Smrčanje

Ronhopatija (grško ronchus - smrčanje, piskanje) je kronična progresivna bolezen, ki se kaže z obstrukcijo zgornjih dihalnih poti in kronično respiratorno odpovedjo, kar vodi do sindromskih premikov v telesu kompenzacijske in dekompenzacijske narave. Razlikujemo med primarnim smrčanjem (benignim, preprostim, normalnim), patološkim smrčanjem (kroničnim, rednim, ustaljenim, nenavadnim) in smrčanjem.

Epidemiologija

Epidemiološke študije so pokazale, da je smrčanje razširjeno med svetovnim prebivalstvom. Smrčanje prizadene 20 % splošne populacije in 60 % ljudi, starejših od 40 let. Na Finskem je običajno smrčanje opaženo pri 30 % prebivalstva, starega od 40 do 69 let, na Švedskem pa pri 15,5 % prebivalstva, starega od 30 do 69 let. Razširjenost smrčanja med Korejci je 35,2 %, med Francozi 32 %, med Singapurci, starimi od 30 do 60 let, pa 48 %.

Moški so najbolj nagnjeni k smrčanju. Študija, izvedena med evropskim prebivalstvom, je pokazala, da 50 % moških in 2–3 % žensk redno smrči. V obsežni študiji, izvedeni v Wisconsinu, 44 % moških in 28 % žensk smrči redno. V Ameriki smrči 31 % moških in 17 % žensk; na Japonskem 16 % moških in 6,5 % žensk.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Vzroki smrčanje

Etiološki dejavnik smrčanja je okužba - opazimo nezadostno poškodbo zgornjih dihal s strani mikrobne flore. Nezadostna poškodba se kaže s patološkim vnetjem v strukturah limfoepitelnega faringealnega obroča, sluznicah stranske stene nosu, žrela in ustne votline. Vnetje se pojavi s hipertrofijo, kar prispeva k povečanju volumna tkivnih struktur, ki sodelujejo pri tvorbi sten zgornjih dihal, kar vodi do zoženja lumna v začetnem delu dihal. V tem primeru je obstrukcija v zgornjih dihalih kompleksna in progresivna: kompleksna narava je posledica sočasnega zoženja dihalnega lumna v nosni votlini, žrelu in ustih; progresivna narava - stalno povečanje tkivne hipertrofije.

Klinične izkušnje nam omogočajo sklepati, da se pri posameznikih s smrčanjem pojav in kroničnost vnetja v votlinah zgornjih dihal kot odziv na mikrobno invazijo začne že v otroštvu, predvsem pred 12. letom starosti. Mesto razvoja žariščnega vnetja je limfoidno tkivo, povezano s sluznico zgornjih dihal - Pirogov-Waldeyerjev limfoepitelni faringealni obroč.

Izvajanje patogenega delovanja glavnega vzročnega dejavnika (okužbe) olajšajo določeni pogoji, ki vključujejo:

• hipertrofija struktur limfoepitelnega faringealnega obroča Pirogov-Waldeyer, jezika;
• prirojene in pridobljene kršitve normalne anatomije maksilofacialnega okostja;
• kršitev toničnih in kontraktilnih mehanizmov mišičnih struktur zgornjih dihal;
• debelost.

[ 7 ], [ 8 ]

Patogeneza

V pogojih mehanske poškodbe struktur sten zgornjih dihalnih poti, ki tvorijo in zagotavljajo lumen, pride do kompleksnega sklopa sprememb, ki določajo kronično dihalno odpoved.

Zaradi spremembe geometrijskih značilnosti zgornjih dihal se aerodinamika v dihalnem sistemu obnovi. Sprememba aerodinamičnih kazalnikov med budnostjo objektivizira dejstvo kršitve (zmanjšanja) prezračevanja zgornjih dihal čez dan.

Fiziološki odziv na zmanjšano prezračevanje dihalnih poti je sprememba vzorca dihanja in zmanjšanje oksigenacije krvi. Klinična manifestacija spremembe vzorca dihanja pri pregledanih posameznikih s smrčanjem je prehod iz nosnega dihanja v dihanje skozi usta in sprememba ritma dihanja. Praviloma pri posameznikih s smrčanjem podnevi med budnostjo pride do upočasnitve in poglabljanja kompenzacijskih in dekompenzacijskih dihalnih gibov. Študija kisikovega statusa arterijske krvi je pokazala hipoksemijo hipoksemičnega tipa pri 77 % bolnikov s smrčanjem podnevi med budnostjo in pri 90 % bolnikov ponoči med spanjem. Pri 7 % pregledanih ponoči med spanjem se je hipoksemija preobrazila v novo patološko stanje - hipoksijo.

Hipoksemija, hipoksija in spremembe v vzorcih dihanja, odkrite na ozadju kronične obstrukcije zgornjih dihal, nam omogočajo, da govorimo o kronični respiratorni odpovedi pri posameznikih s smrčanjem.

Pri kronični odpovedi dihanja s smrčanjem se v različnih delih telesa pojavijo številne naravne spremembe, med katerimi so:

• motnje v prevodnem sistemu srca in kontraktilnosti miokarda;
• spremembe v krvnem obtoku, ki se kažejo s povečanjem tlaka v splošnem krvnem obtoku in v sistemu pljučnih arterij, nastankom hipertrofije desnih delov srca;
• spremembe v krvnem sistemu, ki se kažejo z eritrocitozo, povečanjem vsebnosti in koncentracije kisika v eritrocitih, povečanjem potencialne kapacitete nosilca kisika v krvi, povečanjem hematokrita itd.;
• motnje v delovanju spodnjih dihalnih poti, ki se kažejo v razvoju nepovratne pljučne obstrukcije;
• kronična presnovna motnja, za katero je značilno prekomerno kopičenje maščobnega tkiva, ki napreduje s poslabšanjem bolezni.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Simptomi smrčanje

Klinična slika smrčanja je sestavljena iz specifičnih znakov, ki jih lahko združimo v skupine.

Prva skupina znakov označuje patološke procese, ki tvorijo zoženje lumna začetnega dela dihalnih poti.

• Deformacije nosnega septuma:
  • preproste ukrivljenosti (odkloni);
  • difuzne odebelitve;
  • delna odebelitev nosnega septuma (grebeni, konice);
  • delne odebelitve na plugu.
• Kronični rinitis:
  • kronični preprosti rinitis;
  • hipertrofični rinitis (vlaknasta oblika);
  • hipertrofični rinitis (kavernozna oblika);
  • hipertrofični rinitis z vazomotorno-alergijsko komponento: polipozna oblika.
• Pridobljene adhezije (sinehije) v nosni votlini.
• Vdihovalni umiki kril kose,
• Bolezni paranazalnih sinusov:
  • parietalni hiperplastični sinusitis;
  • cista maksilarnega sinusa;
  • kronično vnetje etmoidnega labirinta.
• Kronični tonzilitis.
• Hipertrofija palatinskih tonzil.
• Hipertrofija mehkega neba:
  • začetna oblika hipertrofije;
  • očitna hipertrofija;
  • hipertrofija pri debelih ljudeh.
• Mehko nebo, spremenjeno z brazgotinami.
• Kronični granularni faringitis.
• Kronični lateralni faringitis.
• Zgubana hipertrofija faringealne sluznice.
• Kronični adenoiditis, adenoidne vegetacije.
• Hipertrofija jezika.
• Infiltracija maščobnega tkiva sten žrela, jezika in perifaringealnega prostora.

Druga skupina označuje okvaro dihalne funkcije in jo predstavljajo klinični in laboratorijski znaki insuficience zunanjega dihalnega sistema.

• Smrčanje v spanju:
  • benigna z jakostjo zvoka 40-45 dB, se pojavlja občasno, ko ležimo na hrbtu;
  • patološki z ravnijo zvoka 60-95 dB v frekvenčnem območju 1000-3000 Hz se pojavlja 5 noči na teden;
  • Vsako noč se pojavi glasen patološki hrup z zvočno močjo 90-100 dB.
• Težave z dihanjem skozi nos.
• Zasoplost (sprememba hitrosti dihanja).
• Apneja (prenehanje dihanja med spanjem),
• Občutek pomanjkanja sape ponoči.
• Zbujanje z občutkom pomanjkanja zraka,
• Arterijska hipoksemija hipoksemičnega tipa.
• Znižanje parcialnega tlaka kisika v kapilarah,
• Zmanjšana nasičenost krvi s kisikom.
• Spremembe krivulje disociacije oksihemoglobina.

Tretja skupina znakov označuje funkcionalne motnje organov in sistemov v pogojih kronične respiratorne odpovedi.

• Pomanjkanje svežine zjutraj, občutek zaspanosti; glavobol.
• Dnevna zaspanost, napadi nujne zaspanosti.
• Arterijska hipertenzija.
• Debelost.
• Kardiovaskularne motnje.
• Spremembe hemičnih faktorjev:
  • eritrocitoza;
  • povečanje koncentracije hemoglobina v rdečih krvničkah.

Obrazci

Smrčanje je razdeljeno na stopnje resnosti, od katerih je vsaka značilna po svojih značilnostih razvoja glavnih kliničnih simptomov.

1. Blaga stopnja. Benigno smrčanje se začne preoblikovati v patološko. Glasno, nenehno smrčanje se pojavi, ko bolnik leži na hrbtu in preneha po spremembi položaja telesa. Kakovost življenja se ne spremeni.
2. Zmerno hudo. Patološko smrčanje je stalno v vseh telesnih položajih, moti sosede v postelji. Lahko se pojavi apneja. Znaki poslabšane kakovosti življenja se pojavijo zaradi motenj dihanja med spanjem. Nemiren spanec z prebujanji. Zjutraj ni občutka svežine, v glavi je teža; potreben je določen čas, da se "zažene", postane aktiven. Čez dan - zaspanost.
3. Huda stopnja. Glasno patološko smrčanje sili sorodnike in sostanovalce, da spijo v drugih prostorih. Zanj so značilni sindrom spalne apneje, pogosta prebujanja v spanju zaradi pomanjkanja zraka, občutek zadušitve, prisilni položaj telesa v spanju (polsedeč, sedeč, z nagnjeno glavo).

Zaradi motenj dihanja med spanjem in razvoja zapletov hipoksemične geneze opažamo znatne motnje v kakovosti življenja. Splošna zmerna zaspanost se izmenjuje z napadi imperativne dnevne zaspanosti: bolnik zaspi med vožnjo, jedjo, govorjenjem, gledanjem televizije, med delom, aktivna proizvodna aktivnost se zmanjša, pojavijo se težave pri opravljanju poklicnih dolžnosti, pri obisku javnih prostorov zaradi zaspanja s smrčanjem. Pojavijo se zapleti hipoksemične geneze, kot so splošna debelost, policitemija, arterijska hipertenzija, hipertenzija v pljučnem obtoku, srčne motnje. Primeri smrtnega izida z apnejo niso redki.

[ 13 ], [ 14 ]

Diagnostika smrčanje

Smrčanje se diagnosticira v predbolnišnični fazi. Temelji na prepoznavanju značilnih kliničnih znakov, ki vključujejo smrčanje, apnejo v spanju, spremembe v kakovosti življenja in odkrivanje bolezni, ki vodijo do obstrukcije zgornjih dihal. Smrčanje in spremembe v kakovosti življenja so družbeno pomembni znaki: prehajajo skozi stopnje napredovanja, kar omogoča določitev stopnje (faze) bolezni. Bolezni zgornjih dihal pri ljudeh s smrčanjem običajno predstavlja skupina kroničnih bolezni, katerih odprava določa oblikovanje učinkovitega programa zdravljenja. Diagnostika temelji na vprašalnikih, otorinolaringološkem pregledu, preučevanju bioloških markerjev, posvetovanjih s terapevtom in pulmologom.

Vprašalnik, ki vključuje številna vprašanja pacientu, njegovim sorodnikom in sostanovalcem, omogoča oceno stanja dihanja podnevi, ko je buden, in ponoči med spanjem, pa tudi razvoja smrčanja, kakovosti spanca, zdravstvenega stanja zjutraj po prebujanju ter resnosti splošne in imperativne zaspanosti med budnostjo. Vprašalnik omogoča prepoznavanje kliničnih znakov zapletov smrčanja, kot so debelost, visok krvni tlak, motnje srčnega ritma itd. Pomemben del vprašalnika je prepoznavanje znakov napredovanja bolezni.

Laboratorijske raziskave

Biološki označevalci smrčanja so kvantitativno določeni biološki parametri, kot so parcialni tlak kisika, ogljikov dioksid, pH v arterijski krvi, skupni hemoglobin, eritrociti.

Markerji omogočajo odkrivanje kronične hipoksemične hipoksemije - znaka oslabljene funkcije izmenjave plinov v pljučih: kompenzacija hipoksemije s hemičnimi dejavniki.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Instrumentalne raziskave

Otorinolaringološki pregled, vključno z endoskopijo ORL organov, aktivno rinomanometrijo, antropometričnim pregledom žrela in mehkega neba, nam omogoča odkrivanje bolezni, ki jih spremlja nosna in žrelna obstrukcija, karakterizacijo obstrukcije in sprememb aerodinamičnih parametrov v zgornjih dihalnih poteh.

Indikacije za posvetovanje z drugimi specialisti

Za oceno stanja distalnih dihalnih poti, delovanja srca, krvnega tlaka in stanja presnove, ki se kaže v prekomernem razvoju maščobnega tkiva, se izvajajo posvetovanja s terapevtom in pulmologom.

Diferencialna diagnoza

Smrčanje je treba razlikovati od kroničnega obstruktivnega bronhitisa, ki se pri nekaterih bolnikih lahko kaže kot sindrom obstruktivne spalne apneje. Izvajanje rentgenskih in bronholoških preiskav nam omogoča izključitev kroničnega obstruktivnega bronhitisa.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Zdravljenje smrčanje

Obseg in smer zdravljenja smrčanja določata obstoječi koncept patogeneze bolezni. Glede na to, da je smrčanje kombinirana in progresivna obstrukcija zgornjih dihalnih poti, je njegova osnovna terapija razširitev dihalnega lumna v proksimalnih delih dihalnih poti in ustvarjanje pogojev za fiziološko dihanje v nosni votlini in žrelu. Normalizacija prehodnosti dihalnih poti v pogojih hipertrofije in nenormalnega razvoja struktur, ki tvorijo njihove stene, je možna le z radikalno kirurško metodo, zato je glavna stvar doseči končni cilj - obnovitev prehodnosti zgornjih dihalnih poti in odprava smrčanja.

Zdravljenje smrčanja brez zdravil

Konzervativna terapija, ki poleg kompleksne terapije lahko vpliva na potek bolezni, izboljša splošno stanje bolnika in zmanjša resnost smrčanja, vključuje:

• izguba teže do 5 kg na leto;
• opustitev kajenja;
• izogibanje pitju alkohola, tablet za spanje in drugih zdravil, ki vplivajo na delovanje dihalnega centra pred spanjem;
• gimnastične vaje za povečanje tonusa mišic mehkega neba, jezička in žrela;
• jemanje homeopatskih zdravil v obliki tablet, kapljic za nos;
• spanje na boku, trebuhu, ustvarjanje pogojev za neprijetno spanje na hrbtu;
• uporaba pripomočkov v obliki opornic za brado, vratnih ovratnic, pripomočkov za držanje zgornje in spodnje čeljusti v zaprtem položaju, da se prepreči umik jezika nazaj, in nosnih dihalnih poti;
• CPAP terapija (neprekinjena, pozitivna, v dihalnih poteh, tlak).

Kirurško zdravljenje smrčanja

Naslednje vrste kirurških posegov veljajo za metode kirurškega zdravljenja bolnikov z ronhopatijo:

• uvulopalatofaringoplastika;
• submukozna resekcija nosnega septuma;
• spodnja konhotomija (enostranska ali dvostranska);
• bilateralna tonzilektomija;
• disekcija adhezij v nosni votlini;
• endonazalna disekcija celic etmoidnega labirinta in polipotomija nosu na obeh straneh;
• odstranitev adenoidnih vegetacij.

Obvezen pogoj za uvulopalatofaringoplastiko, ki vodi do trajnih rezultatov, je tonzilektomija, ki je potrebna za krepitev stranskih sten žrela s šivanjem osnove palatinskih lokov s spodnjimi tkivi medrebrne regije.

Uporaba nežnih metod za odpravo smrčanja v obliki posameznih posegov v ambulantnih okoljih, kot so kriodestrukcija, uporaba laserja, radiofrekvenčni rezi na mehkem nebu, pa tudi odstranitev odvečne sluznice mehkega neba, ne zagotavljajo želenega učinka in v nekaterih primerih poslabšajo faringostenozo.

Hospitalizacija za popoln kirurški poseg traja 5-7 dni.

Nadaljnje upravljanje

Priporočila v pooperativnem obdobju vključujejo opustitev kajenja, zdrav način življenja z zadostno telesno aktivnostjo in letno izgubo teže 5 kg.

Preprečevanje

Preprečevanje smrčanja vključuje medicinske in splošne higienske ukrepe. Medicinski ukrepi so namenjeni preprečevanju in pravočasni odpravi obstruktivnega stanja v zgornjih dihalnih poteh. Kompleks medicinskih preventivnih ukrepov za smrčanje vključuje:

• adenotomija (priporočljiva pri starosti 3-5 let);
• tonzilotomija in tonzilektomija (pri starosti 8-12 let);
• plastična operacija nosnega septuma (pri starosti 17-20 let);
• zgodnja sanacija žarišč kronične okužbe v organih ORL in ustni votlini;
• pravočasna kirurška korekcija prirojene in pridobljene deformacije zunanjega nosu;
• tehnika premikanja zgornje in spodnje čeljusti naprej, da se odpravi retro- in mikrognatija spodnje čeljusti.

Splošno higiensko preprečevanje smrčanja je namenjeno zmanjšanju (odpravljanju) dejavnikov tveganja za dihalne motnje med spanjem in vključuje ukrepe, kot so:

• nadzor in zmanjšanje telesne teže;
• opustitev kajenja;
• vzdržnost pitja alkohola pred spanjem;
• izključitev uporabe mišičnih relaksantov, benediazepinov, barbituratov, antidepresivov;
• ustvarjanje pogojev za neprijetno spanje na hrbtu z vstavljanjem žogice ali teniške žogice v žep, prišit na hrbtni strani pižame;
• spanje v postelji z dvignjenim vzglavjem;
• športni življenjski slog.

Napoved

Obdobje splošne invalidnosti bolnika je 14-21 dni. Prognozo smrčanja določa nadaljnje delovanje glavnih dejavnikov - progresivno zmanjšanje lumna dihalnih poti v zgornjih dihalnih poteh in povečanje dihalne odpovedi. Hipoksemija prispeva k hematološkim motnjam, hipertenziji, srčni aritmiji in lahko povzroči nenadno smrt med spanjem. Pravočasno in ustrezno kirurško zdravljenje lahko bolnika reši smrčanja za več let.