Kaj je razstrupljanje in kako poteka?

Razstrupljanje je nevtralizacija strupenih snovi eksogenega in endogenega izvora, najpomembnejši mehanizem za ohranjanje kemične odpornosti, ki je celoten kompleks biokemičnih in biofizikalnih reakcij, ki jih zagotavlja funkcionalna interakcija več fizioloških sistemov, vključno z imunskim sistemom krvi, monooksigenaznim sistemom jeter in izločilnimi sistemi izločilnih organov (prebavila, pljuča, ledvice, koža).

Neposredna izbira poti razstrupljanja je odvisna od fizikalno-kemijskih lastnosti toksina (molekulske mase, topnosti v vodi in maščobah, ionizacije itd.).

Treba je opozoriti, da je imunska razstrupljanje relativno pozna evolucijska pridobitev, značilna le za vretenčarje. Zaradi sposobnosti "prilagajanja" za boj proti tujku, ki je prodrl v telo, je imunska obramba univerzalno orožje proti praktično vsem možnim spojinam z veliko molekulsko maso. Večina sistemov, specializiranih za predelavo beljakovinskih snovi z nižjo molekulsko maso, se imenuje konjugati; lokalizirani so v jetrih, čeprav so v različni meri prisotni tudi v drugih organih.

Učinek toksinov na telo je na koncu odvisen od njihovega škodljivega učinka in resnosti mehanizmov razstrupljanja. Sodobne študije o problemu travmatskega šoka so pokazale, da se imunski kompleksi v obtoku pojavijo v krvi žrtev takoj po poškodbi. To dejstvo potrjuje prisotnost antigenske invazije pri šokogeni poškodbi in kaže, da se antigen po poškodbi sreča s protitelesom dokaj hitro. Imunska zaščita pred visokomolekularnim toksinom - antigenom - je sestavljena iz tvorbe protiteles - imunoglobulinov, ki se lahko vežejo na antigen toksina in tvorijo netoksičen kompleks. Tako v tem primeru govorimo tudi o nekakšni konjugacijski reakciji. Vendar pa je njena neverjetna značilnost ta, da telo v odgovor na pojav antigena začne sintetizirati le tisti klon imunoglobulinov, ki je popolnoma identičen antigenu in lahko zagotovi njegovo selektivno vezavo. Sinteza tega imunoglobulina poteka v B-limfocitih s sodelovanjem makrofagov in populacij T-limfocitov.

Nadaljnja usoda imunskega kompleksa je, da ga postopoma lizira sistem komplementa, ki ga sestavlja kaskada proteolitičnih encimov. Nastali razpadni produkti so lahko strupeni, kar se takoj pokaže kot zastrupitev, če so imunski procesi prehitri. Reakcija vezave antigena z nastankom imunskih kompleksov in njihovo posledično cepitvijo s strani sistema komplementa se lahko pojavi na membranski površini mnogih celic, funkcija prepoznavanja pa, kot so pokazale študije v zadnjih letih, ne pripada le limfoidnim celicam, temveč tudi mnogim drugim, ki izločajo beljakovine, ki imajo lastnosti imunoglobulinov. Med take celice spadajo hepatociti, dendritične celice vranice, eritrociti, fibroblasti itd.

Glikoprotein - fibronektin ima razvejano strukturo, kar zagotavlja možnost njegove vezave na antigen. Nastala struktura spodbuja hitrejšo vezavo antigena na fagocitni levkocit in njegovo nevtralizacijo. Ta funkcija fibronektina in nekaterih drugih podobnih beljakovin se imenuje opsonizacija, same šiške pa se imenujejo opsonini. Ugotovljena je bila povezava med zmanjšanjem ravni fibronektina v krvi med travmo in pogostostjo zapletov v obdobju po šoku.

Organi, ki izvajajo razstrupljanje

Imunski sistem razstruplja visokomolekularne ksenobiotike, kot so polimeri, bakterijski toksini, encimi in druge snovi, z njihovo specifično razstrupljanjem in mikrosomsko biotransformacijo po vrsti reakcij antigen-protitelo. Poleg tega beljakovine in krvne celice prenašajo številne toksine v jetra in jih začasno odlagajo (adsorbirajo), s čimer ščitijo receptorje toksičnosti pred njihovimi učinki. Imunski sistem sestavljajo centralni organi (kostni mozeg, timus), limfoidne tvorbe (vranica, bezgavke) in imunokompetentne krvne celice (limfociti, makrofagi itd.), ki igrajo pomembno vlogo pri identifikaciji in biotransformaciji toksinov.

Zaščitna funkcija vranice vključuje filtracijo krvi, fagocitozo in tvorbo protiteles. Je naravni sorpcijski sistem telesa, ki zmanjšuje vsebnost patogenih imunskih kompleksov in srednjemolekularnih toksinov v krvi.

Razstrupljevalna vloga jeter je biotransformacija predvsem srednjemolekularnih ksenobiotikov in endogenih toksinov s hidrofobnimi lastnostmi z njihovo vključitvijo v oksidativne, redukcijske, hidrolitične in druge reakcije, ki jih katalizirajo ustrezni encimi.

Naslednja faza biotransformacije je konjugacija (tvorba parnih estrov) z glukuronsko, žveplovo, ocetno kislino, glutationom in aminokislinami, kar vodi do povečanja polarnosti in topnosti toksinov v vodi, kar olajša njihovo izločanje skozi ledvice. V tem primeru je zelo pomembna antiperoksidna zaščita jetrnih celic in imunskega sistema, ki jo izvajajo posebni antioksidativni encimi (tokoferol, superoksid dismutaza itd.).

Razstrupljevalne sposobnosti ledvic so neposredno povezane z njihovim aktivnim sodelovanjem pri vzdrževanju kemične homeostaze telesa z biotransformacijo ksenobiotikov in endogenih toksinov, ki jih nato izločajo z urinom. Na primer, s pomočjo tubularnih peptidaz se nizkomolekularne beljakovine nenehno hidrolitično razgrajujejo, vključno s peptidnimi hormoni (vazopresin, ACTH, angiotenzin, gastrin itd.), s čimer se aminokisline vračajo v kri, ki se nato uporabljajo v sintetičnih procesih. Posebej pomembna je sposobnost izločanja vodotopnih srednjemolekularnih peptidov z urinom med razvojem endotoksikoze; po drugi strani pa lahko dolgotrajno povečanje njihove količine prispeva k poškodbi tubularnega epitelija in razvoju nefropatije.

Razstrupljevalno funkcijo kože določa delo znojnic, ki na dan izločijo do 1000 ml znoja, ki vsebuje sečnino, kreatinin, soli težkih kovin, številne organske snovi, vključno z nizko in srednjo molekulsko maso. Poleg tega se z izločki lojnic izločajo maščobne kisline - produkti črevesne fermentacije in številne zdravilne snovi (salicilati, fenazon itd.).

Pljuča opravljajo svojo razstrupljevalno funkcijo, saj delujejo kot biološki filter, ki nadzoruje raven biološko aktivnih snovi (bradikinin, prostaglandini, serotonin, norepinefrin itd.) v krvi, ki lahko ob povečanju svoje koncentracije postanejo endogeni toksini. Prisotnost kompleksa mikrosomskih oksidaz v pljučih omogoča oksidacijo številnih hidrofobnih snovi srednje molekulske mase, kar potrjuje določitev njihove večje količine v venski krvi v primerjavi z arterijsko krvjo. Prebavila imajo številne razstrupljevalne funkcije, ki zagotavljajo regulacijo presnove lipidov in odstranjevanje visoko polarnih spojin in različnih konjugatov, ki vstopajo z žolčem in se lahko hidrolizirajo pod vplivom encimov v prebavnem traktu in črevesni mikroflori. Nekatere od njih se lahko reabsorbirajo v kri in ponovno vstopijo v jetra za naslednji krog konjugacije in izločanja (enterohepatični obtok). Zagotavljanje razstrupljevalne funkcije črevesja je bistveno oteženo pri peroralni zastrupitvi, ko se v njem odlagajo različni toksini, vključno z endogenimi, ki se resorbirajo vzdolž koncentracijskega gradienta in postanejo glavni vir toksikoze.

Tako normalno delovanje splošnega sistema naravne razstrupljanja (kemična homeostaza) vzdržuje dokaj zanesljivo čiščenje telesa eksogenih in endogenih strupenih snovi, kadar njihova koncentracija v krvi ne presega določene mejne vrednosti. V nasprotnem primeru se toksini kopičijo na receptorjih toksičnosti z razvojem klinične slike toksikoze. Ta nevarnost se znatno poveča ob prisotnosti premorbidnih motenj glavnih organov naravnega razstrupljanja (ledvice, jetra, imunski sistem), pa tudi pri starejših in senilnih bolnikih. V vseh teh primerih je potrebna dodatna podpora ali stimulacija celotnega sistema naravnega razstrupljanja, da se zagotovi korekcija kemične sestave notranjega okolja telesa.

Nevtralizacija toksinov, torej razstrupljanje, je sestavljena iz več faz

V prvi fazi predelave so toksini izpostavljeni delovanju oksidaznih encimov, zaradi česar pridobijo reaktivne skupine OH-, COOH, SH~ ali H, zaradi katerih so "priročni" za nadaljnjo vezavo. Encimi, ki izvajajo to biotransformacijo, spadajo v skupino oksidaz z izpodrinjenimi funkcijami, med njimi pa ima glavno vlogo hem vsebujoči encimski protein citokrom P-450. Sintetizirajo ga hepatociti v ribosomih hrapavih membran endoplazemskega retikuluma. Biotransformacija toksina poteka v fazah z začetno tvorbo substratno-encimskega kompleksa AH • Fe3+, ki ga sestavljata strupena snov (AH) in citokrom P-450 (Fe3+) v oksidirani obliki. Nato se kompleks AH • Fe3+ reducira za en elektron v AH • Fe2+ in veže kisik, pri čemer nastane ternarni kompleks AH • Fe2+, ki ga sestavljajo substrat, encim in kisik. Nadaljnja redukcija ternarnega kompleksa z drugim elektronom povzroči nastanek dveh nestabilnih spojin z reducirano in oksidirano obliko citokroma P-450: AH • Fe2 + O2~ = AH • Fe3 + O2~, ki se razgradita na hidroksiliran toksin, vodo in prvotno oksidirano obliko P-450, ki se ponovno izkaže za sposobno reagirati z drugimi molekulami substrata. Vendar pa se lahko substrat citokrom-kisikovega kompleksa AH • Fe2 + O2+ še pred dodatkom drugega elektrona pretvori v oksidno obliko AH • Fe3 + O2~ s sproščanjem superoksidnega aniona O2 kot stranskega produkta s toksičnim učinkom. Možno je, da je takšno sproščanje superoksidnega radikala posledica mehanizmov razstrupljanja, na primer zaradi hipoksije. V vsakem primeru je bila tvorba superoksidnega aniona O2 med oksidacijo citokroma P-450 zanesljivo ugotovljena.

Druga faza nevtralizacije toksinov je sestavljena iz reakcije konjugacije z različnimi snovmi, ki vodi do nastanka nestrupenih spojin, ki se na tak ali drugačen način izločijo iz telesa. Konjugacijske reakcije so poimenovane po snovi, ki deluje kot konjugat. Običajno se upoštevajo naslednje vrste teh reakcij: glukuronidna, sulfatna, z glutationom, z glutaminom, z aminokislinami, metilacija, acetilacija. Naštete različice konjugacijskih reakcij zagotavljajo nevtralizacijo in izločanje večine spojin s strupenim delovanjem iz telesa.

Za najbolj univerzalno velja konjugacija z glukuronsko kislino, ki je v obliki ponavljajočega se monomera vključena v sestavo hialuronske kisline. Slednja je pomembna sestavina vezivnega tkiva in je zato prisotna v vseh organih. Seveda velja enako za glukuronsko kislino. Potencial te konjugacijske reakcije je določen s katabolizmom glukoze po sekundarni poti, kar povzroči nastanek glukuronske kisline.

V primerjavi z glikolizo ali ciklom citronske kisline je masa glukoze, porabljene za sekundarno pot, majhna, vendar je produkt te poti, glukuronska kislina, bistveno sredstvo za razstrupljanje. Tipični udeleženci pri razstrupljanju z glukuronsko kislino so fenoli in njihovi derivati, ki tvorijo vez s prvim atomom ogljika. To vodi do sinteze neškodljivih fenol glukoziduranidov, ki se sproščajo navzven. Konjugacija z glukuronidi je pomembna za ekso- in endotoksine, ki imajo lastnosti lipotropnih snovi.

Manj učinkovita je sulfatna konjugacija, ki velja za evolucijsko starejšo. Zagotavlja jo 3-fosfoadenozin-5-fosfodisulfat, ki nastane kot posledica interakcije ATP in sulfata. Sulfatna konjugacija toksinov se včasih obravnava kot dvojnik v primerjavi z drugimi metodami konjugacije in se vključi, ko so te izčrpane. Nezadostna učinkovitost sulfatne konjugacije je tudi v tem, da lahko med procesom vezave toksinov nastanejo snovi, ki ohranijo strupene lastnosti. Vezava sulfatov poteka v jetrih, ledvicah, črevesju in možganih.

Naslednje tri vrste konjugacijskih reakcij z glutationom, glutaminom in aminokislinami temeljijo na skupnem mehanizmu uporabe reaktivnih skupin.

Shema konjugacije z glutationom je bila preučena bolj kot druge. Ta tripeptid, ki ga sestavljajo glutaminska kislina, cistein in glicin, sodeluje v reakciji konjugacije več kot 40 različnih spojin ekso- in endogenega izvora. Reakcija poteka v treh ali štirih fazah z zaporednim cepljenjem glutaminske kisline in glicina iz nastalega konjugata. Preostali kompleks, ki ga sestavljata ksenobiotik in cistein, se lahko v tej obliki že izloči iz telesa. Vendar pa se pogosteje pojavi četrta faza, v kateri se cistein acetilira na amino skupini in nastane merkapturna kislina, ki se izloči z žolčem. Glutation je sestavni del druge pomembne reakcije, ki vodi do nevtralizacije endogeno nastalih peroksidov in predstavlja dodaten vir zastrupitve. Reakcija poteka po shemi: glutation peroksidaza 2GluH + H2O2 2Glu + 2H2O (reducirani (oksidirani glutation) glutation) in jo katabolizira encim glutation peroksidaza, katere zanimiva značilnost je, da v aktivnem središču vsebuje selen.

V procesu konjugacije aminokislin pri ljudeh najpogosteje sodelujejo glicin, glutamin in tavrin, čeprav so lahko vključene tudi druge aminokisline. Zadnji dve od obravnavanih reakcij konjugacije sta povezani s prenosom enega od radikalov na ksenobiotik: metila ali acetila. Reakcije katalizirajo metil- oziroma acetiltransferaze, ki jih najdemo v jetrih, pljučih, vranici, nadledvičnih žlezah in nekaterih drugih organih.

Primer je reakcija konjugacije amoniaka, ki se v povečanih količinah tvori med travmo kot končni produkt razgradnje beljakovin. V možganih se ta izjemno strupena spojina, ki lahko ob prekomernem tvorjenju povzroči komo, veže z glutamatom in se spremeni v nestrupen glutamin, ki se nato prenese v jetra in se tam spremeni v drugo nestrupeno spojino – sečnino. V mišicah se presežek amoniaka veže s ketoglutaratom in se prav tako v obliki alanina prenese v jetra, pri čemer nastane sečnina, ki se izloči z urinom. Tako raven sečnine v krvi kaže na eni strani na intenzivnost katabolizma beljakovin, na drugi strani pa na filtracijsko sposobnost ledvic.

Kot smo že omenili, proces biotransformacije ksenobiotikov vključuje nastanek zelo strupenega radikala (O2). Ugotovljeno je bilo, da se do 80 % celotne količine superoksidnih anionov s sodelovanjem encima superoksid dismutaze (SOD) pretvori v vodikov peroksid (H2O2), katerega toksičnost je bistveno manjša od toksičnosti superoksidnega aniona (O2~). Preostalih 20 % superoksidnih anionov sodeluje v nekaterih fizioloških procesih, zlasti interagirajo s polinenasičenimi maščobnimi kislinami in tvorijo lipidne perokside, ki so aktivni v procesih krčenja mišic, uravnavajo prepustnost bioloških membran itd. Vendar pa so lahko v primeru presežka H2O2 lipidni peroksidi škodljivi in ustvarjajo grožnjo toksične poškodbe telesa z aktivnimi oblikami kisika. Za vzdrževanje homeostaze se aktivira močna vrsta molekularnih mehanizmov, predvsem encim SOD, ki omejuje hitrost cikla pretvorbe O2~ v aktivne oblike kisika. Pri znižanih ravneh SOD pride do spontane dismutacije O2 z nastankom singletnega kisika in H2O2, s katerima O2 interagira in tvori še bolj aktivne hidroksilne radikale:

202' + 2H+ -> 02' + H202;

O2” + H202 -> O2 + 2OH + OH.

SOD katalizira tako neposredne kot povratne reakcije in je izjemno aktiven encim, katerega raven aktivnosti je genetsko programirana. Preostali H2O2 sodeluje v presnovnih reakcijah v citosolu in mitohondrijih. Katalaza je druga linija telesne obrambe pred peroksidom. Nahaja se v jetrih, ledvicah, mišicah, možganih, vranici, kostnem mozgu, pljučih in eritrocitih. Ta encim razgrajuje vodikov peroksid v vodo in kisik.

Encimski obrambni sistemi "gasijo" proste radikale s pomočjo protonov (Ho). Vzdrževanje homeostaze pod vplivom aktivnih oblik kisika vključuje tudi neencimske biokemične sisteme. Sem spadajo endogeni antioksidanti - vitamini, topni v maščobah, skupine A (beta-karotenoidi), E (a-tokoferol).

Določeno vlogo pri zaščiti pred radikali imajo endogeni presnovki - aminokisline (cistein, metionin, histidin, arginin), sečnina, holin, reducirani glutation, steroli, nenasičene maščobne kisline.

Encimski in neencimski antioksidativni zaščitni sistemi v telesu so medsebojno povezani in usklajeni. Pri mnogih patoloških procesih, vključno s travmo, ki jo povzroči šok, pride do "preobremenitve" molekularnih mehanizmov, odgovornih za vzdrževanje homeostaze, kar vodi v povečano zastrupitev z nepopravljivimi posledicami.

[ 1 ], [ 2 ]

Intrakorporalne metode razstrupljanja

Preberite tudi: Intrakorporalna in zunajtelesna razstrupljanje

Dializa ranske membrane po E. A. Selezovu

Dializa membrane ran po E. A. Selezovu (1975) se je dobro izkazala. Glavna komponenta metode je elastična vrečka - dializator, izdelan iz polprepustne membrane z velikostjo por 60 - 100 μm. Vrečka je napolnjena z dializno medicinsko raztopino, ki vsebuje (na podlagi 1 litra destilirane vode) g: kalcijev glukonat 1,08; glukoza 1,0; kalijev klorid 0,375; magnezijev sulfat 0,06; natrijev bikarbonat 2,52; natrijev kisli fosfat 0,15; natrijev hidrogenfosfat 0,046; natrijev klorid 6,4; vitamin C 12 mg; CO2, raztopljen na pH 7,32-7,45.

Za povečanje onkotičnega tlaka in pospešitev odtoka vsebine rane se raztopini doda dekstran (poliglucin) z molekulsko maso 7000 daltonov v količini 60 g. Tukaj lahko dodate tudi antibiotike, na katere je ranska mikroflora občutljiva, v odmerku, ki ustreza 1 kg bolnikove teže, antiseptike (raztopina dioksidina 10 ml), analgetike (1% raztopina novokaina - 10 ml). Vhodna in izhodna cev, nameščena v vrečki, omogočata uporabo dializne naprave v pretočnem načinu. Povprečna hitrost pretoka raztopine mora biti 2-5 ml/min. Po določeni pripravi se vrečka namesti v rano tako, da se z njo napolni celotna votlina. Raztopina dializata se menja enkrat na 3-5 dni, membranska dializa pa se nadaljuje, dokler se ne pojavi granulacija. Membranska dializa zagotavlja aktivno odstranjevanje eksudata, ki vsebuje toksine, iz rane. Na primer, 1 g suhega dekstrana veže in zadrži 20-26 ml tkivne tekočine; 5% raztopina dekstrana privlači tekočino s silo do 238 mm Hg.

Regionalna arterijska kateterizacija

Da bi na prizadeto območje dostavili največji odmerek antibiotikov, se v nujnih primerih uporabi regionalna arterijska kateterizacija. V ta namen se v ustrezno arterijo v centralni smeri s pomočjo Seldingerjevega punktorja vstavi kateter, skozi katerega se nato aplicirajo antibiotiki. Uporabljata se dva načina dajanja - enkratno ali z dolgotrajno kapalno infuzijo. Slednje se doseže z dvigom posode z antiseptično raztopino na višino, ki presega raven arterijskega tlaka, ali z uporabo perfuzijske črpalke za kri.

Približna sestava raztopine, ki se daje intraarterijski, je naslednja: fiziološka raztopina, aminokisline, antibiotiki (tienam, kefzol, gentamicin itd.), papaverin, vitamini itd.

Trajanje infuzije je lahko 3–5 dni. Kateter je treba skrbno spremljati zaradi možnosti izgube krvi. Tveganje za trombozo je minimalno, če se postopek izvede pravilno. 14.7.3.

[ 3 ], [ 4 ]

Prisilna diureza

Strupene snovi, ki se med travmo tvorijo v velikih količinah in vodijo do razvoja zastrupitve, se sproščajo v kri in limfo. Glavna naloga razstrupljevalne terapije je uporaba metod, ki omogočajo izločanje toksinov iz plazme in limfe. To dosežemo z vnosom velikih količin tekočin v krvni obtok, ki "razredčijo" plazemske toksine in se skupaj z njimi izločijo iz telesa skozi ledvice. Za to se uporabljajo nizkomolekularne raztopine kristaloidov (fiziološka raztopina, 5% raztopina glukoze itd.). Na dan se porabi do 7 litrov, kar se kombinira z vnosom diuretikov (furosemid 40-60 mg). Sestava infuzijskih medijev za prisilno diurezo mora vključevati visokomolekularne spojine, ki so sposobne vezati toksine. Najboljši med njimi so se izkazali za beljakovinske pripravke človeške krvi (5, 10 ali 20% raztopina albumina in 5% beljakovin). Uporabljajo se tudi sintetični polimeri - reopoliglucin, hemodez, polivisalin itd.

Raztopine nizkomolekularnih spojin se uporabljajo za namene razstrupljanja le, če ima žrtev zadostno diurezo (nad 50 ml/h) in dober odziv na diuretike.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Možni so zapleti

Najpogostejši in najhujši je prenapolnjenost žilnega dna s tekočino, kar lahko povzroči pljučni edem. Klinično se to kaže z dispnejo, povečanjem števila vlažnih hripov v pljučih, slišnih na daljavo, in pojavom penastega sputuma. Zgodnejši objektivni znak hipertransfuzije med forsirano diurezo je zvišanje ravni centralnega venskega tlaka (CVP). Zvišanje ravni CVP nad 15 cm H2O (normalna vrednost CVP je 5-10 cm H2O) služi kot signal za prenehanje ali znatno zmanjšanje hitrosti dajanja tekočine in povečanje odmerka diuretika. Upoštevati je treba, da lahko visoko raven CVP opazimo pri bolnikih s kardiovaskularno patologijo pri srčnem popuščanju.

Pri izvajanju forsirane diureze je treba upoštevati možnost hipokaliemije. Zato je potreben strog biokemični nadzor nad ravnjo elektrolitov v krvni plazmi in eritrocitih. Za izvajanje forsirane diureze obstajajo absolutne kontraindikacije - oligo- ali anurija, kljub uporabi diuretikov.

Antibakterijska terapija

Patogenetska metoda za boj proti zastrupitvi pri travmi, ki povzroča šok, je antibakterijska terapija. Potrebno je zgodaj in v zadostni koncentraciji dajati antibiotike širokega spektra, pri čemer je treba uporabiti več medsebojno združljivih antibiotikov. Najprimernejša je sočasna uporaba dveh skupin antibiotikov - aminoglikozidov in cefalosporinov v kombinaciji z zdravili, ki delujejo na anaerobno okužbo, kot je metrogil.

Odprti zlomi kosti in rane so absolutna indikacija za antibiotike, ki se dajejo intravensko ali intraarterijski. Približna shema intravenskega dajanja: gentamicin 80 mg 3-krat na dan, kefzol 1,0 g do 4-krat na dan, metrogil 500 mg (100 ml) 20 minut kapalno 2-krat na dan. Korekcija antibiotične terapije in predpisovanje drugih antibiotikov se izvede v naslednjih dneh po prejemu rezultatov testov in določitvi občutljivosti bakterijske flore na antibiotike.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Razstrupljanje z uporabo inhibitorjev

Ta smer razstrupljevalne terapije se pogosto uporablja pri eksogenih zastrupitvah. Pri endogenih toksikozah, vključno s tistimi, ki se razvijejo kot posledica šokogene travme, obstajajo le poskusi uporabe takšnih pristopov. To je pojasnjeno z dejstvom, da informacije o toksinih, ki nastanejo med travmatskim šokom, še zdaleč niso popolne, da ne omenjamo dejstva, da struktura in lastnosti večine snovi, ki sodelujejo pri razvoju zastrupitve, ostajajo neznane. Zato ni mogoče resno računati na pridobitev aktivnih zaviralcev, ki bi imeli praktičen pomen.

Vendar pa klinična praksa na tem področju ima nekaj izkušenj. Prej kot drugi so bili antihistaminiki, kot je difenhidramin, uporabljeni pri zdravljenju travmatskega šoka v skladu z določbami histaminske teorije šoka.

Priporočila za uporabo antihistaminikov pri travmatskem šoku so vsebovana v številnih smernicah. Zlasti je priporočljiva uporaba difenhidramina v obliki injekcij 1-2% raztopine 2-3-krat na dan do 2 ml. Kljub dolgoletnim izkušnjam z uporabo antagonistov histamina njihov klinični učinek ni bil strogo dokazan, razen pri alergijskih reakcijah ali eksperimentalnem histaminskem šoku. Zamisel o uporabi antiproteolitičnih encimov se je izkazala za bolj obetavno. Če izhajamo iz stališča, da je katabolizem beljakovin glavni dobavitelj toksinov z različnimi molekulskimi masami in da je pri šoku vedno povišan, potem postane jasna možnost ugodnega učinka uporabe sredstev, ki zavirajo proteolizo.

To vprašanje je preučeval nemški raziskovalec (Schneider B., 1976), ki je pri žrtvah s travmatskim šokom uporabil zaviralec proteolize, aprotinin, in dobil pozitiven rezultat.

Proteolitični zaviralci so potrebni za vse žrtve z obsežnimi zmečkaninami. Takoj po dostavi v bolnišnico se takim žrtvam da intravensko infuzijo kontrakala (20.000 ATpE na 300 ml fiziološke raztopine). Dajanje se ponovi 2-3-krat na dan.

V praksi zdravljenja žrtev šoka se uporablja nalokson, zaviralec endogenih opiatov. Priporočila za njegovo uporabo temeljijo na delu znanstvenikov, ki so pokazali, da nalokson blokira neželene učinke opiatov in opioidnih zdravil, kot sta kardiodepresorsko in bradikininski učinek, hkrati pa ohranja njihov koristen analgetični učinek. Izkušnje s klinično uporabo enega od pripravkov naloksona, narcanti (DuPont, Nemčija), so pokazale, da je njegovo dajanje v odmerku 0,04 mg/kg telesne teže spremljal določen antišokovni učinek, ki se je pokazal v zanesljivem povečanju sistoličnega krvnega tlaka, sistoličnega in srčnega iztisa, dihalnega iztisa, povečanju arteriovenske razlike v pO2 in porabe kisika.

Drugi avtorji niso odkrili antišoknega učinka teh zdravil. Znanstveniki so še posebej pokazali, da niti največji odmerki morfina nimajo negativnega vpliva na potek hemoragičnega šoka. Menijo, da koristnega učinka naloksona ni mogoče povezati z zaviranjem endogene opiatne aktivnosti, saj je bila količina proizvedenih endogenih opiatov bistveno manjša od odmerka morfina, ki so ga dajali živalim.

Kot je že bilo poročano, so eden od dejavnikov zastrupitve peroksidne spojine, ki nastanejo v telesu med šokom. Uporaba njihovih zaviralcev je bila doslej izvedena le delno, predvsem v eksperimentalnih študijah. Splošno ime teh zdravil je čistila (scavengers). Mednje spadajo SOD, katalaza, peroksidaza, alopurinol, manpitol in številni drugi. Praktičen pomen ima manitol, ki se v obliki 5-30% raztopine uporablja kot sredstvo za spodbujanje diureze. Tem lastnostim je treba dodati še njegov antioksidativni učinek, ki je verjetno eden od razlogov za njegov ugoden antišokovni učinek. Za najmočnejše "zaviralce" bakterijske zastrupitve, ki vedno spremlja infekcijske zaplete pri šokogeni travmi, lahko štejemo antibiotike, kot je bilo že poročano.

V delih A. Ya. Kulberga (1986) je bilo dokazano, da šok redno spremlja vdor številnih črevesnih bakterij v krvni obtok v obliki lipopolisaharidov določene strukture. Ugotovljeno je bilo, da uvedba antilipopolisaharidne serumske učinkovine nevtralizira ta vir zastrupitve.

Znanstveniki so ugotovili aminokislinsko zaporedje toksina sindroma toksičnega šoka, ki ga proizvaja Staphylococcus aureus, beljakovina z molekulsko maso 24.000. To je ustvarilo osnovo za pridobitev visoko specifičnega antiseruma proti enemu od antigenov najpogostejšega mikroba pri ljudeh - Staphylococcus aureus.

Vendar pa razstrupljevalna terapija travmatskega šoka, povezana z uporabo inhibitorjev, še ni dosegla popolnosti. Praktični rezultati niso tako impresivni, da bi vzbujali veliko zadovoljstvo. Vendar pa je možnost "čiste" inhibicije toksinov v šoku brez neželenih stranskih učinkov precej verjetna glede na napredek v biokemiji in imunologiji.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Metode zunajtelesne razstrupljanja

Zgoraj opisane metode razstrupljanja lahko razdelimo na endogene ali intrakorporalne. Temeljijo na uporabi snovi, ki delujejo v telesu, in so povezane bodisi s spodbujanjem razstrupljevalnih in izločalnih funkcij telesa bodisi z uporabo snovi, ki absorbirajo toksine, bodisi z uporabo zaviralcev strupenih snovi, ki nastanejo v telesu.

V zadnjih letih se vse bolj razvijajo in uporabljajo metode zunajtelesne razstrupljanja, ki temeljijo na načelu umetnega izločanja določenega okolja telesa, ki vsebuje toksine. Primer tega je metoda hemosorpcije, pri kateri pacientova kri prehaja skozi aktivno oglje in se vrača v telo.

Tehnika plazmafereze ali preprosta kanulacija limfnih vodov za namen ekstrakcije limfe vključuje odstranjevanje strupene krvne plazme ali limfe z nadomestitvijo izgub beljakovin z intravenskim dajanjem beljakovinskih pripravkov (albumin, beljakovinske ali plazemske raztopine). Včasih se uporablja kombinacija zunajtelesne razstrupljevalne metode, vključno s sočasnim izvajanjem postopkov plazmafereze in sorpcije toksinov na premogih.

Leta 1986 je bila v klinično prakso uvedena povsem posebna metoda zunajtelesne razstrupljanja, ki vključuje prehajanje bolnikove krvi skozi vranico, odvzeto prašiču. To metodo lahko uvrstimo med zunajtelesne biosorpcije. Hkrati vranica ne deluje le kot biosorbent, saj ima tudi baktericidne lastnosti, saj v kri, ki se pretaka skozenj, vnaša različne biološko aktivne snovi in vpliva na imunološki status telesa.

Posebnost uporabe metod zunajtelesne razstrupljanja pri žrtvah s travmatskim šokom je potreba po upoštevanju travmatične narave in obsega predlaganega postopka. In če bolniki z normalnim hemodinamskim stanjem običajno dobro prenašajo postopke zunajtelesne razstrupljanja, lahko bolniki s travmatskim šokom občutijo neželene hemodinamske posledice v obliki povečanega pulza in znižanega sistemskega arterijskega tlaka, ki so odvisni od velikosti zunajtelesne količine krvi, trajanja perfuzije in količine odstranjene plazme ali limfe. Praviloma je treba upoštevati, da zunajtelesna količina krvi ne presega 200 ml.

Hemosorpcija

Med metodami zunajtelesne razstrupljanja je hemosorpcija (HS) ena najpogostejših in se v poskusih uporablja že od leta 1948, v klinikah pa od leta 1958. Hemosorpcija se razume kot odstranjevanje strupenih snovi iz krvi s prepuščanjem skozi sorbent. Velika večina sorbentov so trdne snovi in so razdeljene v dve veliki skupini: 1 - nevtralni sorbenti in 2 - ionsko-izmenjevalni sorbenti. V klinični praksi se najpogosteje uporabljajo nevtralni sorbenti, ki so predstavljeni v obliki aktivnega oglja različnih znamk (AR-3, SKT-6A, SKI, SUTS itd.). Značilne lastnosti oglja katere koli znamke so sposobnost adsorpcije širokega spektra različnih spojin, ki jih vsebuje kri, vključno z ne le strupenimi, ampak tudi koristnimi. Zlasti se iz pretočne krvi izloča kisik, s čimer se njena oksigenacija znatno zmanjša. Najnaprednejše znamke oglja iz krvi izločijo do 30 % trombocitov in s tem ustvarijo pogoje za krvavitev, še posebej glede na to, da se HS izvaja z obveznim vnosom heparina v bolnikovo kri za preprečevanje strjevanja krvi. Te lastnosti oglja predstavljajo resnično grožnjo, če se uporabljajo za pomoč žrtvam s travmatskim šokom. Značilnost ogljikovega sorbenta je, da se ob perfuziji v kri odstranijo majhni delci velikosti od 3 do 35 mikronov, ki se nato odložijo v vranici, ledvicah in možganskem tkivu, kar lahko štejemo tudi za neželen učinek pri zdravljenju žrtev v kritičnem stanju. Hkrati ni resničnih načinov za preprečevanje "prašenja" sorbentov in vstopa majhnih delcev v krvni obtok z uporabo filtrov, saj bo uporaba filtrov s porami, manjšimi od 20 mikronov, preprečila prehod celičnega dela krvi. Predlog, da se sorbent prekrije s polimerno folijo, delno rešuje ta problem, vendar to znatno zmanjša adsorpcijsko sposobnost oglja in "prašenje" ni popolnoma preprečeno. Naštete značilnosti ogljikovih sorbentov omejujejo uporabo GS na premogu za namene razstrupljanja pri žrtvah s travmatskim šokom. Področje njegove uporabe je omejeno na bolnike s hudim sindromom zastrupitve ob ozadju ohranjene hemodinamike. Običajno gre za bolnike z izoliranimi zmečkaninami okončin, ki jih spremlja razvoj sindroma zmečkanja. GS pri žrtvah s travmatskim šokom se uporablja z uporabo veno-venskega šanta in zagotavljanjem stalnega pretoka krvi s perfuzijsko črpalko. Trajanje in hitrost hemoperfuzije skozi sorbent je določena z odzivom bolnika na postopek in praviloma traja 40–60 minut. V primeru neželenih učinkov (arterijska hipotenzija, trdovratna mrzlica, ponovna krvavitev iz ran itd.) se postopek prekine. Pri travmi, ki jo povzroči šok, GS spodbuja očistek srednjih molekul (30,8 %), kreatinina (15,4 %) in sečnine (18,5 %). Hkrati paštevilo eritrocitov se zmanjša za 8,2 %, levkocitov za 3 %, hemoglobina za 9 %, indeks levkocitne intoksikacije pa se zmanjša za 39 %.

Plazmafereza

Plazmafereza je postopek, ki loči kri na celični del in plazmo. Ugotovljeno je bilo, da je plazma glavni nosilec toksičnosti, zato njena odstranitev ali čiščenje zagotavlja razstrupljevalni učinek. Obstajata dve metodi za ločevanje plazme od krvi: centrifugiranje in filtracija. Gravitacijske metode ločevanja krvi so se pojavile prve in se ne le uporabljajo, ampak se tudi nenehno izboljšujejo. Glavna pomanjkljivost centrifugalnih metod, ki je potreba po zbiranju relativno velikih količin krvi, se delno odpravi z uporabo naprav, ki zagotavljajo neprekinjen zunajtelesni pretok krvi in stalno centrifugiranje. Vendar pa polnilni volumen naprav za centrifugalno plazmaferezo ostaja relativno visok in niha med 250 in 400 ml, kar ni varno za žrtve travmatskega šoka. Bolj obetavna metoda je membranska ali filtracijska plazmafereza, pri kateri se kri ločuje z uporabo filtrov z drobnimi porami. Sodobne naprave, opremljene s takimi filtri, imajo majhen polnilni volumen, ki ne presega 100 ml, in omogočajo ločevanje krvi glede na velikost delcev, ki jih vsebuje, vse do velikih molekul. Za plazmaferezo se uporabljajo membrane z največjo velikostjo por 0,2-0,6 μm. To zagotavlja presejanje večine srednjih in velikih molekul, ki so po sodobnih konceptih glavni nosilci toksičnih lastnosti krvi.

Kot kažejo klinične izkušnje, bolniki s travmatskim šokom običajno dobro prenašajo membransko plazmaferezo, če se odstrani zmeren volumen plazme (ki ne presega 1-1,5 l) ob hkratni ustrezni nadomeščanju plazme. Za izvedbo postopka membranske plazmafereze v sterilnih pogojih se iz standardnih sistemov za transfuzijo krvi sestavi enota, ki je s pacientom povezana kot veno-venski shunt. Običajno se za ta namen uporabljajo katetri, vstavljeni po Seldingerju v dve glavni veni (subklavijska, femoralna). Hkrati je treba dajati intravenski heparin s hitrostjo 250 enot na 1 kg bolnikove teže in na vhodu v enoto po kapljicah dajati 5 tisoč enot heparina v 400 ml fiziološke raztopine. Optimalna hitrost perfuzije se izbere empirično in je običajno v območju 50-100 ml/min. Razlika tlaka pred vhodom in izhodom plazemskega filtra ne sme presegati 100 mm Hg, da se prepreči hemoliza. V takšnih pogojih lahko plazmafereza v 1-1,5 urah proizvede približno 1 liter plazme, ki jo je treba nadomestiti z ustrezno količino beljakovinskih pripravkov. Plazma, pridobljena kot posledica plazmafereze, se običajno zavrže, čeprav jo je mogoče prečistiti z ogljem za GS in vrniti v bolnikovo žilje. Vendar pa ta vrsta plazmafereze ni splošno sprejeta pri zdravljenju žrtev s travmatskim šokom. Klinični učinek plazmafereze se pogosto pojavi skoraj takoj po odstranitvi plazme. Najprej se to kaže v izboljšanju zavesti. Bolnik začne navezovati stike, govoriti. Praviloma se zmanjša raven SM, kreatinina in bilirubina. Trajanje učinka je odvisno od resnosti zastrupitve. Če se znaki zastrupitve ponovijo, je treba plazmaferezo ponoviti, število sej pa ni omejeno. Vendar pa se v praktičnih pogojih izvaja največ enkrat na dan.

Limfosorpcija

Limfosorpcija se je pojavila kot metoda razstrupljanja, ki omogoča preprečevanje poškodb oblikovanih elementov krvi, ki so neizogibne pri HS in se pojavljajo pri plazmaferezi. Postopek limfosorpcije se začne z drenažo limfnega kanala, običajno torakalnega. Ta operacija je precej težka in ni vedno uspešna. Včasih ne uspe zaradi "ohlapne" strukture torakalnega kanala. Limfa se zbere v sterilno stekleničko z dodatkom 5 tisoč enot heparina na vsakih 500 ml. Hitrost limfnega odtoka je odvisna od več dejavnikov, vključno s hemodinamskim stanjem in značilnostmi anatomske strukture. Limfni odtok traja 2-4 dni, skupna količina zbrane limfe pa niha od 2 do 8 litrov. Nato se zbrana limfa sorpcira s hitrostjo 1 stekleničke premoga znamke SKN s prostornino 350 ml na 2 litra limfe. Po tem se absorbirani limfi (500 ml) dodajo antibiotiki (1 milijon enot penicilina) in se bolniku ponovno infundira intravensko s kapalno infuzijo.

Metoda limfosorpcije ima zaradi svojega trajanja in tehnične zahtevnosti ter znatnih izgub beljakovin omejeno uporabo pri žrtvah z mehanskimi travmami.

Zunajtelesna povezava donorske vranice

Zunajtelesna povezava donorske vranice (ECDS) zavzema posebno mesto med metodami razstrupljanja. Ta metoda združuje učinke hemosorpcije in imunostimulacije. Poleg tega je od vseh metod zunajtelesne čiščenja krvi najmanj travmatična, saj gre za biosorpcijo. ECDS spremlja najmanjša travma za kri, ki je odvisna od načina delovanja valjčne črpalke. Hkrati ne pride do izgube oblikovanih elementov krvi (zlasti trombocitov), kar se neizogibno zgodi pri HS na premog. Za razliko od HS na premog, plazmafereze in limfosorpcije pri ECDS ne pride do izgube beljakovin. Zaradi vseh naštetih lastnosti je ta postopek najmanj travmatičen od vseh metod zunajtelesne razstrupljanja, zato se lahko uporablja pri bolnikih v kritičnem stanju.

Prašičja vranica se odvzame takoj po zakolu živali. Vranica se odreže ob odstranitvi notranjih organov v skladu s pravili asepse (sterilne škarje in rokavice) in se namesti v sterilno kiveto z raztopino furacilina 1:5000 in antibiotika (kanamicin 1,0 ali penicilin 1 milijon enot). Za izpiranje vranice se porabi skupno približno 800 ml raztopine. Presečišča žil se obdelajo z alkoholom. Presečene vranične žile se ligirajo s svilo, glavne žile pa se kateterizirajo s polietilenskima cevkama različnih premerov: vranicna arterija s katetrom z notranjim premerom 1,2 mm, vranicna vena - 2,5 mm. Skozi kateterizirano vranicno arterijo se organ nenehno izpira s sterilno fiziološko raztopino z dodatkom 5 tisoč enot heparina in 1 milijona enot penicilina na vsakih 400 ml raztopine. Hitrost perfuzije v transfuzijskem sistemu je 60 kapljic na minuto.

Perfuzirana vranica se v bolnišnico dostavi v posebnem sterilnem transportnem vsebniku. Med transportom in v bolnišnici se perfuzija vranice nadaljuje, dokler tekočina, ki izteka iz vranice, ne postane bistra. Za to je potreben približno 1 liter raztopine za izpiranje. Zunanjetelesna povezava se najpogosteje izvaja kot veno-venski shunt. Perfuzija krvi se izvaja z valjčno črpalko s hitrostjo 50-100 ml/min, trajanje postopka je v povprečju približno 1 ura.

Med EKPDS se včasih pojavijo tehnični zapleti zaradi slabe perfuzije posameznih področij vranice. Pojavijo se lahko zaradi nezadostnega odmerka heparina, ki se daje na vhodu v vranico, ali pa zaradi nepravilne namestitve katetrov v žile. Znak teh zapletov je zmanjšanje hitrosti pretoka krvi iz vranice in povečanje volumna celotnega organa ali njegovih posameznih delov. Najresnejši zaplet je tromboza vraničnih žil, ki je praviloma nepopravljiva, vendar se ti zapleti opazijo predvsem šele v procesu obvladovanja tehnike EKPDS.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]