Dehidracija pri otrocih

Dehidracija je znatna izguba vode in običajno elektrolitov. Simptomi dehidracije pri otrocih vključujejo žejo, letargijo, suhe sluznice, zmanjšano izločanje urina in, ko dehidracija napreduje, tahikardijo, hipotenzijo in šok. Diagnoza temelji na anamnezi in fizičnem pregledu. Zdravljenje dehidracije pri otrocih vključuje peroralno ali intravensko nadomeščanje tekočine in elektrolitov.

Dehidracija, običajno zaradi driske, ostaja glavni vzrok obolevnosti in umrljivosti dojenčkov in majhnih otrok po vsem svetu. Dojenčki so še posebej dovzetni za dehidracijo in njene neželene učinke, ker imajo večje potrebe po tekočini (zaradi višje stopnje presnove), večje izgube tekočine (zaradi večjega razmerja med površino in prostornino) ter nezmožnost sporočanja žeje ali iskanja tekočine.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Kaj povzroča dehidracijo pri otrocih?

Dehidracija se pojavi kot posledica povečane izgube tekočine, zmanjšanega vnosa tekočine ali kombinacije obojega.

Najpogostejši vir izgube tekočine je skozi prebavila zaradi bruhanja, driske ali kombinacije obojega (gastroenteritis). Drugi viri izgube tekočine vključujejo ledvice (diabetična ketoacidoza), kožo (prekomerno potenje, opekline) in izgubo tekočine v votlino (v črevesni lumen zaradi črevesne zapore). V vseh teh primerih tekočina, ki jo telo izgubi, vsebuje elektrolite v različnih koncentracijah, zato izgubo tekočine vedno spremlja izguba elektrolitov.

Zmanjšan vnos tekočine je pogost med vsako resno boleznijo in je najhujši pri bruhanju in vročem vremenu. Lahko je tudi znak slabe oskrbe dojenčka.

Simptomi dehidracije pri otrocih

Simptomi dehidracije pri otrocih se lahko razlikujejo glede na stopnjo pomanjkanja tekočine in so odvisni od koncentracije natrija v krvnem serumu: vpliv na otrokovo hemodinamiko se poveča pri hiponatremiji in zmanjša pri hipernatremiji. Na splošno se dehidracija brez hemodinamskih motenj šteje za blago (približno 5 % telesne teže pri dojenčkih in 3 % pri mladostnikih); tahikardija se opazi pri zmerni stopnji dehidracije (približno 10 % telesne teže pri dojenčkih in 6 % pri mladostnikih); hipotenzija z motnjami mikrocirkulacije kaže na hudo dehidracijo (približno 15 % telesne teže pri dojenčkih in 9 % pri mladostnikih). Natančnejša metoda za oceno stopnje dehidracije je določanje spremembe telesne teže; menijo, da je v vsakem primeru izguba več kot 1 % telesne teže na dan povezana s pomanjkanjem tekočine. Hkrati je ta metoda odvisna od poznavanja natančne teže otroka pred boleznijo. Ocene staršev praviloma ne ustrezajo resničnosti; Napaka 1 kg pri 10 kg težkem otroku vodi do 10-odstotne napake pri izračunu stopnje dehidracije – to je razlika med blago in hudo dehidracijo.

Laboratorijske preiskave so običajno potrebne pri bolnikih z zmerno do hudo boleznijo, pri katerih se pogosto pojavijo elektrolitske motnje (hipernatremija, hipokaliemija, metabolična acidoza). Druge laboratorijske spremembe vključujejo relativno policitemijo zaradi hemokoncentracije, povečan dušik sečnine v krvi in povečano specifično težo urina.

Zdravljenje dehidracije pri otrocih

Najboljši pristop k zdravljenju je razdelitev rehidracijske tekočine na tekočino za nujno korekcijo, nadomeščanje primanjkljaja, tekoče patološke izgube in fiziološke potrebe. Volumen (količina tekočine), sestava raztopin in hitrost dopolnjevanja se lahko razlikujejo. Formule in ocenjevalne tabele zagotavljajo le začetne podatke, vendar terapija zahteva stalno spremljanje otroka: oceno hemodinamike, videza, izločanja urina in specifične teže urina, telesne teže in včasih ravni elektrolitov v krvi. Otrokom s hudo dehidracijo se daje parenteralna rehidracija. Otrokom, ki ne morejo ali nočejo piti, pa tudi otrokom s ponavljajočim se bruhanjem, se predpiše intravenska rehidracija, dajanje tekočine po nazogastrični sondi, včasih pa se uporablja tudi peroralna rehidracija - pogosto frakcionirano pitje.

Nujna korekcija dehidracije pri novorojenčkih

Bolniki z znaki hipoperfuzije morajo nujno odpraviti primanjkljaj tekočine z bolusnim dajanjem fiziološke raztopine (0,9 % raztopina natrijevega klorida). Cilj je obnoviti zadosten volumen krvi v krvnem obtoku za vzdrževanje krvnega tlaka in mikrocirkulacije. Faza nujne korekcije mora zmanjšati stopnjo dehidracije z zmerne ali hude na primanjkljaj približno 8 % telesne teže. Če je dehidracija zmerna, se 20 ml/kg (2 % telesne teže) raztopine injicira intravensko v 20–30 minutah, s čimer se primanjkljaj tekočine zmanjša z 10 % na 8 %. Pri hudi dehidraciji bodo verjetno potrebne 2–3 bolusne aplikacije 20 ml/kg (2 % telesne teže) raztopine. Rezultat faze nujne korekcije je obnovitev perifernega krvnega obtoka in krvnega tlaka ter normalizacija povečanega srčnega utripa. Kompenzacija primanjkljaja tekočine.

Skupni primanjkljaj tekočine se klinično določi, kot je opisano zgoraj. Primanjkljaj natrija običajno znaša 80 mEq/L izgube tekočine, primanjkljaj kalija pa približno 30 mEq/L izgube tekočine. Med akutno korekcijsko fazo hude ali zmerne dehidracije se mora primanjkljaj tekočine zmanjšati na 8 % telesne teže; ta preostali primanjkljaj je treba nadomestiti s hitrostjo 10 ml/kg (1 % telesne teže)/uro v 8 urah. Ker 0,45 % fiziološka raztopina vsebuje 77 mEq natrija na liter, je običajno raztopina izbire. Nadomestila kalija (običajno z dodajanjem 20 do 40 mEq kalija na liter raztopine) se ne sme izvajati, dokler ni vzpostavljeno zadostno izločanje urina.

Dehidracija s pomembno hipernatremijo (raven natrija v serumu večja od 160 mEq/L) ali hiponatremijo (raven natrija v serumu manjša od 120 mEq/L) zahteva posebno pozornost za preprečevanje zapletov.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Nadaljnje izgube

Volumen tekočih izgub je treba izmeriti neposredno (z nazogastrično sondo, katetrom, merjenjem volumna blata) ali oceniti (npr. 10 ml/kg blata pri driski). Nadomestek mora biti enak mililitru izgube in ga je treba dajati v časovnem obdobju, ki je skladno s hitrostjo tekočih izgub. Tekoče izgube elektrolitov je mogoče oceniti na podlagi vira ali vzroka. Ledvične izgube elektrolitov se razlikujejo glede na vnos in potek bolezni, vendar jih je mogoče izmeriti, če primanjkljaja ni mogoče odpraviti z nadomestnim zdravljenjem.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Fiziološka potreba

Upoštevati je treba tudi fiziološke potrebe po tekočini in elektrolitih. Fiziološke potrebe so odvisne od bazalnega metabolizma in telesne temperature. Fiziološke izgube (izguba vode skozi kožo in z dihanjem v razmerju 2:1) predstavljajo približno 1/2 fizioloških potreb.

Natančen izračun je redko potreben, običajno pa mora biti volumen zadosten, da ledvicam ni treba bistveno koncentrirati ali redčiti urina. Najpogostejša metoda uporablja bolnikovo težo za določitev porabe energije v kcal/dan, kar približno predstavlja fiziološke potrebe po tekočini v ml/dan.

Enostavnejša metoda izračuna (Holiday-Segarjeva formula) uporablja 3 težnostne razrede. Možen je tudi izračun za telesno površino otroka, določeno z nomogrami, fiziološka potreba po tekočini bo 1500–2000 ml/(m2 x dan). Bolj zapleteni izračuni se uporabljajo redko. Izračunani volumen se lahko daje kot ločena infuzija hkrati z že opisanimi, tako da se lahko hitrost infuzije nadomeščanja tekočine in tekoče patološke izgube določijo in spremenijo neodvisno od hitrosti vzdrževalne infuzije.

Izračunana količina fizioloških potreb se lahko spremeni z vročino (poveča se za 12 % za vsako stopinjo nad 37,8 °C), hipotermijo, telesno aktivnostjo (poveča se pri hipertiroidizmu in epileptičnem stanju, zmanjša pa se pri komi).

Sestava raztopin se razlikuje od tistih, ki se uporabljajo za kompenzacijo primanjkljaja tekočine in tekočih patoloških izgub. Bolnik potrebuje 3 mEq/100 kcal/dan natrija (meq/100 ml/dan) in 2 mEq/100 kcal/dan kalija (meq/100 ml/dan). To zahtevo zadosti 0,2–0,3 % raztopini natrijevega klorida z 20 mEq/l kalija v 5 % raztopini glukoze (5 % G/V). Drugi elektroliti (magnezij, kalcij) se rutinsko ne predpisujejo. Napačno je kompenzirati primanjkljaj tekočine in tekoče patološke izgube le s povečanjem volumna in hitrosti infuzije vzdrževalne raztopine.