Hyposphagma

Subkonjunktivalna ali intraokularna krvavitev, znana tudi kot hiposfagma, se pojavi, ko je majhna krvna žila poškodovana, zaradi česar pod konjunktivo izteče majhna količina krvi. Hiposfagma ne vpliva na kakovost vidne funkcije osebe in je očitna le navzven. V veliki večini primerov ta pojav ne zahteva posebne terapije, pri zdravih ljudeh pa mine brez kakršnega koli posredovanja v nekaj tednih. Nujna medicinska pomoč je lahko potrebna le, če hiposfagmo povzroči huda travmatična poškodba, močno zvišanje tlaka (intraokularnega ali arterijskega) in nekateri drugi razlogi. [ 1 ]

Epidemiologija

Natančnih statističnih podatkov o pojavnosti hiposfagme ni, ker večina ljudi z relativno majhnimi subkonjunktivalnimi krvavitvami preprosto ne poišče zdravniške pomoči. Incidenca hiposfagme je bila v študiji z 8726 bolniki 2,9 %, s starostjo pa se je povečevala, zlasti pri tistih, starejših od 50 let. [ 2 ] Najpogostejša je tudi pri mladih odraslih v poznih najstniških letih in srednjih letih;

Najpogostejši vzrok patologije je povišan krvni tlak (hipertenzija, fizična ali stresna preobremenitev, dvigovanje uteži, bruhanje itd.), pa tudi poškodbe:

• poškodbe pri delu;
• športne poškodbe (najpogosteje med nogometom, hokejem, tenisom, baseballom, boksom, paintballom).

Manj pogoste so poškodbe oči, ki nastanejo ob sprožitvi zračne blazine v nesreči.

Hiposfagma je pogosta tudi pri otrocih – njen pojav pogosto povzročijo udarci in dotiki, ki jih prejmemo med aktivnimi igrami.

Vzroki hipofagma

Eden glavnih vzrokov za travmo kapilar, ki vstopajo v sistem oskrbe s krvjo veznice in konjunktivalne vrečke, je visok krvni tlak. Kri s povečano silo vpliva na krhke kapilarne stene, ki prebijejo, v subkonjunktivalnem prostoru pride do krvavitve in nastane hiposfagma.

Krvni tlak v kapilarah se lahko poveča iz več razlogov, na primer:

• neposredna travma oči, glave, cervikotorakalne hrbtenice;
• nezadostna funkcija strjevanja krvi;
• levkemija; [ 3 ]
• kronične kardiovaskularne patologije, kot so hipertenzija, koronarna srčna bolezen, ateroskleroza, stanje po nedavnem srčnem infarktu;
• Petehialna hiposfagma se lahko pojavi pri febrilnih sistemskih okužbah, kot so zoonoze (bolezen tsutsugamushi, tifus, leptospiroza), enterična mrzlica, malarija, meningokokna septikemija, subakutni bakterijski endokarditis, škrlatinka, davica, gripa, črne koze in črne koze.[ 4 ],[ 5 ]

Akutni hemoragični konjunktivitis, ki ga povzročajo enterovirusi tipa 70, coxsackievirus variante A24 in redkeje adenovirusi tipov 8, 11 in 19, je značilen po nenadnem pojavu folikularnega konjunktivitisa s sluznim izcedkom, epiforo, fotofobijo, edemom vek in konjunktivalno kemozo. Pogosto je povezan z več petehialnimi krvavitvami v zgornji palpebralni in zgornji bulbarni konjunktivi ali razširjeno subkonjunktivalno krvavitvijo, zlasti lokalizirano v temporalnem delu.[ 6 ],[ 7 ]

Hiposfagma je bila med epidemijo ošpic odkrita pri 22,9 % od 61 mladih imunokompetentnih moških, poleg konjunktivitisa, ki je dobro znana diagnostična značilnost ošpic.[ 8 ] Poročali so, da so bolniki z noricami in normalnim številom trombocitov po pojavu tipičnih kožnih izpuščajev razvili enostransko hiposfagmo brez kakršnih koli drugih očesnih zapletov.[ 9 ]

• kronične patologije prebavil, ki jih spremlja odvajanje blata, pogosto ali dolgotrajno zaprtje;
• bolezni dihal, ki jih spremljajo napadi kašlja ali kihanja, kot so astmatični bronhitis, oslovski kašelj, pljučnica, tuberkuloza itd.;
• hemoragični konjunktivitis, ki ga povzroča enterovirus;
• infekcijske in vnetne črevesne patologije, zastrupitve, ki jih spremlja bruhanje;
• kakršne koli bolezni ali stanja, pri katerih se lahko razvije asfiksija.
• konjunktivolaza. [ 10 ], [ 11 ]
• očesna amiloidoza. [ 12 ], [ 13 ]

Hiposfagma se lahko pojavi po kirurških posegih (zlasti po laserski korekciji vida), po retro- in parabulbarnem dajanju zdravil [ 14 ], [ 15 ] in pri ženskah po porodu (zlasti hudem, povezanem z dolgim obdobjem potiskanja).

Dejavniki tveganja

Konjunktivalne kapilare so v primerjavi z drugimi žilami enakega kalibra v telesu bolj ranljive in krhke. Na njihovo celovitost lahko vplivajo različni dejavniki, tako zunanji kot notranji. Posebno vlogo imajo zloraba alkohola, sistematično kajenje, pomanjkanje vitaminov in mikroelementov ter hipoksija. Pod vplivom takšnih vzrokov se krhkost kapilar poslabša, periodična hipofagma pa lahko postane kronična z začasno okvaro vida.

Najpogostejši sprožilni dejavniki pri razvoju hiposfagme so poklicne dejavnosti ali ukvarjanje z določenimi športi, ki povečajo tveganje za poškodbe glave, organov vida, vratu in hrbtenice. Drugi možni vzroki vključujejo motnje krvnega obtoka, kardiovaskularne patologije, sladkorno bolezen, aterosklerozo in hipertenzijo. [ 16 ] V teh primerih se zdravljenje hiposfagme izvaja v skladu z osnovno boleznijo. Domneva se, da je znatno povečanje pogostosti odvisno od povečanja prevalence sistemske hipertenzije po 50. letu; s starostjo postajajo pogostejši tudi sladkorna bolezen, hiperlipidemija in antikoagulantna terapija.

Pri aterosklerozi in hipertenziji trpijo absolutno vse žile v telesu: izgubijo elastičnost in postanejo krhke. Arterije se zožijo, vene pa se, nasprotno, razširijo. [ 17 ]

Bolniki s sladkorno boleznijo pogosto razvijejo angiopatijo mrežničnih žil (diabetična retinopatija), ki jo lahko zaplete ne le hiposfagma, temveč tudi odstop mrežnice z nepopravljivo izgubo vidne funkcije.

Drugi, manj pogosti dejavniki, ki lahko vodijo do razvoja hiposfagme, vključujejo:

• tumorski procesi, ki prizadenejo organe vida, možgane, hrbtenico; [ 18 ], [ 19 ]
• kratkovidnost, uveitis, iritis;
• žilne napake;
• fizična in živčna preobremenitev.
• uporaba kontaktnih leč. Incidenca hiposfagme, povezane s kontaktnimi lečami, je bila po poročilih 5,0 %.[ 20 ]
• jemanje določenih zdravil. Poleg antikoagulantov in antitrombotikov so v literaturi opisana tudi nekatera zdravila, povezana s hiposfagmo (SCH). Upoštevati je treba, da lahko zdravljenje z interferonom pri bolnikih s kroničnim virusnim hepatitisom povzroči subkonjunktivalno krvavitev, retinopatija in protivirusno zdravljenje, vključno s polietilenglikoliranim interferonom in ribavirinom, pa lahko poleg vaskularnih oftalmoloških stranskih učinkov povzročita tudi hiposfagmo. [ 21 ], [ 22 ]

Patogeneza

Hiposfagma je sproščanje krvi (hemoragične tekočine) iz žilne mreže konjunktivalne membrane z naknadnim kopičenjem v prostoru med beločnico (belo membrano očesa) in konjunktivo. Očesna konjunktiva je zunanja vlaknasta membrana, ki se nahaja na notranji strani vek in zunanjem delu očesa. Vizualno je tanek prozoren film, skozi katerega je jasno vidna morebitna subkonjunktivalna krvavitev: na ozadju beljakovinske membrane se pojavijo rdeče razlitja, črte ali lise, ki lahko spremenijo barvo v rumenkasto ali temno.

Konjunktivalna membrana je zelo pomembna za ohranjanje ustreznega delovanja vidnih organov: membranske strukture proizvajajo solzne izločke, brez katerih bi bilo hidrolipidno stanje oči moteno. Poleg tega je membrana nasičena s številnimi majhnimi kapilarami – žilami z majhnim premerom. Stene konjunktivalnih kapilar so precej ranljive in krhke. Zlahka se poškodujejo, če se krvni tlak nekoliko zviša – zlasti med napadom kašlja, bruhanjem, močnimi vibracijami itd. [ 23 ]

Kri, ki izteka iz poškodovane kapilare, teče pod vezivno tkivo, se meša s solznimi izločki, kar povzroči nastanek hemoragičnega izločka, ki je hiposfagma.

Simptomi hipofagma

Simptomi hiposfagme so logični in precej jasni: kri zaradi enega ali drugega razloga (slabo strjevanje krvi, nepravilnosti trombocitov, motnje endotelijske membrane itd.) izteka iz kapilare in tvori krvni strdek, ki se kaže kot značilna škrlatna lisa. [ 24 ]

Večina bolnikov s hiposfagmo ne izraža nobenih jasnih pritožb, povezanih s poslabšanjem vida ali z izrazitim nelagodjem in bolečino. Poleg zunanjih manifestacij so drugi simptomi izjemno redki in so lahko značilni le za tretjo stopnjo hiposfagme, ko površina poškodbe hematoma presega ¾ celotnega subkonjunktivnega prostora. V takšni situaciji se dodajo naslednji znaki hiposfagme:

• rahel občutek nelagodja, ki vas lahko moti pri mežikanju;
• blag občutek tujka v očesu, brez zbadajočih ali rezalnih občutkov;
• Rdeča lisa je navzven vidna tudi z velike razdalje.

Ker konjunktivalna membrana nima senzoričnih nevronov, ki zaznavajo svetlobo, pojav hiposfagme ne vpliva na delovanje sistema za vizualno analizo, zato ostrina vida (tako centralna kot periferna) ni oslabljena.

Trenutek krvavitve in nastanek hiposfagme običajno ostane neopažen. Prve znake oseba opazi že po pogledu v ogledalo. Na belem delu očesa se pojavi rdeča (krvava) lisa različnih velikosti. V veliki večini primerov ni bolečin ali poslabšanja vida.

Travmatska hiposfagma očesa

Subkonjunktivalno krvavitev, ki jo povzroči travma, je vizualno enostavno določiti. Hiposfagmatska lisa je lahko majhna ali precej velika, zaseda več kot polovico ali celo celotno površino zrkla in se celo razteza preko njega.

Majhna hiposfagma ni nevarna, ne povzroča okvare vida in v kratkem času izgine brez sledu. Pomembno pa je razumeti, da lahko obsežna travmatska krvavitev kaže na subkonjunktivalno rupturo beločnice, kar kaže na odprto poškodbo očesa. Pomembno je, da zdravnik specialist izključi skoznjo rupturo beločnice pri razširjeni hiposfagmi. To se upošteva pri izvajanju diagnostike, ki nujno vključuje diafanoskopijo in revizijo beločnice, pa tudi določanje Pripechekovega simptoma - bolečine v projekciji subkonjunktivalne poškodbe na beločnico pri bolnikih z masivno hiposfagmo, ko jo palpiramo s stekleno palčko. Simptom se oceni po predhodni anesteziji zrkla.

Faze

Hiposfagma se deli glede na območje subkonjunktivalne krvavitve:

• Pri hiposfagmi I. stopnje je subkonjunktivalni prostor napolnjen manj kot ¼, medtem ko bolnik praktično ne čuti nelagodja.
• Pri hiposfagmi II. stopnje je polnjenje subkonjunktivnega prostora od ¼ do ½, simptomi pa so izjemno šibki.
• V tretji fazi je prizadetih več kot ½ subkonjunktivalnega prostora, bolniki lahko pri mežikanju občutijo rahlo nelagodje. Bolečina in poslabšanje vida nista značilna.

Če je zapolnjenih več kot ¾ subkonjunktivnega prostora, govorimo o izraziti tretji stopnji hiposfagme. Stanje lahko spremlja hujše nelagodje, neprijeten občutek tujka v očesu. V takšni situaciji se je treba posvetovati z zdravnikom.

Zapleti in posledice

Hiposfagma je zelo redko zapletena zaradi drugih patologij. Hemoragična tekočina, ki se kopiči med veznico in beločnico, se postopoma raztopi, madež izgine. Hitrost tega procesa je odvisna od več dejavnikov, glavni pa je stopnja krvavitve. Določimo jo lahko po barvi hiposfagme.

Rdeča pika kaže, da je poškodovanih le nekaj kapilar. Ta težava običajno izgine po nekaj dneh, kapilare si hitro opomorejo brez posledic.

Bordo obarvana lisa, ki pokriva približno 50 % bele površine, izgine v 2-3 tednih brez zapletov.

Pega, podobna krvnemu strdku, ki se razteza čez več kot 50 % očesne površine, kaže na poškodbo vidnih tkiv. V takšni situaciji so možni zapleti s hiposfagmo, zato je bolje poiskati usposobljeno zdravniško pomoč.

V hujših primerih se lahko zmanjšata ostrina in kakovost vida, pred očmi se lahko pojavijo iskre, bliski svetlobe in leteče lise. Možnost okužbe z razvojem infekcijskih in vnetnih procesov v očesu ni izključena.

Hiposfagma ima precej neprijeten videz, vendar ta pojav ne bi smel prestrašiti: kljub zunanjim manifestacijam krvava lisa ne vpliva na splošno zdravje in ne vpliva na delovanje vidnih organov. Če pa je lisa velika ali se ponovi, se je treba posvetovati z oftalmologom.

Diagnostika hipofagma

Začetna faza diagnoze hiposfagme je sestavljena iz zunanjega pregleda, ocene vidnega stanja očesa, določitve velikosti pike in obsega prizadetega subkonjunktivnega prostora.

Za izključitev možnosti okužb in vnetnih procesov v konjunktivi se izvede biomikroskopija. Za ugotavljanje drugih morebitnih krvavitev in krvavitev, ki prizadenejo sprednjo očesno komoro, se izvede gonioskopija - postopek, pri katerem se sprednja komora pregleda s špranjsko svetilko in posebnimi očali - goniolenzami.

Med pregledom je zelo pomembno, da zdravnik izključi poškodbo integritete centralne venske žile mrežnice, pa tudi same mrežnice in vidnega živca. V ta namen se izvede oftalmoskopija fundusa.

Laboratorijski testi za hiposfagmo vključujejo splošni krvni test s koagulogramom. Takšna diagnostika je potrebna za morebitno identifikacijo provocirajočih dejavnikov, ki zahtevajo sistemsko zdravljenje. Govorimo o hemostatskih motnjah, koagulo- in hemoglobinopatijah itd.

Instrumentalna diagnostika je predpisana bolnikom s hiposfagmo v okviru ugotavljanja oftalmoloških patologij, poškodb vidnega aparata, srčno-žilnih bolezni in bolezni hematopoetskih organov. V nekaterih primerih so potrebni naslednji diagnostični postopki:

• ultrazvočni pregled trebušnih organov;
• ultrazvočni pregled organov prsnega koša in srca;
• angiografija;
• MRI možganov;
• fluoroskopija.

Na podlagi rezultatov raziskave lahko zdravnik ustvari popolno klinično sliko, odkrije vzrok hiposfagme in postavi diagnozo.

Diferencialna diagnoza

Zelo pomembno je razlikovati med običajno hipofagmo in drugimi boleznimi s podobnimi kliničnimi manifestacijami, zlasti od hipoftalmusa in hifeme.

	S hiposfagmo	S hifemo	V primeru hemoftalmusa
Lokacija krvavitve	V subkonjunktivalnem prostoru	V sprednji očesni komori v predelu šarenice	V steklovini
Fotofobija	Odsoten	Predstavitev	Predstavitev
Pojav "megle" pred očmi	Odsoten	Predstavitev	Predstavitev
Disfunkcija mehanizma vizualne analize	Šele v tretji fazi patologije, ko krvni strdek zapolni več kot ¾ subkonjunktivnega prostora	Predstavitev	Predstavitev
Nevrološki znaki	Nobena	Verjetno	V večini primerov so prisotni

Zdravljenje hipofagma

Pri veliki večini bolnikov s hiposfagmo patologija izgine brez kakršnega koli posega v 1-3 tednih: ni potrebe po posebnem zdravljenju. Prvo zdravljenje, opisano v literaturi, je bila zračna terapija (AIR THERAPY). [ 25 ] Le včasih je potrebno izvesti terapijo, ki odpravi osnovni vzrok krvavitve – na primer zdravnik predpiše zdravila za uravnavanje strjevanja krvi itd.

Glede na indikacije lahko zdravnik za hiposfagmo predpiše naslednja zdravila:

• Pri dokazanih infekcijskih procesih v očesu so predpisana protimikrobna zunanja sredstva – kapljice za oči Levofloksacin, Levomycetin, Tobrex.
• Za vzdrževanje ustrezne vlažnosti in aktiviranje celične obnove se predpisujejo pripravki za odpravljanje suhosti sluznice - Vizin, Taufon, umetne solze. Zahvaljujoč takim pripravkom se prekornealni solzni film stabilizira in zgosti, absorpcija hiposfagme pa se pospeši. Ta pripravka se vkapa v oči 5-6-krat na dan.
• Pripravki z angioprotektivnimi in vazodilatacijskimi lastnostmi - diosmin, pentoksifilin, vinkarmin - olajšajo kapilarni krvni obtok, krepijo žilne stene in jih naredijo elastične. Poleg tega angioprotektorji preprečujejo zastoje žil pri hiposfagmi.

Zdravljenje z zdravili dopolnjuje jemanje multivitaminskih kompleksnih pripravkov. To je potrebno za izboljšanje vidne funkcije in stanje kapilarnih sten. Kompleksi morajo nujno vsebovati askorbinsko kislino, vitamine A in E, B, pa tudi krom in cink. Če je hiposfagma dobila kronični recidivni potek, se odmerek vitaminov poveča in doda vitamin P.

Bolnikom s hudo hiposfagmo, ki jo povzroča akutni hemoragični konjunktivitis, se dajejo nosne in temporalne subkonjunktivalne injekcije aktivatorja tkivnega plazminogena.[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Bolniki s hipertenzijo, sladkorno boleznijo in aterosklerozo se zdravijo zaradi ustreznih bolezni. Če je bolnik s hiposfagmo jemal antitrombocitna ali antikoagulantna zdravila [ 29 ], se jih prekine in se opravi celovit pregled telesa s poznejšo korekcijo receptov.

Preprečevanje

Ni posebnih preventivnih ukrepov za preprečevanje hiposfagme. Zdravniki svetujejo, da vnaprej razmislite o preprečevanju poškodb glave in zlasti poškodb oči, za kar uporabite zaščitno opremo pri opravljanju poklicnih dejavnosti, med športom itd. Poleg tega je pomembno ohranjati lastno zdravje, spremljati krvni tlak in raven sladkorja v krvi.

Preventivni ukrepi so lahko namenjeni tudi optimizaciji delovanja srčno-žilnega sistema, krepitvi žilne stene in zagotavljanju njene elastičnosti:

• Prehrana mora biti popolna in raznolika, z vključitvijo rastlinskih proizvodov, bogatih z vitamini in minerali. Nujno je redno uživati morske ribe, zelenjavo, jagodičevje, stročnice. Ti izdelki bodo pomagali okrepiti kapilarno mrežo in preprečili krhkost žil.
• Da bi se izognili tkivni hipoksiji, morate vzdrževati telesno aktivnost in hoditi vsaj 1-1,5 ure vsak dan.
• Ob prisotnosti poklicnih nevarnosti je pomembno zaščititi organe vida s pomočjo posebnih ščitnikov ali očal.
• Vaje za oči je treba izvajati vsak dan, ki vključujejo sklop vaj za vzdrževanje žilnega tonusa in izboljšanje mikrocirkulacije. Običajno takšne vaje sestavljajo ponavljajoče se mežikanje, mežikanje, vrtenje zrkel itd.

Da bi preprečili hiposfagmo, je treba vsaj enkrat letno obiskati oftalmologa. Če obstajajo somatske bolezni - zlasti sladkorna bolezen ali hipertenzija - je obvezen zdravniški pregled vsakih šest mesecev pomemben.

Napoved

Hiposfagma je patološko stanje, za katero je značilno sproščanje krvi in hemoragične tekočine v prostor med beločnico in veznico. Stanje običajno ne spremlja razvoj zapletov in izzveni samo od sebe v nekaj dneh (včasih tednih). V veliki večini primerov ni potrebno posebno zdravljenje. Potreba po zdravljenju z zdravili se pojavi z razvojem infekcijskih in vnetnih procesov ali ob prisotnosti primarnih bolezni, ki so bile vzrok za nastanek hiposfagme. [ 30 ]

Na splošno je prognoza za bolnike s hiposfagmo večinoma ugodna. Oftalmologi ugotavljajo, da se ta motnja zelo redko razvije v resne zaplete.

Če se pri bolniku razvije kronična ponavljajoča se hipofagma, je priporočljivo, da se vsaj vsakih 6 mesecev posvetuje z zdravnikom na preventivni pregled. Redni pregledi bodo pomagali zmanjšati verjetnost ponovitve bolezni.