Holestaza - diagnoza

Laboratorijska diagnostika holestaze

Za holestazni sindrom je značilno povečanje vsebnosti vseh komponent žolča v krvi.

Vsebnost bilirubina v krvi se progresivno povečuje, običajno v prvih 3 tednih holestaze, predvsem zaradi konjugirane frakcije. Ko se resnost holestaze zmanjšuje, se raven bilirubina v krvi začne precej počasi zmanjševati, ker se med holestazo v krvi tvori bilirubin (bilirubin, vezan na albumin).

Povečanje vsebnosti alkalne fosfataze v krvi je izjemno značilno. Vendar pa je treba pri ocenjevanju njene ravni v krvnem serumu upoštevati, da se lahko poveča ne le v primeru patologije hepatobiliarnega sistema. Alkalna fosfataza vstopa v kri iz štirih virov: jeter, kostnega tkiva, črevesja in posteljice.

Zvišanje ravni alkalne fosfataze v krvi je možno v naslednjih fizioloških pogojih:

• nosečnost (2-3 trimesečje), predvsem zaradi encima, ki vstopa v kri iz posteljice;
• transfuzija albumina posteljice;
• adolescenca - zaradi hitre rasti kosti v dolžino

Raven alkalne fosfataze v krvi se poveča tudi pri poškodbah kostnega tkiva, povezanih z:

• Pagetova bolezen;
• rahitis;
• osteomalacija ledvičnih tubulov;
• kronična odpoved ledvic;
• hiperparatiroidizem;
• osteosarkom;
• metastaze malignih tumorjev v kosti;
• mielomska bolezen;
• zlomi kosti;
• aseptična kostna nekroza.

Povečana aktivnost alkalne fosfataze v krvnem serumu je opažena tudi pri akromegaliji (kostna alkalna fosfataza), adenomu trebušne slinavke, srčnem popuščanju (z okvarjenim delovanjem jeter), ishemičnem in ulceroznem kolitisu (črevesna alkalna fosfataza), limfomih in levkemiji (zaradi poškodbe jeter in kosti).

Pomembno je vedeti, da je povečanje aktivnosti alkalne fosfataze v krvi zelo občutljiv test ne le za holestazo, temveč tudi za granulomatozne bolezni jeter: sarkoidozo, tuberkulozo, pa tudi abscese in tumorje jeter.

5-nukleotidaza se nahaja predvsem v žolčnih kapilarah, membranah organelov hepatocitov in membranah sinusoidov. V primerjavi z alkalno fosfatazo je 5-nukleotidaza bolj specifičen encim, saj se njena raven ne spreminja pri boleznih kosti in normalni nosečnosti.

Levcin aminopeptidaza je proteolitični encim, ki hidrolizira aminokisline, prisoten je v mnogih tkivih, največja količina pa je v jetrih, v žolčnem epiteliju. Levcin aminopeptidaza velja za značilen marker sindroma holestaze, njena raven v krvi se pri boleznih kosti ne poveča, temveč se progresivno povečuje z daljšanjem nosečnosti.

γ-glutamil transpeptidaza (GGTP) je zelo občutljiv encim, ki odraža holestazo. Upoštevati je treba, da se ta encim nahaja v jetrih, ledvicah in trebušni slinavki. Njegova aktivnost se poveča tudi pri alkoholni okvari jeter in raku jeter. Aktivnost GGTP se med normalno nosečnostjo ne poveča.

Povišane ravni lipidov v krvi so značilen znak holestaze. Kri vsebuje povišane ravni holesterola, trigliceridov (predvsem zaradi frakcije lipoproteinov nizke gostote) in fosfolipidov. Upoštevati je treba, da je pri izjemno hudi okvari jeter sinteza holesterola v jetrih motena in zato do hiperholesterolemije morda ne bo prišlo.

Instrumentalna diagnostika holestaze

• Ultrazvok jeter in žolčnih poti: metoda prve izbire za pregled pri sindromu holestaze, razkriva značilen znak blokade žolčnih poti - razširitev žolčnih vodov nad mestom ovire za odtok žolča (kamen ali zoženje). Če je v območju skupnega žolčevoda kamen ali tumor, je njegova širina nad mestom obstrukcije - več kot 6 mm.
• Endoskopska retrogradna holangiokropatija (ERCP): uporablja se po odkritju razširitve žolčnih vodov z ultrazvokom. Faze ERCP vključujejo fibroduodenoskopijo, kanulacijo velike dvanajstnične papile, dajanje kontrastnega sredstva (verografina) v žolčevod in trebušno slinavko, ki mu sledi radiografija. ERCP omogoča diagnosticiranje tumorjev in kamnov ekstra- in intrahepatičnih žolčevodov, primarnega sklerozirajočega holangitisa, za katerega so značilne strikture intra- in ekstrahepatičnih žolčevodov, ki se izmenjujejo z območji normalnih ali rahlo razširjenih vodov.
• Perkutana transhepatična holangiografija se izvaja, kadar retrogradno polnjenje žolčnih vodov ni mogoče. S to metodo se žolčni vodi identificirajo v smeri fiziološkega toka žolča in tako se vidi mesto obstrukcije žolčnih vodov.
• Holescintigrafija s hemidinoocetno kislino, označeno s tehnecijem 99Tc: omogoča lokalizacijo ravni poškodbe - intra- ali ekstrahepatične.
• Biopsija jeter: lahko se izvede po izključitvi obstruktivne ekstrahepatične holestaze, pa tudi po izključitvi prisotnosti kamnov v jetrnih vodih z uporabo ultrazvoka in holangiografije. Z biopsijo jeter je mogoče diagnosticirati različne vrste hepatitisa, holangitisa (zlasti primarnega sklerozirajočega holangitisa).
• Magnetnoresonančna holangiografija: se je začela uporabljati v zadnjih letih, njena diagnostična vrednost pa je podobna radiokontrastni holangiografiji.

Največje diferencialno-diagnostične težave se pojavijo pri intrahepatični holestazi. V tej skupini imajo največji praktični pomen akutni in kronični hepatitis, ki se pojavlja s holestatskim sindromom, primarna biliarna ciroza jeter, primarni sklerozirajoči holangitis in holestaza, povzročena z zdravili (diagnosticirana na podlagi povezave med razvojem holestaze in jemanjem zdravil, izboljšanje pa se pojavi po prenehanju jemanja teh zdravil).