Jetrna encefalopatija - zdravljenje

Zdravljenje jetrne encefalopatije lahko razdelimo na tri glavne točke:

1. Identifikacija in odprava dejavnikov, ki prispevajo k razvoju jetrne encefalopatije.
2. Ukrepi, namenjeni zmanjšanju nastajanja in absorpcije amoniaka in drugih toksinov, ki nastanejo v debelem črevesu. Ti vključujejo zmanjšanje količine in spreminjanje prehranskih beljakovin, spreminjanje črevesne mikroflore in črevesnega okolja.

Zdravljenje jetrne prekome in kome

Akutna jetrna encefalopatija:

1. Ugotovljeni so dejavniki, ki prispevajo k razvoju encefalopatije.
2. Čiščenje črevesja snovi, ki vsebujejo dušik:
   1. nehaj gniti
   2. naredite fosfatni klistir
3. Predpiše se dieta brez beljakovin in ko si bolnik opomore, se vsebnost beljakovin v prehrani počasi povečuje.
4. Predpišite laktulozo ali laktitol
5. Neomicin se predpisuje peroralno po 1 g 4-krat na dan 1 teden.
6. Vzdržuje vnos kalorij, vnos tekočine in ravnovesje elektrolitov
7. Diuretike ukinemo in spremljamo raven elektrolitov v serumu.

Kroničnajetrna encefalopatija:

1. Izogibajte se uporabi zdravil, ki vsebujejo dušik
2. Vsebnost beljakovin v hrani omejujejo na znosne meje - približno 50 g na dan, pri čemer priporočajo uživanje predvsem rastlinskih beljakovin.
3. Zagotovite odvajanje blata vsaj dvakrat na dan
4. Predpišite laktulozo ali laktitol
5. Če se stanje poslabša, preidejo na zdravljenje, ki se uporablja za akutno encefalopatijo okolja (antibiotiki, laktuloza ali laktitol), spodbujanje praznjenja debelega črevesa (klistirji, laktuloza ali laktitol).
6. Predpisovanje zdravil, ki neposredno (bromokriptin, flumazemil) ali posredno (aminokisline z razvejano verigo) spreminjajo razmerje nevrotransmiterjev. Trenutno se te metode v klinični praksi redko uporabljajo.

Izbira metode zdravljenja je odvisna od klinične slike: subklinična, akutna ali perzistentna kronična encefalopatija

Dieta

Pri akutni jetrni encefalopatiji je treba količino beljakovin v prehrani zmanjšati na 20 g na dan. Kalorična vrednost hrane se vzdržuje na 2000 kcal na dan ali več, če se jemlje peroralno ali s parenteralno prehrano.

Med okrevanjem se vsebnost beljakovin poveča za 10 g vsak drugi dan. Če se encefalopatija ponovi, se prejšnja raven beljakovin v hrani vrne. Pri bolnikih, ki okrevajo po akutni epizodi kome, se vsebnost beljakovin v hrani kmalu normalizira. Pri kronični encefalopatiji morajo bolniki nenehno omejevati količino beljakovin v prehrani, da se izognejo razvoju psihopatoloških simptomov. Običajna vsebnost beljakovin v hrani je 40–60 g na dan.

Rastlinske beljakovine se bolje prenašajo kot živalske beljakovine. Imajo manjši amoniogeni učinek in vsebujejo malo metionina in aromatskih aminokislin. Poleg tega imajo rastlinske beljakovine izrazitejši odvajalni učinek, njihova uporaba pa poveča vnos prehranskih vlaknin; to vodi do povečane vezave in izločanja dušika, ki ga vsebujejo bakterije debelega črevesa. Vnos rastlinske hrane je lahko otežen zaradi razvoja vetrov, driske in napihnjenosti.

V akutnih primerih je mogoče beljakovine iz prehrane popolnoma izključiti za obdobje od nekaj dni do nekaj tednov – to bolniku ne bo škodovalo. Tudi pri kronični encefalopatiji se pri bolnikih, pri katerih je bil vnos prehranskih beljakovin omejen že več mesecev, klinični znaki pomanjkanja beljakovin redko pojavljajo. Omejitev beljakovin je indicirana le pri bolnikih z znaki encefalopatije. V drugih primerih bolezni jeter je mogoče uspešno predpisati dieto z visoko vsebnostjo beljakovin; to dosežemo s sočasno uporabo laktuloze ali laktitola.

Antibiotiki

Peroralno uporabljen neomicin uspešno zmanjša nastajanje dušikovih spojin v črevesju. Čeprav se iz črevesja absorbira le majhna količina tega zdravila, ga je mogoče zaznati v krvi bolnikov, zato lahko dolgotrajna uporaba neomicina povzroči izgubo sluha ali gluhost. Predpisati ga je treba le v akutnih primerih po 4-6 g/dan v več odmerkih 5-7 dni. Vendar pa je izboljšanje kliničnega stanja bolnikov težko povezati s spremembami v fekalni mikroflori.

Metronidazol 200 mg 4-krat na dan peroralno se zdi enako učinkovit kot neomicin. Zaradi od odmerka odvisne toksičnosti za osrednje živčevje se ne sme uporabljati dlje časa. Pri akutni jetrni komi se daje laktuloza, če pa je njeno delovanje počasno ali nepopolno, se doda neomicin. Zdravili delujeta sinergistično, verjetno zato, ker delujeta na različne skupine bakterij.

Laktuloza in laktitol

Človeška črevesna sluznica ne vsebuje encimov, ki bi razgrajevali te sintetične disaharide. Po peroralnem zaužitju laktuloza doseže cekum, kjer jo bakterije razgradijo pretežno v mlečno kislino; pH blata se zniža. To spodbuja rast bakterij, ki razgrajujejo laktozo; rast amoniogenih mikroorganizmov, kot so bakteroidi, je zavirana. Laktuloza lahko "razstrupi" kratkoverižne maščobne kisline, ki nastanejo v prisotnosti krvi in beljakovin. V prisotnosti laktuloze in krvi bakterije v debelem črevesu razgrajujejo predvsem laktulozo. To je še posebej pomembno pri jetrni encefalopatiji, ki jo povzroča krvavitev. Po dajanju laktuloze se osmotski tlak v debelem črevesu poveča.

Mehanizem delovanja tega zdravila ni natančno znan. Kisla reakcija blata lahko zmanjša ionizacijo in s tem absorpcijo amoniaka, pa tudi aminov in drugih strupenih dušikovih spojin; vendar se vsebnost amoniaka v blatu ne poveča. V debelem črevesu laktuloza več kot podvoji nastanek bakterij in topnih dušikovih spojin. Posledično se dušik ne absorbira kot amoniak in nastajanje sečnine se zmanjša.

Pri predpisovanju laktuloze si je treba prizadevati za nastanek kislega blata brez driske pri bolniku. Zdravilo se predpisuje v odmerku 10-30 ml 3-krat na dan, kar vodi do dvojnega odvajanja poltekočega blata.

Učinkovitost laktitola v primerjavi z laktulozo

• Podobno delovanje v debelem črevesu
• Enako učinkovit je pri jetrni encefalopatiji.
• Deluje hitreje
• Bolj priročno za uporabo (v prahu)
• Manj sladko
• Manj verjetno povzroča drisko in napenjanje

Neželeni učinki vključujejo napenjanje, drisko in bolečine v črevesju. Driska je lahko tako huda, da raven natrija v serumu preseže 145 mmol/l, raven kalija se zmanjša in razvije se alkaloza. Volumen krvi v krvnem obtoku se zmanjša, kar povzroči okvarjeno delovanje ledvic. Takšni zapleti se še posebej pogosto razvijejo, če dnevni odmerek zdravila preseže 100 ml. Nekateri neželeni učinki so lahko povezani s primesjo drugih sladkorjev v laktuloznem sirupu. Kristalinična laktuloza je lahko manj strupena.

Laktitol (beta-galaktozidni sorbitol) je disaharid druge generacije. Z lahkoto ga je mogoče dobiti v kemično čisti kristalni obliki, iz katere se lahko pripravi prašek. Ta pripravek se ne inaktivira ali absorbira v tankem črevesu, temveč ga razgradijo bakterije v debelem črevesu. Praškasti laktitol je bolj primeren za uporabo kot tekoča laktuloza in se lahko uporablja kot nadomestek sladkorja. Ima boljši okus in je manj sladkast. Dnevni odmerek je približno 30 g.

Laktitol je pri zdravljenju kronične in akutne portosistemske encefalopatije enako učinkovit kot laktuloza. Laktitol deluje hitreje kot laktuloza in povzroča manj driske in napenjanja.

Za zdravljenje subklinične jetrne encefalopatije se uporabljata laktuloza in laktitol. Njihova uporaba izboljša rezultate psihometričnih testov. V odmerku 0,3–0,5 g/kg na dan bolniki laktitol dobro prenašajo in je precej učinkovit.

Čiščenje črevesja z odvajali. Jetrna encefalopatija se razvije na ozadju zaprtja, remisije pa so povezane z obnovitvijo normalnega delovanja črevesja. Zato je treba pri bolnikih z jetrno encefalopatijo posebno pozornost nameniti vlogi klistirjev in čiščenja črevesja z magnezijevim sulfatom. Uporabljajo se lahko klistirji z laktulozo in laktozo, po njih pa s čisto vodo. Vsi klistirji morajo biti nevtralni ali kisli, da se zmanjša absorpcija amoniaka. Klistirji z magnezijevim sulfatom lahko povzročijo hipermagneziemijo, ki je nevarna za bolnika. Fosfatni klistirji so varni.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]