Indikacije in kontraindikacije za histeroskopijo

Indikacije za diagnostično histeroskopijo:

1. Motnje menstrualnega cikla v različnih obdobjih ženskega življenja.
2. Krvavi izcedek v postmenopavzi.
3. Sum na naslednje bolezni in stanja:
   • submukozni miom maternice;
   • adenomioza;
   • rak endometrija;
   • razvojne nepravilnosti maternice;
   • intrauterine adhezije;
   • ostanki oplojenega jajčeca v maternični votlini;
   • tujek v maternični votlini;
   • perforacija stene maternice.
4. Pojasnitev lokacije intrauterine kontracepcijske naprave ali njenih fragmentov.
5. Neplodnost.
6. Splav.
7. Kontrolni pregled maternične votline po operacijah maternice, hidatidiformnem molu, horioepiteliomu.
8. Vrednotenje učinkovitosti in spremljanje med hormonsko terapijo.
9. Zapleteno poporodno obdobje.

Najpogostejše indikacije za diagnostično histeroskopijo so različne motnje menstrualnega cikla. Znano je, da je pri rutinski diagnostični kiretaži maternične sluznice brez histeroskopije v 25 % primerov možno odstopanje od diagnoze. Po naših podatkih se pri 30–90 % bolnic (odvisno od narave patologije) med kontrolno histeroskopijo, opravljeno po kiretaži maternične sluznice, odkrijejo ostanki polipov ali spremenjen endometrij. Odkriti polipi se pogosto obravnavajo kot ponovitev bolezni, kar vodi do napačne taktike zdravljenja bolnic s hiperplastičnimi procesi endometrija. Poleg tega so lahko patološke spremembe prisotne tudi v preostalem delu endometrija.

Patološki izcedek iz genitalnega trakta (krvav ali gnojen) v postmenopavzi je absolutna indikacija za histeroskopijo. Po naših podatkih je bil v 53,6 % primerov patološki izcedek iz genitalnega trakta v postmenopavzi posledica endometrijskih polipov. Natančnost diagnosticiranja raka endometrija v postmenopavzi je skoraj 100 %. V tem primeru je mogoče določiti lokalizacijo procesa in njegovo razširjenost, kar je pomembno za izbiro taktike vodenja bolnice.

Submukozni miom maternice. Med diagnostično histeroskopijo se določi velikost bezgavk in njihova lokacija, izbere se metoda odstranitve bezgavk in oceni potreba po predoperativni hormonski terapiji.

Adenomioza. Histeroskopska diagnostika adenomioze je precej zapletena in zahteva določene izkušnje. Pogosti so tako lažno pozitivni kot lažno negativni rezultati. Če obstajajo dvomi o diagnozi, je treba podatke histeroskopije dopolniti z rezultati ultrazvoka in metrografije. V primeru notranje endometrioze diagnostična histeroskopija razkrije stopnjo resnosti in razširjenosti procesa, kar določa taktiko vodenja bolnice.

Neplodnost. Histerosalpingografija ostaja primarna presejalna metoda za pregled bolnic z neplodnostjo. Če obstaja sum na patologijo maternice, se za potrditev ali izključitev bolezni izvede histeroskopija. Pri ženskah z neplodnostjo se pogosto odkrijejo tako hiperplastični procesi endometrija kot tudi anomalije razvoja maternice; lahko se odkrijejo tujki (ostanki kostnih fragmentov iz prejšnjih nosečnosti, ligature, fragmenti intrauterinega vložka). Med histeroskopijo se lahko izvede kateterizacija jajcevodov ali faloposkopija za razjasnitev stanja jajcevodov.

V primeru habitualnega splava histeroskopija omogoča tudi izključitev razvojnih anomalij maternice in tujkov v maternični votlini.

Poporodni zapleti. Histeroskopija lahko razkrije in odstrani ne le ostanke placentnega tkiva, temveč tudi oceni stanje maternične brazgotine po carskem rezu, v primeru endometritisa pa maternično votlino opere z antiseptično raztopino in odstrani vnetno žarišče (okuženi del sluznice, krvni strdki, sluz).

Če obstaja sum na ostanke oplojenega jajčeca po splavu (ostanki tkiva posteljice po porodu), je zelo pomembno opraviti histeroskopijo, da se patološko tkivo natančno odstrani, ne da bi se pri tem poškodoval preostali del endometrija, kar služi kot preventivni ukrep za nastanek intrauterinih adhezij.

Velika skupina indikacij za diagnostično histeroskopijo so kontrolne študije za oceno učinkovitosti opravljenega zdravljenja (na primer operacija maternice ali hormonska terapija). Tako odkrivanje hiperplastičnega procesa v endometriju po hormonskem zdravljenju omogoča diagnosticiranje ponovitve bolezni in določitev nadaljnjih taktik za zdravljenje bolnice.

Nekateri zdravniki menijo, da se izraz "ponovitev proliferativnega procesa v endometriju" lahko uporablja le, če je bila med predhodno kiretažo sluznice maternice opravljena histeroskopija in je pacientka prejela celoten potek hormonske terapije. V nasprotnem primeru izraz "ponovitev" ni veljaven.

Kontrolna histeroskopija (2-krat letno 3 leta) je indicirana za ženske po menopavzi s predhodno ugotovljeno atrofijo endometrija, ki jo spremlja krvav izcedek iz genitalnega trakta.

Pri 2 % bolnic z atrofijo endometrija, ki jo spremlja krvav izcedek v postmenopavzi, se med histeroskopskim pregledom po 6 mesecih in 1,5–2 letih diagnosticira rak endometrija, atipična hiperplazija endometrija in rak jajcevodov. V zvezi s tem avtorji knjige menijo, da bi bilo treba bolnice z atrofijo endometrija (potrjeno s histeroskopijo), ki jo spremlja krvav izcedek, uvrstiti v skupino z visokim tveganjem za razvoj raka notranjih spolovil. V tej skupini se lahko kasneje odkrijejo tudi benigni hiperplastični procesi v maternici brez kliničnih manifestacij.

Pri 31,8 % bolnic so bili polipi endometrija in sluznice cervikalnega kanala diagnosticirani med dinamičnim histeroskopskim pregledom v obdobju 1,5 do 6 let.

Za razširitev maternične votline se lahko uporabita tako tekočina kot plin. Glede na to, da večina indikacij zahteva intrauterine manipulacije (diagnostično kiretažo, odstranitev submukoznih miomatoznih bezgavk in velikih polipov), je priporočljivo izvesti tekočinsko histeroskopijo.

Diagnostična histeroskopija je torej edina zelo informativna metoda za odkrivanje intrauterine patologije, ki omogoča ne le določitev narave patologije, njene lokalizacije in razširjenosti, temveč tudi opredelitev taktike za obravnavo pacientke.

Kontraindikacije za histeroskopijo

Kontraindikacije za diagnostično histeroskopijo so enake kot za kateri koli intrauterini poseg:

1. Nalezljive bolezni (gripa, tonzilitis, pljučnica, pielonefritis itd.).
2. Akutne vnetne bolezni genitalnih organov.
3. III-IV stopnja čistosti vaginalnih brisov.
4. Hudo stanje pri boleznih srčno-žilnega sistema in parenhimskih organov (jetra, ledvice).
5. Nosečnost.
6. Cervikalna stenoza.
7. Napredoval rak materničnega vratu.
8. Krvavitev iz maternice.

Kontraindikacije so lahko absolutne in relativne. Tako sta stenoza in rak materničnega vratu relativni kontraindikaciji, saj se histeroskopija lahko izvede s fibrohisteroskopom brez razširitve cervikalnega kanala z minimalno travmo.

Krvavitev iz maternice velja za relativno kontraindikacijo zaradi nizke informativnosti študije v primeru močne krvavitve. Če je študija potrebna za izboljšanje pregleda, je priporočljivo uporabiti histeroskop z dvema kanaloma za stalen dotok in odtok tekočine. V tem primeru mora biti tlak, ki ga ustvari tekočina, zadosten za tamponado žil in zaustavitev krvavitve ter za izpiranje maternične votline krvnih strdkov. Včasih je za zmanjšanje krvavitve dovolj, da se v maternični vrat ali intravensko vnese sredstvo, ki krči miometrij.

Prav tako je nezaželeno izvajati histeroskopijo med menstruacijo, ne toliko zaradi tveganja za širjenje endometrijskih celic v trebušno votlino, temveč zaradi nezadostne vidljivosti.

Dokazano je, da tekočina, ki se uporablja za raztezanje maternične votline med histeroskopijo, vstopi v trebušno votlino in s seboj prinese delce endometrija; tako lahko v primeru onkološke bolezni tja vstopijo rakave celice. Številne študije so pokazale, da rakave celice, ki vstopijo v trebušno votlino med histeroskopijo, ne poslabšajo prognoze bolezni, pogostost recidivov ali metastaz pri raku endometrija pa se ne poveča. Po Robertsu in sodelavcih (1960) tudi pri rutinski diagnostični kiretaži maternične votline in bimanualnem pregledu pri bolnicah z rakom endometrija rakave celice vstopijo v spodnjo veno cavo. Kljub temu si je treba še vedno prizadevati, da tekočina iz maternične votline ne vstopi v trebušno votlino skozi prehodne jajcevode. Da bi to dosegli, si v primeru suma na rak endometrija prizadevajo ustvariti čim manjši pritisk v maternični votlini, kar omogoča ustrezen pregled.

Absolutna kontraindikacija za histeroskopijo so nalezljive bolezni (zlasti poškodbe genitalij) zaradi nevarnosti širjenja nalezljivega procesa z vnosom povzročitelja okužbe v jajcevode in trebušno votlino.

Hkrati piometra pri bolnicah v postmenopavzi ne izključuje histeroskopije, saj so po naših podatkih vzrok za razvoj piometre pogosto veliki endometrijski polipi, ki jih je treba odstraniti pod nadzorom histeroskopa. Bolnice v tej skupini morajo najprej opraviti kompleksno protivnetno terapijo (vključno z antibiotiki) in vaginalno sanacijo. Na ozadju antibakterijske terapije je bolje izvesti tekočo histeroskopijo z dilatacijo cervikalnega kanala z dilatatorjem Hegar št. 11 ali več (za zagotovitev dobrega odtoka tekočine).

Podobna taktika je potrebna tudi pri izvajanju histeroskopije pri bolnicah z endometritisom, ki spremlja ostanke jajčeca, ali s poporodnim endometritisom. Priporočljivo je, da se tekočemu mediju, ki se uporablja za razširitev maternične votline, dodajo antiseptiki. V pooperativnem obdobju je treba nadaljevati s protivnetnim zdravljenjem.

Zaželena nosečnost je kontraindikacija za histeroskopijo zaradi visokega tveganja za spontani splav. Izjema je, kadar se histeroskopija uporablja za izvedbo fetoskopije.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]