Prekomerno aktiven mehur - zdravljenje

Zdravljenje prekomerno aktivnega mehurja je namenjeno predvsem ponovni vzpostavitvi izgubljenega nadzora nad shranjevalno funkcijo mehurja. Pri vseh oblikah prekomerno aktivnega mehurja je glavna metoda zdravljenja zdravilo. Standardna zdravila izbire so antiholinergiki (m-antiholinergiki). Praviloma se zdravilo kombinira z vedenjsko terapijo, biofeedbackom ali nevromodulacijo. Mehanizem delovanja antiholinergičnih zdravil je blokiranje postsinaptičnih (m2, m1) muskarinskih holinergičnih receptorjev detruzorja. To zmanjša ali prepreči učinek acetilholina na detruzor, zmanjša njegovo hiperaktivnost in poveča kapaciteto mehurja.

Do nedavnega je zdravljenje prekomerno aktivnega mehurja obsegalo oksibutinin (driptan). Največji odmerek zdravila je običajno 5–10 mg 2–3-krat na dan. V zadnjih letih so bila za zdravljenje prekomerno aktivnega mehurja predlagana nova zdravila, kot so trospijev klorid (spazmex) 10–15 mg 2–3-krat na dan, tolterodin (detrusitol) 2 mg 2-krat na dan in solifenacin (vezikar) 5–10 mg enkrat na dan. Vsi antiholinergiki imajo neželene učinke, povezane z blokiranjem m-holinergičnih receptorjev drugih organov in tkiv. Suha usta, glavni stranski učinek antiholinergikov, nastanejo zaradi blokiranja muskarinskih receptorjev žlez slinavk. Drugi sistemski neželeni učinki antiholinergičnih zdravil, ki blokirajo muskarinske holinergične receptorje v različnih organih, vključujejo zamegljen vid, zmanjšan tonus gladkih mišic (zaviranje črevesne peristaltike, zaprtje), tahikardijo, v nekaterih primerih centralne učinke (zaspanost, omotica) itd. Treba je opozoriti, da je trospijev klorid edina kvaternarna spojina v tej skupini in za razliko od terciarnih aminov ne prodre skozi krvno-možgansko pregrado in ne povzroča stranskih učinkov centralnega živčnega sistema.

Trospijev klorid, tolterodin in solifenacin na splošno veljajo za boljši varnostni profil kot oksibutinin. Pri dolgotrajni uporabi kolinolotonikov pri bolnikih s hiperreaktivnim mehurjem (zlasti z neirogeno prekomerno aktivnostjo detruzorja) se lahko razvije oslabljena kontraktilna aktivnost detruzorja z razvojem kronične retencije urina, ureterohidronefroze in kronične ledvične odpovedi. Posebej nevarno je predpisovati antiholinergična zdravila bolnikom s hiperreaktivnim mehurjem v kombinaciji z oslabljeno kontraktilno aktivnostjo detruzorja. Za pravočasen nadzor nad morebitnimi neželenimi učinki je potrebno spremljati preostali urin.

Zdravljenje prekomerno aktivnega mehurja se izvaja tudi z drugimi zdravili - miotropnimi spazmolitičnimi relaksanti, zaviralci kalcijevih kanalčkov (nifedipin, verapamil), tricikličnimi antidepresivi (imipramin). Vendar pa so rezultati zdravljenja z zdravili teh skupin v marsičem slabši od zaviralcev muskarinskih receptorjev, zato se običajno uporabljajo v kombinaciji s slednjimi.

V hujših primerih neirogene prekomerne aktivnosti detruzorja, ko antiholinergična zdravila niso učinkovita, se uporablja intratruzorska injekcija botulinskega nevrotoksina tipa A in intravezikalna injekcija zdravil z nevrotoksičnim delovanjem, kot je kapsaicin.

Mehanizem delovanja botulinskega nevrotoksina tipa A je presinaptična blokada sproščanja acetilholina, kar vodi do sprostitve detruzorja in povečanja volumna mehurja. V detruzor se na 20–30 točkah injicira 200–300 enot botulinskega nevrotoksina tipa A, razredčenega v 10–20 ml izotonične raztopine natrijevega klorida. Pri veliki večini bolnikov so za vzdrževanje kliničnega učinka potrebne ponavljajoče se injekcije zdravila vsake 3–12 mesecev.

Kapsaicin povzroča ekstremno draženje nemieliniziranih C-vlaken, ki se nahajajo v subepitelijski plasti stene mehurja. Nevrotoksični učinek kapsaicina* spremlja zmanjšanje povečane kontraktilne aktivnosti detruzorja in povečanje kapacitete mehurja. Kapsaicin*, derivat homovanilne kisline, se pridobiva iz rdeče pekoče paprike. Učinek enkratne intravezikalne instilacije kapsaicina traja v povprečju 3-4 mesece, po kateri je potrebno ponovno dajanje zdravila. Neželeni učinki se kažejo v pojavu pekočega občutka in akutnih refleksnih krčenj mehurja v prvih minutah po dajanju.

Zdravljenje prekomerno aktivnega mehurja zahteva tudi uporabo nevromodulacije, tj. procesa oblikovanja izgubljenega mehanizma uriniranja z uporabo neposredne ali posredne stimulacije aferentnih vlaken somatskega dela perifernega živčnega sistema s šibkim električnim tokom. Vlakna so del različnih živčnih debel, vendar nastajajo predvsem iz tretjega sakralnega živca. Vpliv nanje zmanjša parasimpatično aktivnost medeničnega živca in poveča simpatično aktivnost hipogastričnega živca. To vodi do zaviranja povečane kontraktilne aktivnosti detruzorja. Najučinkovitejša sta tibialna in sakralna električna stimulacija.

Tehnika električne stimulacije tibialnega živca je draženje s šibkim električnim tokom. Za to se uporablja igličasta elektroda, ki se vstavi 3-4 cm globoko skozi kožo do točke, ki se nahaja 5 cm kranialno od medialnega maleola. Pasivna elektroda se namesti v predel gležnja. En postopek zdravljenja traja 30 minut. Izvede se 12 postopkov, eden na teden. Bolniki z izginotjem ali izboljšanjem simptomov prekomerno aktivnega mehurja so vključeni v tako imenovani končni protokol. To pomeni, da v prihodnje, odvisno od rezultatov zdravljenja, prejmejo en postopek 2-3 tedne. To zdravljenje prekomerno aktivnega mehurja ne povzroča stranskih učinkov.

Tehnika električne stimulacije sakralnega živca vključuje zaporedno izvedbo testa akutne stimulacije, začasne stimulacije in namestitve trajnega električnega stimulatorja. V prvi fazi, pred implantacijo elektrode za začasno stimulacijo, se izvede test akutne stimulacije. Po infiltracijski anesteziji z 0,5 % raztopino prokaina (novokaina) se vzdolž zadnje površine križnice izvede raziskovalna punkcija tretje sakralne odprtine. Raziskovalna igla se priključi na napravo za zunanjo električno stimulacijo in se izvede test akutne stimulacije za določitev položaja konice igle. Draženje živčnih vlaken na ravni S3 z električnim tokom povzroči krčenje perinealnih mišic in plantarno fleksijo palca na strani stimulacije, kar se šteje za pozitiven test. Po tem se skozi iglo vstavi elektroda v tretjo sakralno odprtino. Lokacija elektrode se radiološko nadzoruje v anteroposteriorni in lateralni projekciji. Po implantaciji se elektroda pritrdi na kožo in priključi na prenosno napravo za živčno stimulacijo. Učinek zagotavljajo monofazni, pravokotni impulzi s širino 210 μs, frekvenco 25 Hz in napetostjo 0,5-5 V. Začasna stimulacija se izvaja 3-5 dni. Test začasne stimulacije se šteje za pozitivnega, če se simptomi med obdobjem stimulacije zmanjšajo za več kot 50 % začetnih vrednosti in se simptomi ponovijo po prenehanju stimulacije. Pozitivni rezultati testa začasne stimulacije služijo kot indikacija za subkutano implantacijo trajnega stimulatorja za sakralno nevromodulacijo. Implantacija vključuje namestitev elektrode v območje tretjega sakralnega živca s povezavo s trajnim stimulatorjem, nameščenim pod kožo v glutealnem predelu. Zapleti sakralne nevromodulacije: migracija elektrod ter infekcijski in vnetni procesi.

Kirurško zdravljenje hiperreaktivnega mehurja se uporablja izjemno redko in je sestavljeno iz zamenjave mehurja z delom črevesja (tankega ali debelega) ali miektomije s povečanjem volumna mehurja.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]