Holestaza

Holestaza je stagnacija in zmanjšanje vnosa žolča v dvanajstniku dvanajstnika zaradi krvavitve izločanja zaradi patološkega procesa na kateremkoli mestu od hepatocitov do očesne bradavice. Dolgotrajna holestaza povzroči nastanek žolčne ciroze jeter več mesecev ali let. Tvorbo ciroze ne spremljajo ostre spremembe klinične slike. Diagnoza žolčne ciroze je morfološka, se ugotovi v prisotnosti regenerativnih vozlov v jetrih in takih znakov ciroze kot jetrna encefalopatija ali zadrževanje tekočine v telesu.

Funkcionalno pomeni , da holestaza pomeni zmanjšanje cevnega pretočnega žolča, izločanje vode iz jetera in organske anione (bilirubin, žolčne kisline).

Morfološko, holestaza pomeni kopičenje žolča v hepatocitih in žolčnih kanalih.

Klinično, holestaza pomeni zamudo v krvi sestavin, ki se normalno izločajo v žolču. Poveča koncentracijo žolčnih kislin v krvnem serumu. Klinični znaki so srbenje kože (ne vedno), zvišanje ravni alkalne fosfataze (biliarni izoencim), GGTP v serumu.

[1], [2], [3], [4],

Vzroki holestaze

Kršitev prehoda žolča se lahko opazuje na kateri koli ravni, od intrahepatičnih kanalov do ampule Faterove bradavice. Vzroki za intrahepatično holestazo vključujejo hepatitis, toksične učinke zdravil in bolezni alkohola v jetrih. Redki vzroki vključujejo primarno žolčevo cirozo, nosečnost holestazo in metastatski rak.

Ekstrahepatični vzroki za holestazo vključujejo koncepcije skupnega žolčnega kanala in raka trebušne slinavke. Manj pogosti so strikture skupnega žolčnega kanala (običajno povezani s prejšnjim delovanjem), duktalnega raka, pankreatitisa, pankreasnega psevdokisa in sklerozirajočega holangitisa.

Vzroki holestaze

[5], [6]

Kako se razvije holestaza?

Mehanizmi za razvoj holestaze so zapleteni, tudi z mehanskimi obstrukcijami. Patofizioloških mehanizmov odražajo odsotnost žolčnih elementov (najpomembnejše - bilirubina, soli žolčnih kislin in lipidov) v črevesju in reabsorpcije, kar vodi do vnosa v sistemski obtok. Stol je najpogosteje obarvana zaradi majhnega vnosa bilirubina v črevesje. Odsotnost žolčnih soli lahko povzroči malabsorpcijo, ki povzroča steatoreju in pomanjkanje vitaminov, topnih v maščobah (zlasti A, K in D); Pomanjkanje vitamina K lahko povzroči zmanjšanje ravni protrombina. S podaljšanim tokom holestaze lahko sočasna malabsorpcija vitamina D in kalcija povzroči osteoporozo ali osteomalacijo.

Kršitev prehoda bilirubina vodi v razvoj mešane hiperbilirubinemije. Dolocena kolicina konjugiranega bilirubina vstopi v urin in ji daje temno barvo. Z visokim nivojem soli žolčnih kislin, ki krožijo v krvi, je verjetno povezana pojavnost pruritusa. Povečanje ravni holesterola in fosfolipidov povzroča hiperlipidemije, čeprav maščobe malabsorpcije (ta prispeva k povečanju sinteze holesterola jeter in zmanjšanja krvni plazmi zaestrenja); se bistveno ne spremeni nivo trigliceridov. Lipidi kroži v krvi kot poseben, atipičen lipoprotein z nizko gostoto, imenovan lipoprotein X.

Patogeneza holestaza

Neolektrična konjugirana hiperbilirubinemija

Motnje presnove bilirubina, ki povzročajo konjugirano hiperbilirubinemijo brez holestaze, se pojavijo brez kliničnih simptomov in zapletov, z izjemo zlatenice. Za razliko od nekonjugirane hiperbilirubinemije v Gilbertovem sindromu se lahko v seču pojavijo bilirubin. Raven aminotransferaz in alkalne fosfataze ostane znotraj normalnih meja. Zdravljenje ni potrebno.

Simptomi holestaze

Dubin-Johnsonov sindrom

Ta redka avtosomna recesivna bolezen vodi do poslabšanja izločanja bilirubina z glukoroidi. Bolezni se običajno diagnosticira z biopsijo jeter; medtem ko jetra je močno pigmentirano zaradi intracelularne kopičenja melanin podobne snovi, sicer pa je histološka struktura jeter normalna.

[7], [8], [9], [10], [11]

Rotorski sindrom

To je redka bolezen, ki se nadaljuje v kliničnem stanju, kot je Dubin-Johnsonov sindrom, vendar pigmentacija jeter ni opažena, čeprav obstajajo druge subtilne presnovne razlike.

Nekonjugirana hiperbilirubinemija je kršitev metabolizma bilirubina, ki jo sestavlja povečana sinteza ali motnja konjugacije.

Hemoliza

Hemoliza eritrocitov je najpogostejši in klinično pomemben razlog za povečano sintezo bilirubina. Kljub dejstvu, da zdravo jetra lahko vežejo presežek bilirubina, lahko hemoliza povzroči nenadzorovano povečanje. Vendar pa tudi pri intenzivni hemolizi serumski bilirubin redko doseže vrednosti večje od 5 mg / dl (> 86 μmol / L). Istočasno lahko hemoliza proti bolezni jeter povzroči znatno povečanje bilirubina; v teh primerih je tudi slaba izločanje žolčnika, kar v nekaterih primerih vodi do konjugirane hiperbilirubinemije.

Gilbertov sindrom

Gilbertov sindrom je verjetno bolezen s asimptomatskim potekom in zmerno nekonjugirano hiperbilirubinemijo skozi celo življenje; se ga lahko jemlje za kronični hepatitis ali druge bolezni jeter. Gilbertov sindrom se pojavi pri 5% populacije. Izsledimo družinsko zgodovino, vendar je težko določiti jasno sliko o dedovanju.

Patogeneza vključuje kompleks kompleksnih motenj v metabolizmu bilirubina v jetrih. Hkrati se zmanjša aktivnost glukuroniltransferaze, čeprav ne tako pomembno kot pri tipu II Kriegler-Nayarjevega sindroma. Mnogi bolniki so prav tako nekoliko pospešili uničenje rdečih krvnih celic, vendar to ne pojasnjuje hiperbilirubinemije. Histološka struktura jeter je v normalnih mejah.

Gilbert sindrom pogosto ugotovljene sovpadanja mladih pri odkrivanju povišane ravni bilirubina, ki se giblje med 2 in 5 mg / dl (34-86 mikromolov / l) in zvišuje med tešče in stresom.

Gilbert sindrom treba razlikovati od hepatitisom raziskovanje frakcij bilirubina ki izkazujejo prevlado nevezanega bilirubina, normalne vrednosti testov delovanja jeter in odsotnost bilirubina v urinu. Odsotnost anemije in retikulocitoza omogoča izključitev hemolize. Posebna obravnava ni potrebna.

Kriegler-Nayarjev sindrom

To je redek, dedni sindrom, povezan s pomanjkanjem encima glukuroniltransferaze. Pri bolnikih z avtosomno recesivno boleznijo tipa 1 (popolna) se pojavi izrazita hiperbilirubinemija. Običajno umrejo zaradi bilirubinske encefalopatije v starosti enega leta, vendar lahko živijo v odrasli dobi. Zdravljenje vključuje presaditev NLP in jeter. Bolniki z avtosomnem prevladujočega tipa II (delno) bolezni (ki ima spremenljivo penetrantnih) hiperbilirubinemijo manj izrazita [<20 mg / dl (<342 mmol / l)]. Pogosto živijo v odrasli dobi brez nevroloških motenj. Fenobarbital (1,5-2,0 mg / kg peroralno 3-krat na dan) je lahko učinkovit, ki inducira mikrosomalne encime hepatocitov.

Primarna obvodnica giperbilirubinemija. To je redko družinsko benigno stanje, povezano s hiperprodukcijo zgodnjega označenega bilirubina.

Klasifikacija holestaze

Holestaza je razdeljena na ekstra- in intrahepatično, pa tudi akutno in kronično.

Ekstrahepatična holestaza se razvije z mehanskimi obstrukcijami žolčnih kanalov, običajno zunaj jeter; hkrati pa lahko pri tej skupini pripisujemo tudi oviranje holangiokarcinomov jetrnih vrat, ki kalijo glavne intrahepatične kanale. Najpogostejši vzrok ekstrahepatične holestaze je kamen skupnega žolčnega kanala; Drugi vzroki vključujejo rak trebušne slinavke in smrtonosne bradavice, benigne strikture kanala in holangiokarcinom.

[12], [13],

Diagnoza holestaza

Vrednotenje temelji na anamnezi, fizičnem pregledu in diagnostičnih testih. Zdi se zelo pomembno diferencialno diagnostiko med intra-jetrnim in ekstrahepatičnim vzrokom.

Holestaza vodi v zlatenico, zatemnitev urina, razbarvanje blata in splošni srbenje kože. Če ima holestaza kronično tečaj, se lahko pojavi prekomerna krvavitev (zaradi malabsorpcije vitamina K) ali bolečin v kosteh (zaradi osteoporoze zaradi malabsorpcije vitamina D in kalcija). Bolečine v trebuhu in splošni simptomi (npr. Anoreksija, bruhanje, zvišana telesna temperatura) odražajo osnovni vzrok in se ne kažejo neposredno kot holestazo. Znaki hepatitisa zaradi zlorabe alkohola ali s potencialno nevarnostjo z vidika razvoja zdravil holestaza predvidevajo prisotnost intrahepatične holestaze. Jetrna kolika ali bolečina, značilna za bolezni trebušne slinavke (npr. Rak trebušne slinavke), vključuje ekstrahepatično holestazo.

[14], [15], [16], [17]

Fizični pregled

Pri kroničnem poteku holestaze lahko opazimo temno pigmentacijo kože, izločanje (zaradi srbenja) ali kožne depozicije lipidov (kanthezam ali ksantom). Simptomi kroničnih hepatocelularnih bolezni (npr. Pajčne žile, splenomegalije, ascite) kažejo prisotnost intrahepatične holestaze. Simptomi holecistitisa kažejo na ekstrahepatično holestazo.

Laboratorijske raziskave

Ne glede na etiologijo tipično povečanje ravni alkalne fosfataze odraža večjo stopnjo sinteze kot zmanjšanje izločanja. Aminotransferazne ravni se običajno zvišujejo zmerno. Raven bilirubina se spreminja. Da bi razjasnili vzrok povečane alkalne fosfataze, če so drugi jetrni testi v mejah normalne vrednosti, je treba določiti raven gama glutamiltranspeptidaze (GGT). Če obstaja sum, da je odpoved jeter, je treba opredeliti PV (običajno se uporablja MHO). Na žalost niti raven alkalne fosfataze in GGT niti nivo bilirubina ne odražata vzroka holestaze.

Včasih drugi laboratorijski testi pomagajo pojasniti vzrok holestaze. Povečanje ravni aminotransferaz kaže na hepatocelularne motnje, vendar pa njihovo povečanje pogosto opazimo tudi pri ekstrahepatični holestazi, zlasti v primerih akutne ovire na skupnem žolčnem kanalu s kamnom. Visoka raven serumske amilaze je nespecifičen indeks, vendar nakazuje popolno oviranje skupnega žolčnega kanala. Popravek podaljšanega PV ali MHO po vnosu vitamina K kaže na ekstrahepatično obstrukcijo, to pa je mogoče opaziti pri hepatocelularnih motnjah. Odkrivanje protiteles antimitohondrijev specifično označuje primarno žolčevo cirozo jeter.

Instrumentalne študije žolčnega trakta so obvezne. Ultrasonografija, CT in MRI razkrivata dilatacijo skupnega žolčnega kanala, ki se ponavadi pojavi nekaj ur po pojavu simptomov mehanske obstrukcije. Rezultati teh študij lahko ugotovijo glavni vzrok oviranja; Na splošno so žolčni kamni dobro diagnosticirani pri ultrasonografiji in poškodb trebušne slinavke - s CT. Ultrazvok je običajno bolj priljubljen zaradi nižjih stroškov in pomanjkanja ionizirajočega sevanja. Če pride do ekstrahepatične ovire pri ultrazvočni preiskavi, ne pa zaradi vzroka, je prikazana bolj informativna študija, običajno endoskopska ali magnetna resonanca holangiopankreatografija (ERCPG, MRCPG). Diagnostična laparoskopija ali laparotomija se redko uporablja le v primeru napredovanja ekstrahepatične ovire in če vzroka ni mogoče ugotoviti z drugimi instrumentalnimi metodami. Biopsija jeter je indicirana, če obstaja sum o intrahepatični holestazi, če diagnoza ne ugotovi z neinvazivnimi diagnostičnimi metodami. Ker ta manipulacija vključuje poškodbe bilarnega drevesa, ki lahko privedejo do peritonitisa, bi morala biti pred biopsijo dilatacija žolčnega trakta (ultrazvokomografija ali CT).

Diagnoza holestaza

Zdravljenje holestaza

Ekstrahepatična bilirna obstrukcija zahteva mehansko dekompresijo. V drugih primerih je treba zdraviti vzroke, manifestacije in zaplete (na primer malabsorpcijo vitaminov).

Za dekompresijo žolčnega trakta je običajno potrebna laparotomija, endoskopija (na primer za odstranjevanje kamnitih kanalov) ali namestitev sten in drenaža z strikturo in delno oviranje. Če je neuporabna maligna neoplazma ovirana, je stent navadno nameščen transhepatično ali endoskopsko, da se zagotovi ustrezna drenaža.

Zdravljenje holestaza

Pruritus običajno izgine po odpravi glavnih vzrokov holestaza ali sprejem holestiramin v odmerku 2-8 g ustno 2-krat dnevno. Cholestyramine veže žolčne soli v črevesju. Vendar je holestiramin neučinkovit s popolno obstrukcijo žolča. Če se hepatocelularni motnje ne izraža hypoprothrombinemia običajno kompenzira z uporabo priprave vitamina K. Dodatkom kalcija in vitamina D, z ali brez bisfosfonata, le nekoliko upočasni napredovanje osteoporoze pri dolgi in ireverzibilni med holestazo. Dodatek vitamina A preprečuje njegovo pomanjkljivost in simptome hude steatoreje je mogoče zmanjšati z zamenjavo maščobnih (srednje verige) trigliceridov.