Adenokarcinom prostate

Adenokarcinom prostate je najpogostejša maligna neoplazma tega organa (več kot 95 % vseh primerov raka prostate), pri kateri pride do patološke proliferacije žleznih epitelijskih celic. Epitelna neoplazma je lahko omejena na kapsulo žleze ali pa raste v bližnje strukture. Ko atipične tumorske celice vstopijo v limfo, prizadenejo iliakalne in retroperitonealne bezgavke, metastaze v kostno tkivo pa se širijo hematogeno.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Vzroki za adenokarcinom prostate

Številne študije so dokazale, da so vzroki za adenokarcinom prostate, pa tudi za njegovo benigno hiperplazijo, zakoreninjeni v hormonskem neravnovesju in motnjah njihove interakcije v moškem telesu.

V večini primerov je neravnovesje spolnih hormonov pojasnjeno z naravnim staranjem - andropavzo. Do nedavnega je veljalo prepričanje, da gre za znižanje ravni testosterona. Ob vsem pomenu tega glavnega androgena pa je treba opozoriti, da je pri nastanku adenokarcinoma prostate vpleten produkt presnove testosterona, dihidrotestosteron (DHT), ki naj bi se kopičil v celicah žleznega tkiva in aktiviral njihovo delitev. Poleg tega so znanstveniki ugotovili, da je zvišanje ravni nekaterih hormonov v veliki meri povezano z zmanjšanjem hitrosti njihove inaktivacije in katabolizma, pa tudi s povečanjem aktivnosti encima 5-alfa-reduktaze, ki pretvarja testosteron v DHT.

Kot je znano, imajo tudi moški ženske hormone (progesteron in estrogen), ki jih mora uravnotežiti njihov antagonist testosteron. Pri starostnem hormonskem neravnovesju povečana raven estrogena začne kancerogeno vplivati na estrogenske alfa receptorje tkiva prostate. Zato kategorija moških po 60–65 letih predstavlja dve tretjini kliničnih primerov raka prostate.

Vendar pa se adenokarcinom prostate lahko pojavi tudi v mlajši starosti. Zdravniki vzroke za njegov razvoj povezujejo z:

• z insuficienco nadledvične žleze (zaradi česar je motena sinteza encima aromataze, ki izloča pretvorbo testosterona v estrogen, kar vodi do zmanjšanja androgenov);
• z debelostjo (maščobno tkivo vsebuje aromatazo, pod vplivom katere se estrogen sintetizira iz holesterola, zato presežek maščobe pri moških vodi do njegovega presežka);
• s presežkom ali pomanjkanjem ščitničnih hormonov;
• z okvarjenim delovanjem jeter, ki sodeluje pri presnovi večine spolnih hormonov;
• z zlorabo alkohola in kajenja;
• s prekomernim uživanjem živil, ki negativno vplivajo na raven hormonov;
• z dednimi dejavniki in genetsko predispozicijo;
• z vplivom škodljivih okoljskih dejavnikov in proizvodnih pogojev.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Simptomi adenokarcinoma prostate

Številne težave s pravočasno zdravniško oskrbo so povezane z dejstvom, da so sprva simptomi adenokarcinoma prostate preprosto odsotni.

V tem primeru je patološki proces latenten, njegov razvoj v poznejših fazah bolezni, ko tumor začne pritiskati na sečnico, pa se kaže v pritožbah zaradi povečane potrebe po uriniranju (mokrenju) ali njihovega zmanjšanja, pogostejšega ali, nasprotno, redkega uriniranja z oslabitvijo curka. Mnogi bolniki se pritožujejo nad pomanjkanjem občutka popolnega praznjenja mehurja in bolečim uriniranjem. Možna je tudi inkontinenca - nehoteno uriniranje ali urinska inkontinenca, ki je povezana z dejstvom, da je adenokarcinom prodrl v vrat mehurja.

Ko neoplazma raste in prizadene strukture in organe, ki se nahajajo v bližini prostate, se dodajo znaki adenokarcinoma prostate, kot so kri v urinu (hematurija) in v spermi (hemospermija); pomanjkanje erektilne funkcije; vztrajne bolečine različne intenzivnosti v anusu, dimljah, spodnjem delu trebuha, ki sevajo nazaj v križnico. Če noge otečejo, bolijo medenične kosti, spodnji del hrbtenice, rebra, je to znak metastaz. Pritožbe bolnikov zaradi pomanjkanja apetita, izgube teže, občutka nenehne šibkosti in hitre utrujenosti ter znižanja ravni rdečih krvničk v splošni krvni preiskavi kažejo zdravnikom na splošno zastrupitev telesa.

Začetne težave z uriniranjem so lahko povezane tako z vnetjem prostate - prostatitisom kot z adenomom (benignim tumorjem prostate), zato le celovit pregled omogoča postavitev pravilne diagnoze.

Vrste adenokarcinoma prostate

Glede na lokacijo, stopnjo razvoja in histološke značilnosti neoplazme ločimo naslednje:

• acinarni adenokarcinom (majhen acinar in velik acinar);
• slabo diferenciran adenokarcinom;
• zmerno diferenciran adenokarcinom;
• visoko diferenciran adenokarcinom;
• adenokarcinom bistrih celic;
• papilarni adenokarcinom;
• solidni trabekularni adenokarcinom;
• žlezni cistični adenokarcinom itd.

Na primer, acinarni adenokarcinom prostate se pojavlja v številnih acinusih - lobulah, ločenih z vezivno-mišičnimi pregradami (stroma); izloček žleze se kopiči v acinusih in tam so cevasti izločilni kanali, obdani z žleznim tkivom. Najpogosteje diagnosticiran majhen acinarni adenokarcinom prostate se od velikega acinarnega adenokarcinoma razlikuje po velikosti formacij: običajno so točkaste, biokemijska analiza vsebine prizadetih celic pa kaže povečano raven mukoproteinov v citoplazmi.

Za bistrocelični adenokarcinom prostate je značilno, da so prizadete celice (med histološkim pregledom) obarvane manj intenzivno kot normalne. V žlezno-cistični obliki pa se v žleznem epiteliju prostate nahajajo vključki, podobni cistam.

Treba je opozoriti, da se poleg mednarodne klasifikacije stadijev rakavih tumorjev (TNM klasifikacija malignih tumorjev) v klinični onkourologiji v zadnjem pol stoletja uporablja sistem prognostičnega razvrščanja adenokarcinoma prostate, ki temelji na njegovi histološki specifičnosti - Gleasonova klasifikacija (razvil jo je Donald F. Gleason, patolog v ameriški bolnišnici za vojne veterane v Minneapolisu).

Dobro diferenciran adenokarcinom prostate GI (1-4 točke): majhne neoplazme vsebujejo zadostno število nespremenjenih celic; takšen adenokarcinom se najpogosteje odkrije v sečnici med operacijo benignega povečanja prostate. Razvoj patologije ustreza stadiju T1 po TNM; s pravočasno diagnozo se uspešno zdravi.

Zmerno diferenciran adenokarcinom prostate GII (5–7 točk) ustreza stadiju T2 po TNM: običajno je lokaliziran v zadnjem delu žleze in ga odkrijemo bodisi med digitalnim rektalnim pregledom bolnikov bodisi z rezultati testa za prostatski specifični antigen (PSA). V večini primerov je tak tumor mogoče zdraviti.

Nizko diferenciran adenokarcinom prostate GIII (8–10 točk): vse tumorske celice so patološko spremenjene (polimorfna neoplazija); nemogoče je določiti prvotno prizadete celice; tumor prizadene sosednje strukture genitourinarnega sistema in metastazira v druge organe. Ustreza stadiju T3 in T4 po TNM; prognoza je neugodna.

Leta 2005 je bil Gleasonov sistem s prizadevanji vodilnih strokovnjakov Mednarodnega združenja za urološko patologijo (ISUP) nekoliko spremenjen, merila za ocenjevanje pa so bila pojasnjena na podlagi novih kliničnih in patoloških podatkov: GI ≤ 6 točk, GII ≤ 7-8 točk, GIII 9-10 točk. In specialisti za onkološko urologijo v Nemčiji razvrščajo adenokarcinom prostate glede na stadij bolezni, glavno merilo za oceno razvoja patologije pa je velikost tumorja, njegova razširjenost ali nerazširjenost izven prostate ter prisotnost in lokalizacija metastaz.

Diagnoza adenokarcinoma prostate

V praktični onkološki urologiji se diagnoza adenokarcinoma prostate izvaja z uporabo:

• zbiranje bolnikove anamneze (vključno z družinsko anamnezo);
• rektalni pregled prostate s palpacijo;
• klinična analiza krvi in urina;
• krvni serumski testi za PSA (prostatski specifični antigen - specifična beljakovina, ki jo sintetizirajo tumorske celice izločalnih kanalov žleze);
• pregledna in izločevalna urografija;
• uroflowmetrija (merjenje hitrosti uriniranja);
• TRUS (transrektalni ultrazvočni pregled prostate);
• Ultrazvok trebušne votline;
• MRI (slikanje z magnetno resonanco, vključno z dinamičnim MRI s kontrastom, MR spektroskopijo in difuzijsko uteženo MRI);
• radioizotopska študija strukture neoplazem v žlezi;
• limfografija;
• laparoskopska limfadenektomija;
• histološki pregled biopsije prostate in bezgavk.

Strokovnjaki poudarjajo, da je zaradi precej dolgega razvoja patološkega procesa v prostati in praktične odsotnosti specifičnih simptomov zgodnja diagnoza adenokarcinomov povezana z velikimi težavami in v nekaterih primerih lahko privede do napačne diagnoze.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Zdravljenje adenokarcinoma prostate

Danes se zdravljenje adenokarcinoma prostate izvaja z različnimi metodami, katerih izbira je odvisna od vrste tumorja in stopnje patološkega procesa ter starosti bolnikov in njihovega stanja.

Onkologi-urologi uporabljajo kirurške metode, radioterapijo, uničenje tumorja (ablacijo) z ultrazvokom (HIFU terapija) ali zamrzovanjem (krioterapija), pa tudi zdravljenje z zdravili, katerih cilj je androgena blokada celic prostate. Kemoterapija se uporablja kot zadnja možnost za boj proti adenokarcinomu in njegovim metastazam, kadar so druge metode neučinkovite.

Kirurško zdravljenje adenokarcinoma je odprta ali laparoskopska prostatektomija (popolna odstranitev prostate), ki se izvede le, če se neoplazma ni razširila preko žleze. Abdominalna operacija za odstranitev prostate se izvaja v splošni anesteziji, endoskopska odstranitev pa v epiduralni (spinalni) anesteziji.

Operacija odstranitve testisov ali njihovega dela (dvostranska orhiektomija ali subkapsularna orhiektomija) se uporablja, kadar onkologi odločijo o priporočljivosti popolne blokade proizvodnje testosterona. Vendar pa se za te namene lahko uporabijo hormonska zdravila z enakim terapevtskim učinkom (glejte spodaj Zdravljenje adenokarcinoma prostate s hormonskimi sredstvi), zato se ta operacija izvaja v redkih primerih.

Radioterapija daje največji učinek le v zgodnjih fazah bolezni (T1-T2 ali GI). Pri oddaljeni radioterapiji se rentgenskim žarkom izpostavi sama prostata in sosednje bezgavke. Intratkivna kontaktna radioterapija (brahiterapija) se izvaja z vnosom mikrokapsule z radioaktivno komponento (izotopi I125 ali Ir192) v tkivo žleze s pomočjo aplikatorske igle. Po mnenju strokovnjakov ima brahiterapija veliko manj stranskih učinkov v primerjavi z oddaljenim obsevanjem. Poleg tega pri oddaljeni radioterapiji ni vedno mogoče nevtralizirati vseh atipičnih celic.

Zdravljenje lokaliziranega adenokarcinoma prostate z ultrazvočno ablacijo (HIFU) se izvaja pod epiduralno anestezijo transrektalno, torej skozi rektum. Ko je tumor izpostavljen jasno fokusiranemu visokointenzivnemu ultrazvoku, se prizadeta tkiva uničijo. Med krioablacijo, ko je tumor izpostavljen utekočinjenemu argonu, pa se znotrajcelična tekočina kristalizira, kar vodi do nekroze tumorskega tkiva. Hkrati se zdrava tkiva zaradi posebnega katetra ne poškodujejo.

Ker večina bolnikov po takšnem zdravljenju preživi in se tumor skoraj nikoli ne ponovi, so onkourologi Evropskega združenja za urologijo priporočili krioterapijo za vse tumorje raka prostate, čeprav kot alternativno metodo.

Zdravljenje s hormonskimi sredstvi

Zdravljenje adenokarcinoma prostate z zdravili vključuje kemoterapijo (omenjeno v prejšnjem poglavju) in uporabo hormonskih zdravil, ki vplivajo na sintezo endogenega testosterona, da bi ga zavirali. Vendar se ne uporabljajo pri hormonsko odpornih adenokarcinomih. Da bi se prepričali, ali je hormonsko zdravljenje potrebno, je treba opraviti krvne preiskave za raven testosterona in dihidrotestosterona.

V primeru adenokarcinomov, ki so presegli kapsulo prostate in metastazirali v bezgavke, se kot protitumorska zdravila, katerih cilj je blokiranje gonadotropin sproščujočega hormona hipofize (ki aktivira sintezo spolnih hormonov), uporabljajo zdravila z antiestrogenimi in antiandrogenimi učinki: Triptorelin (Trelstar, Decapeptyl, Diphereline Depot), Goselerin (Zoladex), Degarelix (Firmagon), Leuprorelin (Lupron Depot). Ta zdravila se dajejo intramuskularno ali subkutano enkrat na mesec ali vsake tri mesece (odvisno od določenega zdravila) 1-1,5 leta. Bolniki morajo biti pripravljeni na neželene učinke, vključno s srbenjem kože, glavoboli, bolečinami v sklepih, dispepsijo, impotenco, zvišanim krvnim sladkorjem, spremembami krvnega tlaka, povečanim potenjem, nihanjem razpoloženja, izpadanjem las itd.

Antiandrogeni se predpisujejo vzporedno ali ločeno od drugih zdravil, ki blokirajo delovanje dihidrotestosterona (DHT) na receptorje celic prostate. Najpogosteje so to flutamid (Flucinom, Flutacan, Cebatrol itd.), bikalutamid (Androblok, Balutar, Bikaprost itd.) ali ciproteron (Androcur). Tudi ta zdravila imajo številne stranske učinke, zlasti prenehanje proizvodnje sperme in povečanje mlečnih žlez, depresijo in poslabšanje delovanja jeter. Odmerjanje in trajanje uporabe določi le lečeči zdravnik, odvisno od specifične diagnoze.

Za zmanjšanje aktivnosti encima aromataze (glejte Vzroki za adenokarcinom prostate) se lahko uporabijo njegovi zaviralci aminoglutetimid, anastrozol ali eksemestan. Ta zdravila se uporabljajo v stadijih bolezni stadija T2 po TNM, pa tudi v primerih ponovitve tumorja po orhiektomiji.

Zdravilo Proscar (dutasterid, finasterid) je zaviralec 5-alfa-reduktaze, encima, ki pretvarja testosteron v DHT. Njegova uporaba pri bolnikih z adenokarcinomom prostate povzroči zmanjšanje velikosti prostate in ravni PSA (prostatično specifičnega antigena). Neželeni učinki tega zdravila vključujejo zmanjšan libido, zmanjšan volumen sperme, erektilno disfunkcijo in nabrekanje prsi.

Glede na številne študije hormonsko zdravljenje adenokarcinoma prostate v stadijih T3-T4 (tj. ob prisotnosti metastaz) zavira proliferacijo rakavih celic precej dolgo z minimalnimi možnimi zapleti.

Preprečevanje adenokarcinoma prostate

Preprečevanje adenokarcinoma prostate, ki je na voljo vsem, je v veliki meri povezano s prehrano. Če imate odvečne kilograme, jeste veliko rdečega mesa, imate radi mastno in sladko hrano, redno in v velikih količinah pijete pivo (ki vsebuje hmeljni fitoestrogen), potem vedite: tveganje za to patologijo se večkrat poveča!

Strokovnjaki Ameriškega združenja za boj proti raku na podlagi študije različnih anamnez in kliničnih primerov malignih novotvorb prostate priporočajo uravnoteženo prehrano s poudarkom na rastlinski hrani: zelenjavi, sadju, polnozrnatih žitih, oreščkih, semenih (bučno, sončnično, sezamovo), fižolu in grahu. Rdeče meso kot vir živalskih beljakovin je najbolje nadomestiti z ribami, belim perutninskim mesom in jajci. Da telesna teža ne preseže norme, mora biti prehrana dobro uravnotežena glede na kalorije in primerljiva z ravnijo telesne aktivnosti. Hkrati naj beljakovine v dnevni prehrani predstavljajo največ 30 % kalorij, ogljikovi hidrati 50 % in maščobe le 20 %.

Od zelenjave so še posebej uporabni paradižnik, sladka rdeča paprika, korenje in rdeče zelje; od sadja in jagodičevja pa rožnata grenivka, lubenica, rakitovec in šipek. Vsi vsebujejo veliko karotenoidnega pigmenta likopena (ali likopena), ki je močan antioksidant. Glede na rezultate nekaterih predhodnih študij lahko uživanje paradižnika (vključno s sokom in paradižnikovo omako) zmanjša tveganje za razvoj raka prostate. Vendar FDA še ni videla prepričljivih argumentov, ki bi potrjevali vpliv likopena na mehanizme razvoja raka prostate, zlasti adenokarcinoma prostate. Kakor koli že, kozarec paradižnikovega soka je bolj zdrav kot kozarec piva...

Toda vloga leptina, ki ga sintetizirajo celice maščobnega tkiva, pri proizvodnji spolnih hormonov ni več dvomljiva; za več podrobnosti glejte Kaj je leptin in kako vpliva na težo?

Glede na stadij bolezni in diferenciacijo tumorja je prognoza za adenokarcinom prostate naslednja. Po zdravljenju slabo diferenciranega adenokarcinoma v stadiju T1 živi vsaj pet let 50 % bolnikov, v stadiju T2 25–45 %, v stadiju T3 20–25 %. Adenokarcinom prostate v zadnji fazi (T4) vodi v hitro smrt in le 4–5 bolnikov od 100 lahko preživi nekaj časa.