Podhladitev

Hipotermija je znižanje notranje telesne temperature pod 35 °C. Simptomi napredujejo od drgetanja in zaspanosti do zmedenosti, kome in smrti.

Pri zmerni hipotermiji je lahko zadostno bivanje v toplem okolju in ogrevanje z odejami (pasivno ogrevanje). Huda hipotermija zahteva aktivno ogrevanje telesne površine (zlasti s sistemi s pretokom toplega zraka, sevalnimi grelniki, električnimi grelnimi blazinicami) ali notranjega okolja telesa (na primer izpiranje telesnih votlin, zunajtelesno ogrevanje krvi).

Do hipotermije pride, ko izguba toplote preseže proizvodnjo toplote. Hipotermija je najpogostejša v hladnem vremenu ali pri potopitvi v hladno vodo, možna pa je tudi v toplem vremenu, potem ko oseba zelo dolgo negibno leži na hladni površini (na primer, ko je opita) ali po zelo dolgem bivanju v vodi s temperaturo, ki je običajna za plavanje (na primer 20–24 °C).

Primarna hipotermija vsako leto v Združenih državah Amerike povzroči približno 600 smrti. Hipotermija ima tudi pomemben in ne vedno razumljen vpliv na tveganje smrti pri srčno-žilnih in nevroloških boleznih.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Vzroki za hipotermijo

Negibnost, vlažna oblačila, vetrovni pogoji in ležanje na hladni površini povečajo tveganje za hipotermijo. Stanja, ki povzročijo izgubo zavesti, negibnost ali oboje (npr. travma, hipoglikemija, epileptični napadi, možganska kap, zastrupitev z drogami ali alkoholom), so najpogostejši predispozicijski dejavniki.

Hipotermija upočasni vse fiziološke funkcije, vključno s srčno-žilnim in dihalnim delovanjem, prevajanjem živčnih impulzov, duševno aktivnostjo, nevromuskularnim reakcijskim časom in presnovo. Termoregulacija se preneha pri telesni temperaturi pod približno 30 °C; po tej točki je ogrevanje možno le iz zunanjega vira. Disfunkcija ledvičnih celic in znižane ravni antidiuretičnega hormona povzročijo nastanek velikih količin razredčenega urina (hladna diureza). Diureza in uhajanje tekočine v intersticijski prostor povzročata hipovolemijo. Vazokonstrikcija, ki se pojavi pri hipotermiji, lahko prikrije hipovolemijo, ki se nato lahko kaže kot nenaden šok ali srčni zastoj med ponovnim ogrevanjem (kolaps zaradi ogrevanja), ko se periferne žile razširijo.

Potopitev v hladno vodo lahko povzroči "potapljaški" refleks z vazokonstrikcijo v visceralnih mišicah; kri se preusmeri v vitalne organe (npr. srce, možgane). Refleks je še posebej izrazit pri majhnih otrocih in ima lahko zaščitni učinek. Poleg tega lahko popolna potopitev v vodo pri temperaturah blizu ledišča zaščiti možgane pred hipoksijo z zmanjšanjem presnovnih potreb. Ta pojav je verjetno osnova za primere preživetja po dolgotrajnem srčnem zastoju zaradi kritične hipotermije.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Simptomi hipotermije

Sprva se pojavi intenzivno tresenje, ki pa preneha, ko telesna temperatura pade pod 31 °C, kar prispeva k še hitrejšemu znižanju telesne temperature. Z zniževanjem telesne temperature napreduje disfunkcija osrednjega živčevja; ljudje ne čutijo mraza. Zaspanosti in otrplosti sledijo zmedenost, razdražljivost, včasih halucinacije in na koncu koma. Zenice se prenehajo odzivati na svetlobo. Dihanje in srčni utrip se upočasnita in sčasoma ustavita. Najprej se razvijeta sinusna bradikardija in počasna atrijska fibrilacija, terminalni ritem pa je ventrikularna fibrilacija in asistola. Vendar so takšne motnje ritma potencialno manj nevarne kot pri normotermiji.

Diagnoza hipotermije

Diagnoza se postavi z rektalno termometrijo. Elektronski termometri so bolj zaželeni, saj imajo standardni živosrebrni termometri spodnjo merilno mejo 34 °C, tudi posebni nizkotemperaturni. Ezofagusni senzorji in termistorski senzorji za katetre v pljučni arteriji zagotavljajo najbolj natančne informacije, vendar niso vedno na voljo.

Ugotoviti je treba vzroke. Laboratorijski testi vključujejo popolno krvno sliko, določanje koncentracije glukoze v plazmi, elektrolitov, sečninskega dušika, kreatinina in plinske sestave krvi. Sestava plinov v krvi pri nizkih temperaturah ni popravljena. Za EKG je značilen pojav vala J (Osbornov val) in podaljšanje intervalov PR, QT in QRS, čeprav se to ne zgodi vedno. Če vzrok hipotermije ni jasen, se določi vsebnost alkohola in drog v krvi ter preveri delovanje ščitnice. Upoštevati je treba sepso, skrito skeletno ali kraniocerebralno travmo.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Prognoza in zdravljenje hipotermije

Bolniki, ki so bili potopljeni v ledeno vodo eno uro ali več (redko), so se uspešno ogreli brez preostalih možganskih poškodb (glejte ustrezni razdelek), tudi če je bila njihova telesna temperatura 13,7 °C in se njihove zenice niso odzivale na svetlobo. Napovedovanje izida je težko in se ne sme izvajati z uporabo Glasgowske lestvice kome. Močni prognostični označevalci vključujejo dokaze o celični lizi (hiperkaliemija > 10 mEq/L) in intravaskularni trombozi (fibrinogen < 50 mg/dl). Otroci si pri določeni stopnji in trajanju hipotermije pogosteje opomorejo kot odrasli.

Prvi korak je preprečiti nadaljnjo izgubo toplote, odstraniti vlažna oblačila, zaviti bolnika v odeje in izolirati glavo. Nadaljnji ukrepi so odvisni od resnosti hipotermije, prisotnosti hemodinamske nestabilnosti ali srčnega zastoja. Vrnitev bolnika na normalno telesno temperaturo po hipotermiji ni tako nujna kot po hudi hipertermiji. Za stabilne bolnike je sprejemljivo zvišanje telesne temperature za 1 °C/uro.

Če je hipotermija zmerna in termoregulacija ni motena (to se kaže v drgetanju in telesni temperaturi med 31 in 35 °C), zadostuje ogrevanje z odejami in toplimi napitki.

Pri hipovolemiji je nujno nadomeščanje tekočine. Bolnikom se intravensko da 1–2 l 0,9 % raztopine natrijevega klorida (20 ml/kg telesne teže za otroke); po možnosti segrete na 45 °C. Za vzdrževanje normalnega pretoka krvi v organih bo morda potrebnih več tekočine.

Aktivno ogrevanje je potrebno, če imajo bolniki hemodinamsko nestabilnost, telesno temperaturo <32,2 °C, endokrino insuficienco ali hipotermijo zaradi travme, zastrupitve ali bolezni. Če je telesna temperatura bližje zgornji meji kritičnega območja, se za zunanje ogrevanje lahko uporabijo grelne blazinice ali vpihovanje vročega zraka. Bolniki z nižjimi temperaturami, zlasti tisti z nizkim krvnim tlakom ali srčnim zastojem, potrebujejo notranje ogrevanje. Metoda izbire je izpiranje trebušne in prsne votline z vročo 0,9-odstotno raztopino natrijevega klorida. Ogrevanje krvi v arteriovenskem ali venovenskem krogu (kot pri hemodializi) je učinkovitejše, vendar veliko težje izvedljivo. Najučinkovitejši je aparat srce-pljuča. Ti zunajtelesni ukrepi zahtevajo vnaprej pripravljen protokol zdravljenja in usposobljeno medicinsko osebje.

Kardiopulmonalno oživljanje se ne izvaja, če je srčni utrip zadosten za oskrbo organov s krvjo, tudi če ni pulza; dajanje tekočine in ogrevanje se nadaljujeta, kot je opisano zgoraj. Arterijska hipotenzija in bradikardija sta pričakovani pri nizki telesni temperaturi in ne zahtevata agresivnega zdravljenja pri izolirani hipotermiji. Bolnike z ventrikularno fibrilacijo ali asistolijo zdravimo s kardiopulmonalnim oživljanjem, zaprto srčno masažo in intubacijo sapnika. Pri nizki telesni temperaturi je defibrilacija otežena. Če sta prvi ali drugi poskus neuspešna, je treba defibrilacijo odložiti, dokler se temperaturne meje ne zvišajo na >28 °C. Intenzivna nega se nadaljuje, dokler telesna temperatura ne doseže 32 °C, če ni poškodb ali bolezni, ki so nezdružljive z življenjem. Vendar se kardiotropna zdravila (kot so antiaritmiki, vazopresorji, inotropna zdravila) običajno ne uporabljajo. Majhni odmerki dopamina (1-5 mcg/kg x min) ali infuzija drugih kateholaminov se dajejo bolnikom z nesorazmerno hudo arterijsko hipotenzijo ali tistim, ki se ne odzivajo na kristaloide in ogrevanje. Huda hiperkaliemija (>10 mEq/L) med oživljanjem običajno kaže na smrtni izid in je lahko eno od meril za prenehanje ukrepov oživljanja.