Histiocitoza Langerhansovih celic (histiocitoza X): vzroki, simptomi, diagnoza, zdravljenje

Histiocitoza Langerhansovih celic (granulomatoza Langerhansovih celic; histiocitoza X) je proliferacija dendritičnih mononuklearnih celic z difuzno ali fokalno infiltracijo organov. Bolezen se pojavlja predvsem pri otrocih. Manifestacije vključujejo pljučno infiltracijo, kostne lezije, kožni izpuščaj, motnje delovanja jeter, hematopoeze in endokrinega sistema. Diagnoza temelji na biopsiji. Zdravljenje vključuje podporno oskrbo, kemoterapijo ali lokalno terapijo s kirurškim posegom in radioterapijo, odvisno od obsega bolezni.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiologija

Histiocitoza X se pojavlja s pogostostjo 1:50.000, večina prizadetih pa je majhnih otrok, čeprav obstajajo primeri otrok v adolescenci. Vendar pa pogosto zbolijo tudi odrasli, starejši ljudje in predvsem moški.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Dejavniki tveganja

Dejavniki, ki predisponirajo za neugodno prognozo, vključujejo starost pod 2 leti in razširjenost procesa, zlasti prizadetost hematopoetskega sistema, jeter in/ali pljuč.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Patogeneza

Histiocitoza Langerhansovih celic (LCH) je motnja delovanja dendritičnih celic. Različni klinični sindromi te motnje so bili v preteklosti opisani kot eozinofilni granulom, Hand-Schüler-Christianova bolezen in Letterer-Siwejeva bolezen. Ker so ti sindromi lahko različne manifestacije osnovne motnje in ker ima večina bolnikov z LCH več kot en sindrom, je opredelitev različnih sindromov zdaj večinoma zgodovinska.

Za histiocitozo X je značilen razvoj nenormalne proliferacije dendritičnih celic v enem ali več organih. Prizadete so lahko kosti, koža, zobje, tkivo dlesni, ušesa, endokrini organi, pljuča, jetra, vranica, bezgavke in kostni mozeg. Organe lahko prizadenejo proliferirajoče celice, ki povzročajo njihovo disfunkcijo, ali pa ti organi doživljajo pritisk sosednjih, povečanih organov. V polovici primerov je prizadetih več organov.

[ 11 ], [ 12 ]

Simptomi histiocitoza X

Simptomi in znaki so raznoliki in odvisni od tega, kateri organi so infiltrirani. Sindromi so opisani glede na anamnezo, vendar ima le majhno število bolnikov klasične manifestacije bolezni.

Eozinofilni granulom

Solitarni ali multifokalni eozinofilni granulom (60–80 % primerov histiocitoze X) se pojavlja predvsem pri starejših otrocih in mladih odraslih, običajno mlajših od 30 let; največja incidenca se pojavi med 5. in 10. letom starosti. Najpogosteje so prizadete kosti, pogosto z bolečino, nezmožnostjo prenašanja uteži in nastankom občutljive, mehke otekline (pogosto tople).

[ 13 ], [ 14 ]

Hand-Schüller-Christianova bolezen

Ta sindrom (15–40 % primerov histiocitoze X) se najpogosteje pojavlja pri otrocih, starih od 2 do 5 let, redkeje pa pri starejših otrocih in odraslih. Gre za sistemsko motnjo, ki klasično prizadene ploščate kosti lobanje, rebra, medenico in lopatico. Dolge kosti in ledveno-križna hrbtenica so manj pogosto prizadete; zapestja, roke, stopala in vratna vretenca so redko prizadeta. Bolniki se klasično predstavijo z eksoftalmusom zaradi orbitalne tumorske mase. Izguba vida ali strabizem sta redka in ju povzroča prizadetost vidnega živca ali orbitalnih mišic. Izguba zob zaradi apikalne in gingivalne infiltracije je pogosta pri starejših bolnikih.

Tipična manifestacija bolezni je kronično vnetje srednjega ušesa in zunanjega ušesa, ki ga povzroča prizadetost mastoidnega odrastka in kamnitega dela temporalne kosti z delno obstrukcijo slušnega kanala. Sladkorna bolezen (Diabetes insipidus) je zadnja komponenta klasične triade, ki vključuje prizadetost ploščatih kosti in eksoftalmus, diagnosticirana pa je pri 5–50 % bolnikov, pogosteje pri otrocih s sistemsko prizadetostjo orbite in lobanje. Do 40 % otrok s sistemsko boleznijo je značilnih po nizki rasti. Infiltracija hipotalamusa lahko povzroči razvoj hiperprolaktinemije in hipogonadizma. V redkih primerih so možni tudi drugi simptomi.

Letterer-Sieveova bolezen

Ta sistemska bolezen (15–40 % primerov histiocitoze X) je najhujša oblika histiocitoze X. Običajno se pojavi pri otrocih, mlajših od 2 let, kot ekcematoidni izpuščaj z luskasto eksfoliacijo in seborejo, včasih vijolične barve, ki prizadene lasišče, sluhovode, trebuh, značilno pa je tudi za plenični izpuščaj na vratu in obrazu. Deepitelizacija kože lahko spodbudi vdor mikrobov, kar vodi v sepso. Pogosto se razvijejo otitis, limfadenopatija, hepatosplenomegalija in v hujših primerih disfunkcija jeter s hipoproteinemijo in oslabljeno sintezo koagulacijskih faktorjev. Pogoste so anoreksija, razdražljivost, razvojne motnje in pljučni simptomi (npr. kašelj, tahipneja, pnevmotoraks). Pojavi se huda anemija in včasih nevtropenija; trombocitopenija je slab prognostični znak. Starši pogosto poročajo o prezgodnjem izraščanju zob, ko dejansko izrastejo dlesni in se razkrije nezrel dentin. Starši so lahko neprevidni in grobi do svojega otroka.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Diagnostika histiocitoza X

Na histiocitozo X sumimo pri bolnikih (zlasti mladih) z nepojasnjeno pljučno infiltracijo, kostnimi lezijami, očesnimi lezijami ali nepravilnostmi obraznih kosti ter pri otrocih, mlajših od 2 let, s tipičnim izpuščajem ali hudo nepojasnjeno večorgansko patologijo.

Če se odkrijejo značilni simptomi, se opravi rentgenski pregled. Kostne lezije imajo običajno ostre robove, so okrogle ali ovalne oblike, s poševnim robom, kar ustvarja vtis globine. Nekatere lezije so včasih nerazločljive od Ewingovega sarkoma, osteosarkoma, drugih benignih in malignih patologij ali osteomielitisa.

Diagnoza temelji na biopsiji. Langerhansove celice so običajno jasno vidne, razen pri starejših lezijah. Te celice identificira patolog z izkušnjami v diagnosticiranju histiocitoze X glede na njihove imunohistokemične značilnosti, ki vključujejo detekcijo površinskih CD1a in S-100. Ko je diagnoza postavljena, je treba z ustreznimi laboratorijskimi in slikovnimi tehnikami določiti obseg bolezni.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Zdravljenje histiocitoza X

Bolniki morajo redno obiskovati specializirane zdravstvene ustanove za korekcijo zdravljenja histiocitoze X. Splošna podporna terapija je zelo pomembna in vključuje skrbno osebno higieno za omejitev poškodb ušes, kože in ustne votline. Kirurško zdravljenje in celo resekcije pri hudih lezijah dlesni omejujejo obseg poškodb ustne votline. Uporaba šamponov, ki vsebujejo selen, 2-krat na teden je učinkovito zdravilo za seboroični dermatitis lasišča. Če uporaba šampona ni pozitivnega učinka, se glukokortikoidi lokalno uporabljajo v majhnih količinah na majhnih predelih poškodb.

Mnogi bolniki potrebujejo hormonsko nadomestno zdravljenje za diabetes insipidus ali druge manifestacije hipopituitarizma. Bolniki s sistemskimi manifestacijami bolezni potrebujejo spremljanje glede kronične disfunkcije, zlasti kozmetičnih ali funkcionalnih ortopedskih in kožnih težav, nevrotoksičnosti in psiholoških težav, in lahko potrebujejo psihosocialno podporo.

Kemoterapija je indicirana pri bolnikih z večorgansko prizadetostjo. Uporabljajo se protokoli, ki jih priporoča Društvo za histiocitozo, razdeljeni glede na kategorijo tveganja. Pri skoraj vseh bolnikih z dobrim odzivom na zdravljenje je mogoče zdravljenje ukiniti. Protokoli za slab odziv na zdravljenje so v razvoju.

Lokalna kirurgija ali radioterapija se uporablja za bolezni, ki prizadenejo eno samo kost ali, redkeje, več kostnih lezij. Kadar so lezije dostopne na nekritičnih območjih, se izvede kirurška kiretaža. Kirurškemu posegu se je treba izogniti, če obstaja tveganje za funkcionalno okvaro ali pomembne kozmetične ali ortopedske zaplete. Radioterapija je lahko indicirana pri bolnikih s tveganjem za deformacijo skeleta, izgubo vida zaradi eksoftalmusa, patološke zlome, uničenje hrbtenice in poškodbo hrbtenjače ali pri bolnikih s hudimi bolečinami. Odmerki radioterapije so sorazmerno nižji od tistih, ki se uporabljajo pri zdravljenju onkoloških bolezni. Kirurško zdravljenje in radioterapijo naj uporabljajo specialisti z izkušnjami pri zdravljenju histiocitoze X.

Pri bolnikih z večorgansko prizadetostjo in napredovanjem procesa je standardno zdravljenje neučinkovito in potrebna je agresivnejša kemoterapija. Bolniki, ki se ne odzovejo na zdravljenje druge izbire (rešilno zdravljenje), se lahko podvržejo presaditvi kostnega mozga, eksperimentalni kemoterapiji ali imunosupresivni in imunomodulatorni terapiji.

Napoved

Bolezen, omejena na kožo, bezgavke in kosti pri bolnikih, mlajših od 2 let, ima dobro prognozo. Pri mladih bolnikih z večorgansko prizadetostjo opazimo znatno stopnjo obolevnosti in umrljivosti. Bolniki z večorgansko prizadetostjo spadajo v skupino z visokim tveganjem. Približno 25 % bolnikov je v skupini z nizkim tveganjem. Kriteriji za nizko tveganje so starost nad 2 leti, odsotnost prizadetosti hematopoetskega sistema, jeter, pljuč, vranice. Kriteriji tveganja so starost pod 2 leti ali prizadetost teh organov. Skupno preživetje bolnikov z večorgansko prizadetostjo z zdravljenjem je približno 80 %. Smrtni izidi so v skupini bolnikov z nizkim tveganjem praktično odsotni, so pa možni v skupini bolnikov z visokim tveganjem, ki se niso odzvali na začetno zdravljenje. Pogosti so recidivi bolezni. Pojavijo se lahko obdobja poslabšanja kroničnega poteka bolezni, zlasti pri odraslih bolnikih.

[ 24 ], [ 25 ]