Terapija HIFU in kriodestrukcija - minimalno invazivno zdravljenje raka prostate

Še pred nekaj leti je bila edina možnost, ki jo je imel urolog in onkolog pri raku prostate, bilateralna orhidektomija. V začetku devetdesetih let prejšnjega stoletja se je delež zgodnjih oblik raka v Združenih državah Amerike in evropskih državah znatno povečal, tako med mladimi kot med starejšimi in senilnimi.

Vse pogosteje je na končno izbiro metode zdravljenja vplivalo mnenje bolnika. Bolniki bi morali prejeti popolne in zanesljive informacije o možnih možnostih zdravljenja in imeti možnost izbire. Pogosto bolniki dajejo prednost nekoliko manj učinkovitim, a nežnejšim metodam kot travmatski prostatektomiji. To je spodbudilo razvoj novih učinkovitih minimalno invazivnih tehnik.

Kot alternativa prostatektomiji in radioterapiji za lokaliziran rak prostate sta bila predlagana krio- in ultrazvočna destrukcija tumorja. Slednja metoda je bila vključena v priporočila Francoskega urološkega združenja, kriodestrukcija pa v priporočila Ameriškega urološkega združenja. Obe metodi veljata za minimalno invazivna posega in teoretično nista slabši od kirurgije in obsevanja, vendar sta povezani z manjšim tveganjem za zaplete.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Kriodestrukcija raka prostate

Znani so naslednji mehanizmi celične smrti med zamrzovanjem:

• dehidracija, povezana z denaturacijo beljakovin;
• ruptura celičnih membran zaradi ledenih kristalov;
• upočasnitev pretoka krvi in kapilarna tromboza z oslabljeno mikrocirkulacijo in ishemijo;
• apoptoza.

Pod transrektalnim ultrazvočnim nadzorom se v prostato vstavi 12–15 hladilnih igel s premerom 17 G. Temperaturni senzorji se namestijo na ravni vratu mehurja in zunanjega sfinktra rektuma, v sečnico pa se vstavi grelec. Izvedeta se dva cikla zamrzovanja in odmrzovanja (temperatura v debelini žleze in v območju žilno-živčnih snopov doseže -40 °C).

Kriodestrukcijo je najbolje izvajati pri bolnikih z nizkim onkološkim tveganjem. Prostornina žleze ne sme presegati 40 cm3 ⁽ sicer se, da se izognemo vstavljanju zamrzovalnih igel pod sramno simfizo, začne hormonska terapija), raven PSA ne sme presegati 20 ng/ml, Gleasonov indeks pa ne sme presegati 6. Ker podatkov o 10- in 15-letnih oddaljenih rezultatih praktično ni, je treba bolnike s pričakovano življenjsko dobo več kot 10 let obvestiti, da oddaljeni rezultati metode niso dovolj raziskani.

Ko govorimo o učinkovitosti različnih novih zdravljenj, je pomembno vedeti, da je tveganje smrti zaradi lokaliziranega raka prostate v 10 letih po prostatektomiji le 2,4 %.

Učinkovitost kriodestrukcije je težko oceniti na podlagi dinamike ravni PSA, saj se merila za ponovitev bolezni pri uporabi različne opreme razlikujejo. Na primer, pri uporabi opreme druge generacije v skupini 975 bolnikov je bilo 5-letno preživetje brez ponovitve bolezni v skupinah z nizkim, srednjim in visokim tveganjem 60, 45 oziroma 36 % (če se za ponovitev šteje zvišanje ravni PSA za več kot 0,5 ng/ml) oziroma 76, 71 oziroma 61 % (če se za ponovitev šteje raven PSA približno 1 ng/ml). Uporaba meril Ameriškega združenja za terapevtsko radiologijo in onkologijo (ASTRO), kjer se za ponovitev bolezni štejejo tri zaporedna zvišanja ravni PSA, kaže na 7-letno preživetje brez ponovitve bolezni pri 92 % bolnikov.

Kriodestrukcija z ohranitvijo kavernoznih živcev je možna z zamrzovanjem polovice žleze, ki jo prizadene tumor.

Erektilna disfunkcija se pojavi pri približno 80 % bolnikov (ne glede na uporabljeno tehniko). Pri uporabi opreme tretje generacije se zavrnitev tkiva pojavi pri 3 % bolnikov, urinska inkontinenca pri 4,4 %, zastajanje urina pri 2 %, bolečine v spodnjem delu trebuha pri 1,4 % bolnikov. Tveganje za razvoj urinske fistule ne presega 0,2 %. V približno 5 % primerov pride do obstrukcije sečnice, kar zahteva transuretralno resekcijo prostate.

Glede na raziskavo večina funkcionalnih motenj, ki jih povzroči kriodestrukcija, izgine v enem letu. V naslednjih dveh letih ni nobenih zanesljivih sprememb. Tri leta po kriodestrukciji lahko ima spolne odnose 37 % bolnikov.

Kriodestrukcija je možna v skupinah z nizkim tveganjem (T _1-2a, Gleasonov indeks manj kot 6, raven PSA manj kot 10 ng/ml) in srednjim tveganjem (T _2b raven PSA 10-20 ng/ml ali Gleasonov indeks 7). Prostornina prostate ne sme presegati 40 ^cm3.

Petletno preživetje brez bolezni je v skupini z nizkim tveganjem nižje kot po prostatektomiji, vendar dolgoročnih podatkov o izidih primanjkuje in bolnike je treba o tem obvestiti.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Visokointenzivna fokusirana ultrazvočna ablacija prostate (HIFU terapija)

Visokointenzivni ultrazvočni valovi uničijo tumor z uporabo segrevanja in akustične kavitacije. Tumor se segreje na 65 °C, kar povzroči koagulacijsko (suho) nekrozo. Postopek se izvaja v splošni ali spinalni anesteziji, v bočnem položaju. Uničenje vsakih 10 g žleznega tkiva traja približno 1 uro.

Tako kot pri kriodestrukciji je interpretacija rezultatov ultrazvočnega uničenja zapletena zaradi pomanjkanja splošno sprejetih meril za učinkovitost. Poleg tega nam podatki iz literature omogočajo presojo študij, izvedenih le na 10 tisoč bolnikih.

Skoraj vsi bolniki imajo zastajanje urina, kar zahteva kateterizacijo mehurja 7–10 dni ali epicistostomijo 12–35 dni. Blago ali zmerno urinsko inkontinenco pod stresom opazi 12 % bolnikov. Za odpravo obstrukcije sečnice sta pogosto potrebna transuretralna resekcija prostate ali disekcija vratu mehurja. Sočasna izvedba obeh postopkov velja za optimalno. Tveganje za impotenco je 55–70 %.

HIFU terapija in kriodestrukcija sta lahko alternativa operaciji pri bolnikih s pričakovano življenjsko dobo manj kot 10 let ali kadar se izvaja na bolnikovo željo.