Diplopija: binokularna, monokularna

Okvara vida, pri kateri oseba gleda en predmet in vidi dva (v navpični ali vodoravni ravnini), je opredeljena kot diplopija (iz grške besede diploos – dvojni in ops – oko). [ 1 ]

Epidemiologija

Glede na klinične študije je diplopija binokularna v 89 % primerov. Gigantocelični arteritis je glavni vzrok diplopije v 3–15 % primerov.

Diplopija se pojavi pri 50–60 % bolnikov z miastenijo gravis in progresivno supranuklearno paralizo.

V skoraj 11 % primerov dvojnega vida samo na enem očesu je vzrok travma obraza, bolezen ščitnice ali s starostjo povezane oftalmološke težave. Pri skoraj enakem številu bolnikov se ta vidna motnja pojavi zaradi disfunkcije višjih mehanizmov nadzora gibanja oči.

Vzroki diplopias

Strokovnjaki navajajo naslednje glavne vzroke za to vidno motnjo [ 2 ]:

• oftalmološke težave v obliki zamegljenosti leče (katarakta) ali steklovine, poškodbe mrežnice ali šarenice, nepravilnosti roženice - keratokonus, refrakcijske napake (zlasti nekorigiran astigmatizem ), včasih - suhe oči in pomanjkanje solznega filma, pa tudi idiopatsko vnetje ali tumor očesne orbite;
• omejitev gibanja ene ali več ekstraokularnih (okulomotornih) mišic, ki zagotavljajo gibljivost zrkel in fiksacijo njihovega položaja - zaradi njihove šibkosti pri miasteniji gravis, pa tudi kot posledica pareze/paralize.

Poškodbe možganskih živcev, možganskega debla in demielinizirajoče bolezni (mielitis, multipla skleroza, Guillain-Barréjev sindrom) lahko povzročijo diplopijo, kadar so prizadeti možganski živci [ 3 ], ki oživčujejo očesne mišice. Diplopija je ena od manifestacij degenerativnih sprememb v osrednjem živčnem sistemu – možganskem deblu in bazalnih ganglijih – pri progresivni supranuklearni paralizi, Parkinsonovi bolezni in poškodbah struktur avtonomnega živčnega sistema, kot pri Parinaudovem sindromu.

Posttravmatska diplopija – v večini primerov po udarcu v obraz, pa tudi z zlomom orbite (orbitalnega fundusa) – je povezana s poškodbo tretjega možganskega živca, kar vodi v denervacijo spodnje ravne mišice (m. rectus inferior).

Zaradi možganske kapi se diplopija pojavi po možganski kapi – hemoragični (intracerebralna krvavitev) ali ishemični (možganski infarkt). Diplopija žilne geneze se razvije v primerih granulomatoznega vnetja aorte in njenih vej – gigantoceličnega arteritisa, pa tudi intrakranialne anevrizme.

Dvojni vid pri sladkorni bolezni ali težavah s ščitnico, kot je avtoimunski kronični tiroiditis, se pri endokrini oftalmopatiji šteje za diplopijo. V prvem primeru je vzrok nepopolna paraliza okulomotornega živca - diabetična oftalmoplegija (oftalmopareza). Pri tiroiditisu pa opazimo hiperplazijo tkiva mišičnega lijaka očesne orbite z eksoftalmusom.

Diplopija pri cervikalni osteohondrozi je posledica deformacije medvretenčnih ploščic v vratni hrbtenici in stiskanja vretenčne arterije z zoženjem njenega lumna in poslabšanjem trofizma živčnega tkiva.

Alkoholna diplopija velja za del alkoholne polinevropatije; kritično pomanjkanje tiamina (vitamina B1) v telesu ljudi s kronično odvisnostjo od alkohola vodi do tako imenovane Wernickejeve encefalopatije, pri kateri sta prizadeta možgansko deblo in tretji par možganskih živcev.

Diplopija se lahko razvije po operaciji oči zaradi katarakte, glavkoma, strabizma ali odstopa mrežnice zaradi poškodbe ekstraokularnih mišic.

Zakaj imajo otroci lahko diplopijo? Najprej zaradi latentnega strabizma - heteroforije, čeprav napačne poravnave pogleda ob rojstvu ali v prvih letih življenja morda ne spremlja podvajanje, saj je razvijajoči se centralni živčni sistem otroka sposoben zatreti sliko, ki jo zaznava odklonsko oko. V tem primeru obstaja tveganje za izgubo vida na tem očesu.

Preberite, kdaj in zakaj sta strabizem in diplopija združena v publikacijah:

• Sočasni strabizem
• Paralitični strabizem

Diplopija se pri otrocih pojavlja pri številnih genetsko določenih sindromih, na primer pri Arnold-Chiarijevem sindromu, Duanejevem sindromu, Brownovem sindromu itd.

Poleg tega je lahko pojav diplopije posledica poškodbe možganskega tkiva (subkortičnih nevronov) z virusom ošpic (Measles morbillivirus), kar vodi v razvoj subakutnega sklerozirajočega panencefalitisa.

Preberite tudi – Motnja gibanja oči z dvojnim vidom

Dejavniki tveganja

Dejavniki tveganja vključujejo:

• kraniocerebralna travma s paralizo trohlearnega živca, povečanim možganskim tlakom, nastankom karotidno-kavernozne fistule;
• modrice in poškodbe oči;
• vnetje možganskih membran (meningitis);
• kronična arterijska hipertenzija (ogroža razvoj možganske kapi);
• sladkorna bolezen;
• povišane ravni ščitničnih hormonov pri tirotoksikozi ali difuzni toksični golši (Gravesova bolezen);
• skodle (herpes zoster z lezijami možganskih živčnih ganglijev, ki jih povzroča virus Varicella zoster);
• intracerebralne in maksilofacialne neoplazme (vključno s cističnimi);
• anatomske anomalije obrazne lobanje pri prirojenih (sindromskih) dizostozah in očesne manifestacije kraniosinostoz.

Patogeneza

Gibi oči premikajo vidne dražljaje v fovea centralis makule lutee mrežnice in ohranjajo fiksacijo fovea centralis na premikajočem se predmetu ali med gibi glave. Te gibe zagotavlja okularnomotorični sistem: okularni motorični živci in jedra v možganskem deblu, vestibularne strukture in ekstraokularne mišice.

Pri obravnavi mehanizma razvoja diplopije je treba upoštevati možnost jedrnih in infranuklearnih motenj gibanja oči s poškodbo katerega koli živca, ki zagotavlja funkcije ekstraokularnih mišic:

• okulomotorni živec (III. par – nervus oculomotorius), [ 4 ]
• trohlearni živec (IV par – nervus trochlearis), [ 5 ]
• abducens živca (VI par – nervus abducens).

Vsi prehajajo iz možganskega debla ali ponsa v subarahnoidni prostor, nato pa se zbližajo v kavernoznih sinusih, napolnjenih z vensko krvjo, ob straneh hipofize. In iz teh sinusov potekajo živci drug ob drugem v zgornjo orbitalno špranjo, od tam pa vsak od njih preide v "svojo" mišico in tvori nevromuskularni stik.

Tako so lahko lezije, ki povzročajo dvojni vid, prisotne vzdolž celotne dolžine teh živcev, vključno s strukturami, ki jih obdajajo, pa tudi patologije ekstraokularnih mišic in disfunkcija živčno-mišičnih stikov (značilno za miastenijo). [ 6 ]

Ključno vlogo pri patogenezi diplopije imajo tudi supranuklearne (supranuklearne) motnje gibanja oči, ki se pojavijo pri poškodbah nad nivojem jeder okulomotornega živca - v možganski skorji, sprednjem delu in superiornem kolikulusu srednjih možganov, v malih možganih. Vključujejo tonično odstopanje pogleda, motnje sakadnega (hitrega) in gladkega sledenja (sočasno gibanje obeh oči med fazami fiksacije pogleda). Fokusiranje vida pri diplopiji je moteno; prisotna je pomanjkanje konvergence (konvergenca vidnih osi); pomanjkanje divergence (ločitev vidnih osi); anomalije fuzije (bifovealna fuzija) - združevanje vidnih dražljajev iz ustreznih slik mrežnice v eno samo vidno zaznavo.

Patogeneza diplopije je podrobneje obravnavana v publikaciji – Zakaj vidim dvojno in kaj naj storim?

Obrazci

Obstajajo različne vrste diplopije. Ko so vidne osi premaknjene, dvojni vid izgine, ko je eno oko zaprto, vendar se ob prisotnosti oftalmoloških težav (patologije leče, roženice ali mrežnice) opazi monokularna diplopija - dvojni vid, ki se pojavi pri gledanju z enim očesom. Ko pa bolniki z monokularno diplopijo katere koli etiologije zaprejo prizadeto oko, vidijo eno sliko.

Dvojni vid na obeh očesih – binokularna diplopija – se pojavi, ko se slike, ki jih prejemata obe očesi, ne ujemajo popolnoma in se premikajo druga glede na drugo. Takšen premik se lahko pojavi nenadoma kot posledica poškodbe žil med možgansko kapjo, postopno napredovanje patologije pa je značilno za kompresijsko poškodbo katerega koli od lobanjskih okulomotornih živcev. V tem primeru se slika preneha podvajati, če oseba zapre eno oko.

Glede na ravnino premika je diplopija lahko navpična, vodoravna in nagnjena (poševna in torzijska).

Dvojni vid v navpični ravnini – vertikalna diplopija/diplopija pri pogledu navzdol – je posledica paralize ali poškodbe trohlearnega (IV) živca, ki oživčuje zgornjo poševno mišico očesa (m.obliquus superior). Pogosto ga opazimo pri miasteniji, hipertiroidizmu, tumorju, lokaliziranem v očesni orbiti, supranuklearnih lezijah. V primeru poškodbe očesne orbite pa lahko negativni tlak v paranazalnih sinusih povzroči stiskanje spodnje stene orbite in zajame spodnjo ravno mišico očesa, kar vodi v vertikalno diplopijo z nezmožnostjo dviga prizadetega očesa navzgor – torej pri pogledu navzdol. Poškodba možganskega živca abducens (VI) pa povzroči diplopijo pri bočnem pogledu.

Značilnost horizontalne diplopije, za katero trpi veliko bolnikov s Parkinsonovo boleznijo in multiplo sklerozo, je, da se pojavi šele po dolgotrajnem opazovanju tesno lociranih predmetov. Izvor te vrste dvojnega vida je najpogosteje povezan s paralizo šestega živca in oslabljeno inervacijo lateralne ravne mišice (m. rectus lateralis), kar vodi v ezotropijo (konvergentni strabizem); z divergenčno insuficienco v starosti, idiopatsko nezmožnostjo poravnave oči pri fokusiranju na bližnje predmete (konvergenčna insuficienca) pri otrocih in odraslih; z lateralnim medularnim sindromom - poškodbo srednjega živčnega snopa, ki se nahaja v možganskem deblu (odgovornega za koordinacijo očesnih gibov) in s tem povezano okvaro bočnega pogleda - internuklearno oftalmoplegijo.

Poševna in torzijska diplopija (s poševnim dvojnim vidom) je povezana s parezo superiorne in inferiorne rektusne mišice ter lateralnim medularnim sindromom, primarnim orbitalnim tumorjem, nevropatijo okulomotornega (III) živca, Parinaudovim sindromom ali Miller-Fisherjevim sindromom. Bolniki s takšno diplopijo imajo glavo nagnjeno na nasprotno stran.

Prehodna diplopija (intermitentna) se pojavi pri bolnikih v stanju katapleksije, pri alkoholni zastrupitvi, uporabi določenih zdravil; pri poškodbah glave, kot je pretres možganov. Trajna diplopija (binokularna) pa se razvije s premikom makule ali fovee centralis pri bolnikih z izolirano poškodbo tretjega možganskega živca ali dekompenzirano prirojeno paralizo četrtega živca.

Dvojni vid, povezan z motnjo fuzije – procesom centralne in periferne senzorične fuzije, torej združevanjem slik iz vsakega očesa v eno – je opredeljen kot senzorična diplopija.

V primerih, ko se horizontalne osi oči ne ujemajo, se lahko sliki levega in desnega očesa "zamenjata", kar imenujemo binokularna navzkrižna diplopija.

Zapleti in posledice

Glavni zaplet diplopije je nelagodje, ki ga doživlja bolnik, in nezmožnost izvajanja številnih dejanj (na primer vožnje avtomobila, izvajanja dejanj, ki zahtevajo natančnost). Seveda imajo patologije, ki povzročajo diplopijo, svoje zaplete in posledice.

Diplopija in invalidnost. Hud, nepopravljiv dvojni vid na obeh očesih resno zmanjša delovno sposobnost in lahko povzroči invalidnost.

Diagnostika diplopias

Za diagnozo diplopije sta potrebna temeljita bolnikova anamneza in klinični pregled. Opravi se pregled oči in testiranje okularne gibljivosti –študija gibanja oči s Hessovim presejalnim testom, ki omogoča objektivno oceno notranjega in zunanjega obsega rotacije vsakega očesa.

V primeru monokularne diplopije sta obvezna refraktometrija in okluzijski test.

Uporabljajo se tudi druge instrumentalne diagnostične metode, zlasti oftalmoskopija, refraktometrija, radiografija očesnih jamic in slikanje z magnetno resonanco (MRI) možganov.

Opravijo se naslednji testi: splošna krvna slika, test C-reaktivnega proteina, test ravni ščitničnih hormonov, test različnih avtoprotiteles itd. Opravi se analiza cerebrospinalne tekočine in bakterijska kultura solzne tekočine ter razmaz veznice. [ 7 ]

Pri bolnikih z diplopijo diferencialna diagnoza pomeni iskanje specifičnega vzroka vidne motnje.

Zdravljenje diplopias

Zdravljenje diplopije je vedno odvisno od njenega vzroka. Na primer, pri prehodnem binokularnem dvojnem vidu, povezanem z insuficienco konvergence, se uporablja korekcija diplopije z očali; za diplopijo se uporabljajo prizmatična očala: na lečo očal je pritrjena tako imenovana Fresnelova prizma – tanka prozorna plastična folija z oglatimi utori, ki ustvarjajo prizmatičen učinek (spreminjajo smer slike, ki vstopa v oko). [ 8 ], [ 9 ]

Uporablja se očesni obliž ali očala z okluzivno lečo.

Za obnovitev oslabljene ekstraokularne mišice se lahko botoks (botulin toksin) injicira v močnejšo očesno mišico. [ 10 ]

Ortoptične vaje po Kaščenku so predpisane za diplopijo, ki pomagajo obnoviti fuzijski refleks oči; podrobno so opisane v publikaciji - Strabizem - Zdravljenje

Pri suhih očeh se uporabljajo ustrezne kapljice za oči za diplopijo. V primeru posttravmatske intraokularne krvavitve ali akutne možganske kapi pri kapi pa se lahko predpišejo kapljice, ki vsebujejo metiletilpiridinol hidroklorid Oftalek ali Emoxipin za diplopijo.

Kirurško zdravljenje se uporablja za odstranitev sive mrene, pri napredovalem keratokonusu, poškodbah mrežnice, makularni fibrozi; operacija diplopije se izvaja za odstranitev tumorja očesne orbite ali možganov, v primeru zloma očesne jamice in v primeru težav s ščitnico. [ 11 ]

Več informacij v gradivu - Zdravljenje dvojnega vida

Preprečevanje

Glede na širok spekter vzrokov in dejavnikov tveganja je diplopijo težko preprečiti, v mnogih primerih pa je njeno preprečevanje preprosto nemogoče. Vendar pa lahko pravočasno zdravljenje bolezni, ki vodijo do te težave z vidom, da dobre rezultate.

Napoved

Prognoza za diplopijo je individualna in je v celoti odvisna od osnovnega stanja, ki jo povzroča.