Hepatotoksičnost paracetamola

Pri odraslih se nekroza jeter razvije po zaužitju vsaj 7,5-10 g zdravila, vendar je dejanski odmerek zdravila težko oceniti, saj se bruhanje razvije hitro, anamneza pa je nezanesljiva.

Alkohol z indukcijo encimov poveča hepatotoksičnost paracetamola, tako da se pri bolnikih z alkoholizmom lahko okvara jeter razvije že z dnevnim vnosom le 4-8 g zdravila, v primeru sočasne bolezni jeter pa že z manjšim odmerkom.

Polarni presnovek paracetamola se v jetrih pretežno veže na glutation. Ko so rezerve glutationa izčrpane, presnovek paracetamola arilira nukleofilne makromolekule, ki so bistvene za delovanje hepatocitov, in tako povzroči nekrozo jeter.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Simptomi

Slabost in bruhanje se pojavita v nekaj urah po zaužitju toksičnega odmerka paracetamola. Zavest ni motena. Vidno izboljšanje se pojavi po približno 48 urah; nato se približno 3. ali 4. dan bolnikovo stanje poslabša, pojavijo se bolečine v jetrih in zlatenica. Aktivnost transaminaz se poveča, raven protrombina pa pade. V hujših primerih se stanje hitro poslabša z razvojem akutne jetrne nekroze. Brez zdravljenja se akutna tubularna nekroza razvije v 25–30 % primerov. Opažena je znatna hipoglikemija in okvara miokarda.

Histološke spremembe v jetrih

Histološki pregled razkrije nekrozo cone 3, znake maščobne degeneracije in manjšo vnetno reakcijo. Lahko se opazi obsežna razgradnja kolagena, vendar to ne vodi do ciroze.

Kronična poškodba

Dolgotrajna (približno 1 leto) uporaba paracetamola (3-4 g/dan) lahko povzroči kronično okvaro jeter. Sočasne bolezni jeter in alkoholizem povečajo škodljiv učinek paracetamola.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Zdravljenje

Izvede se izpiranje želodca. Bolnik je hospitaliziran. Ker se znaki nekroze v jetrih pojavijo pozno, klinično izboljšanje ne bi smelo biti podlaga za ugodno prognozo.

Prisilna diureza in hemodializa ne povečata izločanja paracetamola in njegovih presnovkov, ki so že vezani na tkivne beljakovine.

Zdravljenje je namenjeno obnavljanju rezerv glutationa v hepatocitih. Žal glutation slabo prodira v jetrne celice. Zato se uporabljajo predhodniki glutationa in snovi s podobnimi učinki. Zdravljenje se ocenjuje glede na koncentracijo paracetamola v plazmi. Ta koncentracija se prikaže na pollogaritemski lestvici koncentracije v odvisnosti od časa in se upošteva glede na odsek ravne črte, ki povezuje točke, ki ustrezajo 200 μg/ml po 4 urah in 60 μg/ml po 12 urah. Če je bolnikova koncentracija paracetamola pod tem odsekom, je okvara jeter blaga in zdravljenje morda ni potrebno.

Pri intravenski uporabi se acetilcistein (mukomist, parvoleks) hitro hidrolizira v cistein. Daje se v odmerku 150 mg/kg v 200 ml 5 % raztopine glukoze 15 minut, nato 50 mg/kg v 500 ml 5 % raztopine glukoze 4 ure in

100 mg/kg v 1 l 5 % raztopine glukoze naslednjih 16 ur (skupni odmerek 300 mg/kg za 20 ur). To zdravljenje se daje vsem bolnikom z okvaro jeter, ki jo je povzročil paracetamol, tudi če je od njegove uporabe minilo več kot 15 ur. Koristno je lahko tudi pri drugih oblikah FPN.

Uporaba N-acetilcisteina v 16 urah po zaužitju zdravila je tako učinkovita, da je poškodba jeter zaradi zastrupitve s paracetamolom danes redka.

V primeru fulminantnega poteka je lahko potrebna presaditev jeter. Preživetje je dobro, zato psihološka rehabilitacija ni težko izvedljiva.

Napoved

Med vsemi bolniki, sprejetimi v splošno bolnišnico, je bila umrljivost 3,5 %. Pozna hospitalizacija, koma, povečano PT, metabolična acidoza in ledvična disfunkcija poslabšajo prognozo.

Resnost poškodbe, povzročene z drogami, je mogoče oceniti z uporabo nomogramov, ki upoštevajo koncentracijo paracetamola v krvi in čas po zaužitju zdravila. Smrt nastopi 4. do 18. dan.

Kardiopulmonalna in ledvična odpoved, ki se pogosto pojavljata pri starejših ljudeh, povečata tveganje za poškodbe jeter tudi po jemanju zmernih odmerkov paracetamola.

[ 17 ]