Holestaza novorojenčka

Holestaza je motnja izločanja bilirubina, ki povzroči povišane ravni direktnega bilirubina in zlatenico. Znanih je veliko vzrokov za holestazo, ki jih odkrijemo z laboratorijskimi preiskavami, slikanjem jeter in žolčnih poti ter včasih z biopsijo jeter in operacijo. Zdravljenje holestaze je odvisno od vzroka.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Vzroki za neonatalno holestazo

Holestaza je lahko posledica ekstrahepatičnih ali intrahepatičnih motenj ali kombinacije obojega. Najpogostejši ekstrahepatični vzrok je biliarna atrezija. Znanih je veliko število intrahepatičnih motenj, ki jih združuje skupni izraz "sindrom neonatalnega hepatitisa".

Biliarna atrezija je obstrukcija žolčnih vodov zaradi progresivne skleroze ekstrahepatičnih žolčnih vodov. V večini primerov se biliarna atrezija razvije nekaj tednov po rojstvu, verjetno po vnetju in brazgotinjenju ekstrahepatičnih (in včasih intrahepatičnih) žolčnih vodov. To stanje je redko pri nedonošenčkih ali pri otrocih takoj po rojstvu. Vzrok vnetnega odziva ni znan, vendar se domneva, da so vpleteni infekcijski vzroki.

Sindrom neonatalnega hepatitisa (gigantocelični hepatitis) je vnetni proces v jetrih novorojenčka. Znanih je veliko število presnovnih, infekcijskih in genetskih vzrokov; nekateri primeri so idiopatski. Presnovne bolezni vključujejo pomanjkanje alfa1-antitripsina, cistično fibrozo, neonatalno hemokromatozo, okvare dihalne verige in okvare oksidacije maščobnih kislin. Nalezljivi vzroki vključujejo prirojeni sifilis, viruse ECHO in nekatere herpesviruse (virus herpes simpleksa, citomegalovirus); virusi hepatitisa so manj pogosti. Med manj pogoste genetske okvare spadata Allagilleov sindrom in progresivna familiarna intrahepatična holestaza.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Patofiziologija neonatalne holestaze

Pri holestazi je primarni vzrok nezadostno izločanje bilirubina, kar vodi v povečanje konjugiranega bilirubina v krvi in zmanjšanje žolčnih kislin v prebavilih. Zaradi nizke vsebnosti žolčnih kislin v prebavilih se razvije sindrom malabsorpcije maščob in vitaminov, topnih v maščobah (A, D, E, K), kar vodi v hipovitaminozo, podhranjenost in zaostanek v rasti.

Simptomi neonatalne holestaze

Simptomi holestaze se pojavijo v prvih dveh tednih življenja. Otroci imajo zlatenico in pogosto temen urin (konjugiran bilirubin), aholično blato in hepatomegalijo. Če se holestaza nadaljuje, se razvije vztrajno srbenje, pa tudi simptomi pomanjkanja vitaminov, topnih v maščobah; krivulja rasti se lahko zmanjša. Če vzročna bolezen povzroči razvoj jetrne fibroze in ciroze, se lahko razvije portalna hipertenzija, ki ji sledi ascites in krvavitev v prebavilih iz varic požiralnika.

Diagnoza neonatalne holestaze

Vsakega dojenčka z zlatenico po 2 tednih starosti je treba oceniti glede holestaze z merjenjem celotnega in direktnega bilirubina, jetrnih encimov in drugih testov delovanja jeter, vključno z albuminom, PT in PTT. Holestazo diagnosticiramo s povečanjem celotnega in direktnega bilirubina; ko je diagnoza holestaze potrjena, so potrebne nadaljnje preiskave za določitev vzroka. Ta preiskava vključuje teste za povzročitelje okužb (npr. toksoplazmoza, rdečke, citomegalovirus, herpesvirus, okužba sečil, virusi hepatitisa B in C) in presnovne motnje, vključno z organskimi kislinami v urinu, aminokislinami v serumu, alfa1 antitripsinom, testi znoja za cistično fibrozo, snovmi, ki zmanjšujejo izločanje urina, in testi za galaktozemijo. Opraviti je treba tudi slikanje jeter; Izločanje kontrastnega sredstva v črevesje izključuje biliarno atrezijo, vendar se lahko nezadostno izločanje opazi tako pri biliarni atreziji kot pri hudem neonatalnem hepatitisu. Ultrazvok trebuha je lahko koristen pri oceni velikosti jeter in vizualizaciji žolčnika in skupnega žolčevoda, vendar so te ugotovitve nespecifični.

Če diagnoza ni bila postavljena, se biopsija jeter običajno opravi relativno zgodaj. Bolniki z biliarno atrezijo imajo običajno povečane portalne triade, proliferacijo žolčnih vodov in povečano fibrozo. Za neonatalni hepatitis je značilna nenormalna lobularna struktura z večjedrnimi velikanskimi celicami. Včasih diagnoza ostane nejasna in takrat je potreben kirurški poseg z operativno holangiografijo.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Zdravljenje neonatalne holestaze

Začetno zdravljenje neonatalne holestaze je konzervativno in obsega zagotavljanje ustrezne prehrane z vitamini A, D, E in K. Pri dojenčkih, hranjenih z umetnim mlekom, je treba uporabljati formule z visoko vsebnostjo srednjeverižnih trigliceridov, saj se v primeru pomanjkanja žolčne kisline bolje absorbirajo. Zagotoviti je treba zadosten vnos kalorij; dojenčki lahko potrebujejo več kot 130 kcal/(kg x dan). Pri dojenčkih, ki zadržujejo majhno količino žolčnega izločanja, lahko ursodeoksiholna kislina v odmerku 10–15 mg/kg enkrat ali dvakrat na dan zmanjša srbenje.

Za neonatalni hepatitis ni specifičnega zdravljenja. Otroci s sumom na biliarno atrezijo potrebujejo kirurško oceno z intraoperativno holangiografijo. Če je diagnoza potrjena, se izvede Kasaijeva portoenterostomija. V idealnem primeru je to treba storiti v prvih dveh tednih življenja. Po tem času je prognoza bistveno slabša. Po operaciji imajo mnogi bolniki resne kronične težave, vključno s persistentno holestazo, ponavljajočim se ascendentnim holangitisom in zaostankom pri rasti. Tudi z optimalnim zdravljenjem se pri mnogih otrocih razvije ciroza in je potrebna presaditev jeter.

Kakšna je prognoza za neonatalno holestazo?

Biliarna atrezija je progresivna in če se ne zdravi, povzroči odpoved jeter, cirozo s portalno hipertenzijo v nekaj mesecih in smrt dojenčka pred enim letom starosti. Neonatalna holestaza, povezana s sindromom neonatalnega hepatitisa (zlasti idiopatskim), se običajno počasi pozdravi, vendar se lahko pojavi poškodba jetrnega tkiva in smrt.