Inhalacijski anestetiki

Splošna anestezija je opredeljena kot reverzibilna CNS depresija, ki je povzročena z drogo in vodi do pomanjkanja odziva telesa na zunanje dražljaje.

Zgodovina uporabe inhalacijskih anestetikov kot sredstva splošne anestezije se je začela z javno predstavitvijo leta 1846 prve etične anestezije. V 40. Letih prejšnjega stoletja so v praksi uvedli dinitrogen oksid (Wells, 1844) in kloroform (Simpson, 1847). Ti inhalacijski anestetiki so uporabljali do sredine 50-ih let 20. Stoletja.

Leta 1951 je sintetiziran halotan, ki se je začel uporabljati pri anestetiki v mnogih državah, in doma. Na približno bila v istem obdobju pridobljeno metoksifluranom, vendar pa zaradi previsokega topnosti v krvi in tkivih, kar povzroča počasno, odstranitev stalno PM in nefrotoksičnost ima trenutno zgodovinsko vrednost. Hepatotoksičnost od halotanom prisiljeni nadaljevati iskanje novih anestetiki, ki vsebujejo halogenske, ki se je v 70 letih pripeljali do vzpostavitve treh zdravil: enfluran, izofluran in sevofluran. Slednji so bili kljub visokim stroškom razširjeni zaradi nizke topnosti v tkivih in prijetnega vonja, dobre prenašanje in hitre indukcije. In končno, zadnji skupini zdravil - desfluran je bil uveden v klinično prakso leta 1993, desfluran ima še nižjo topnost v tkivih kot sevoflurana, ter s tem zagotavlja odličen nadzor nad vzdrževanje anestezije. V primerjavi z drugimi anestetiki v tej skupini je desfluran najhitreje iz anestezije.

Nedavno, že konec 20. Stoletja je anestezijska praksa vključevala nov plinasti anestetik - ksenon. Ta inertni plin je naravni sestavni del težkega zraka (za vsakih 1000 m3 zraka je 86 cm3 ksenona). Uporaba ksenona v medicini do nedavnega je bila omejena na področje klinične fiziologije. Radioaktivni izotopi 127Xe in 111Xe so bili uporabljeni za diagnosticiranje bolezni dihalnih organov, krvnega obtoka in pretok krvi organov. Narkotične lastnosti ksenona so bile predvidene (1941) in potrjene (1946) N.V. Lazarev. Prva uporaba ksenona v kliniki sega v leto 1951 (S. Cullen in E. Gross). V Rusiji je uporaba ksenona in njegova nadaljnja študija kot sredstvo za anestezijo povezana z imeni L.A. Buachidze, V.P. Smolnikova (1962) in kasneje N.E. Burov. Monografija N.E. Burov (skupaj z VN Potapov in GA Makeev) "Ksenon v anesteziologiji" (klinične in eksperimentalne raziskave), ki je bil objavljen leta 2000, je prvi v svetovni anestezijski praksi.

Trenutno se inhalacijski anestetiki uporabljajo predvsem v obdobju vzdrževanja anestezije. Za uvodno anestezijo se inhalacijski anestetiki uporabljajo samo pri otrocih. Danes v arzenalu anestezista ima dve plinastega inhalacijski anestetik - didušikov oksid in ksenona in pet tekoče snovi - halotan, izofluran, enfluran, sevoflurana in desfluran. Ciklopropan, trikloroetilen, metoksifuran in eter se v klinični praksi večine držav ne uporabljajo. Dietil eter se še vedno uporablja v izbranih majhnih bolnišnicah v Ruski federaciji. Delež različnih metod skupnih v sodobno anesteziji anesteziologijo do 75% celotne količine anestezije, preostalih 25% so različne izvedbe lokalno anestezijo. Prevladujejo metode inhaliranja splošne anestezije. V / v metodah splošne anestezije so približno 20-25%.

Vdihni anestetiki v sodobni anesteziologiji se ne uporabljajo samo kot zdravila za mononarkozo, temveč tudi kot komponente splošne uravnotežene anestezije. Sama zamisel - uporaba majhnih odmerkov zdravil, ki se medsebojno močno spodbujajo in dajejo optimalen klinični učinek, je bila v dobi mononarkoze precej revolucionarna. Dejansko je bilo v tem času realizirano načelo večkomponentne sodobne anestezije. Uravnotežena anestezija je rešila glavno težavo tega obdobja - prevelik odmerek narkotične snovi zaradi pomanjkanja natančnih izhlapevalcev.

Dinitrogen oksid je bil uporabljen kot glavni anestetik, barbiturati in skopolamin, če so sedacija, belladonna in opiati zavirali refleksno aktivnost, opioidi povzročili analgezijo.

Danes, uravnoteženo anestezijo skupaj z dinitrogenom oksida pri uporabi ksenon ali druge sodobne inhalacijske anestetike, benzodiazepini, barbiturati in scopolamine zamenjati staro dali pot do sodobnih analgetikov (fentanil, sufentanil, remifentanila), nove mišični relaksanti, minimalno vpliva na vitalne organe. Nevro-vegetativno zaviranje se je začelo z nevroleptiki in klonidinom.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Inhalacijski anestetiki: mesto zdravljenja

V času mononarkoze izgine s pomočjo tega ali tega inhalacijskega anestetika. Čeprav je v pediatrični praksi in pri majhnih kirurških posegih pri odraslih, ta tehnika še vedno poteka. Večkomponentna splošna anestezija dominira v anestezijski praksi od 60. Let prejšnjega stoletja. Vloga inhalacijskih anestetikov je omejena na doseganje in vzdrževanje prve komponente - odklop zavesti in vzdrževanje narkotičnega stanja med kirurškim posegom. Globina anestezije mora ustrezati 1.3 MAC izbranemu zdravilu, pri čemer se upoštevajo vsi dodatni adjuvansi, ki vplivajo na MAC. Anestetičar je treba opozoriti, da je komponenta inhaliranje učinke odvisen od odmerka drugimi komponentami splošno anestezijo, kot analgetika, sprostitev mišic, inhibicijo nevrovegetativni sod.

Uvod v anestezijo

Vprašanje uvedbo anestezije danes, lahko rečemo, rešiti v prid I / anestetikov, nato prenesti na komponento inhalacijske za vzdrževanje anestezije. V središču te odločitve je seveda udobje za bolnika in hitrost indukcije. Vendar pa se moramo zavedati, da je prehod iz anestezijo pred obdobja izpolnjevanja več pasti, povezane z neustrezno anestezijo in, kot rezultat, odziv telesa na sapnik cevi ali rez kože. To se pogosto zgodi, ko Anestetičar uporablja za indukcijo anesteziji deluje barbiturati ali hipnotiki, brez slehernega analgetiki lastnosti in nima časa za nasičenje telesa z inhalacijsko anestezijo ali močnim analgetikom (fentanil). Hiperdinamična reakcija cirkulacije krvi, ki spremlja to stanje, je lahko pri starejših bolnikih zelo nevarna. Predhodni vnos mišičnih relaksantov povzroči nasilen odziv pacienta nevidnega. Vendar pa kazalniki spremljajo "vegetativno nevihto" iz kardiovaskularnega sistema. V tem obdobju se pogosto opazi prebujenje bolnikov z vsemi negativnimi posledicami tega stanja, še posebej, če se je operacija že začela.

Obstaja več možnosti za preprečevanje vključevanja zavesti in nemotenega doseganja obdobja vzdrževanja. To je pravočasna nasičenost telesa z inhalacijskimi anestetiki, ki omogočajo doseganje MAC ali boljše od UHF5 do konca delovanja IV sredstva za injiciranje. Druga možnost je lahko kombinacija inhalacijskih anestetikov (dinitrogen oksid + izofluran, sevofluran ali ksenon).

Dober učinek je opazen, ko se benzodiazepini kombinirajo s ketaminom, dinitrogen oksidom s ketaminom. Zaupanje v anesteziologu daje dodatna uporaba fentanila in mišičnih relaksantov. Kombinirane metode so pogoste, kadar se inhalacijska sredstva kombinirajo z IV. Nazadnje, uporaba močnih inhalacijskih anestetikov sevoflurana in desflurana, ki imajo nizko topnost v krvi, omogoča hitre koncentracije zdravil, preden uvodni anestetik preneha delovati.

Mehanizem delovanja in farmakološki učinki

Kljub dejstvu, da je minilo približno 150 let od prve eterične anestezije, mehanizmi narkotičnega učinka inhalacijskih anestetikov niso popolnoma jasni. Obstoječe teorije (koagulacija, lipoid, površinska napetost, adsorpcija), predlagane v poznih XIX in začetku XX. Stoletja, ne morejo razkriti kompleksnega mehanizma splošne anestezije. Prav tako teorija vodnih mikrokristalov dvakratnega Nobelovega Laureata L. Paulinga ni odgovorila na vsa vprašanja. Po slednje, stanju razvoja prepovedanih pojasnjeno splošno anestezijo lastnine značilne kristale obliki v vodni fazi tkiv, ki predstavlja oviro za premik kationov preko celične membrane in s tem blokirajo proces nastajanja in depolarizacije akcijskega potenciala. V naslednjih letih so se pojavile študije, ki kažejo, da vsi anestetiki nimajo lastnosti oblikovanja kristalov, in tisti, ki imajo to lastnost, tvorijo kristale v koncentracijah, ki presegajo klinične vrednosti. Leta 1906 je angleški fiziolog Charles Sherrington predlagal, da splošni anestetiki uresničijo svoje specifične akcije predvsem s pomočjo sinapse, s čimer se zavira učinek sinaptičnega prenosa vzbujanja. Vendar pa mehanizem inhibicije nevronske ekscitabilnosti in zaviranja sinaptičnega prenosa vzbujanja pod vplivom anestetikov ni v celoti razkrit. Po nekateri znanstveniki, anestetik molekulo, da se tvori nekakšno nevron membranski plašč, ki ovira prehod ionov skozenj in tako prepreči membranski postopek depolarizacijo. Po mnenju drugih raziskovalcev anestetiki spreminjajo delovanje kationskih "kanalov" celičnih membran. Očitno je, da različni anestetiki neenakomerno vplivajo na glavne funkcionalne povezave sinaps. Nekateri od njih preprečujejo prenos vzbujanja predvsem na ravni terminala živčnih vlaken, drugi - zmanjšajo občutljivost membranskih receptorjev na mediatorju ali zavirajo njegovo nastanek. Potrditev prednostne delovanja splošnih anestetikov v interneuronal kontaktni coni lahko služi protinociceptivni sistem telesa, ki je v sodobnem razumevanju je združba mehanizmov, ki urejajo občutljivost za bolečino in zagotavljajo zaviralni učinek na nociceptivnih impulzov na splošno.

Pojem spremembe pod vplivom drog in fiziološke labilnost zlasti nevroni Synapse pustimo, da se približajo razumevanja, ki je v danem trenutku funkcij splošno anestezijo zavorni stopinjski različnih predelih možganov neenaka. To razumevanje je potrdil dejstvo, da je bil skupaj z možgansko skorjo, ki ga zaviralnega učinka zdravil najbolj prizadela funkcija oblikovanja mrežastim, ki je predpogoj za razvoj "mrežastim teorije anestezije." Potrditev te teorije je bila dokaz, da je uničenje določenih območij retikularne tvorbe povzročilo stanje blizu zdravilnega spanca ali anestezije. Do danes je bila oblikovana zamisel, da je učinek splošnih anestetikov posledica zaviranja refleksnih procesov na ravni retikularne substance možganov. S tem se odpravi naraščajoč aktivacijski vpliv, ki vodi k deafferentaciji prekrivnih delov osrednjega živčnega sistema. Z vsemi priljubljenostjo "retikularne teorije anestezije" ni mogoče prepoznati kot univerzalno.

Seveda je na tem področju veliko storjenega. Vendar pa še vedno obstajajo vprašanja, za katera ni zanesljivih odgovorov.

Minimalna alveolarna koncentracija

Izraz "minimalna alveolarna koncentracija" (MAK) je leta 1965 uvedel Eger et al. Kot standard moči (moč, moč) anestetikov. Ta MAK inhalacijski anestetiki, ki preprečujejo motorno aktivnost pri 50% oseb, ki jim je podarjana stimulacija bolečin. MAC za vsakega anestetika ni statična vrednost in se lahko razlikuje glede na starost bolnika, temperaturo okolja, interakcijo z drugimi zdravili, prisotnost alkohola itd.

Na primer, uvedba narkotičnih analgetikov in sedativnih zdravil zmanjšuje MAC. Konceptualno, med MAK in povprečnim efektivnim odmerkom (ED50), vzporedno lahko potegnemo na popolnoma enak način kot ED95 (noben premik do bolečinskega dražljaja pri 95% bolnikov) je enak 1,3 MAK.

Minimalna alveolarna koncentracija inhalacijskih anestetikov

• Dinitrogen oksid - 105
• Xenon - 71
• Gapotan - 0,75
• Anafluran - 1.7
• Isofluran - 1.2
• Sevofluran - 2
• Desflurane - 6

Da bi dosegli MAC = 1, so potrebni hiperbarični pogoji.

Dodajanje 70% didušikov oksid ali dušikovega oksida (N20), da se zmanjša enfluran MAC slednji z 1,7 do 0,6, s halotanom - od 0.77 do 0,29, na izoflurana - od 1,15 do 0,50 , na sevofluran - od 1,71 do 0,66, na desflurane - od 6,0 do 2,83. Zmanjšajte IAC razen zgoraj omenjenih razlogov, presnovno acidozo, hipoksija, hipotenzijo, A2 agonisti, podhladitve, hiponatriemijo, gipoosmolyarnost, nosečnost, alkohol, ketamin, opioidi, mišični relaksanti, barbiturati, benzodiazepini, anemijo in druge.

Naslednji dejavniki ne vplivajo na MAC: trajanje anestezije, hipo- in hiperkarbije v PaC02 = 21-95 mm Hg. Metabolična alkaloza, hiperoksija, arterijska hipertenzija, hiperkalemija, hiperosmolarija, propranolol, izoproterenol, nalokson, aminopilin itd.

Vpliv na osrednji živčni sistem

Vdihnjeni anestetiki povzroči zelo pomembne spremembe v nivoju centralnega živčnega sistema: zapreti zavesti, elektrofizioloških motnje, spremembe možganskega krvnega pretoka (CBF, poraba kisika v možganih, cerebrospinalni tlaku tekočine, itd).

Pri inhalacijskem inhalacijskem anestetiku z naraščajočimi odmerki je prišlo do kršitve razmerja med pretokom možganskega krvi in porabo možganskega kisika. Pomembno je upoštevati, da je ta učinek opazen, ko je cerebralna vaskularna avtoregulacija nepoškodovana glede na normalni intrakranialni arterijski tlak (BP) (50-150 mm Hg). Povečanje cerebralne vazodilatacije z naknadnim povečanjem možganskega krvnega pretoka povzroči zmanjšanje porabe kisika v možganih. Ta učinek se zmanjša ali izgine z zmanjšanjem krvnega tlaka.

Vsak močan inhalacijski anestetik zmanjša presnovo možganskega tkiva, povzroča vazodilatacijo cerebralnih posod, poveča tlak cerebrospinalne tekočine in cerebralni volumen krvi. Dinitrogen oksid zmerno poveča celotni in regionalni možganski krvni pretok, tako da ni večjega povečanja intrakranialnega tlaka. Ksenon tudi ne poveča intrakranialnega tlaka, ampak v primerjavi s 70% dinitrogeni oksid, skoraj podvoji stopnjo cerebralnega pretoka krvi. Obnovitev starih parametrov se pojavi takoj po prenehanju dobave plina.

V stanju bujenja je cerebralni pretok krvi jasno povezan s porabo možganskega kisika. Če se vnos zmanjša, se pretok možganske krvi tudi zmanjša. Izofluran lahko ohranja to korelacijsko odvisnost bolje od drugih anestetikov. Povečanje cerebralnega pretoka krvi z anestetiki se postopno normalizira na začetno raven. Zlasti po začetni anesteziji s halotanom se pretok možganov normalizira v 2 urah.

Inhalacijski anestetiki pomembno vplivajo na količino cerebrospinalne tekočine, ki vpliva na njegovo proizvodnjo in njegovo reabsorpcijo. Torej, če enfluran poveča proizvodnjo cerebrospinalne tekočine, potem izofluran ne vpliva skoraj na izdelek niti na reabsorpcijo. Halothane zmanjša tudi hitrost proizvodnje cerebrospinalne tekočine, vendar povečuje odpornost na reabsorpcijo. V prisotnosti zmerne hipokapnije je manj verjetno, da bo izofluran povzročil nevarno zvišanje tlaka v možganih v primerjavi s halotanom in enfluranom.

Inhalacijski anestetiki pomembno vplivajo na elektroencefalogram (EEG). S povečanjem koncentracije anestetikov se frekvenca bioelektričnih valov zmanjša in njihova napetost se poveča. Pri zelo visokih koncentracijah anestetikov obstajajo območja električnega tišina. Ksenon, tako kot drugi anestetiki, pri koncentraciji 70-75% povzroči depresijo alfa in beta aktivnosti, zmanjša frekvenco EEG oscilacij na 8-10 Hz. Vdihavanje 33% ksenona v teku 5 minut za diagnozo cerebralne pogojem pretoka krvi povzroča različne nevrološke motnje: evforije, omotica, dih čakanju, slabost, otrplost, otrplost, teže v glavo. Zmanjšanje amplitude alfa in beta valov, ki je bilo opaženo v tem času, je prehodne narave, EEG pa se obnovi po prekinitvi ksenonskega krmila. Po N.E. Burov et al. (2000), niso opazili nobenih negativnih učinkov ksenona na možganske strukture in njegovega metabolizma. Za razliko od drugih inhalacijskih anestetikov lahko enfluran povzroči visoko-amplitudo ponavljajoče se akutno usmerjene valovne aktivnosti. To aktivnost lahko izravnate z zmanjšanjem odmerka enflurana ali povečanjem PaCOa.

Vpliv na kardiovaskularni sistem

Vsi močni inhalacijski anestetiki zavirajo kardiovaskularni sistem, vendar je njihov hemodinamski učinek drugačen. Klinična manifestacija kardiovaskularne depresije je hipotenzija. Zlasti v halotanu je ta učinek predvsem posledica zmanjšanja kontraktilnosti miokarda in pogostosti njenih kontrakcij z minimalnim zmanjšanjem celotnega žilnega upora. Enfluran povzroča tudi depresijo miokardialne kontraktilnosti in zmanjša celoten periferni odpor. V nasprotju s halotanom in enfluranom je učinek isoflurana in desflurana v glavnem posledica zmanjšanja žilne upornosti in odvisnosti od odmerka. S povečanjem koncentracije anestetikov do 2 MAK lahko krvni tlak zmanjšamo za 50%.

Negativen kronotropni učinek je značilen za halotan, medtem ko enfluran pogosto povzroča tahikardijo.

Eksperimentalne študije Skovster al., 1977, so pokazale, da Izofluran zavira in vagalne in simpatična funkcijo, temveč zaradi dejstva, da vagalne strukture inhibira v večjem obsegu, je opaziti pospešitev srčnega ritma. Poudariti je treba, da se pri mladih bolnikih pogosteje pojavlja pozitiven kronotropni učinek, pri bolnikih po 40 letih pa se njegova resnost zmanjša.

Srčni izhod se zmanjša predvsem z zmanjšanjem volumna kapi s halotanom in enfluranom in v manjšem obsegu izoflurana.

Halotan ima najmanj vpliva na ritem srca. Desfluran povzroči najbolj izrazito tahikardijo. Zaradi dejstva, da se krvni tlak in srčni utrip zmanjšata ali ostanejo stabilna, se delo srca in poraba kisika s kisikom zmanjša za 10-15%.

Dinitrogen oksid vpliva na spremenljivko hemodinamike. Pri bolnikih z boleznijo srca, dinitrogen oksid, še posebej v kombinaciji z opioidnimi analgetiki, povzroča hipotenzijo in zmanjša srčni učinek. To se ne pojavlja pri mladih osebah z normalno delujočim kardiovaskularnim sistemom, pri katerih aktivacija sympathoadrenalnega sistema nevtralizira depresivni učinek dinitrogenskega oksida na miokardni.

Učinek oksidnega dinitrogena na majhen krog je tudi spremenljiv. Pri bolnikih s povečanim tlakom v pljučni arteriji lahko dodatno zviša dinitrogen oksid. Zanimivo je, da je zmanjšanje pljučnega žilnega upora z izofluranom manjše od zmanjšanja sistemskega žilnega upora. Sevofluran vpliva na hemodinamiko v manjšem obsegu kot izofluran in desfluran. Glede na literaturo ksenon ugodno vpliva na kardiovaskularni sistem. Obstaja težnja po bradikardiji in rahlo zvišanje krvnega tlaka.

Anestetiki neposredno vplivajo na jetrno cirkulacijo in žilne upore v jetrih. Zlasti če izofluran povzroča vazodilacijo krvnih žil jeter, halotan nima tega učinka. Oba zmanjšata celoten jetrni pretok krvi, vendar je potreba po kisiku nižja z anestezijo izoflurana.

Dodajanje didušikov oksid nadalje halotan zmanjšuje splanhični pretok krvi in izofluran lahko prepreči ledvično vazokonstrikcijo in povezani s celiakijo somatskih ali visceralne stimulacijo živca.

Vpliv na ritem srca

Srčne aritmije se lahko pojavijo pri več kot 60% bolnikov v pogojih inhalacijske anestezije in operacije. Enfluran, izofluran, desfluran, sevofluran, dinitrogen oksid in ksenon manj verjetno povzročajo ritemske motnje kot halotan. Aritmije, povezane s hiperadrenalinemijo, v razmerah halotanske anestezije so bolj izrazite pri odraslih kot pri otrocih. Aritmije spodbuja hiperkarmija.

Atrioventrikularni nodalni ritem pogosto opazimo z vdihavanjem skoraj vseh anestetikov, morda z izjemo ksenona. To je še posebej izrazito pri anesteziji z enfluranom in dinitrogen oksidom.

Koronarna avtoregulacija zagotavlja ravnovesje med koronarnim pretokom krvi in povpraševanjem po miokardnem kisiku. Pri bolnikih z ishemično boleznijo srca (IHD) v pogojih isofluranske anestezije se koronarni krvni pritisk kljub zmanjšanju sistemskega krvnega tlaka ne zmanjša. Če hipotenzijo povzroči izofluran, se pri prisotnosti eksperimentalne stenoze koronarne arterije pri psih pojavi izrazita ishemija miokarda. Če se lahko prepreči hipotenzija, izofluran ne povzroči kraje sindroma.

Istočasno lahko dinitrogen oksid, dodan močnemu inhalacijskemu anestetiku, moti porazdelitev koronarnega pretoka krvi.

Kronični tok v pogojih splošne inhalacijske anestezije se ne spremeni. To olajšuje avtoregulacija, ki zmanjša celoten periferni odpor reničnih posod, če se sistemski krvni tlak zmanjša. Hitrost glomerularne filtracije se zmanjša zaradi zmanjšanja krvnega tlaka, zato se proizvodnja urina zmanjša. Pri obnavljanju krvnega tlaka se vse vrne na prvotno raven.

Vpliv na dihala

Vsi inhalacijski anestetiki imajo depresivni učinek na dihanje. S povečanjem doze dihanje postane plitvo in pogosto dihalno zmanjša glasnost, napetost poveča ogljikov dioksid v krvi. Vendar pa vsi anestetiki ne povečujejo stopnje dihanja. Tako lahko izofluran samo v prisotnosti dinitrogen oksida poveča stopnjo dihanja. Ksenon tudi zmanjšuje dihanje. Ko koncentracija doseže 70-80%, se dihanje zmanjša na 12-14 na minuto. Treba je opozoriti, da Xenon je najtežje vseh anestetikov plina vdihavanju in ima faktor gostote 5,86 g / l. V tem pogledu dodajanje narkotičnih analgetikov med ksenonsko anestezijo, ko pacient samostojno diha, ni prikazan. . Po Tusiewicz sod, je 1977 dihanje izkoristek 40% pod pogojem medrebrne mišice in za 60% - na membrano. Inhalirati anestetiki produkcije depresivno učinek odvisen od odmerka teh mišic, kar bistveno poveča v kombinaciji z analgetiki ali mamil, ki ima centralni učinek mišični relaksant. Pri inhalacijski anesteziji, zlasti kadar je koncentracija anestetike dovolj visoka, se lahko pojavi apneja. Razlika med MAK in odmerkom, ki jo povzroča apneja, je drugačna za anestetike. Najnižja vrednost je za enflurane. Inhalacijski anestetiki imajo enosmerno vpliva na dihalne poti tonu - zmanjšujejo odpornost dihalnih poti zaradi bronhodilatacijo. Učinek halotanom so izražene v večji meri kot Izofluran, enfluran in sevofluran. Zato lahko sklepamo, da so vsi inhalacijski anestetiki učinkoviti pri bolnikih z bronhialno astmo. Vendar pa njihov učinek ni posledica blokiranja sproščanja histamina, temveč preprečevanja bronhokonstriktivnega učinka slednjega. Treba je opozoriti, da vdihavanje anestetik do neke mere inhibira mukociliarno aktivnost, skupaj s takimi negativnih dejavnikov, kot je prisotnost endotrahealni tubus in vdihavanje suhega plina, ustvari pogoje nastanka postoperativne bronhopulmonalno zapletov.

Vplivi na delovanje jeter

V povezavi s precej visokim (15-20%) metabolizmom halotana v jetrih je vedno obstajalo mnenje o možnosti hepatotoksičnega učinka slednjega. In čeprav so v literaturi opisani posamezni primeri poškodbe jeter, se je ta nevarnost zgodila. Zato je bila sinteza nadaljnjih inhalacijskih anestetikov glavni cilj - zmanjšati presnovo v jetrih novih halogenirana inhalacijskih anestetikov in zmanjšati hepatotoksičnih in nefrotoksične učinke na minimum. Če je stopnja metabolizmu metoksifluranom 40-50% halotan pri - 15-20%, potem sevofluran - 3%, enfluran - 2% izofluran - 0,2% desfluran - 0,02%. Ti podatki kažejo, da desfluran nima na hepatotoksično učinek izofluran v njej le teoretično možno, vendar je v enfluran in sevofluran izjemno nizka. Na Japonskem je na milijon sevofluranskih anestetikov opisal le dva primera poškodb jeter.

[7], [8], [9], [10], [11], [12]

Vpliv na kri

Inhalacijski anestetiki vplivajo na hematopoezo, celične elemente in koagulacijo. Zlasti so znani teratogeni in mielodepresivni učinki oksidnega dinitrogena. Dolgotrajna izpostavljenost dinitrogen oksidu povzroči anemijo zaradi inhibicije encimskega metionin sintetaze, ki je vključena v presnovo vitamina B12. Megaloblastične spremembe v kostnem mozgu so bile ugotovljene tudi po 105-minutnem vdihavanju klinične koncentracije dinitrogen oksida pri hudih bolnikih.

Obstajajo znaki, da inhalacijski anestetiki vplivajo na trombocitih in s tem prispevajo k krvavitev ali vpliva na gladke mišice krvnih žil, ali vplivajo na delovanje trombocitov. Obstajajo dokazi, da halotan zmanjšuje njihovo sposobnost združevanja. Med halotansko anestezijo so opazili zmerno povečanje krvavitve. Ta pojav ni bil prisoten pri vdihavanju izoflurana in enflurana.

[13], [14], [15],

Vpliv na nevromuskularni sistem

Že dolgo je znano, da inhalacijski anestetiki povečujejo delovanje mišičnih relaksantov, čeprav mehanizem tega učinka ni jasen. Zlasti je bilo ugotovljeno, da izofluran potencira sukcinilholinski blok več kot halotan. Obenem je bilo ugotovljeno, da inhalacijski anestetiki povzročajo večjo potenciacijo nenapolarizirajočih mišičnih relaksantov. Obstaja določena razlika med učinki inhalacijskih anestetikov. Na primer, izofluran in enfluran potencijo nevromuskularno blokado večje dolžine kot halotan in sevofluran.

Vpliv na endokrine sisteme

Med anestezijo se raven glukoze zviša bodisi kot posledica zmanjšanja izločanja insulina bodisi zaradi zmanjšanja sposobnosti perifernih tkiv za uporabo glukoze.

Od vseh inhalacijskih anestetikov sevofluran vzdržuje koncentracijo glukoze v izhodišču, zato je sevofluran priporočljiv za uporabo pri diabetičnih bolnikih.

Predpostavka, da so inhalacijski anestetiki in opioidi povzročili izločanje antidiuretičnega hormona, niso potrdili bolj natančni načini raziskav. Ugotovljeno je bilo, da je znatno sproščanje antidiuretičnega hormona del stresnega odziva na kirurško stimulacijo. Na inhalacijsko anestetiko in raven renina in serotonina vpliva malo. Hkrati je bilo ugotovljeno, da halotan bistveno zmanjša raven testosterona v krvi.

Ugotovljeno je, da inhalacijski anestetiki med indukcijo bolj vplivajo na sproščanje hormonov (adrenokortikotropni, kortizol, kateholamini) kot zdravila za intravensko anestezijo.

Halotan več kot enfluran, povečuje raven kateholaminov. Glede na to, da poveča občutljivost srca halotan za adrenalin in spodbuja srčne aritmije, uporabo enfluran, izofluran in sevofluran prikazano v odstranitev feokromocitoma.

Učinki na maternico in plod

Inhalacijski anestetiki povzročajo miometralnuyu sprostitev in s tem povečajo perinatalno izgubo krvi. V primerjavi z anestezijo z dinitrogen oksidom v kombinaciji z opioidi je krvna izguba po halotanu, enfluranu in isofluranski anesteziji znatno višja. Vendar pa je uporaba majhnih odmerkov 0,5% halotanom, enfluran 1% in 0,75% izoflurana kot dodatek ob anesteziji dinitrogenom monoksida in kisika na eni strani preprečuje prebujenje na operacijski mizi, na drugi - v bistvu brez vpliva na izgubo krvi.

Inhalacijski anestetiki prodrejo v posteljico in vplivajo na plod. Zlasti 1 MAC galotan povzroča hipotenzijo pri plodu tudi pri minimalni hipotenziji in tahikardiji pri materi. Vendar pa se pri tej pljučni hipotenziji spremeni zmanjšanje periferne rezistence in posledično ostane zadostna raven periferne krvi. Kljub temu je za plod varnejši, da uporabi izofluran.

[16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23]

Farmakokinetika

Potrdilo plinastega ali parni anestetika neposredno v bolnikovih pljuč spodbuja hitro širjenje zdravila iz pljučnih alveolov v arterijski krvi in njeno nadaljnjo distribucijo vitalnih organov pri njem ustvarja določeno koncentracijo PM. Resnost učinka je končno odvisna od doseganja terapevtske koncentracije inhalacijskega anestetika v možganih. Ker je slednji zelo dobro perforiran organ, se delni tlak inhalacijskega sredstva v krvi in možganih precej hitro poravna. Vdihavanje izmenjava anestetik skozi alveolarne membrane pojavi zelo učinkovito, tako da je parcialni tlak inhalacijsko agenta v krvi, ki kroži skozi majhen krog, ki je blizu tistemu, ki je dalo v alveolarne plinu. Tako se delni tlak inhalacijskega anestetika v možganskih tkivih malo razlikuje od alveolarnega parcialnega tlaka istega sredstva. Razlog, zakaj se bolnik zaspal takoj ne pade po začetku vdihavanju, in ne zbudi takoj po njenem prenehanju, je predvsem topnost vdihavanje anestetik v krvi. Vdor zdravil v njihov kraj delovanja lahko predstavimo v naslednjih fazah:

• izhlapevanje in vstop v dihalne poti;
• prehod skozi alveolarno membrano in vstop v kri;
• prehod iz krvi skozi tkivno membrano v celice možganov in drugih organov in tkiv.

Prihod stopnja inhalacijskega anestetika iz alveole v krvi ni odvisna samo od topnosti anestetika v krvi, temveč tudi od alveolarne krvnega pretoka in razlike v parcialnih tlakih alveolarne plina in venske krvi. Preden doseže koncentracijo narkotikov, vdihavanje prehaja pot: alveolarni plin -> kri -> možgani -> mišice -> maščobe, t.j. Od dobro vaskulariziranih organov in tkiv do slabo vaskulariziranih tkiv.

Višja je razmerje med krvjo in plinom, večja je topnost inhalacijskega anestetika (tabela 2.2). Zlasti je očitno, da če ima halotan stopnjo rasti krvi / plina 2,54 in desfluran 0,42, je začetna anestezija desflurana 6 krat hitrejša od halotana. Če ga primerjate z metoksifuranom, katerega razmerje med krvjo in plinom je 12, potem postane jasno, zakaj metoksifluoran ni primeren za indukcijsko anestezijo.

Količina anestetika, ki je podvržena metabolizmu jeter, je znatno manjša od izločanja skozi pljuča. Odstotek presnovi 40-50% metoksifluranom, halotanom - 15-20% sevofluran - 3% sl flurana - 2% izofluran - 0,2%, in desfluran - 0,02%. Difuzija anestetikov skozi kožo je minimalna.

Ko preneha dobava anestetika, se njegova eliminacija začne na principu nasproti indukciji. Nižji faktor topnosti anestetika v krvi in tkivih, hitreje je prebujenje. Hitro odstranjevanje anestetike je olajšano z visokim pretokom kisika in s tem visokim alveolarnim prezračevanjem. Odprava dinitrogena oksida in ksenona prehaja tako hitro, da lahko pride do difuzijske hipoksije. Slednje je mogoče preprečiti z vdihovanjem 100% kisika za 8-10 minut pod nadzorom odstotka anestetika v pihanem zraku. Seveda je hitrost prebujenja odvisna od trajanja uporabe anestetike.

Obdobje vodenja

Izhod iz anestezije v sodobni anesteziologiji je dovolj predvidljiv, če ima anesteziolog dovolj znanja na področju klinične farmakologije uporabljenih zdravil. Bujenje hitrost je odvisna od več dejavnikov: PM odmerek, njene farmakokinetiko, bolnikovo starost, trajanje anestezije, izguba krvi in količino transfundiranih osmotichecheskih onkotski rešitev, temperature bolnika in okolja, itd Še posebej je razlika v hitrosti prebujenja z desfluranom in sevofluranom 2-krat hitrejša kot pri izofluranu in halotanu. Slednja zdravila imajo tudi prednost nad etrom in metoksi fluranom. Vendar je večina nadzorovane vdihavanje anestetiki daljši od nekaj I / anestetiki, kot propofola, in bolniki zbudil v 10-20 minutah po izpad inhalacijskega anestetika v. Seveda mora izračun upoštevati vsa zdravila, ki so bila uvedena med anestezijo.

Ohranjanje anestezije

Vzdrževanje anestezije se lahko izvaja samo s pomočjo inhalacijskega anestetika. Vendar pa veliko Anesthesiologists še vedno raje dodati pomožna sredstva proti inhalacijsko sredstvo, zlasti analgetiki, mišični relaksanti, antihipertenzivov, kardiotonikov itd S svojimi arsenal vdihavanju anestetikov z različnimi lastnostmi, lahko Anestetičar izbere sredstvo z želenimi lastnostmi in uporabiti ne le njenih narkotičnih lastnosti, ampak tudi, npr hipotenzivna ali bronhodilator učinek anestetika. V nevrokirurgije, na primer, raje izofluran, ki ohranja odvisnosti kalibra možganskih žil napetosti ogljikovega dioksida, zmanjša porabo kisika z možgani, ima pozitiven učinek na dinamiko cerebrospinalni tekočini za zmanjšanje tlaka. Treba je opozoriti, da pri vzdrževanju anestezije, vdihavanje anestetiki lahko podaljša delovanje relaksanti Nedepolarizirajoči mišični. Zlasti v potenciranja anesteziji enfluranovoy miorelaksiruyuschego delovanja vekuronija je veliko močnejša kot pri izofluran in halotanom. Zato je treba odmere relaksantov vnaprej zmanjšati, če se uporabljajo močni inhalacijski anestetiki.

Kontraindikacije

Skupno vsem inhalacijskim anestetikom je kontraindikacija pomanjkanje specifičnih tehničnih sredstev za natančno doziranje ustreznega anestetika (dozimetri, uparjalniki). Relativno kontraindikacijo za mnoge anestetike je izražena hipovolemija, možnost maligne hipertermije in intrakranialna hipertenzija. V ostalem so kontraindikacije odvisne od lastnosti inhalacije in plinastih anestetikov.

Dinitrogen oksid in ksenon sta zelo difuzivni. Tveganje za polnjenje plina zaprtih votlin omejitvenimi njihova uporaba pri bolnikih z zaprtim pnevmotoraksu, klimatska embolije, akutne obstrukcijo črevesja s nevrokirurških operacij (pneumocephalus), plastično operacijo na bobniča, in drugi. Difuzija teh anestetiki manšeta endotrahealno cevjo poveča tlak v njem, in lahko povzroči ishemija sluznega sapnika. Ni priporočljivo za didušikovega oksida obdobje postperfusion in med operacijami pri bolnikih z boleznimi srca z ogrožena hemodinamskih zaradi cardiodepressive učinek pri teh bolnikih.

Ne prikazujte dinitrogen oksida in pri bolnikih s pljučno hipertenzijo, t. Povečuje pljučno-žilni odpor. Ne uporabljajte dinitrogen oksida pri nosečnicah, da bi se izognili teratogenomu učinku.

Kontraindikacija za uporabo ksenona je potreba po uporabi hiperoksičnih zmesi (srčne in pljučne operacije).

Za vse druge anestetike (razen izoflurana) so kontraindikacije pogoji, ki jih spremlja povečan intrakranialni tlak. Huda hipovolemija je kontraindikacija za dajanje izoflurana, sevoflurana, desflurana in enflurana zaradi njihovega vazodilatacijskega učinka. Halotan, sevofluran, desfluran in enfluran so kontraindicirani pri tveganju maligne hipertermije.

Halotan povzroča depresijo miokarda, kar omejuje njegovo uporabo pri bolnikih s hudo boleznijo srca. Ne uporabljajte halotana pri bolnikih s disfunkcijo jeter neznanega geneza.

Bolezni jeter, epilepsija so dodatne kontraindikacije za enfluran.

[24], [25], [26]

Toleranca in neželeni učinki

Didušikov oksid, nepovratno oksidiramo atom kobalta v vitamin bi2, inhibira aktivnost B12 odvisnih encimov, kot so metionin sintaze, ki je potrebna za tvorbo mielin, in timidelat sintaze zahteva za sintezo DNA. Poleg tega dolgotrajno didušikov izpostavljenost oksida povzroča depresijo kostnega mozga (Megaloblastična anemija) in nekatere nevrološke pomanjkljivosti (periferno nevropatijo in vzpenjačo myelosis).

V povezavi z dejstvom, da se halotan v jetrih oksidira v glavne presnovke - trifluoroocetno kislino in bromid, so možne pooperativne motnje jeter. Čeprav je hepatitis Halothane redek (1 primer za 35000 ha-lotanovyh anestezije), se mora ta anesteziolog spomniti.

Ugotovljeno je bilo, da imajo imunski mehanizmi pomembno vlogo pri hepatotoksičnem učinku halotana (eozinofilija, izpuščaj). Pod vplivom trifluoroocetne kisline mikrosomske jetrne beljakovine igrajo vlogo sprožitvenega antigena, ki sproži avtoimunsko reakcijo.

Med stranskimi učinki izoflura treba omeniti zmerno betaadrenergični stimulacija, povečanega toka krvi v skeletnih mišic, zmanjšanje skupnega perifernega žilnega upora (SVR) in arterijskega krvnega tlaka (DE Morgan in M. Mikhail, 1998). Depresivni učinek izoflurana ima na dihanje in v nekoliko večji meri kot pri drugih inhalacijskih anestetikih. Isofluran zmanjša jetrni pretok krvi in diurezo.

Sevofluran se razgradi s pomočjo apna sode, ki je napolnjena z absorpcijo anestezije in dihalnih aparatov. Istočasno se koncentracija končnega proizvoda "A" poveča, če sevofluran pride v stik s suhim apnenčastim apnom pod pogoji z zaprto zanko z nizkim pretokom plina. Tveganje za nastanek tubularne nekroze ledvic se znatno poveča.

Toksični učinek inhalacijskega anestetika je odvisen od odstotka metabolizma zdravil: več je, drog je slabše in bolj strupeno.

Od neželenih učinkov enflurana je treba omeniti zaviranje miokardne kontraktilnosti, zmanjšanje krvnega tlaka in porabo kisika, povečanje srčnega utripa (HR) in OPSS. Poleg tega enfluran senzibilizira miokard za kateholamine, ki jih je treba upoštevati in ne uporabljajo epinefrina v odmerku 4,5 mcg / kg. Med drugimi neželenimi učinki izpostavljamo dihalno depresijo, ko se hranjenje 1 MAK LS-pC02 poveča na 60 mm Hg z neodvisnim dihanjem. Art. Za odpravo intrakranialne hipertenzije, ki jo povzroča enfluran, se hiperventilacija ne sme uporabljati, zlasti če je podana visoka koncentracija zdravil, ker se lahko razvije epileptiformna sposobnost.

Neželeni učinki anestezije s ksenonom so opaženi pri posameznikih, ki imajo prednost pri alkoholu. V začetnem obdobju anestezije so imeli izrazito psihomotorično aktivnost, izravnano z uvajanjem sedativov. Poleg tega lahko pride do sindroma difuzijske hipoksije zaradi hitrega izlocanja ksenona in polnjenja alveolarnega prostora. Da bi preprečili ta pojav, je treba pljuča bolnika prezračevati s kisikom po izklopu ksenona 4-5 minut.

V kliničnih odmerkih halotan lahko povzroči depresijo miokarda, zlasti pri bolnikih z boleznimi srca in ožilja.

Interakcija

Med vzdrževanjem anestezije lahko inhalacijski anestetiki podaljšajo učinek nedepolarizirajočih mišičnih relaksantov, kar bistveno zmanjša njihovo porabo.

Zaradi šibkih anestetičnih lastnosti se dinitrogen oksid običajno uporablja v kombinaciji z drugimi inhalacijskimi anestetiki. Ta kombinacija omogoča zmanjšanje koncentracije drugega anestetika v dihalni mešanici. Široko znane in priljubljene kombinacije dinitrogen oksida s halotanom, izofluranom, etrom, ciklopropanom. Za povečanje analgetičnega učinka je dinitrogen oksid kombiniran s fentanilom in drugimi anestetiki. Anesteziolog mora poznati drugem pojavu, kjer je uporaba visoke koncentracije plina (npr didušikov oksid) omogoča večjo alveolarne anestezijo koncentracija druge (npr halotanom). Ta pojav se imenuje sekundarni učinek plina. To povečuje prezračevanje (zlasti tok plina v sapniku) in koncentracijo anestetike na ravni alveolov.

V povezavi z dejstvom, da mnogi anesteziologi uporabljajo kombinirane metode inhalacijske anestezije, kadar so hlapi podobni zdravili kombinirani z dinitrogen oksidom, je pomembno poznati hemodinamske učinke teh kombinacij.

Zlasti, ko se dinotrogen oksidu dodaja halotanu, se srčni izhod zmanjša, zato se aktivira sympathoadrenal sistem, kar vodi do povečanja žilnega upora in zvišanja krvnega tlaka. Pri dodajanju dinitrogen oksida na enfluran pride do majhnega ali nepomembnega zmanjšanja krvnega tlaka in srčnega izliva. Dinitrogen oksid v kombinaciji z izofluranom ali desfluranom na ravni anestetikov MAK vodi do določenega zvišanja krvnega tlaka, ki je povezan predvsem s povečanjem OPSS.

Dinitrogen oksid v kombinaciji z izofluranom bistveno poveča koronarni pretok krvi na ozadju znatnega zmanjšanja porabe kisika. To kaže na kršitev mehanizma avtoregulacije koronarnega pretoka krvi. Podobno sliko je opaziti z dodatkom dinitrogen oksida k enfluranu.

Halotan v kombinaciji z zaviralci beta in antagonisti kalcija zvišuje miokardno depresijo. Potrebna je previdnost za kombiniranje uporabe zaviralcev monoaminooksidaze (MAO) in tricikličnih antidepresivov s halotanom zaradi razvoja nestabilnega krvnega tlaka in aritmij. Nevarna kombinacija halotana z aminophylline zaradi pojava hudih ventrikularnih aritmij.

Izofluran je dobro kombiniran z dinitrogen oksidom in analgetiki (fentanil, remifentanil). Sevofluran se dobro zdravi z analgetiki. Ne povzroča občutka miokarda na aritmogeni učinek kateholaminov. Pri interakciji s sodo apno (absorber CO2) sevofluran razgrajuje, da tvori nefrotoksični metabolit (spojina A-olefin). Ta spoj se nabere pri visoki temperaturi dihalnih plinov (nizek tokni anesteziji), zato ni priporočljivo uporabljati svežega pretoka plina manj kot 2 litra na minuto.

Za razliko od nekaterih drugih zdravil, desflurane ne povzroča preobčutljivosti miokarda na aritmogeni učinek kateholaminov (epinefrin se lahko uporablja do 4,5 μg / kg).

Dobra interakcija z analgetiki, mišicnimi relaksanti, nevroleptiki, sedativnimi zdravili in inhalacijskimi anestetiki je tudi ksenon. Ti dejavniki povečujejo učinek slednjega.