Motnja hiperaktivnosti s pomanjkanjem pozornosti

Izraza »motnja pomanjkanja pozornosti s hiperaktivnostjo« in »razvojne motnje« opisujeta klinične pojave in ne samostojna imena bolezni. Veliko truda je bilo vloženega v identifikacijo posameznih nozoloških entitet znotraj teh stanj, ki imajo specifično etiologijo in patogenezo. Primer je sindrom fragilnega X, ki pogosto vključuje duševno zaostalost, hiperaktivnost in avtizem.

Motnja pomanjkanja pozornosti s hiperaktivnostjo (ADHD) je pogosto diagnosticirano stanje, ki predstavlja pomemben del vsakodnevne klinične prakse otroških psihiatrov in nevrologov. ADHD pogosto zdravijo tudi pediatri, ki bolnike običajno napotijo k specialistom, kadar psihostimulansi niso učinkoviti. Simptomi ADHD lahko trajajo vse bolnikovo življenje, zato lahko ADHD štejemo za razvojno motnjo ("dizontogenetska motnja"). ADHD pri odraslih je v zadnjem času deležen več pozornosti, vendar patogeneza, klinična slika in zdravljenje tega stanja ostajajo slabo razumljeni. Avtizem velja za zelo zanimivo, nekoliko "drugačno" patologijo in zaposluje misli najboljših otroških in mladostniških psihiatrov. Hkrati se specialisti, ki se ukvarjajo s problemom duševne zaostalosti, pritožujejo nad svojim relativno nizkim položajem na strokovni "lestvici rangov", kar verjetno odraža položaj te skupine bolnikov v družbi.

Psihofarmakologija je le eno od področij zdravljenja ADHD in drugih razvojnih motenj, čeprav zelo pomembno. Nič manj pomembno ni izvajanje celovitega "biopsihosocialno-izobraževalnega" pristopa k zdravljenju teh stanj, kar zahteva skupna prizadevanja specialistov različnih specialnosti. Zdravljenje razvojnih motenj zahteva razvoj novih zdravil. Poleg psihostimulantov je le malo zdravil ustrezno preizkušenih, vendar pojav nove generacije atipičnih antipsihotikov vzbuja nekaj optimizma. Klinična preskušanja psihofarmakoloških učinkovin pri otrocih so v primerjavi s študijami pri odraslih nekoliko zakasnjena, kar je pojasnjeno s posebno previdnostjo pri uporabi zdravil, ki niso formalno odobrena za uporabo v določenem stanju.

Psihofarmakoterapija je učinkovito orodje v rokah zdravnika, ki ima sodobne informacije o možganskih mehanizmih, ki uravnavajo vedenje, in psihoterapevtske metode, ki blagodejno vplivajo na afektivno stanje bolnikov in njihove vsakodnevne aktivnosti. Učinkovitost psihofarmakoterapije pri motnji pozornosti s hiperaktivnostjo in drugih razvojnih motnjah se bistveno poveča, če zdravnik iskreno sočustvuje s svojimi bolniki in si nenehno zastavlja vprašanje: "Bi želel, da bi bil član moje družine obravnavan na enak način?"

Motnja pomanjkanja pozornosti in hiperaktivnosti (ADHD) je sindrom, ki vključuje nepozornost, hiperaktivnost in impulzivnost. Obstajajo tri glavne vrste ADHD: prevladujoča motnja pomanjkanja pozornosti, prevladujoča motnja hiperaktivnosti in impulzivnosti ter mešana motnja. Diagnoza temelji na kliničnih merilih. Zdravljenje običajno vključuje zdravila s psihostimulanti, vedenjsko terapijo in modifikacijo šole.

Motnja pomanjkanja pozornosti in hiperaktivnosti (ADHD) je uvrščena med razvojne motnje, čeprav se vse pogosteje obravnava kot vedenjska motnja. Ocenjuje se, da ADHD prizadene 3 % do 10 % šoloobveznih otrok. Vendar pa mnogi strokovnjaki menijo, da se ADHD preveč diagnosticira, predvsem zato, ker se merila ne uporabljajo natančno. Glede na Diagnostični in statistični priročnik, IV. izdaja, obstajajo tri vrste: ADHD s pomanjkanjem pozornosti, ADHD s hiperaktivnostjo in impulzivnostjo ter mešana motnja. ADHD s hiperaktivnostjo in impulzivnostjo je 2- do 9-krat pogostejši pri fantih, medtem ko je ADHD s pomanjkanjem pozornosti približno enako pogost pri fantih in dekletih. ADHD se ponavadi pojavlja v družinah.

Trenutno ni znanega posameznega vzroka za ADHD. Med možne vzroke spadajo genetski, biokemični, senzomotorični, fiziološki in vedenjski dejavniki. Med dejavniki tveganja so porodna teža manjša od 1000 g, poškodba glave, izpostavljenost svincu ter kajenje matere, uživanje alkohola in kokaina. Manj kot 5 % otrok z ADHD ima druge simptome in znake nevroloških okvar. Vedno več je dokazov, da so vpletene nepravilnosti v dopaminergičnem in noradrenergičnem sistemu, z zmanjšano aktivnostjo ali stimulacijo v zgornjem delu možganskega debla in frontalno-srednjemožganskih poteh.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Vzroki za motnjo pomanjkanja pozornosti s hiperaktivnostjo

Vzrok za ADHD ostaja neznan. Podobne klinične manifestacije opazimo pri sindromu fragilnega X, fetalnem alkoholnem sindromu, dojenčkih z zelo nizko porodno težo in zelo redkih dednih motnjah ščitnice; vendar ta stanja predstavljajo le majhen delež primerov ADHD. Iskanje vzrokov za ADHD poteka v različnih smereh, z uporabo genetskih, nevrokemičnih, strukturnih in funkcionalnih nevroslikovnih študij itd. Na primer, bolniki z ADHD imajo zmanjšano velikost sprednjega dela corpus callosuma. Enofotonska emisijska računalniška tomografija (SPECT) je razkrila fokalno hipoperfuzijo v striatumu in hiperperfuzijo v senzorični in senzorimotorni skorji.

Motnja pomanjkanja pozornosti in hiperaktivnosti - vzroki

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Simptomi motnje pomanjkanja pozornosti in hiperaktivnosti

Prvi simptomi se običajno pojavijo pred 4. letom starosti in vedno pred 7. letom starosti. Najvišja starost za diagnozo ADHD je med 8. in 10. letom starosti; pri ADHD, osredotočeni na pozornost, pa diagnoza morda ni postavljena vse do pozne adolescence.

Glavni simptomi in znaki ADHD so nepozornost, hiperaktivnost in impulzivnost, ki so hujši od pričakovanih glede na otrokovo razvojno raven; pogosti so slab šolski uspeh in oslabljeno socialno delovanje.

Primanjkljaji pozornosti se pogosto pojavijo, ko je otrok vključen v dejavnosti, ki zahtevajo pozornost, hitro reakcijo, vizualno ali zaznavno iskanje, sistematično ali dolgotrajno poslušanje. Primanjkljaji pozornosti in impulzivnost motijo razvoj šolskih veščin in mišljenja, pa tudi utemeljitev taktike delovanja, motivacijo za obiskovanje šole in prilagajanje socialnim zahtevam. Otroci z ADHD s prevlado primanjkljajev pozornosti so običajno učenci, ki potrebujejo stalen nadzor, ki imajo težave s pasivnim učenjem, ki zahteva dolgotrajno koncentracijo in dokončanje nalog. Na splošno ima približno 30 % otrok z ADHD učne težave.

Vedenjska anamneza lahko razkrije nizko toleranco do frustracij, nasprotovanja, izbruhov jeze, agresivnosti, slabih socialnih veščin in odnosov z vrstniki, motenj spanja, tesnobe, disforije, depresije in nihanja razpoloženja. Čeprav pri teh bolnikih ni specifičnih fizičnih ali laboratorijskih ugotovitev, lahko simptomi in znaki vključujejo blago nekoordiniranost ali nerodnost; nelokalizirajoče, "mehke" nevrološke simptome; in zaznavno-motorično disfunkcijo.

Ameriška akademija za pediatrijo je objavila smernice za diagnozo in zdravljenje ADHD.

Motnja pomanjkanja pozornosti s hiperaktivnostjo - simptomi

Diagnoza motnje pomanjkanja pozornosti s hiperaktivnostjo

Diagnoza je klinična in temelji na popolnem medicinskem, psihološkem, razvojnem in šolskem pregledu spretnosti.

Diagnostični kriteriji DSM-IV vključujejo 9 simptomov in znakov nepozornosti, 6 hiperaktivnosti in 3 impulzivnosti; diagnoza, ki uporablja ta merila, zahteva prisotnost teh simptomov v vsaj dveh okoljih (npr. doma in v šoli) pri otroku, mlajšem od 7 let.

Diferencialna diagnoza med ADHD in drugimi stanji je lahko težavna. Izogibati se je treba prekomerni diagnozi in pravilno prepoznati druga stanja. Mnogi znaki ADHD, ki se pojavijo v predšolski dobi, lahko kažejo tudi na komunikacijske motnje, ki se lahko pojavijo pri drugih razvojnih motnjah (npr. pervazivnih razvojnih motnjah), pa tudi na specifične motnje šolskega pridobivanja znanja, anksioznih motnjah, depresiji ali vedenjskih motnjah (npr. vedenjskih motnjah). Ko otroci odraščajo, postanejo znaki ADHD bolj izraziti; ti otroci kažejo stalne gibe spodnjih okončin, motorično nedoslednost (npr. brezciljne gibe in majhne, stalne gibe rok), impulziven govor in se zdijo nepozorni ali celo brezbrižni do svoje okolice.

Kriteriji DSM-IV ADHD ¹

Razred simptomov	Posamezni simptomi
Motnja pomanjkanja pozornosti	Ne posveča pozornosti podrobnostim Opažene so težave z ohranjanjem pozornosti v šoli Ne posluša pozorno, ko se mu govori. Ne sledi navodilom za dokončanje naloge Ima težave z organiziranjem dejavnosti in opravljanjem nalog Izogiba se, ne mara ali se neradi ukvarja z nalogami, ki zahtevajo dolgo časa Duševni stres Pogosto izgubi stvari Zlahka se zmoti Pozabljiv
Hiperaktivnost	Pogosto dela nemirne, živčne gibe z rokami in nogami Pogosto vstane s svojega sedeža v razredu ali drugje Pogosto teče naprej in nazaj ali se vzpenja in spušča po stopnicah Težko mu je igrati mirno. Nenehno v gibanju, kot da bi imel motor Pogosto preveč govori
Impulzivnost	Pogosto odgovori na vprašanje, ne da bi poslušal do konca Težko mu je čakati na vrsto. Pogosto prekinja in se vmešava v pogovore drugih ljudi

ADHD - motnja pomanjkanja pozornosti in hiperaktivnosti.

¹ Diagnoza v skladu z merili DSM-IV zahteva prisotnost simptomov v vsaj dveh situacijah do 7. leta starosti. Za diagnozo pretežno nepozornostno motenega tipa je potrebnih vsaj 6 od možnih 9 simptomov nepozornosti. Za diagnozo hiperaktivno-impulzivnega tipa je potrebnih vsaj 6 od možnih 9 simptomov hiperaktivnosti in impulzivnosti. Za diagnozo mešanega tipa je potrebnih vsaj 6 simptomov nepozornosti in 6 simptomov hiperaktivnosti-impulzivnosti.

Zdravstvena ocena se osredotoča na prepoznavanje ozdravljivih stanj, ki lahko prispevajo k simptomom ADHD ali jih poslabšajo. Razvojna ocena se osredotoča na ugotavljanje nastanka in napredovanja simptomov in znakov. Šolska ocena se osredotoča na dokumentiranje ključnih simptomov in znakov; lahko vključuje pregled šolskih evidenc in uporabo lestvic ali testov. Vendar pa lestvice in testi sami po sebi niso vedno zadostni za razlikovanje ADHD od drugih razvojnih ali vedenjskih motenj.

Motnja pomanjkanja pozornosti s hiperaktivnostjo - diagnoza

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Zdravljenje motnje pomanjkanja pozornosti s hiperaktivnostjo

Randomizirane kontrolirane študije so pokazale, da je vedenjska terapija sama po sebi manj učinkovita kot zdravljenje samo s psihostimulativnimi zdravili; s kombinirano terapijo so bili dobljeni mešani rezultati. Čeprav se nevrofiziološke razlike pri bolnikih z ADHD ne odpravijo z zdravili, so zdravila učinkovita pri zmanjševanju simptomov ADHD in omogočajo bolniku, da se vključi v dejavnosti, ki so bile prej zaradi slabe pozornosti in impulzivnosti nedostopne. Zdravila pogosto prekinejo epizode nenormalnega vedenja, kar okrepi učinke vedenjske terapije in šolskih intervencij, motivacijo in samozavest. Zdravljenje odraslih sledi istim načelom, vendar so priporočila za izbiro in odmerjanje zdravil še vedno v razvoju.

Zdravila: Najpogosteje se uporabljajo psihostimulantna zdravila, vključno z metilfenidatom ali dekstroamfetaminom. Odziv na zdravljenje se zelo razlikuje, odmerek pa je odvisen od resnosti vedenjske motnje in otrokove tolerance na zdravilo.

Metilfenidat se običajno začne z odmerkom 5 mg peroralno enkrat na dan (oblika s takojšnjim sproščanjem), ki se nato tedensko povečuje, običajno do odmerka 5 mg trikrat na dan. Običajni začetni odmerek dekstroamfetamina (samega ali v kombinaciji z amfetaminom) je 2,5 mg peroralno enkrat na dan pri otrocih, mlajših od 6 let, ki se lahko postopoma poveča na 2,5 mg dvakrat na dan. Pri otrocih, starejših od 6 let, je začetni odmerek dekstroamfetamina običajno 5 mg enkrat na dan, ki se postopoma poveča na 5 mg dvakrat na dan. Ravnovesje med učinkom in stranskimi učinki je mogoče ohraniti z naraščanjem odmerka. Na splošno so odmerki dekstroamfetamina približno 2/3 odmerka.metilfenidat. Tako pri metilfenidatu kot pri dekstroamfetaminu se po dosegu optimalnega odmerka da enakovreden odmerek istega zdravila v obliki s počasnim sproščanjem, s ciljem preprečiti dajanje v šolo. Učenje se pogosto izboljša z nizkimi odmerki, vendar so za korekcijo vedenja pogosto potrebni višji odmerki.

Režime odmerjanja psihostimulantov je mogoče prilagoditi, da se zagotovijo učinkovitejši učinki na določene dni ali časovna obdobja (npr. med šolskim časom, časom za domače naloge). Premori od zdravil se lahko poskusijo ob vikendih, praznikih in med poletnimi počitnicami. Priporočljiva so tudi občasna obdobja placeba (5–10 šolskih dni za zagotovitev zanesljivosti opazovanj), da se ugotovi, ali je potrebna nadaljnja uporaba drog.

Pogosti neželeni učinki psihostimulantov vključujejo motnje spanja (nespečnost), depresijo, glavobol, bolečine v trebuhu, zmanjšan apetit ter povišan srčni utrip in krvni tlak. Nekatere študije so pokazale zaostanek v rasti pri uporabi stimulansov 2 leti, vendar ni jasno, ali to traja dlje časa. Nekateri bolniki, ki so občutljivi na učinke psihostimulantov, se lahko zdijo pretirano osredotočeni ali letargični; zmanjšanje odmerka psihostimulanta ali sprememba zdravila je lahko v pomoč.

Uporablja se tudi atomoksetin, selektivni zaviralec ponovnega privzema norepinefrina. To zdravilo je učinkovito, vendar so podatki o njegovi učinkovitosti mešani v primerjavi z rezultati psihostimulantov. Mnogi otroci doživljajo slabost, razdražljivost in izbruhe jeze; redko so opazili hudo hepatotoksičnost in samomorilne misli. Atomoksetina ne smemo šteti za zdravilo prve izbire. Običajni začetni odmerek je 0,5 mg/kg peroralno enkrat na dan, ki se postopoma povečuje tedensko do odmerka 1,2 mg/kg. Dolga razpolovna doba omogoča enkratno dnevno dajanje zdravila, vendar je za dosego učinka potrebno neprekinjeno dajanje. Največji dnevni odmerek je 60 mg.

Antidepresivi, kot je bupropion, agonisti alfa-2, kot sta klonidin in gvanfacin, in druga psihotropna zdravila se včasih uporabljajo, kadar so stimulansi neučinkoviti ali imajo nesprejemljive neželene učinke, vendar so veliko manj učinkoviti in se ne priporočajo kot zdravljenje prve izbire. Pemolin ni več priporočljiv.

Vedenjska terapija: Svetovanje, vključno s kognitivno-vedenjsko terapijo (npr. postavljanje ciljev, samospremljanje, modeliranje, igranje vlog), je pogosto učinkovito pri pomoči otroku pri razumevanju ADHD. Struktura in rutina sta bistvenega pomena.

Obnašanje v šoli se pogosto izboljša z nadzorom hrupa in vizualnih dražljajev, trajanjem nalog, ki ustreza otrokovim sposobnostim, novostjo nalog, vajo ter bližino in dostopnostjo učitelja.

Če se doma opazijo težave, je treba starše spodbuditi, da poiščejo dodatno strokovno pomoč in usposabljanje iz vedenjske terapije. Dodatne spodbude in simbolične nagrade krepijo vedenjsko terapijo in so pogosto učinkovite. Otrokom z ADHD, ki so hiperaktivni in impulzivni, je pogosto mogoče pomagati doma, če starši vzpostavijo dosledna in strukturirana pravila ter dobro opredeljene meje.

Izločilne diete, visoki odmerki vitaminov, antioksidantov in drugih prehranskih dopolnil ter spremembe prehrane in biokemične korekcije so imele bistveno manjši učinek. Biofeedback se ni izkazal za koristnega. Večina študij je pokazala minimalne vedenjske spremembe in nobenih dolgoročnih rezultatov.

Motnja pomanjkanja pozornosti s hiperaktivnostjo - zdravljenje

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Prognoza motnje hiperaktivnosti pri pomanjkanju pozornosti

Tradicionalno šolanje in dejavnosti pogosto poslabšajo simptome pri otrocih z nezdravljenim ali neustreznim ADHD. Socialna in čustvena nezrelost lahko vztraja. Slabo sprejemanje vrstnikov in osamljenost se s starostjo ponavadi stopnjujeta, pri čemer se pojavijo očitni znaki ADHD. Sočasna nizka inteligenca, agresivnost, socialne in medosebne težave ter starševska psihopatologija napovedujejo slabe izide v adolescenci in odrasli dobi. Težave v adolescenci in odrasli dobi se kažejo predvsem kot akademski neuspeh, nizka samozavest in težave pri razvoju ustreznega socialnega vedenja. Mladostniki in odrasli s pretežno impulzivnim ADHD imajo lahko povečano stopnjo osebnostnih motenj in antisocialnega vedenja; mnogi vztrajajo pri impulzivnosti, vznemirjenosti in slabih socialnih veščinah. Posamezniki z ADHD se bolje prilagodijo delu kot šoli ali domačemu življenju.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]