Izmik komolca pri odraslih in otrocih

Kaj je izpah komolca in kako se zdravi? Govorimo o kršitvi anatomske artikulacije kosti komolčnega sklepa, kot so nadlahtnica, ulna in radius. Poškodbo spremlja ruptura kapsule, poškodba ligamentnega aparata in hematom.

Komolec je relativno kompleksen, specifičen in zlahka poškodovan mišično-skeletni mehanizem, ki je nagnjen k poškodbam in zlasti k izpahom. Takšna poškodba najpogosteje nastane zaradi padca osebe s poudarkom na zgornji okončini. V otroštvu je poškodba možna zaradi šibkega ligamentnega aparata in nezadostnega telesnega razvoja otroka. [ 1 ]

Epidemiologija

Izpah komolca je v praksi travmatologa dokaj pogosta poškodba, zaradi katere pacienti poiščejo zdravniško pomoč. Po statističnih podatkih je veliko pogostejši kot izpah rame. V 90 % primerov se diagnosticira posteriorna dislokacija podlakti ali premik enega radiusa. Letna incidenca kompleksnih dislokacij komolca pri otrocih in odraslih je 1,6 na 100.000 oziroma 26 % vseh dislokacij komolca. [ 2 ], [ 3 ] Večina dislokacij komolca brez zlomov se pojavi pri pacientih, mlajših od 30 let [ 4 ], in nekirurško zdravljenje z dobrimi kliničnimi rezultati.

Do zadnje vrste izpaha komolca pride, ko oseba pade na iztegnjen zgornji ud, do sprednje vrste pa pride zaradi udarca v komolec, medtem ko je roka upognjena.

Poškodba se najpogosteje pojavi v otroštvu in adolescenci, zlasti med športnimi aktivnostmi. Subluksacija komolca ali radialne glave je pogosta pri majhnih otrocih, mlajših od štirih let. Do te vrste poškodbe pride, ko otroka močno potegnemo za roko.

Izpahi komolca se lahko pojavijo tako doma kot na delovnem mestu. Redkejši primeri so povezani s tako imenovanim "navadnim" izpahom, ki kaže na prirojeno ali pridobljeno oslabitev sklepnih vezi.

Vzroki izpah komolca

Travmatologi so izrazili naslednje razloge, ki prispevajo k nastanku dislokacije komolca:

• neposreden udarec v sklepno območje;
• posredni vpliv sile na roko;
• izteg roke (značilno za otroke, stare 3-4 leta);
• nenadno dvigovanje pretežkega predmeta ali njegovo odrivanje;
• izvajanje gibanja iz položaja, ki je za roko neudoben;
• zvijanje roke (rotacijsko-aksialna preobremenitev).

Najpogosteje se takšna poškodba pojavi pri ljudeh z nezadostnim telesnim razvojem – na primer, če se odločijo nenadoma dvigniti neznosno težek predmet. Pogosto se poškodba pojavi med rokoborbo ali rokoborbo (pri ljudeh brez ustreznega treninga). [ 5 ], [ 6 ]

Dejavniki tveganja

Najpogostejši vzrok za izpah komolca je pristanek na iztegnjeni ud. Razlog za premaknitev kosti v sklepu je padec, povezan z močnim iztegom roke ali prekomerno obremenitvijo komolčnega sklepa, ki je v upognjenem položaju. Pri nekaterih ljudeh je poškodba povezana z neposrednim udarcem v komolec. [ 7 ]

Pogosto se izpahi pojavijo pri nesrečah ali neprevidnem vedenju v prometu, doma itd. Manj pogosto oslabljen mišično-ligamentni mehanizem postane dejavnik tveganja.

Če govorimo o tako imenovani habitualni dislokaciji komolca, je njen pojav povezan tudi z oslabitvijo ligamentnega aparata. Šibkost vezi pa se pojavi kot posledica dolgotrajnih vnetnih reakcij, predhodnih poškodb, ki so negativno vplivale na kakovost in stanje sklepne kapsule.

V rizično skupino spadajo:

• športniki;
• majhni otroci;
• ljudje, ki vodijo aktiven življenjski slog;
• bolniki s prekomerno telesno težo;
• starejši ljudje.

Patogeneza

Komolec je specifičen sklep, ki vključuje tri kosti, kot so nadlahtnica, radius in ulna. Sklep ima kompleksno strukturo, saj je sestavljen iz treh delov: humeroulnarnega, humeroradialnega in proksimalnega radioulnarnega dela. Sklep združuje skupna kapsula in burza, v kateri se proizvaja posebno tekoče mazivo za gladko drsenje sklepnih površin in ohranjanje trofizma. Površine sklepa so prekrite s hrustančnim tkivom. Komolec je ojačan z ligamentnim aparatom in mišičnim ogrodjem. [ 8 ]

Izpah komolca je poškodba, ki jo povzročajo anatomske in biomehanske značilnosti komolčnega sklepa, ki je povezana z več mišičnimi skupinami hkrati: ramo in fleksorjem podlakti. Izpah komolca se pojavi, če pride do premika dveh osnovnih kosti podlakti iz sklepnega vozla s humerusom. Poleg tega se lahko tudi druge zgoraj omenjene kosti premaknejo iz vozla druga glede na drugo.

Med premikom pride do poškodb krvnih žil in živcev. Resnost teh poškodb vpliva tudi na obseg nadaljnjega zdravljenja.

Komolec ima kompleksno strukturo in je sestavljen iz več sklepnih površin. Ima bogato vegetativno inervacijo, zato komolec običajno boleče reagira na vsako poškodbo, pri večji poškodbi pa pride do ostre omejitve motorične aktivnosti. Zaradi dolgotrajne negibnosti se lahko zlahka razvije okorelost. Da bi to preprečili, je treba med zdravljenjem posebno pozornost nameniti obnovi in ohranjanju funkcionalnosti zgornjega poškodovanega uda. Posebno pozornost je treba nameniti kratkemu obdobju imobilizacije in zgodnji rehabilitaciji, ki se začne že v fazi nestabilne kontrakture. [ 9 ]

Simptomi izpah komolca

Poškodbe komolca so raznolike in se razlikujejo po svojih manifestacijah. Kako lahko prepoznate, da imate izpah? Seveda je bolje, da se posvetujete z zdravnikom. Vendar je prav tako pomembno poznati nabor simptomov, značilnih za izpah komolca.

Ti simptomi vključujejo:

• ostra ali naraščajoča bolečina v predelu komolca;
• naraščajoča oteklina na območju poškodbe;
• izguba občutka v poškodovani roki;
• nezmožnost otipa pulza pod območjem poškodbe;
• nezmožnost premikanja poškodovanega sklepa;
• sprememba konfiguracije komolcev;
• pri palpaciji se radialna glava določi s sprednje ali zadnje strani;
• nezmožnost upogibanja ali iztegovanja roke (ali huda omejitev upogibanja in iztegovanja);
• sprememba telesne temperature;
• oslabljena motorična aktivnost prstov in zapestnega sklepa.

Netipičen položaj poškodovane roke pogosto pritegne pozornost. Pri poskusu vrnitve uda v fiziološki položaj opazimo nekaj vzmetnega upora.

Najpogosteje se travmatični premiki pojavijo zaradi prekomerne obremenitve sklepa. To se zgodi na primer pri ostrem padcu na sklep, sunku ali udarcu. Simptome lahko dopolnijo drugi znaki, če je izpah zapleten z zlomom – v takih primerih govorimo o zlomu-izpahu. [ 10 ]

Kako izgleda izpahnjen komolec?

Izkušenemu specialistu običajno ni težko ugotoviti izpahnjenega komolca: travmatolog bo diagnozo postavil skoraj takoj na podlagi ustreznih znakov. Žrtev praviloma drži poškodovano roko v nenaravnem položaju in jo pogosto poskuša podpreti z zdravo roko.

Poškodovan komolec je videti kot deformiran, otekel sklep. Vsak poskus premikanja roke povzroča bolečino – in precej hudo bolečino.

Pri posteriorni dislokaciji se običajno zazna recesija kože nad olekranom, pri anteriorni dislokaciji pa se konica olekranona "izgubi".

Za razjasnitev vrste premika in lokacije kosti bo zdravnik skrbno palpiral sklep in poskušal oceniti stanje mišično-tetivnega mehanizma. Za izključitev morebitne poškodbe kosti bodo predpisani dodatni diagnostični testi - zlasti rentgenski žarki.

Primarni simptomi dislokacije komolca so precej specifični in omogočajo sum na premik v sklepu skoraj takoj po poškodbi.

Glavne značilnosti so:

• huda bolečina v predelu komolca;
• izguba sposobnosti premikanja komolca;
• prisilni položaj roke (položaj najmanjše bolečine);
• zunanja ukrivljenost, nenormalna oblika sklepa.

Če žrtev opazi nenaravno gibljivost roke, se pri pritisku čuti hrustljavost, pri aksialni obremenitvi se pojavi bolečina, potem lahko v takih primerih posumimo na zlom. Za dislokacijo je značilna skoraj popolna motorična blokada.

Izpah komolca pri otroku

Izpahnjen komolec ni tako nevaren za odraslega kot za rastočega otroka. Otrokov mišično-skeletni sistem se še razvija, zato lahko vsaka motnja v sklepih povzroči negativne spremembe v celotni strukturi kosti in sklepov.

Poškodb pri otrocih nikoli ne smemo prezreti: čim prej je treba poiskati zdravniško pomoč. Zdravnik bo opravil potrebno diagnostiko, zdravljenje in rehabilitacijsko obdobje pa bosta predpisani na enak način kot kompleksni ukrepi, ki se izvajajo za odrasle.

Zakaj je potrebna temeljita diagnoza? V otroštvu pogosto ne gre za izpah, temveč za subluksacijo komolca. Takšna poškodba je še posebej značilna za otroke, stare 3-4 leta. Otrok lahko dobi takšno poškodbo, na primer, če ga močno potegnemo za roko. V trenutku raztezanja se glava radiusa umakne iz jame, otrok čuti hudo bolečino, motorična funkcija sklepa postane močno omejena. V tej situaciji je pomembno, da se starši hitro orientirajo in izvedejo naslednja dejanja:

• dojenčkovo roko položite na zanko, da sprostite mišično napetost in zagotovite negibnost;
• Otroka nujno odpeljite v zdravstveno ustanovo (na urgenco).

Če se vse naredi hitro in dosledno, se je mogoče izogniti nadaljnjim negativnim posledicam. [ 11 ]

Obrazci

Izpah komolca se razlikuje glede na naslednje znake:

• popolnost dislokacije (nepopolna poškodba se pojavi, če pride do premika sklepne površine, ne da bi ta presegla kapsulo, medtem ko pri popolni dislokaciji sklep izstopi iz poškodovanega kapsularno-ligamentnega vozlišča);
• število kosti, ki so bile vključene v dislokacijo (ena ali dve kosti podlakti);
• prisotnost samo dislokacije ali njene kombinacije z zlomom kosti.

Poleg tega se izpah razvršča glede na časovni interval, ki je minil od poškodbe. Izpah komolca je torej lahko:

• sveže (ne več kot tri dni po poškodbi);
• zastarel (do 14 dni);
• stari (več kot 14 dni).

Bolnikom, ki so imeli enakovredne izpahe komolca trikrat ali večkrat, diagnosticiramo "navadni" izpah. Ta vrsta poškodbe je običajno povezana z individualnimi značilnostmi anatomije sklepa - prirojenimi ali pridobljenimi (na primer kot posledica primarne travme zgornjega uda). [ 12 ]

Zapleti in posledice

Bolečina in otekanje komolca po izpahu sta le najmanjši neželeni učinek takšne poškodbe. Glavna težava je, da nepravilno zdravljenje ali pomanjkanje repozicije izpaha pogosto vodi do motoričnih težav – zlasti bolnik izgubi sposobnost izravnave prizadetega uda, tudi ob ozadju vidnega celjenja bolečega procesa.

Poleg tega je bolečina med izpahom lahko zelo močna, celo do te mere, da žrtva izgubi zavest. Sindrom bolečine med izpahom je precej specifičen: takoj po poškodbi oseba morda ne čuti skoraj ničesar, saj se bolečina pojavi z nekaj zamika. Intenzivnost bolečine je odvisna od številnih dejavnikov - na primer od starosti žrtve, stanja njenega živčnega sistema, sočasnih poškodb itd. [ 13 ]

Pri kompleksni dislokaciji komolca lahko pride do poškodbe žil, ki potekajo vzdolž zgornjega uda, ali poškodbe živčnih vlaken.

Pravilna repozicija in zdravljenje dislokacije je ključ do hitrega okrevanja in obnove prizadete roke. V zapletenih primerih se pogosto razvijejo distrofični procesi in mišična disfunkcija. [ 14 ]

Če imobilizacija poškodovane roke po izpahu ni bila zadostna, se pojavijo težave s popolno obnovo ligamentnega mehanizma. Posledično se v kapsuli oblikuje napaka, zaradi katere lahko pride do ponovnega premika kosti. Posledično se oblikuje habitualna dislokacija, ki jo je težje zdraviti in zahteva kirurško rešitev problema.

Po izpahu komolca roka močno oteče

Otekanje roke po izpahu komolca je posledica težav s krvnim obtokom v okončini. Intenzivnost otekline se razlikuje glede na resnost poškodbe:

1. Blaga oteklina z bolečino pri poskusu premikanja in pri palpaciji poškodovanega območja.
2. Otekanje celotne roke od podlakti do dlani, skupaj s hudo bolečino in težavami pri poskusu premikanja uda.
3. Notranja krvavitev v tkivu, vključno s predelom roke, deformiran in otekel sklep. Motorna aktivnost prizadetega uda je nemogoča.

Da bi oteklina hitreje izginila, je treba poškodovani roki zagotoviti počitek (z dvignjenim položajem), uporabiti elastični povoj in takoj po poškodbi nanesti led ali hladen obkladek.

Praviloma oteklina izgine v približno 1-1,5 tednih po izpahu komolca. Če se to ne zgodi ali se stanje poslabša, se morate vsekakor posvetovati z zdravnikom, da preprečite zaplete poškodbe.

Komolec se po dislokaciji ne zravna

Zmanjšana motorična amplituda, oslabljena gibljivost sklepa po izpahu nastane kot posledica krčenja mehkih struktur, ki sodelujejo pri nastanku sklepa. Govorimo o vezeh, kitah, ki se zaradi poškodbe komolca zategnejo, pride do brazgotinskih sprememb. Težava se pojavi še posebej pogosto, če je bilo poškodovano območje dalj časa imobilizirano, fiksirano z mavčnim povojem, kar bi lahko povzročilo oslabljen motorični obseg, atrofijo mišic.

Da bi se izognili okvari motoričnih sposobnosti komolca po dislokaciji, je priporočljivo pravočasno začeti z rehabilitacijskimi postopki, izvajati vaje za razvoj okončine in preprečevanje atrofičnih procesov, spodbujati presnovo in pospešiti celjenje tkiv.

Diagnostika izpah komolca

Diagnoza izpaha komolca se začne z lokalnim pregledom. Zdravnik je pozoren na naslednje točke:

• prisilni položaj poškodovanega uda;
• prisotnost deformiranih območij, oteklin, krvavitev, poškodb zunanjih tkiv;
• prisotnost območij, ki so boleča pri palpaciji.

Med pregledom bo zdravnik določil obseg gibanja (tako aktivnega kot pasivnega), stopnjo občutljivosti in ocenil tudi stanje perifernega krvnega obtoka (barva rok, temperatura kože, pulz). [ 15 ]

Laboratorijski testi niso v vseh primerih indikativni. Spremembe v krvni sliki bodo opažene le pri vnetnih procesih ali drugih sklepnih patologijah, ki niso povezane s travmo. Tako bo zdravnik med biokemijsko študijo pozoren na C-reaktivni protein v serumu, vsebnost skupnih beljakovin. Prisotnost vnetja bo pokazala povečana sedimentacija eritrocitov (ESR). Prisotnost artritisa bo "izdala" močna povečana raven sečne kisline, revmatološke vnetne bolezni pa se bodo v imunološkem krvnem testu pokazale kot antinuklearna protitelesa.

Analiza urina za izpah komolca običajno ne pokaže sprememb.

Instrumentalna diagnostika ima glavno vlogo pri diagnosticiranju izpaha komolca. Najpogosteje se uporabljajo rentgenski pregled, računalniška tomografija, magnetna resonanca in artrografija. V veliki večini primerov je za ugotavljanje izpaha komolca zadostno rentgensko slikanje. Ta postopek traja le nekaj minut, rezultate pa je mogoče videti v petnajstih minutah (odvisno od naprave).

Za razjasnitev nekaterih točk, pa tudi v zapletenih primerih, si lahko pomagate z artrografijo ali tomografijo (CT ali MRI). To so natančnejše metode, ki vam omogočajo podroben pregled patologije ali poškodbe sklepov.

Redkeje se ultrazvok sklepa predpiše pri izpahu komolca. Ta diagnostični postopek je lahko indiciran pri ženskah med nosečnostjo, medtem ko je rentgenski pregled v tem obdobju kontraindiciran. [ 16 ]

Diferencialna diagnoza

Najprimernejšo diagnostično metodo za vsakega posameznega pacienta določi lečeči zdravnik. Upošteva pritožbe žrtve, njegovo splošno počutje itd. Vendar pa je včasih težko takoj postaviti diagnozo, saj se patologija lahko kombinira ali spremlja z drugimi dodatnimi simptomi. V takih primerih se izvaja diferencialna diagnostika izpaha komolca z drugimi klinično podobnimi boleznimi ali poškodbami:

• kontuzije olekranona, periartikularnega področja, humeralnih kondilov in ulnarnega živca;
• zvin;
• intraartikularni, periartikularni, zaprti zlomi kosti;
• epikondilitis (degenerativna vnetna patologija, ki prizadene tetivni aparat v predelu komolca);
• stiloiditis (vnetno-distrofični proces na območju pritrditve tetive na olekranon);
• burzitis (vnetna reakcija v sklepni kapsuli na zadnji strani komolca);
• nevritis ulnarnega živca (nevropatija);
• tendinitis komolca (vnetna reakcija v tetivi komolčnega konca tricepsa);
• artritis (vnetje, ki prizadene sklepni hrustanec in kapsulo);
• osteoartritis (degenerativno-distrofična motnja v hrustancu in kosti sklepa).

Zdravljenje izpah komolca

V primeru izpaha komolca mora žrtev opraviti nujno prvo pomoč:

• poškodovano roko imobilizirajte z ustreznimi improviziranimi sredstvi (najlažji način imobilizacije je zanka z dodatno togo fiksacijo);
• na predel komolca nanesite mraz (led);
• vzemite analgetik (na primer Analgin, Ortofen itd.).

Po tem je treba žrtev prepeljati v najbližjo zdravstveno ustanovo, idealno pa na urgenco.

Če imate izpahnjen komolec, ne smete:

• masaža, drgnjenje poškodovanega območja;
• izvajajte postopke segrevanja;
• zdravite z ogrevalnimi mazili in kremami.

Za več informacij o tem, kako ponastaviti komolčni sklep, preberite ta članek.

Preprečevanje

Osnovna preventivna ukrepa sta pozornost in previdnost. Da bi preprečili poškodbe – zlasti izpah komolca – je treba biti pri izvajanju kakršnih koli gibov previden.

• Čevlji naj bodo čim bolj udobni, brez visokih nestabilnih pet in ozkih prstov, ki znatno povečajo tveganje za padce in modrice. Najboljše možnosti so raven podplat ali široka peta, visoka do 4 cm. Material podplata ne sme drseti.
• Med hojo se izogibajte spolzkim površinam, pa tudi mestom, ki niso očiščena snega ali so prekrita s kamenjem. Najbolje je hoditi po čistih pločnikih, pozimi pa po očiščenih, posutih poteh. Starejšim ljudem svetujemo uporabo palice pri hoji. Nosečnice naj hodijo le v spremstvu.
• Pri izvajanju kakršnih koli gibov ali preprosto med hojo se ne smete hiteti ali vznemirjati. Ne smete se motiti pri hoji po stopnicah navzgor ali navzdol.
• Pri prenašanju torb in drugih predmetov je treba obremenitev enakomerno porazdeliti med desno in levo stran.
• Navada držanja rok v žepih poveča tveganje za izgubo ravnotežja in padec.
• Pomembno se je vzdržati pitja alkohola, saj je v pijanem stanju lažje dobiti ne le izpah komolca, temveč tudi resnejše poškodbe. Poleg tega alkohol zmanjša občutljivost na bolečino, kar pomeni poznejši obisk zdravnika in posledično večjo verjetnost zapletov.
• Če izgubite ravnotežje, se zberite in sprostite. Roke ne smete iztegniti v smeri padca ali pristati na komolcu. Če je padec neizogiben, se poskusite prevaliti na stran, kot da bi porazdelili udarec.

Dodatna metoda preprečevanja morebitnih poškodb mišično-skeletnega sistema je krepitev kosti. Prehrana mora vključevati živila z visoko vsebnostjo kalcija, joda, vitamina D: morske sadeže, mleko, skuto, sir, jajca.

Napoved

Na splošno je prognoza za izpah komolca ugodna. Vendar pa obstaja tveganje za zaplete: živčna vlakna in krvne žile potekajo v bližini sklepa. Če se repozicija ne izvede pravilno ali če se zdravljenje sploh ne izvede, se lahko pri žrtvi pojavijo zapleti:

• omejitve gibanja zaradi poškodb živcev in kit;
• taktilne motnje;
• premik in nestabilnost sklepa, oslabitev vezi.

V primeru neugodnega razvoja dogodkov se obdobje okrevanja znatno podaljša, pojavijo pa se lahko tudi različne negativne posledice poškodbe. [ 17 ]

Večina bolnikov si ustrezno opomore. Glavni dejavnik okrevanja je pravočasna zdravniška pomoč v prvih dveh dneh po izpahu komolca. Poskus samorepozicioniranja poškodbe ali pomanjkanje potrebne terapije znatno poslabša prognozo. V teh primerih se je pogosto treba zateči k kirurški rešitvi težave.