Heroin: odvisnost od heroina, simptomi, prevelik odmerek in zdravljenje

Opioidi se uporabljajo predvsem za zdravljenje bolečinskih sindromov. Nekateri možganski mehanizmi, ki uravnavajo zaznavanje bolečine, so sposobni povzročiti tudi stanje samozadovoljstva ali evforije. V zvezi s tem se opioidi uporabljajo tudi zunaj medicine - za povzročanje stanja evforije ali "higha". Sposobnost povzročanja evforije se spremeni v nevarnost zlorabe, v povezavi s čimer so bili številni poskusi ločiti mehanizem analgezije od mehanizma razvoja evforije. Vendar pa še ni bilo mogoče ustvariti opioida, ki bi povzročil analgezijo brez evforije. Kljub temu nam je iskanje takega zdravila omogočilo boljše razumevanje fizioloških mehanizmov bolečine. Zdravila, ustvarjena po podobi in podobnosti endogenih opioidnih peptidov, imajo bolj specifičen učinek, vendar trenutno niso na voljo za klinično prakso. Zdravila, ki ne delujejo na opioidne receptorje, na primer nesteroidna protivnetna zdravila (aspirin, ibuprofen itd.), igrajo pomembno vlogo pri zdravljenju nekaterih vrst bolečinskih sindromov, zlasti kronične bolečine. Vendar pa opioidi ostajajo najučinkovitejše zdravljenje hude bolečine.

Opioidi se še posebej pogosto uporabljajo pri zdravljenju akutne bolečine. Nekateri bolniki občutijo užitek ob dajanju zdravila ne le zaradi lajšanja bolečine, temveč tudi zaradi njegovih sproščujočih, anksiolitičnih in evforičnih učinkov. To je še posebej pogosto v situacijah z visoko anksioznostjo, kot so intenzivne bolečine v prsih pri bolnikih z miokardnim infarktom. Zdravi prostovoljci, ki ne občutijo bolečine, poročajo o neprijetnih občutkih, povezanih s stranskimi učinki zdravila – slabostjo, bruhanjem ali sedacijo – ob dajanju opioidov. Bolniki z bolečino redko razvijejo zlorabo ali odvisnost od opioidov. Seveda se pri neprekinjenem dajanju opioidov neizogibno razvije toleranca, in če se zdravilo nenadoma prekine, se razvije odtegnitveni sindrom. To pomeni »fizično odvisnost«, ne pa zasvojenosti (tj. »odvisnost« po uradnih psihiatričnih definicijah).

Opioidov se bolnikom z rakom ne sme odrekati zaradi strahu pred razvojem odvisnosti. Če je indicirano dolgotrajno zdravljenje z opioidi, so boljša zdravila s počasnim, a dolgotrajnim delovanjem, ki se dajejo peroralno. To zmanjša verjetnost zgodnje evforije ali odtegnitvenih simptomov, ko se zdravilo nenadoma prekine. V zvezi s tem je metadon zdravilo izbire za hude kronične bolečine. Uporabi se lahko tudi peroralni morfin s počasnim sproščanjem (MS-Contin). Opioidi s hitrim, a kratkotrajnim delovanjem (npr. hidromorfon ali oksikodon) so indicirani predvsem za kratkotrajno zdravljenje akutne bolečine (npr. po operaciji). Ko se razvijeta toleranca in fizična odvisnost, se lahko pri bolnikih med odmerki pojavijo odtegnitveni simptomi, pri čemer je prag bolečine v tem obdobju nižji. Zato je treba pri večini bolnikov, kadar je potrebno dolgotrajno dajanje, dati prednost zdravilom z dolgotrajnim delovanjem.

Tveganje za zlorabo ali odvisnost od opioidov je še posebej veliko pri bolnikih, ki se pritožujejo nad bolečino, ki nima jasnega fizičnega vzroka ali je povezana s kroničnim, neživljenjsko nevarnim stanjem. Primeri vključujejo kronični glavobol, bolečine v hrbtu, bolečine v trebuhu ali bolečine zaradi perifernih nevropatij. V teh primerih se opioidi lahko uporabljajo za kratkotrajno zdravljenje hude bolečine, vendar dolgotrajno zdravljenje ni priporočljivo. V relativno redkih primerih, ko nadzorovana, legalna uporaba opioidov preraste v zlorabo opioidov, prehod pogosto signalizira vrnitev k zdravniku prej kot običajno, da bi izpolnil recept, ali odhod na "urgenco" v drugo bolnišnico, kjer se pritožuje nad hudo bolečino in zahteva injekcijo opioidov.

Heroin je najpogosteje zlorabljen opioid. Heroin se v Združenih državah Amerike ne uporablja klinično. Nekateri trdijo, da ima heroin edinstvene analgetične lastnosti in da se lahko uporablja za zdravljenje hude bolečine, vendar to ni bilo nikoli dokazano v dvojno slepih preskušanjih, ki bi primerjala heroin z drugimi parenteralno apliciranimi opioidi. Vendar pa se heroin široko distribuira po nezakonitih kanalih, njegova cena na miligram pa se je v devetdesetih letih prejšnjega stoletja znatno znižala. Prepovedani heroin je bil dolga leta nizke jakosti: odmerek 100 mg je vseboval od 0 do 8 (povprečno 4) mg aktivne snovi, preostanek pa so predstavljali inertni ali strupeni dodatki. Sredi devetdesetih let prejšnjega stoletja se je čistost heroina, distribuiranega v večjih mestih, povečala na 45 %, v nekaterih vzorcih pa na 85 %. Posledično se je povprečni odmerek, ki so si ga uporabniki heroina vbrizgavali, povečal, kar je povzročilo povečano stopnjo fizične odvisnosti in hujše odtegnitvene simptome po prenehanju redne uporabe. Medtem ko je bilo heroin prej treba dajati intravensko, so se lahko kadili pripravki višje čistosti. To je privedlo do tega, da so heroin uporabljali ljudje, ki so se prej zaradi nevarnosti intravenske uporabe vzdržali njegove uporabe.

Čeprav je nemogoče natančno oceniti število ljudi, odvisnih od heroina v Združenih državah Amerike, lahko, če upoštevamo smrti zaradi prevelikega odmerka, zdravljenje in aretacije zaradi uporabe heroina, skupno število ljudi, odvisnih od heroina, ocenimo na med 750.000 in 1.000.000. Ni natančno znano, koliko ljudi je še kratkotrajnih uporabnikov heroina, ki nato ne postanejo redni uporabniki. Raziskava gospodinjstev je pokazala, da je 1,5 % odraslih Američanov v nekem trenutku v življenju uporabilo heroin, pri čemer 23 % teh primerov izpolnjuje merila za odvisnost.

[ 1 ], [ 2 ]

Odvisnost od heroina

Po intravenskem dajanju raztopine heroina se pojavijo različni občutki, kot so občutek širjenja toplote, evforija in izjemen užitek ("rush" ali "high"), ki jih primerjajo s spolnim orgazmom. Med opioidi obstajajo nekatere razlike v naravi njihovega akutnega učinka: morfin povzroča izrazitejši učinek sproščanja histamina, meperidin pa močnejše vzburjenje.

Vendar pa niti izkušeni odvisniki v dvojno slepih študijah niso mogli razlikovati med učinki heroina in hidromorfona. Poleg tega ni znanstvenih dokazov, da je heroin učinkovitejši od hidromorfona pri lajšanju hudih bolečin, čeprav nekateri zdravniki v državah, kjer se heroin še vedno uporablja kot analgetik, menijo, da je boljši. Priljubljenost heroina v Združenih državah Amerike je posledica njegove dostopnosti na nezakonitem trgu in hitrega začetka delovanja.

Po intravenski aplikaciji heroina se reakcija pojavi v 1 minuti. Heroin je zelo topen v lipidih in zato hitro prodre skozi krvno-možgansko pregrado, nakar se deacetilira in tvori aktivna presnovka 6-monoacetilmorfin in morfin. Po intenzivni evforiji, ki traja od 45 sekund do nekaj minut, sledi obdobje sedacije in miru ("oklevanja"), ki traja približno eno uro. Heroin deluje od 3 do 5 ur, odvisno od odmerka. Ljudje, ki trpijo za boleznijo, kot je odvisnost od heroina, si ga lahko injicirajo 2- do 4-krat na dan, s čimer uravnotežijo evforijo in neprijetne občutke, povezane z zgodnjim odtegnitvenim sindromom. To povzroča številne motnje, vsaj v delu, ki ga nadzorujejo endogeni opioidi.

Na primer, pri ljudeh z odvisnostjo od heroina nenormalno deluje hipotalamo-hipofizno-gonadna ali hipotalamo-hipofizno-nadledvična os. Ženske, odvisne od heroina, imajo neredne menstruacije, moški pa različne spolne težave. Po injiciranju heroina se libido zmanjša, v obdobjih abstinence pa pogosto opazimo prezgodnjo ejakulacijo in celo spontano ejakulacijo. Trpi tudi afektivno stanje. Ljudje, ki so odvisni od heroina, so relativno krotki in poslušni, v obdobjih abstinence pa postanejo razdražljivi in agresivni.

Bolniki poročajo, da se toleranca na evforične učinke opioidov razvije hitro. Toleranca se razvije tudi na njihovo sposobnost zaviranja dihanja, povzročanja analgetičnih in sedativnih učinkov ter povzročanja slabosti. Uživalci heroina običajno povečajo svoj dnevni odmerek, odvisno od razpoložljivosti droge in možnosti nakupa. Če je droga na voljo, se odmerek včasih poveča za 100-krat. Tudi pri visoki toleranci obstaja tveganje za preveliko odmerjanje, če odmerek preseže prag tolerance. Do prevelikega odmerjanja lahko pride, kadar je učinek prejetega odmerka nepričakovano močnejši ali kadar se heroin zmeša z močnejšim opioidom, kot je fentanil.

Kako se kaže odvisnost od heroina?

Zasvojenost s heroinom ali drugimi kratkodelujočimi opioidi povzroča vedenjske spremembe in je običajno nezdružljiva s polnim in produktivnim življenjem. Med zdravniki in drugimi zdravstvenimi delavci, ki imajo vsakodnevni dostop do teh zdravil, obstaja določeno tveganje za zlorabo opioidov in odvisnost. Zdravniki pogosto začnejo s predpostavko, da lahko najdejo odmerek, ki bo izboljšal njihovo stanje. Na primer, zdravniki z bolečinami v hrbtu si lahko sami predpišejo injekcije hidromorfona, da ohranijo svojo raven aktivnosti in sposobnost oskrbe pacientov. Sčasoma pa se nadzor nad uporabo opioidov izgubi in pojavijo se vedenjske spremembe, ki jih lahko opazijo družina in sodelavci. Kronična uporaba opioidov vključuje predvsem vedenjske spremembe in tveganje prevelikega odmerjanja, zlasti če se pomotoma injicira močnejše zdravilo, vendar običajno ne povzroči toksičnosti za notranje organe ali sisteme.

Opioidi se pogosto uporabljajo v kombinaciji z drugimi drogami. Pogosta kombinacija je heroin in kokain ("speedball").

Ljubitelji te kombinacije trdijo, da povzroča intenzivnejšo evforijo kot katera koli droga posebej. Heroin včasih uporabljajo odvisniki za "zdravljenje" vznemirjenosti in razdražljivosti, ki pogosto sledita kokainu. Farmakološki učinki opioidov in psihostimulantov se pogosto medsebojno prepletajo. Kokain pri podganah zviša raven dinorfina, buprenorfin, delni agonist mu-opioidnih receptorjev in antagonist kappa-opioidnih receptorjev, pa zmanjša spontano uporabo kokaina pri živalih. Kokain pri podganah zmanjša tudi odtegnitvene simptome opioidov. Klinični pomen te interakcije med opioidi in kokainom ali drugimi psihostimulanti ostaja slabo razumljen.

Čeprav so opioidi sami po sebi netoksični, je stopnja umrljivosti med odvisniki od heroina visoka. Te zgodnje smrti so pogosto posledica nenamernega prevelikega odmerka, vpletenosti v kriminalne dejavnosti in izpostavljenosti preprodajalcem drog. Številne resne okužbe so povezane z uporabo nesterilnih drog in skupne opreme za injiciranje. Bakterijske okužbe, vključno s tistimi, ki povzročajo kožne abscese, okužbe pljuč in endokarditis, ter virusne okužbe, zlasti HIV in hepatitis C, so pogoste med uživalci heroina. Intravenska uporaba drog je postala pomemben dejavnik širjenja HIV in hepatitisa C, ki lahko povzročita hude zaplete in zgodnjo smrt.

Preveliko odmerjanje heroina in njegovo zdravljenje

Preveliko odmerjanje heroina povzroči zaspanost ali komo s hudo depresijo dihanja. Pogosto je pri novorojenčkih, rojenih materam, ki so med porodom prejemale opioidne analgetike. Enak vzorec opazimo pri heroinskih odvisnikih, ki si injicirajo drogo višje od običajne čistosti ali močnejši opioid od heroina. To se včasih zgodi, ko preprodajalci drog fentanil izdajajo za heroin.

Na srečo obstaja protistrup, ki je učinkovit proti prevelikemu odmerku heroina. Nalokson ima visoko afiniteto za mu-opioidni receptor, mesto delovanja morfina in drugih močnih opioidnih agonistov. Nalokson izpodrine opioide iz receptorja in s tem odpravi simptome prevelikega odmerka. Pri intravenski uporabi se učinek pojavi v manj kot 1 minuti, vendar bodo morda potrebne dodatne injekcije, če se da zelo velik odmerek opioida. Pomembno si je zapomniti, da ima nalokson zelo kratko delovanje. Če preveliko odmerjanje povzroči dolgodelujoči opioid, bo nalokson bolnika prebudil, vendar se bodo simptomi prevelikega odmerka heroina vrnili v 45 minutah.

Zdravljenje odvisnosti od heroina

Kot pri drugih oblikah odvisnosti je prva faza zdravljenja namenjena odpravi fizične odvisnosti in je sestavljena iz razstrupljanja. Odtegnitveni sindrom zaradi heroina je subjektivno izjemno neprijeten, a le redko smrtno nevaren. Razvije se 6–12 ur po zadnjem odmerku kratkodelujočega opioida ali 72–84 ur po odmerku dolgodelujočega opioida. Ljudje, ki so odvisni od heroina, pogosto preidejo skozi zgodnjo fazo odtegnitvenih simptomov zaradi heroina, ko ne morejo dobiti drugega odmerka. Nekatere skupine za podporo odvisnosti od drog namerno ne lajšajo odtegnitvenih simptomov – tako da jih odvisnik lahko doživi ob ozadju skupinske podpore. Trajanje in intenzivnost sindroma je določena s farmakokinetiko uporabljene droge. Odtegnitveni sindrom zaradi heroina je intenziven, kratkotrajen in traja 5–10 dni. Odtegnitveni sindrom zaradi metadona se razvija počasneje in traja dlje. Druga faza odtegnitvenih simptomov, tako imenovani dolgotrajni odtegnitveni sindrom, je verjetno tudi pri uporabi metadona daljši.

Kako lajšati odtegnitveni sindrom od heroina?

Razstrupljanje je treba izvesti, če se načrtuje popolna abstinanca bolnika od droge v prihodnosti z udeležbo v enem od programov psihološke rehabilitacije za osebe, ki so opustile droge (v skupinah za medsebojno pomoč ali kot del ambulantnega zdravljenja). Če ni učinkovitega programa za preprečevanje recidivov, se v večini primerov po postopku razstrupljanja pojavi recidiv. Razstrupljanje je treba izvesti tudi, če se bolniku načrtuje predpisovanje dolgodelujočega antagonista opioidnih receptorjev naltreksona. Če pa se bolniku predpiše vzdrževalno zdravljenje z opioidi in ima raje to metodo zdravljenja, se razstrupljanje ne izvede. V tem primeru se lahko bolnik takoj preusmeri s heroina na metadon ali L-alfa-acetilmetadol (L-AAM).

Najpogosteje uporabljena metoda za odpravo odtegnitvenih simptomov od opioidov temelji na pojavu navzkrižne tolerance in je sestavljena iz prehoda na legalno opioidno drogo in nato postopnega zmanjševanja odmerka. Načela razstrupljanja pri opioidih so enaka kot pri drugih psihoaktivnih snoveh, ki povzročajo fizično odvisnost. Priporočljivo je, da kratkodelujoči opioid, kot je heroin, nadomestite z dolgodelujočim zdravilom, kot je metadon. Začetni odmerek metadona je običajno 20 mg. To je testni odmerek, ki omogoča napoved odmerka, potrebnega za odpravo odtegnitvenih simptomov od heroina. Skupni odmerek prvi dan zdravljenja je mogoče določiti ob upoštevanju odziva na ta začetni odmerek metadona. Če 20 mg metadona ne povzroči klinično očitnega učinka, se lahko odmerek poveča. Običajno 20 mg metadona dvakrat na dan zadostuje za lajšanje odtegnitvenih simptomov, z 20-odstotnim zmanjšanjem na dan med nadaljnjo razstrupljanjem. Če je bil odmerek heroina višji, mora biti višji tudi začetni odmerek metadona.

Drugi pristop k razstrupljanju temelji na uporabi klonidina, ki se pogosto uporablja kot antihipertenzivno sredstvo. Klonidin je agonist alfa2-adrenergičnih receptorjev, ki aktivira presinaptične avtoreceptorje v locus coeruleus in s tem zavira aktivnost adrenergičnih sistemov v možganih in periferiji. Številni avtonomni simptomi odtegnitve opioidov (npr. slabost, bruhanje, boleči mišični krči, znojenje, tahikardija, hipertenzija) izhajajo iz izgube zaviralnega učinka opioidov, vključno z adrenergičnimi sistemi. Tako lahko klonidin, čeprav ni opioidno zdravilo, lajša številne simptome odtegnitve heroina. Ker pa klonidin ne zmanjša difuzne bolečine ali hrepenenja po opioidih, značilnih za odtegnitveni sindrom, bolniki med zdravljenjem s tem zdravilom pogosto še naprej občutijo nekaj nelagodja. Slabost tega pristopa je, da odmerek klonidina, ki zavira odtegnitvene simptome, pogosto povzroči tudi arterijsko hipotenzijo in omotico.

Tretji režim zdravljenja odtegnitvenega sindroma opioidov ima teoretični pomen, vendar se v praksi ne uporablja. Temelji na aktivaciji endogenega opioidnega sistema brez uporabe zdravil. Ta metoda vključuje uporabo akupunkture in različnih metod aktivacije centralnega živčnega sistema z uporabo transkutane električne stimulacije. Poskus je pokazal, da lahko električna stimulacija blokira odtegnitvene simptome pri podganah in poveča aktivnost endogenega opioidnega sistema.

Čeprav se zdi, da je stimulacija endogenega opioidnega sistema najnaravnejši način zdravljenja odtegnitvenih simptomov opioidov, je njeno učinkovitost težko potrditi v kontroliranih preskušanjih. Temeljna težava je, da so bolniki z odtegnitvijo opioidov zelo sugestibilni, zaradi česar je težko izključiti placebo učinek, ki ga povzroči namestitev v skrivnostno komoro ali vstavljanje igel pod kožo.

Dolgotrajno zdravljenje odvisnosti od heroina

Če bolnike po olajšanju odtegnitvenega sindroma preprosto odpustimo iz bolnišnice, obstaja velika verjetnost ponovitve kompulzivne uporabe opioidov. Odvisnost je kronična bolezen, ki zahteva dolgotrajno zdravljenje. Razvoj ponovitve vnaprej določajo različni dejavniki. Eden od teh dejavnikov je, da se odtegnitveni sindrom po 5–7 dneh ne umiri. Njegove blage manifestacije pogosto imenujemo »dolgotrajen odtegnitveni sindrom« in lahko trajajo do 6 mesecev. Te vztrajne spremembe ponavadi nihajo, ko se vzpostavi nova referenčna točka, čeprav mehanizem tega procesa ni znan. Po postopku razstrupljanja je ambulantno zdravljenje s popolno odtegnitvijo drog redko uspešno. Tudi po intenzivnem postopku razstrupljanja in pri dolgotrajnem zdravljenju v posebnih skupinah za medsebojno pomoč je stopnja ponovitve zelo visoka.

Najuspešnejše zdravljenje odvisnosti od heroina je stabilizacija z metadonom. Če se pri bolniku, ki je popolnoma opustil uživanje droge, pojavi recidiv, ga lahko takoj brez razstrupljanja prevedemo na metadon. Odmerek metadona mora biti zadosten za preprečevanje odtegnitvenih simptomov vsaj 24 ur. L-AAM je še eno zdravilo, ki ga je FDA odobrila za vzdrževalno zdravljenje in blokira odtegnitvene simptome 72 ur. Tako lahko stabilnim bolnikom predpišemo L-AAM 2-3 krat na teden, s čimer se odpravi potreba po dnevnem kliničnem spremljanju, ki lahko moti postopek rehabilitacije. Zaradi podatkov o možnosti podaljšanja intervala QT med zdravljenjem z L-AAM je uporaba tega zdravila v nekaterih evropskih državah trenutno začasno ustavljena.

Vzdrževalno zdravljenje z opioidnimi agonisti

Bolniki, ki jemljejo metadon ali L-AAM, ne doživljajo »vzponov« in »padcev«, ki se pojavljajo pri heroinu. Hrepenenje po drogi se zmanjša in lahko izgine. Nevroendokrini ritmi se postopoma obnovijo. Zaradi navzkrižne tolerance (med metadonom in heroinom) bolniki, ki si med zdravljenjem injicirajo heroin, poročajo o zmanjšanju učinka njegovega običajnega odmerka. Ta navzkrižna toleranca je učinek, odvisen od odmerka. Zato je višji vzdrževalni odmerek metadona učinkovitejši pri preprečevanju uporabe prepovedanih opioidov, kar dokazujejo testi urina. Sčasoma bolniki razvijejo toleranco na sedativni učinek metadona, zato lahko obiskujejo šolo ali se spopadajo z delom. Poleg tega opioidi povzročajo tudi blag, a stalen stimulativni učinek, ki postane opazen po razvoju tolerance na sedativni učinek, zato se hitrost reakcije in aktivnost povečata s stabilnim odmerkom metadona. Nedavne študije so pokazale, da metadon ni le selektivni agonist mu-opioidnih receptorjev, temveč tudi zmeren antagonist NMDA receptorjev, kar lahko vsaj delno pojasni pomanjkanje tolerance na učinke metadona, ki trajajo več let.

Zdravljenje z antagonisti opioidnih receptorjev

Druga možnost zdravljenja je uporaba antagonistov opioidnih receptorjev. Naltrekson je, tako kot nalokson, antagonist opioidnih receptorjev, vendar ima daljše delovanje. Ima visoko afiniteto za mu-opioidni receptor in tako popolnoma blokira učinke heroina in drugih agonistov mu-receptorjev. Vendar pa naltrekson skoraj nima agonističnih lastnosti, ne zmanjšuje hrepenenja po drogah in ne lajša manifestacij dolgotrajnih odtegnitvenih simptomov. Zaradi teh razlogov zdravljenje z naltreksonom na splošno ni privlačno za odvisnike od drog. Vendar pa se zdravilo lahko uporablja po razstrupljanju pri bolnikih, ki so zelo motivirani za abstinenco od opioidov. Ta metoda je še posebej indicirana za zdravnike, medicinske sestre in farmacevte, ki imajo dostop do opioidnih zdravil. Čeprav je bil naltrekson prvotno namenjen zdravljenju odvisnosti od opioidov, se zdaj po vsem svetu pogosteje uporablja za zdravljenje alkoholizma.

Nova zdravljenja odvisnosti od heroina

Trenutno je veliko zanimanje za nova zdravila, ki so potencialno učinkovita pri različnih oblikah odvisnosti. Eno takšnih zdravil je buprenorfin, delni agonist mu-opioidnih receptorjev. Zanj je značilen počasen začetek in znatno trajanje delovanja, blagi odtegnitveni simptomi med prekinitvijo in nizko tveganje za preveliko odmerjanje. Hkrati je njegova sposobnost blokiranja delovanja heroina primerljiva z naltreksonom. Buprenorfin se uporablja tako kot monoterapija kot v kombinaciji z naloksonom. Pri kombiniranem zdravljenju mora biti razmerje odmerkov obeh zdravil takšno, da nalokson ne blokira bistveno sposobnosti buprenorfina za stimulacijo mu-opioidnih receptorjev, če se obe zdravili jemljeta sublingvalno, kot je predpisano, če pa nekdo poskuša to kombinacijo injicirati intravensko, da bi dosegel evforijo, bi nalokson, ki ima pri intravenski uporabi večjo aktivnost, to sposobnost blokiral. Možno je, da bo buprenorfin zaradi svoje relativne varnosti in nizkega potenciala zlorabe v kombinaciji z naloksonom manj strogo reguliran kot drugi opioidi. Zaradi tega bi lahko zdravljenje odvisnosti od opioidov postalo bolj podobno kateremu koli drugemu zdravstvenemu stanju, pri čemer bi imeli pacienti možnost izbire med zdravljenjem v zasebnih ordinacijah ali v večjih, manj udobnih "metadonskih" klinikah.