Diplopija: binokularna, monokularna

Motnja vida, pri kateri oseba gleda en predmet, vendar vidi dva (v navpični ravnini ali vodoravno), je opredeljena kot diplopija (iz grščine diploos - dvojno in ops - oko).[1]

Epidemiologija

Glede na klinične študije je diplopija binokularna v 89% primerov. Gigantocelularni arteritis je glavni vzrok diplopije v 3-15% primerov.

Diplopijo opazimo pri 50-60 % bolnikov z miastenijo gravis in progresivno supranuklearno paralizo.

Kadar se dvojni vid pojavi le na enem očesu, je skoraj 11 % primerov posledica poškodbe obraza, bolezni ščitnice ali starostnih oftalmoloških težav. In pri skoraj enakem številu bolnikov se ta motnja vida pojavi zaradi disfunkcije višjih mehanizmov nadzora gibanja oči.

Vzroki Diplopije

Strokovnjaki imenujejo glavne vzroke te motnje vida, [2]kot so:

• očesne težave v obliki zamegljenosti leče (katarakta) ali steklovine, poškodbe mrežnice ali šarenice, anomalije roženice - keratokonus , refrakcijske motnje (zlasti nekorigiran astigmatizem ), včasih suho oko in pomanjkanje solznega filma ter idiopatsko vnetje ali tumor orbita očesa;
• Omejitev gibanja ene ali več ekstraokularnih (okulomotornih) mišic, ki zagotavljajo gibanje zrkla in fiksacijo njihovega položaja - zaradi njihove šibkosti pri miasteniji gravis (miasthenia gravis), kot tudi zaradi pareze / paralize.

Poškodbe lobanjskih živcev, možganskega debla in demielinizirajoče bolezni (mielitis, multipla skleroza, Guillain-Barréjev sindrom) lahko povzročijo diplopijo pri lezijah kranialnih živcev, ki [3]inervirajo očesne mišice. Diplopija je ena od manifestacij degenerativnih sprememb centralnega živčnega sistema - možganskega debla in bazalnih jeder - pri progresivni supranuklearni paralizi , Parkinsonovi bolezni, pa tudi lezijah struktur avtonomnega živčnega sistema, kot je Parino sindrom .

Posttravmatska diplopija - v večini primerov po udarcu v obraz, pa tudi pri zlomu očesne votline (očesnega fundusa) - je povezana s poškodbo III. Kranialnega živca, kar ima za posledico denervacijo spodnje rektusne okulomotorne mišice (m.. Rectus inferior).

Diplopija po možganski kapi - hemoragična (intracerebralna krvavitev) ali ishemična (možganski infarkt) - se pojavi zaradi motene možganske cirkulacije. Diplopija vaskularne geneze se razvije v primerih granulomatoznega vnetja aorte in njenih vej - gigantocelularnega arteritisa , pa tudi intrakranialne anevrizme.

Dvojni vid pri sladkorni bolezni ali težavah s ščitnico, kot je avtoimunski kronični tiroiditis , velja za diplopijo pri endokrini oftalmopatiji. V prvem primeru je vzrok nepopolna paraliza okulomotornega živca - diabetična oftalmoplegija (oftalmopareza) . In pri tiroiditisu je hiperplazija tkiva mišičnega lijaka orbite očesa z eksoftalmusom .

Deformacija medvretenčnih ploščic v vratni hrbtenici in stiskanje vretenčne arterije z zožitvijo njenega lumena in poslabšanjem trofične živčne strukture je razloženo z diplopijo pri cervikalni steohondrozi .

Del alkoholne polinevropatije se šteje za alkoholno diplopijo; kritično pomanjkanje tiamina (vitamina B1) pri ljudeh s kronično odvisnostjo od alkohola povzroči tako imenovano Wernickejevo encefalopatijo, pri kateri sta prizadeta možgansko deblo in III. Par možganskih živcev.

Diplopija se lahko razvije po operaciji očesa zaradi sive mrene, glavkoma, strabizma ali odstopa mrežnice zaradi poškodbe ekstraokularnih mišic.

Kaj lahko povzroči diplopijo pri otrocih? Predvsem zaradi skritega strabizma - heteroforije , čeprav neusklajenost pogleda ob rojstvu ali v prvih letih življenja morda ne spremlja podvojitev, ker je otrokov centralni živčni sistem v razvoju sposoben zatreti sliko, ki jo zazna odklonsko oko. Na tem očesu obstaja nevarnost izgube vida.

O tem, kdaj in zakaj sta strabizem in diplopija združena v publikacijah:

• Združeni strabizem
• Paralitični strabizem

Diplopija je opažena pri številnih genetsko pogojenih sindromih pri otrocih, npr. Arnold-Chiarijev sindrom , Duaneov, Brownov sindrom itd.

Poleg tega je lahko pojav diplopije posledica poškodbe možganskega tkiva (subkortikalnih nevronov) z virusom ošpic (Measles morbillivirus), kar vodi do razvoja subakutnega sklerozirajočega panencefalitisa .

Preberite tudi - Motnja gibanja oči z dvojnim vidom

Dejavniki tveganja

Dejavniki tveganja vključujejo:

• Kraniocerebralne poškodbe s paralizo blokovnega živca, povečan cerebralni tlak, nastanek karotidno-kavernoznega spoja ;
• kontuzije in poškodbe oči ;
• vnetje možganskih membran (meningitis);
• kronična arterijska hipertenzija (nevarnost razvoja možganske kapi);
• diabetes;
• povišane ravni ščitničnih hormonov pri tirotoksikozi ali difuzni toksični golši (bazalni golši) ;
• Pasovec (herpes zoster z virusom Varicella zoster, ki prizadene ganglije možganskih živcev);
• Intracerebralne in maksilofacialne neoplazme (vključno s cističnimi neoplazmami);
• Anatomske anomalije obrazne lobanje pri prirojenih (sindromskih) disostozah in očesne manifestacije kraniosinostoz .

Patogeneza

Premiki oči premaknejo vizualne dražljaje v centralno foveo centralis rumene pege ali makule (macula lutea) mrežnice in ohranijo fiksacijo fovee centralis na premikajočem se predmetu ali med premikanjem glave. Ta gibanja zagotavlja očesni motorični sistem: očesni motorični živci in jedra v možganskem deblu, vestibularne strukture in ekstraokularne mišice.

Pri obravnavi mehanizma razvoja diplopije je treba upoštevati možnost jedrskih in infranuklearnih motenj gibanja oči pri lezijah katerega koli živca, ki zagotavlja funkcije zunajočesnih mišic:

• okulomotorni živec (III para-nervus oculomotorius),[4]
• blokadni živec (IV par - nervus trochlearis),[5]
• odvzemnega živca (VI par - nervus abducens).

Vsi prehajajo iz možganskega debla ali možganskega mostu v subarahnoidni prostor, nato pa se združijo v kavernozne sinuse, napolnjene z vensko krvjo (kavernozni sinusi) na straneh hipofize. Iz teh sinusov si živci sledijo v zgornjo očesno režo, iz nje pa vsak preide v »svojo« mišico in tvori živčno-mišično stičišče.

Tako so lezije, ki povzročajo dvojni vid, lahko po vsej dolžini teh živcev, vključno z okoliškimi strukturami, pa tudi nenormalnosti zunajočesnih mišic in disfunkcija živčno-mišičnega stika (značilna za miastenijo gravis).[6]

Ključno vlogo v patogenezi diplopije igrajo tudi supranuklearne motnje gibanja oči, ki nastanejo zaradi lezij nad nivojem jeder okulomotornega živca - v možganski skorji, sprednji skorji in zgornjem tuberkulumu srednjih možganov ter malih možganih. Vključujejo tonično odstopanje pogleda, motnje sakadnega (hitrega) in gladkega sledenja (hkratno gibanje obeh očes med fazami fiksacije pogleda). Vidno ostrenje je pri diplopiji moteno; obstaja pomanjkanje konvergence (konvergenca vidnih osi); pomanjkanje divergence (divergenca vidnih osi); nenormalnosti fuzije (bifovealna fuzija) - združevanje vizualnih vzburjenosti iz ustreznih slik mrežnice v eno samo vizualno zaznavo.

Patogeneza diplopije je podrobneje obravnavana v publikaciji - Zakaj dvojni vid in kaj storiti?

Obrazci

Obstajajo različne vrste diplopije. Ko so vidne osi premaknjene, dvojni vid izgine, ko je eno od oči zaprto, vendar ob prisotnosti oftalmoloških težav (patologije leče, roženice ali mrežnice) opazimo monokularno diplopijo - dvojni vid, ki se pojavi pri gledanju z enim očesom.. Toda ko bolniki z monokularno diplopijo katere koli etiologije zaprejo prizadeto oko, vidijo eno samo sliko.

Dvojni vid na obeh očesih - binokularna diplopija - se pojavi, ko se sliki, ki ju sprejmeta obe očesi, ne ujemajo popolnoma in se premikajo relativno druga glede na drugo. Tak premik se lahko pojavi nenadoma kot posledica vaskularne poškodbe pri možganski kapi, postopno napredovanje patologije pa je značilno za kompresijske lezije katerega koli kranialnega okulomotornega živca. V tem primeru se slika preneha podvajati, če oseba zapre eno oko.

Glede na ravnino premika je diplopija lahko navpična, vodoravna in poševna (poševna in torzijska).

Dvojni vid v navpični ravnini - navpična diplopija/diplopija pri pogledu navzdol - je posledica paralize ali lezije blokirnega (IV) živca , ki inervira zgornjo poševno mišico očesa (m.obliquus superior). Pogosto ga opazimo pri miasteniji gravis, hipertiroidizmu, neoplazmi, lokalizirani v očesni orbiti, supranuklearnih lezijah. In v primeru poškodbe očesne orbite lahko negativni tlak v paranazalnih sinusih kompresijsko vpliva na spodnjo steno očesne votline in zajame spodnjo rektusno mišico očesa, kar vodi do navpične diplopije z nezmožnostjo prizadeto oko dvignite navzgor – to je, ko gledate navzdol. Poškodba odvodnega (VI) kranialnega živca pa povzroči diplopijo pri pogledu vstran.

Posebnost horizontalne diplopije, ki prizadene številne bolnike s Parkinsonovo boleznijo in multiplo sklerozo, je, da se pojavi šele po dolgotrajnem opazovanju bližnjih predmetov. Izvor te vrste dvojnega vida je najpogosteje povezan s paralizo VI živca in okvarjeno inervacijo lateralne rektusne mišice (m. Ezotropija (konvergentni strabizem); divergenčna insuficienca v starosti, idiopatska nezmožnost poravnave oči pri fokusiranju na blizu predmetov (nezadostnost konvergence) pri otrocih in odraslih; z lateralnim medularnim sindromom - lezija medianega živčnega snopa, ki se nahaja v možganskem deblu (odgovoren za koordinacijo gibov oči) in s tem povezano motnjo stranskega pogleda - internuklearna oftalmoplegija .

Poševna in torzijska diplopija (s poševnim dvojnim vidom) je povezana s parezo zgornjih in spodnjih rektusnih mišic in lateralnim medularnim sindromom, primarnim orbitalnim tumorjem, okulomotorno (III) nevropatijo, Parinaudovim ali Miller-Fisherjevim sindromom. Bolniki s takšno diplopijo imajo nagnjeno glavo na nasprotno stran.

Prehodna diplopija (prekinitvena diplopija) se pojavi pri bolnikih s katapleksijo , zastrupitvijo z alkoholom, uporabo nekaterih zdravil; poškodbe glave, kot je pretres možganov. In vztrajna diplopija (binokularna) se razvije s premikom makule ali fovee centralis pri bolnikih z izolirano lezijo III kranialnega živca ali dekompenzirano prirojeno paralizo IV živca.

Dvojni vid, povezan z motnjo fuzije - proces osrednje in periferne senzorične fuzije, to je združevanje slik iz vsakega očesa v eno - je opredeljen kot senzorična diplopija.

V primerih, ko vodoravne osi oči ne sovpadajo, lahko slike levega in desnega očesa "zamenjajo" mesti in to je binokularna navzkrižna diplopija.

Zapleti in posledice

Glavni zaplet same diplopije je nelagodje, ki ga bolnik doživlja, in nezmožnost opravljanja številnih dejavnosti (npr. Vožnja avtomobila, izvajanje natančnih dejanj). Seveda imajo patologije, ki povzročajo diplopijo, svoje zaplete in posledice.

Diplopija in invalidnost. Hud, nepopravljiv dvojni vid na obeh očesih močno zmanjša delovno sposobnost in lahko povzroči invalidnost.

Diagnostika Diplopije

Za diagnozo diplopije sta potrebna temeljita anamneza in klinični pregled bolnika. Opravi se pregled oči in očesno motorično testiranje - pregled očesnega gibanja s Hess screen testom, ki omogoča objektivno oceno notranjega in zunanjega obsega rotacije posameznega očesa.

Pri monokularni diplopiji sta obvezna refraktometrija in test okluderja.

Uporabljajo se tudi druge instrumentalne diagnostike, kot so oftalmoskopija , refraktometrija, radiografija očesnih votlin, slikanje z magnetno resonanco (MRI) možganov .

Opravijo se naslednje preiskave: splošna krvna slika, C-reaktivni protein, nivo ščitničnih hormonov, različna avtoprotitelesa itd.. Analiziramo likvor in bakterijsko preiskavo solzne tekočine ter bris veznice. Opravimo analizo likvorja in bakterijski pregled solzne tekočine in brisa veznice.[7]

Pri bolnikih z diplopijo diferencialna diagnoza pomeni iskanje specifičnega vzroka te motnje vida.

Zdravljenje Diplopije

Zdravljenje diplopije je vedno odvisno od njenega vzroka. Na primer, v primeru prehodnega binokularnega dvojnega vida zaradi nezadostne konvergence se uporabi korekcija diplopije z očali; za diplopijo se uporabljajo prizmatična očala: na lečo očal je pritrjena tako imenovana Fresnelova prizma - tanka prozorna plastična plošča z oglatimi utori, ki ustvarjajo prizmatični učinek (spreminjajo smer slike, ki vstopa v oko). [8],[9]

Uporablja se očesna preveza ali očala z okluzivno lečo.

Botoks (botulinum toksin) se lahko injicira v močnejšo očesno mišico, da se obnovi oslabljena ekstraokularna mišica.[10]

Kaschenko ortoptične vaje za diplopijo so predpisane za pomoč pri obnovi fuzijskega refleksa oči; podrobno so opisani v publikaciji - Strabizem - Zdravljenje

Pri suhih očeh se uporabljajo ustrezne kapljice za diplopijo. Kapljice Ophthalek ali Emoksipin, ki vsebujejo metil etilpiridinol hidroklorid, za diplopijo lahko predpišemo v primeru posttravmatske intraokularne krvavitve ali akutne motnje možganskega obtoka v primeru možganske kapi.

Kirurško zdravljenje se uporablja za odstranitev sive mrene, napredovali keratokonus, poškodbe mrežnice, makularno fibrozo; operacija diplopije se izvaja za odstranitev tumorja orbite očesa ali možganov, zlom očesne votline, težave s ščitnico.[11]

Več informacij v zgodbi - Zdravljenje dvojnega vida

Preprečevanje

Zaradi široke palete vzrokov in dejavnikov tveganja je diplopijo težko preprečiti, v mnogih primerih pa je preprosto nemogoče. Toda pravočasno zdravljenje bolezni, ki vodijo do te težave z vidom, lahko daje dobre rezultate.

Napoved

Napoved diplopije je individualizirana in je v celoti odvisna od osnovnega stanja, ki jo povzroča.