona ali rahel sistolični šum na vrhu srca, rahlo poudarjanje drugega tona na levi prekatni arteriji, kratkotrajne ekstrasistole.

Kardiovaskularne spremembe pri hepatitisu A nikoli ne igrajo pomembne vloge v poteku bolezni. Elektrokardiografske spremembe, ki se izražajo predvsem v sploščenju in znižanju vala T, rahlem pospeševanju kompleksa QRS, včasih pa tudi v zmanjšanju intervala ST, je treba interpretirati kot posledico zunajkardialnih vplivov, torej kot "infekcijsko srce", in ne kot pokazatelj okvare miokarda.

Spremembe živčnega sistema v klinični sliki hepatitisa A niso bistvenega pomena. Vendar pa je na začetku bolezni mogoče zaznati nekaj splošne depresije osrednjega živčnega sistema, ki se kaže v spremembah razpoloženja, zmanjšani aktivnosti, letargiji in dinamičnosti, motnjah spanja in drugih manifestacijah.

V tipičnih primerih hepatitisa A je urin intenzivno temne barve (zlasti pena), njegova količina pa je zmanjšana. Na vrhuncu kliničnih manifestacij so v urinu pogosto prisotne sledi beljakovin, posamezni eritrociti, hialinske in zrnate valje.

Izločanje bilirubina z urinom je eden od značilnih simptomov vseh hepatitisov. Klinično se to izraža s pojavom temnega urina. Pri hepatitisu A je intenzivnost izločanja bilirubina z urinom strogo povezana z vsebnostjo konjugiranega (direktnega) bilirubina v krvi - višja kot je raven direktnega bilirubina v krvi, temnejša je barva urina. V tem obdobju bolezni se funkcionalni testi jeter maksimalno spremenijo. Vsebnost bilirubina v krvnem serumu je povečana, predvsem zaradi konjugirane frakcije, aktivnost jetrnih celičnih encimov je vedno povečana, povečajo se tudi spremembe v drugih vrstah presnove.

Hematološke spremembe pri hepatitisu A so dvoumne; odvisne so od stadija bolezni, starosti bolnika in resnosti patološkega procesa.

Na vrhuncu bolezni opazimo nekoliko zgoščevanje krvi s hkratnim povečanjem količine znotrajcelične tekočine. Hematokritni indeks se poveča. Volumen eritrocitov se poveča s skoraj nespremenjeno povprečno vsebnostjo hemoglobina. Število eritrocitov se bistveno ne spremeni. Odstotek retikulocitov je na vrhuncu bolezni pogosto povečan. Pri punkciji prsnice ugotovimo povečanje števila eritroblastnih elementov, eritropenijo kostnega mozga, blago eozinofilijo, zorenje (v majhnih mejah) granuloblastnih elementov. Opaženo je tudi nekaj povečanja števila diferenciranih celičnih elementov in izrazita reakcija plazemskih celic. Vse te spremembe je mogoče pojasniti s stanjem draženja eritropoetskega aparata kostnega mozga s strani povzročitelja virusa.

ESR pri hepatitisu A je normalen ali nekoliko počasen. Njegovo povečanje opazimo, ko se pridruži bakterijska okužba. V belih krvnih celicah je najpogostejša normocitoza ali zmerna levkopenija, z relativno in absolutno nevtropenijo, monocitozo in limfocitozo. Le v nekaterih primerih - blaga levkocitoza. V nekaterih primerih opazimo povečanje plazemskih celic.

Za začetno (predikterično) obdobje je značilna blaga levkocitoza s premikom v levo; s pojavom zlatenice je število levkocitov normalno ali pod normalnim; v obdobju okrevanja je število levkocitov normalno.

Faza obratnega razvoja se pojavi 7. do 14. dan od začetka bolezni in je značilna po popolnem izginotju simptomov zastrupitve, izboljšanem apetitu, zmanjšanju in izginotju zlatenice, znatnem povečanju diureze (poliurija), žolčni pigmenti se v urinu ne zaznajo in pojavijo se urobilinska telesca, blato je obarvano.

Pri normalnem poteku bolezni se upad kliničnih manifestacij nadaljuje 7-10 dni. Od te točke naprej se bolniki počutijo precej zdrave, vendar poleg povečanja velikosti jeter in včasih vranice njihovi funkcionalni jetrni testi ostajajo patološko spremenjeni.

Obdobje okrevanja ali rekonvalescenca (predikterično) je značilno za normalizacijo velikosti jeter in obnovo njihovega funkcionalnega stanja. V nekaterih primerih se bolniki lahko še vedno pritožujejo nad hitro utrujenostjo po fizičnem naporu, bolečinami v trebuhu, povečanimi jetri, disproteinemijo, epizodnim ali stalnim povečanjem aktivnosti jetrnih celičnih encimov. Ti simptomi hepatitisa A se pojavljajo ločeno ali v različnih kombinacijah. Trajanje obdobja rekonvalescence je približno 2-3 mesece.

Potek hepatitisa A

Potek hepatitisa A je lahko akuten in dolgotrajen ter gladek, brez poslabšanj, z poslabšanji, pa tudi z zapleti iz žolčnih poti in s kopičenjem sočasnih bolezni.

Razlikovanje med akutnim in dolgotrajnim potekom temelji na časovnem dejavniku. Pri akutnem poteku se popolna obnova strukture in delovanja jeter pojavi v 2-3 mesecih, pri dolgotrajnem pa v 5-6 mesecih od začetka bolezni.

Akutni potek

Akutni potek opazimo pri 90–95 % bolnikov s potrjenim hepatitisom A. Med akutnim potekom lahko pride do zelo hitrega izginotja kliničnih simptomov hepatitisa A, do konca 2–3. tedna bolezni pa pride do popolnega kliničnega okrevanja z normalizacijo funkcionalnega stanja jeter, lahko pa pride tudi do počasnejše povratne dinamike kliničnih manifestacij s počasnim okrevanjem jetrnih funkcij. Pri teh bolnikih se skupno trajanje bolezni ujema s časovnim okvirom akutnega hepatitisa (2–3 mesece), vendar lahko 6–8 tednov po izginotju zlatenice ostanejo določene težave (izguba apetita, nelagodje v jetrih itd.), pa tudi povečanje, otrdelost ali bolečina v jetrih, redko – povečanje velikosti vranice, nepopolna normalizacija jetrnih funkcij (glede na rezultate funkcionalnih testov) itd.

Med 1158 otroki, ki smo jih pregledali in so preboleli hepatitis A, jih do odpusta iz bolnišnice (25.–30. dan bolezni) 2/3 sploh nista imela kliničnih simptomov hepatitisa A, večina testov jetrne funkcije pa se je vrnila v normalno stanje. Simptomi zastrupitve so pri 73 % otrok izginili do 10. dneva bolezni. Rumenkastost kože je izginila do 15. dneva bolezni pri 70 % otrok, pri preostalih 30 % pa je vztrajala kot blaga zlatenica beločnice do 25 dni. Popolna normalizacija kazalnikov presnove pigmentov se je pojavila do 20. dneva bolezni pri 2/3 otrok, pri preostalih pa do 25.–30. dneva bolezni. Aktivnost encimov jetrnih celic je do takrat dosegla normalne vrednosti pri 54 % bolnikov; Pri 41 % otrok se je velikost jeter do tega obdobja normalizirala, pri preostalih 59 % pa je rob jeter štrlel izpod rebrnega loka (za največ 2–3 cm), vendar je bilo pri večini to povečanje lahko povezano s starostnimi značilnostmi. Po 2 mesecih od začetka bolezni je imelo le 14,2 % otrok, ki so preboleli hepatitis A, blago hiperencimemijo (aktivnost ALT je presegla normalne vrednosti za največ 2–3-krat) v kombinaciji z rahlim povečanjem velikosti jeter (rob jeter je štrlel izpod rebrnega loka za 1–2 cm), povečanjem indikatorja timolnega testa in disproteinemijo. Patološki proces smo v teh primerih ocenili kot dolgotrajno okrevanje. Nadaljnji potek bolezni je bil pri večini teh bolnikov prav tako benigen.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Dolgotrajna pot

Po sodobnih konceptih je treba dolgotrajni hepatitis razumeti kot patološki proces, za katerega so značilni vztrajni klinični, biokemični in morfološki znaki aktivnega hepatitisa, ki trajajo od 3 do 6-9 mesecev. Pri hepatitisu A je dolgotrajni hepatitis relativno redek. S. N. Sorinsoy je dolgotrajen potek hepatitisa A opazil pri 2,7 % bolnikov, IV. Shakhgildyan pri 5,1, P. A. Daminov pa pri 10 %. Relativno širok razpon nihanj v pogostosti dolgotrajnega hepatitisa A je mogoče pojasniti ne le z različno sestavo bolnikov, temveč predvsem z različnimi pristopi k diagnozi. Za dolgotrajni hepatitis se običajno štejejo vsi primeri bolezni, ki trajajo od 3 do 9 mesecev. Pri hepatitisu A je treba dolgotrajni hepatitis diagnosticirati, če bolezen traja več kot 2 meseca.

Pri opazovanih bolnikih s podaljšanim hepatitisom A se začetni znaki bolezni niso bistveno razlikovali od tistih pri akutnem hepatitisu. Bolezen se je praviloma začela akutno, z zvišanjem telesne temperature na 38–39 °C in pojavom simptomov zastrupitve. Trajanje predikteričnega obdobja je bilo v povprečju 5 + 2 dni. S pojavom zlatenice so se simptomi zastrupitve običajno oslabili. Zlatenica je dosegla največjo resnost 2.–3. dan ikteričnega obdobja. V večini primerov so simptomi zastrupitve in zlatenice izginili v časovnem okviru, ki ustreza akutnemu poteku bolezni. Kršitev cikličnosti je bila zaznana le v obdobju zgodnjega okrevanja. Hkrati je velikost jeter ostala dolgo časa povečana, redko vranice. V krvnem serumu aktivnost jetrnih celičnih encimov ni kazala tendence k normalizaciji, vrednosti timolnega testa pa so ostale visoke. Pri četrtini bolnikov z jasno začetno pozitivno dinamiko kliničnih in biokemijskih parametrov v obdobju okrevanja se je aktivnost ALT in F-1-FA ponovno povečala ter povečali rezultati timolnega testa, medtem ko se je le v posameznih primerih pojavila blaga (količina bilirubina ni bila višja od 35 μmol/l) in kratkotrajna zlatenica.

Pomembno je poudariti, da se dolgotrajni hepatitis A vedno konča z okrevanjem.

Morfološki podatki, pridobljeni med biopsijo jeter 4-6 mesecev po začetku bolezni, so pokazali nadaljevanje akutnega procesa ob odsotnosti znakov kroničnega hepatitisa.

Predstavljeni dejanski podatki kažejo, da se lahko proces okrevanja pri dolgotrajnem hepatitisu A znatno zavleče in traja več kot 6 mesecev. Vendar to ne daje podlage za obravnavo takšnih oblik kot kroničnega hepatitisa. Izvor dolgotrajnega hepatitisa A temelji na posebnostih imunološkega odziva. Kazalniki celične imunosti pri takih bolnikih v celotnem akutnem obdobju so značilni po rahlem zmanjšanju števila T-limfocitov in skoraj popolni odsotnosti premikov v imunoregulacijskih subpopulacijah. Hkrati razmerje med T-pomagači/T-supresorji ne odstopa od normalnih vrednosti. Odsotnost prerazporeditve imunoregulacijskih subpopulacij verjetno ne prispeva k proizvodnji globulinov. Pri bolnikih s dolgotrajnim hepatitisom A sta število B-limfocitov in koncentracija serumskih IgG in IgM na vrhuncu akutnega obdobja običajno znotraj normalnih vrednosti, raven specifičnega anti-HAV razreda IgM pa se, čeprav poveča, neznatno poveča. Šele konec drugega meseca od začetka bolezni se število T-supresorjev nekoliko zmanjša, kar na koncu vodi do povečanja števila B-limfocitov, povečanja koncentracije serumskih imunoglobulinov za 1,5-2-krat in povečanja ravni specifičnih protiteles razreda IgM proti HAV. Takšni imunološki premiki so privedli do zapoznele, a še vedno popolne odstranitve virusa in okrevanja.

Tako je dolgotrajni hepatitis A glede na naravo imunološkega odziva podoben akutnemu hepatitisu, z edino razliko, da ga zaznamuje počasna specifična imunogeneza in nastanek podaljšanega cikla infekcijskega procesa.

Tok z poslabšanjem

Poslabšanje je povečanje kliničnih znakov hepatitisa in poslabšanje kazalnikov funkcionalnih jetrnih testov na ozadju vztrajnega patološkega procesa v jetrih. Poslabšanja je treba razlikovati od recidivov - ponavljajočega se pojava (po obdobju odsotnosti vidnih manifestacij bolezni) glavnega sindroma bolezni v obliki povečanja velikosti jeter, pogosto vranice, pojava zlatenice, zvišanja telesne temperature itd. Recidivi se lahko pojavijo tudi v obliki anikterične variante. Tako poslabšanja kot recidive vedno spremlja povečanje aktivnosti hepatocelularnih encimov. Ugotovljene so ustrezne spremembe v testih sedimentnih beljakovin in drugih laboratorijskih preiskavah. V nekaterih primerih se opazi le odstopanje od norme v jetrnih testih brez kakršnih koli kliničnih manifestacij bolezni. To so tako imenovana biokemična poslabšanja.

Vzroki za poslabšanja in recidive trenutno niso natančno ugotovljeni. Glede na to, da se recidivi v večini primerov pojavijo 2-4 mesece po pojavu hepatitisa A, lahko domnevamo superinfekcijo z virusi druge vrste hepatitisa. Glede na literaturo se v polovici primerov med recidivom odkrije prehodna antigenemija HBs, kar kaže na superponiran hepatitis B. Dokazano je, da je pri superpoziciji hepatitisa B potek hepatitisa A lahko valovit zaradi encimskih poslabšanj ali pa se pojavijo recidivi, ki potekajo s tipično klinično sliko hepatitisa B. Študije, izvedene v naši kliniki, potrjujejo vodilno vlogo superinfekcije pri pojavu recidivov hepatitisa A. Pri skoraj vseh bolnikih s tako imenovanim recidivom hepatitisa A smo dokumentirali superinfekcijo z virusom HB oziroma nismo mogli izključiti superimpozicije virusnega hepatitisa "niti A niti B".

Če pa vprašanje nastanka recidivov hepatitisa A večina raziskovalcev rešuje nedvoumno - superpozicija druge vrste hepatitisa, potem ni vedno enostavno razumeti vzroka poslabšanj. Pogosto se poslabšanja hepatitisa A pojavijo pri bolnikih s tako imenovano podaljšano rekonvalescenco, torej na ozadju še vedno ohranjene aktivnosti jetrnih celičnih encimov in odstopanj od norme drugih jetrnih testov. Povečanje aktivnosti patološkega procesa v jetrih se v takih primerih pojavi brez očitnih razlogov in praviloma na ozadju kroženja specifičnih protiteles razreda IgM proti HAV v krvi. Seveda lahko domnevamo, da v teh primerih pride do okužbe z drugo antigensko varianto virusa hepatitisa A, vendar obstaja še več razlogov za domnevo, da je glavni vzrok poslabšanja aktivacija virusa pri bolniku s funkcionalno insuficienco imunskega sistema in zamudo pri polnem imunološkem odzivu, kar lahko povzroči nizko raven specifičnih protiteles istega izvora in ponovni preboj virusa v prosti obtok. V številnih primerih smo v obdobju pred poslabšanjem opazili zmanjšanje titra protiteles razreda IgA proti HAV v krvnem serumu.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Tečaj s poškodbo žolčnih vodov

Pri hepatitisu A okvaro žolčnih poti običajno spremljajo diskinetični pojavi, ki jih je mogoče diagnosticirati v kateri koli fazi bolezni. Prevladujoča vrsta diskinezije je hipertonična, za katero so značilni hipertenzija depresorne mišice, povečan tonus žolčnika in žolčnika. Te spremembe opazimo pri kateri koli obliki hepatitisa A, vendar so bolj izrazite pri zmerni obliki, zlasti pri bolnikih s holestatskim sindromom.

Pri večini bolnikov z lisicami kinetični pojavi v žolčnih poteh minejo brez kakršnega koli zdravljenja, saj se simptomi virusne okvare jeter odpravijo, kar omogoča, da se njihov pojav v akutnem obdobju bolezni neposredno poveže z okužbo s HAV. Okvara žolčnih poti v akutnem obdobju hepatitisa A ne vpliva bistveno na naravo poteka patološkega procesa v jetrih. Skupno trajanje bolezni v večini primerov spada v okvir akutnega hepatitisa. Le v redkih primerih okvaro žolčnih poti spremlja holestatski sindrom. Okvara žolčnih poti se pogosto odkrije v obdobju okrevanja. V tem primeru se bolniki pritožujejo nad občasnimi bolečinami v trebuhu, slabostjo in včasih bruhanjem. Pogosto imajo spahovanje na tešče. Objektivni pregled lahko odkrije bolečine v jetrih, predvsem v projekciji žolčnika. V nekaterih primerih opazimo pozitivne simptome hepatitisa A "mehurja" in hepatomegalijo brez izrazitih subjektivnih pritožb.

Potek s prekrivajočimi se sočasnimi boleznimi

Splošno sprejeto je, da kombinacija dveh nalezljivih bolezni vedno vpliva na njun klinični potek. Mnogi menijo tudi, da sočasne bolezni predstavljajo enega od možnih vzrokov za poslabšanja, recidive in dolgotrajnejši potek hepatitisa A.

V literaturi je izraženo mnenje o poslabšanju poteka bolezni zaradi sočasnih okužb, kot so griža, pljučnica, tifus, akutne respiratorne virusne okužbe, ošpice, oslovski kašelj, pa tudi helmintske invazije, gastroduodenitis, ulcerozni kolitis in mnogi drugi.

Vendar je treba opozoriti, da večina podatkov iz literature o problemu mešanega hepatitisa ni prepričljivih, saj so bila opazovanja opravljena na potrjenem hepatitisu A in zato v tej skupini bolnikov niso izključevali hepatitisa B, C in "niti A niti B".

Med 987 bolniki s potrjenim hepatitisom A, ki smo jih opazovali, se je bolezen v 33 % primerov pojavila v kombinaciji z drugimi okužbami, vključno s 23 % akutnimi respiratornimi virusnimi okužbami in 4 % okužbami sečil.

Ni pomembnega vpliva sočasnih bolezni na resnost kliničnih manifestacij, stopnjo funkcionalnih motenj, pa tudi naravo poteka, takojšnje in oddaljene izide hepatitisa A. Le pri posameznih bolnikih s prisotno sočasno boleznijo so ponovno opazili povečano velikost jeter, povečano aktivnost jetrno-pljučnih encimov, povišane vrednosti timolnega testa in celo počasnejše funkcionalno okrevanje jeter. Vendar pa tudi pri teh bolnikih opaženih sprememb ni bilo mogoče povezati izključno s prisotno okužbo. Očitno vprašanja medsebojnega vpliva hepatitisa A in sočasnih bolezni ni mogoče šteti za popolnoma rešeno; po našem mnenju ni dovolj razlogov za pretiravanje pomena sočasnih bolezni za resnost, naravo poteka in izide hepatitisa A.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Klasifikacija hepatitisa A

Hepatitis A je razvrščen po vrsti, resnosti in poteku.

Kazalniki resnosti:

• klinični - povišana telesna temperatura, bruhanje, zmanjšan apetit, hemoragične manifestacije, intenzivna zlatenica, povečana jetra;
• laboratorij - vsebnost bilirubina, protrombina, titra sublimata itd.

Vrsta	Obrazec	Pretok
		Po trajanju	Po naravi
Tipično	Lahka Srednja Težka	Akutno dolgotrajno	Brez poslabšanj Z poslabšanji Z zapleti iz žolčnih poti S sočasnimi boleznimi
Netipično	Anikterična izbrisana subklinična

Tipične oblike vključujejo vse primere, ki jih spremlja pojav porumenelosti kože in vidnih sluznic, atipične oblike pa vključujejo neikterično, izbrisano in subklinično obliko. Tipični hepatitis A je lahko blag, zmeren ali hud. Atipični primeri so običajno blagi.

Kot pri drugih nalezljivih boleznih je mogoče resnost hepatitisa A oceniti šele na vrhuncu bolezni, ko so vsi simptomi hepatitisa A dosegli svoj maksimalni razvoj, pri čemer je treba upoštevati resnost predikteričnega obdobja.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Klinične oblike hepatitisa A

Simptomi splošne zastrupitve (povišana telesna temperatura, bruhanje, adinamija, zmanjšan apetit) v začetnem, predikteričnem obdobju so bolj izraziti, težja kot je oblika bolezni. Za težje oblike je značilno kratko predikterično obdobje. Razlike v zastrupitvi glede na resnost bolezni se še posebej jasno pokažejo v ikteričnem obdobju. Pri blagih in zmernih oblikah bolezni se s pojavom zlatenice simptomi zastrupitve znatno oslabijo ali celo popolnoma izginejo. Pri hudih oblikah se s pojavom zlatenice stanje bolnikov, nasprotno, poslabša zaradi pojava "presnovne" ali sekundarne toksikoze. Bolniki se pritožujejo nad glavobolom, omotico, splošno šibkostjo, izgubo apetita.

Objektivna merila za resnost virusnega hepatitisa pri bolnikih vključujejo stopnjo povečanja jeter in intenzivnost zlatenice.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Zmeren hepatitis A

Pojavi se pri 30 % bolnikov. Zanj so značilni zmerni simptomi zastrupitve. V predikteričnem obdobju se telesna temperatura dvigne na 38–39 °C za 2–3 dni. Zanj so značilni letargija, nihanje razpoloženja, dispeptični simptomi (slabost, bruhanje), bolečine v trebuhu, včasih motnje odvajanja blata. Trajanje predikteričnega obdobja je v povprečju 3,3 ± 1,4 dni, torej je krajše kot pri blagih oblikah bolezni. Z pojavom zlatenice simptomi zastrupitve, čeprav oslabijo, vztrajajo; letargija in izguba apetita – pri vseh, slabost, včasih bruhanje – pri tretjini, subfebrilna telesna temperatura – pri polovici bolnikov. Zlatenica od zmerne do hude, v posameznih primerih je možno srbenje kože. Jetra so boleča, njihov rob je gost, štrlijo izpod rebrnega loka za 2–5 cm. Vranica je povečana pri 6–10 % bolnikov, palpira se na robu rebrnega loka. Pogosto se opazi bradikardija, pogosto pa tudi hipotenzija. Količina urina je zmanjšana.

V krvnem serumu je raven celotnega bilirubina od 85 do 150 μmol/l, redko do 200 μmol/l, vključno s prostim (posrednim) do 50 μmol/l. Možno je znižanje protrombinskega indeksa (do 70 %), titra sublimata (do 1,7 U). Aktivnost organsko specifičnih encimov presega normalne vrednosti za 15–25-krat.

Potek bolezni je običajno cikličen in benigen. Simptomi zastrupitve običajno trajajo do 10. do 14. dneva bolezni, zlatenica - 2-3 tedne. Popolna obnova strukture in delovanja jeter se pojavi na 40. do 60. dan bolezni. Dolgotrajnejši potek opazimo le pri 3 % bolnikov.

Huda oblika hepatitisa A

Pri hepatitisu A je izjemno redek, saj se pojavi pri največ 5 % bolnikov. Zdi se, da so hude oblike hepatitisa A veliko pogostejše pri okužbah, ki se prenašajo z vodo.

Značilni znaki hude oblike so zastrupitev in izrazite biokemične spremembe v krvnem serumu. Bolezen se vedno začne akutno z zvišanjem telesne temperature na 39-40 °C. Od prvih dni so značilne šibkost, anoreksija, slabost, ponavljajoče se bruhanje, bolečine v trebuhu, možne so omotica in prebavne motnje. Predikterično obdobje je pogosto kratko - 2-3 dni. Ob pojavu zlatenice stanje bolnikov ostaja hudo. Bolniki se pritožujejo nad splošno šibkostjo, glavobolom, omotico, popolno izgubo apetita. Zlatenica se hitro stopnjuje, v 24 urah, običajno je svetla, vendar ni srbenja. Na koži so možni hemoragični izpuščaji, ki se običajno pojavijo na vratu ali ramenih po namestitvi podveze zaradi intravenskih manipulacij. Srčni toni so pridušeni, pulz je hiter, krvni tlak se ponavadi zniža. Jetra so močno povečana, njihova palpacija je boleča, vranica je povečana.

Skupna vsebnost bilirubina v krvnem serumu je več kot 170 μmol/l. Raven konjugiranega bilirubina je pretežno povišana, vendar 1/3 celotnega bilirubina predstavlja prosta frakcija. Protrombinski indeks se zmanjša na 40 %, titer sublimata na 1,4 BD, aktivnost organsko specifičnih encimov jetrnih celic pa se močno poveča, zlasti v predikteričnem obdobju in v prvih dneh zlatenice. Bolezen poteka gladko. Dolgotrajnega poteka skoraj nikoli ne opazimo.

Anikterična oblika hepatitisa A

Posebnost te oblike bolezni je popolna odsotnost histerije kože in beločnice med celotno boleznijo. Med ciljnim pregledom skupin v epidemičnih žariščih hepatitisa A se anikterične oblike diagnosticirajo 3-5-krat pogosteje kot ikterične.

Klinične manifestacije anikterične oblike se praktično ne razlikujejo od manifestacij blagih tipičnih oblik.

Za anikterične oblike hepatitisa A je značilna kombinacija dispeptičnih in astenovegetativnih simptomov s povečanjem velikosti jeter ter sprememba barve urina zaradi povečane koncentracije urobilina in žolčnih pigmentov. V krvnem serumu se vedno odkrije povečana aktivnost jetrnih celičnih encimov (ALT, AST, F-1-FA itd.), vrednosti timolnega testa so znatno povečane, vsebnost konjugiranega bilirubina se pogosto poveča, vendar raven celotnega bilirubina ne presega 35 μmol/l. Protrombinski indeks in titer sublimata sta vedno v normalnih vrednostih. Klinični simptomi hepatitisa A, z izjemo povečanja velikosti jeter in kršitev biokemijskih parametrov, pri anikteričnih oblikah trajajo kratek čas. Splošno stanje bolnika praktično ni moteno, zato lahko bolnik ob nezadostno skrbnem opazovanju bolezen prenaša na nogah in ostane v ekipi.

[ 28 ]

Izbrisana oblika

Latentna oblika vključuje primere virusnega hepatitisa s šibko izraženimi glavnimi simptomi bolezni. Posebnost latentne oblike je komaj opazna rumenkastost kože, vidnih sluznic in beločnice, ki izgine po 2-3 dneh. Pri latentni obliki so simptomi hepatitisa A začetnega (prodromalnega) obdobja neznatno izraženi ali pa jih sploh ni. Možno je kratkotrajno (1-2 dni) zvišanje telesne temperature, letargija, šibkost, poslabšanje apetita: povečanje velikosti jeter je neznatno. Temen urin in razbarvani iztrebki se opazijo z veliko konstantnostjo, vendar za kratek čas. V krvi se zazna zmerno povečana aktivnost jetrnih celičnih encimov. Vsebnost celotnega bilirubina je zaradi konjugirane (direktne) frakcije nekoliko povečana. Kazalniki timolnega testa so povečani za 1,5-2-krat. Na splošno lahko klinične in biokemične manifestacije latentne oblike označimo kot blago, rudimentarno različico blage tipične oblike, ki ima neuspešen potek. Njen pomen, tako kot pri anikterični obliki, je v težavnosti prepoznavanja s posledičnimi epidemiološkimi posledicami.

Subklinična (inaparentna) oblika

Pri tej obliki, za razliko od anikterične in izbrisane, sploh ni kliničnih manifestacij. Diagnoza se postavi le z laboratorijskim pregledom tistih, ki so bili v stiku z bolniki z virusnim hepatitisom. Od biokemijskih testov so za diagnozo takšnih oblik najpomembnejši indeksi encimske aktivnosti, predvsem pa povečanje aktivnosti ALT in F-1-FA v krvnem serumu; redkeje se poveča aktivnost AST in odkrije se pozitiven timolni test. Pri vseh bolnikih s subklinično obliko hepatitisa A se v krvi najdejo specifična protitelesa - anti-HAV razreda IgM, kar je odločilnega pomena za diagnozo. Splošno prepričanje je, da se v žarišču hepatitisa A večina bolnikov okuži in trpi predvsem za inaparentno obliko bolezni. V žariščih hepatitisa A se na eno bolezen, diagnosticirano klinično in s pomočjo biokemijskih testov, odkrije povprečno 5-10 bolnikov s prisotnostjo virusa hepatitisa A v blatu. Dokazano je, da če se stiki v žariščih hepatitisa A pregledajo samo z biokemijskih testov, se bolezen odkrije v povprečju v 15 %, medtem ko se pri uporabi viroloških metod odkrije pri 56 in celo 83 % stikov.

Visoko razširjenost subkliničnih oblik hepatitisa A dokazuje dejstvo, da med bolniki z anti-HAV razreda IgM le 10–15 % trpi za ikterično obliko bolezni. Pomen inaparentnih subkliničnih oblik hepatitisa A je v tem, da ostanejo neprepoznane in tako kot anikterične oblike služijo kot nevidna povezava, ki nenehno podpira verigo epidemičnega procesa.

Virusni hepatitis A s holestatskim sindromom

Pri tej različici virusnega hepatitisa v klinični sliki pridejo v ospredje simptomi mehanske zlatenice. Obstaja razlog za domnevo, da ta oblika bolezni nima klinične neodvisnosti. Sindrom holestaze se lahko pojavi tako pri blagih kot pri hujših oblikah bolezni. Njegov razvoj temelji na zadrževanju žolča na ravni intrahepatičnih žolčnih vodov. Domneva se, da do zadrževanja žolča pride zaradi poškodbe holangiolov neposredno s strani samega virusa. Mnogi avtorji opozarjajo na vpletenost intrahepatičnih žolčnih vodov v patološki proces pri virusnem hepatitisu. V tem primeru opazimo otekanje, granularnost citoplazme epitelija, poškodbo plazemskih membran žolčnih kapilar, kariolizo jeder celic duktularnega epitelija. Vnetne spremembe v intrahepatičnih žolčnih vodih, njihova povečana prepustnost, diapedeza žolča, povečanje njegove viskoznosti vodijo do nastanka krvnih strdkov, velikih kristalov bilirubina; pojavijo se težave pri premikanju žolča skozi žolčne kapilare in holangiole. Do neke mere je intrakanalikularna retencija žolča povezana s periholangiolitično in periportalno infiltracijo, ki se pojavi kot posledica hiperergičnih motenj. Prav tako ni mogoče izključiti sodelovanja samih hepatocitov v tem procesu, in sicer povečanja prepustnosti celičnih membran z razvojem neposrednih komunikacij med žolčnimi kapilarami in Dissejevim prostorom, kar verjetno povzroči pojav presežka beljakovin v žolču, njegovo zgoščevanje in nastanek trombov.

Glede holestatske oblike virusnega hepatitisa stališče avtorjev preteklosti ni brez podlage. Po njihovem mnenju je glavni vzrok holestaze mehanska obstrukcija, ki se pojavi na ravni žolčevoda, žolčnika in celo mišice, ki krči skupni žolčevod.

V literaturi so te oblike bolezni opisane pod različnimi imeni: "akutna ikterična oblika s holestatskim sindromom", "holestatski ali holangiolitični hepatitis", "hepatitis z intrahepatičnim holecistitisom", "holangiolitični hepatitis", "virusni hepatitis s podaljšanim zadrževanjem žolča" itd.

Podatki iz literature o pogostosti holestatske oblike virusnega hepatitisa so precej protislovni: od 2,5 do 10 %.

Vodilni klinični simptom hepatitisa A s holestatskim sindromom je bolj ali manj izrazita kongestivna zlatenica, ki traja dlje časa (do 30-40 dni ali več) in srbenje kože. Zlatenica ima pogosto zelenkast ali žafranast odtenek, včasih pa je zlatenica kože lahko šibko izražena, v klinični sliki pa prevladuje srbenje kože. Pri holestatični obliki ni simptomov zastrupitve ali pa so šibko izraženi. Velikost jeter se nekoliko poveča. Urin je običajno temen, pokrovček pa je obarvan. Vsebnost bilirubina v krvnem serumu je običajno visoka, izključno zaradi konjugirane frakcije. Aktivnost encimov jetrnih celic se od prvih dni zmerno poveča, nato pa se kljub visoki vsebnosti bilirubina v krvnem serumu zmanjša na skoraj normalne vrednosti. Za holestatsko obliko je značilna visoka vsebnost beta-lipoproteinov, celotnega holesterola ter znatno povečanje aktivnosti alkalne fosfataze in levcin aminopeptidaze v krvnem serumu. Kazalniki drugih funkcionalnih testov (sublimatni test, raven koagulacijskih faktorjev, timolov test itd.) se neznatno spremenijo ali ostanejo znotraj normalnih vrednosti.

Potek hepatitisa A s holestatskim sindromom je, čeprav dolg, vedno ugoden in pride do popolne obnove funkcionalnega stanja jeter. Kronični hepatitis se ne razvije.

Izidi hepatitisa A

Izidi hepatitisa A so okrevanje s popolno obnovo strukture in funkcije jeter, okrevanje z anatomsko napako (rezidualna fibroza) ali nastanek različnih zapletov iz žolčnih poti in gastroduodenalne cone.

Okrevanje s popolno obnovo strukture in delovanja jeter

Po podatkih ene od klinik je bilo od 1158 otrok, ki so imeli hepatitis A, do odpusta iz bolnišnice (25.–30. dan bolezni) klinično okrevanje in normalizacija biokemijskih testov opažena v 50 % primerov, po 2 mesecih pri 67,6 %, po 3 mesecih pri 76 %, po 6 mesecih pri 88,4 %; pri preostalih 11,6 % otrok so bile 6 mesecev po začetku bolezni odkrite različne posledice hepatitisa A, vključno s 4,4 % – povečanjem in otrdelostjo jeter s popolno ohranitvijo njihovih funkcij, 7,2 % – bolečinami v trebuhu zaradi žolčne diskinezije (3 %), holecistitisom ali holangitisom (0,5 %), gastroduodenitisom (2,5 %), pankreatopatijo (0,2 %). V nobenem primeru ni bilo opaziti nastanka kroničnega hepatitisa.

Okrevanje z anatomsko napako, posthepatitisna hepatomegalija (rezidualna fibroza).

Možno je dolgotrajno ali vseživljenjsko persistentno povečanje jeter po hepatitisu A ob popolni odsotnosti kliničnih simptomov in laboratorijskih sprememb. Morfološka osnova hepatomegalije je rezidualna jetrna fibroza. V tem primeru so distrofične spremembe hepatocitov popolnoma odsotne, možna pa je proliferacija Kupfferjevih celic in grobost strome. Vendar je treba opozoriti, da ni mogoče vsako povečanje jeter po akutnem hepatitisu šteti za rezidualno fibrozo. Povečanje velikosti in zbijanje jeter 1 mesec po odpustu iz bolnišnice je opaženo pri 32,4 % otrok, 3 mesece pri 24 in 6 mesecev pri 11,6 % bolnikov. Pri vseh teh bolnikih so jetra štrlela izpod roba rebrnega loka za 1,5–2,5 cm in so bila neboleča, biokemični testi pa so pokazali popolno obnovitev njihove funkcionalne aktivnosti. Glede na formalne znake bi takšno povečanje velikosti jeter lahko razlagali kot preostalo jetrno fibrozo kot posledico hepatitisa A. Vendar pa je bilo po natančni preučitvi anamneze in kot rezultat ciljnega pregleda (ultrazvok, imunološki testi itd.) pri večini teh bolnikov povečanje velikosti jeter ocenjeno kot konstitucijska značilnost ali kot posledica drugih prej prebolenih bolezni. Le pri 4,5 % bolnikov je bila dokumentirana preostala fibroza kot posledica hepatitisa A.

Bolezen žolčevoda

Pravilneje je, da lezijo žolčnih poti ne razlagamo kot posledico, temveč kot zaplet hepatitisa A, ki nastane kot posledica kombinirane lezije žolčnih poti z virusom in sekundarno mikrobno floro. Po svoji naravi gre za diekinetični ali vnetni proces. Pogosto je kombiniran z lezijo drugih delov prebavil, gastroduodenitisom, pankreatitisom, enterokolitisom.

Klinično se poškodba žolčevoda kaže s težavami različne narave (bolečina v desnem hipohondriju ali epigastriju, pogosto periodična ali paroksizmalna, povezana z vnosom hrane, včasih občutek teže ali pritiska v desnem hipohondriju, slabost, bruhanje). Bolečine v trebuhu se praviloma pojavijo 2-3 mesece po hepatitisu A.

Med 1158 opazovanimi bolniki s hepatitisom A so bolečine v trebuhu opazili pri 84 primerih 6 mesecev po začetku bolezni, kar predstavlja 7,2 %. Vsi ti bolniki so se poleg zmerne hepatomegalije pritoževali nad bolečinami v trebuhu, slabostjo, včasih bruhanjem, spahovanjem na tešče ali v povezavi z vnosom hrane. Palpacija je pokazala bolečino v epigastričnem predelu. Nekateri bolniki so imeli pozitivne simptome "mehurja" in hepatomegalijo brez izrazitih subjektivnih težav. Celovit klinični in laboratorijski pregled nam je omogočil, da smo pri vseh teh bolnikih izključili razvoj kroničnega hepatitisa. Za razjasnitev diagnoze so jih podrobno pregledali v gastroenterološkem centru z uporabo sodobnih raziskovalnih metod (fibrogastraduodenoskopija, kolonoskopija, irigoskonija, frakcionirana študija želodčnega soka, duodenalna intubacija itd.).

Analiza anamnestičnih podatkov je pokazala, da je imela polovica bolnikov pred okužbo s hepatitisom A težave z bolečinami v trebuhu in dispeptičnimi motnjami. Nekateri bolniki so bili zdravljeni v somatskih bolnišnicah zaradi kroničnega gastroduodenitisa, žolčne diskinezije, kroničnega kolitisa itd. Trajanje teh bolezni pred hepatitisom A je bilo 1-7 let. V zgodnjih fazah okrevanja (2-4 tedne po odpustu iz bolnišnice za hepatitis) so vsi ti bolniki ponovno razvili bolečine v trebuhu in dispeptične simptome hepatitisa A. Med pregledom je bila pri večini diagnosticirana poslabšanje kroničnega gastroduodenitisa. FGDS je v 82 % primerov pokazal spremembe v sluznici želodca in dvanajstnika. V nekaterih primerih so bile ob odsotnosti endoskopskih znakov poškodbe odkrite funkcionalne motnje kislinsko-sekretorne funkcije želodca. Pogosto je bila odkrita kombinirana patologija gastroduodenalnega sistema, črevesja in žolčnih poti.

Retrospektivna analiza anamnestičnih podatkov je pokazala, da je imela večina teh bolnikov (62 %) obremenjeno dednost za gastroenterološko patologijo, ki se kaže v prehranskih ali polivalentnih alergijah, bronhialni astmi, nevrodermatitisu itd.

38 % bolnikov pred okužbo s hepatitisom A ni imelo težav z bolečinami v trebuhu ali dispeptičnimi motnjami. Bolečine so se pojavile 2–3 mesece po pojavu hepatitisa in so bile različne narave, pogosteje zgodaj po jedi, redkeje pozno ali pa so bile stalne. Praviloma se je bolečina pojavila v povezavi s telesnim naporom in je bila paroksizmalna ali boleča. Dispeptični simptomi so običajno vključevali slabost, redkeje bruhanje, nestabilno blato, spahovanje, zgago in zaprtje.

Klinični pregled je pokazal bolečino pri palpaciji v epigastričnem in piloroduodenalnem predelu, v desnem hipohondriju in na mestu žolčnika. Vsi ti bolniki so imeli povečanje jeter (spodnji rob je štrlel izpod rebrnega loka za 2-3 cm) in pozitivne simptome hepatitisa A, povezane z "mehurjem". Endoskopija je pri 76,7 % bolnikov pokazala znake poškodbe sluznice želodca in dvanajstnika. Pri 63 % je bila patologija kombinirana (gastroduodenitis), pri 16,9 % pa izolirana (gastritis ali duodenitis). Le pri 17,8 % bolnikov vizualno niso odkrili sprememb v sluznici želodca in dvanajstnika. Vendar pa je frakcionirani pregled želodčnega soka pri nekaterih od njih pokazal motnje v kislinsko-sekretorni funkciji želodca.

V veliki večini primerov (85,7 %) so bile poleg poškodbe gastroduodenalne cone odkrite tudi diskinetične motnje žolčnika. Pri nekaterih bolnikih so bile kombinirane z anomalijo v razvoju žolčnika ali s pojavi počasnega holecistitisa.

Tako imenovani preostali učinki ali oddaljene posledice, odkriti pri rekonvalescentih hepatitisa A v obliki dolgotrajnih simptomov splošne astenije, nejasnih bolečin v trebuhu, povečanih jeter, dispeptičnih težav in drugih manifestacij, ki jih v praksi običajno razlagamo kot "sindrom posthepatitisa", se ob temeljitem ciljnem pregledu v večini primerov dešifrirajo kot kronična gastroduodenalna ali hepatobiliarna patologija, ki je bila odkrita ali razvita v povezavi s hepatitisom A. Zato je v primeru pritožb zaradi bolečin v trebuhu, zgage, slabosti ali bruhanja med obdobjem okrevanja po hepatitisu A potreben poglobljen pregled bolnika, da se ugotovi patologija gastroduodenalnega in žolčnega sistema. Takšne rekonvalescente mora opazovati gastroenterolog in jim je treba ustrezno zdraviti.

Posthepatitisna hiperbilirubinemija

Posthepatitisna hiperbilirubinemija je lahko le pogojno povezana z virusnim hepatitisom. Po sodobnih konceptih ta sindrom povzroča dedna okvara v presnovi bilirubina, ki vodi do motene transformacije nekonjugiranega bilirubina ali motenega izločanja konjugiranega bilirubina in posledično do kopičenja posredne frakcije bilirubina (Gilbertov sindrom) ali direktne frakcije (Rotorjev, Dubin-Johnsonov sindrom itd.) v krvi. To je dedna bolezen, virusni hepatitis pa je v takih primerih provokativni dejavnik, ki razkriva to patologijo, pa tudi na primer fizični ali čustveni stres, akutne respiratorne virusne okužbe itd.

Zaradi hepatitisa A se Gilbertov sindrom razvije pri 1–5 % bolnikov, običajno v prvem letu po akutnem obdobju bolezni. Najpogosteje se pojavi pri dečkih v puberteti. Vodilni klinični simptom hepatitisa A je blaga zlatenica zaradi zmernega povečanja nekonjugiranega bilirubina v krvi (običajno ne več kot 80 μmol/l) ob popolni odsotnosti znakov, značilnih za hemolitično zlatenico in virusni hepatitis. Enako velja za Rotorjev in Dubin-Johnsonov sindrom, z edino razliko, da v teh primerih kri vsebuje povečano vsebnost izključno konjugiranega bilirubina.

Kronični hepatitis se ne razvije kot posledica hepatitisa A.

Benigno naravo procesa in odsotnost kroničnosti pri hepatitisu A potrjujejo tudi rezultati kliničnih in morfoloških študij drugih avtorjev.