Kaj povzroča arterijsko hipertenzijo (hipertenzijo)?

Dejavniki, ki določajo raven krvnega tlaka pri otrocih, so raznoliki in jih lahko pogojno razdelimo na endogene (dednost, telesna teža, višina, osebnostne lastnosti) in eksogene (prehrana, telesna neaktivnost, psihoemocionalni stres).

Dedna predispozicija

Naslednja dejstva kažejo na pomen dednosti pri patogenezi arterijske hipertenzije:

• visoka korelacija krvnega tlaka pri enozigotnih dvojčkih v primerjavi z dvojčki;
• višje vrednosti krvnega tlaka pri otrocih z družinsko anamnezo hipertenzije.

Geni, odgovorni za razvoj hipertenzije, še niso odkriti. Največji napredek pri razumevanju vloge dedne predispozicije za arterijsko hipertenzijo je bil dosežen pri preučevanju genov sistema renin-angiotenzin.

Molekula angiotenzinogena določa raven angiotenzina I. Ugotovljena je bila vloga gena za angiotenzin pri oblikovanju profila sistema renin-angiotenzin-aldosteron. Gen za angiotenzinogen se nahaja na kromosomu 1.

Produkt gena ACE določa nastanek angiotenzina II iz angiotenzina I. Gen ACE lahko predstavljajo dolgi in kratki aleli: tako imenovani insercijsko-delecijski polimorfizem. Genotip DD velja za neodvisen dejavnik tveganja za razvoj esencialne hipertenzije. Najvišja raven izražanja gena ACE je značilna za endotelij majhnih mišičnih arterij in arteriol. Izražanje gena ACE je močno povečano pri nenadno umrlih bolnikih z arterijsko hipertenzijo.

Poligena narava dedovanja arterijske hipertenzije je trenutno priznana. To podpirajo naslednja dejstva:

• visoka prevalenca arterijske hipertenzije pri otrocih v družinah s trajno visokim krvnim tlakom;
• povišan krvni tlak in večje tveganje za razvoj hipertenzije pri članih iste družine, če so v družini trije ali več ljudi z arterijsko hipertenzijo;
• 3–4-krat večja pogostost stabilne arterijske hipertenzije med sorojenci (brat ali sestra bolnika) in starši probandov (bolnikov) v primerjavi s populacijo;
• klinični polimorfizem arterijske hipertenzije pri otrocih in mladostnikih;
• večja incidenca arterijske hipertenzije med sorojenci fantov, hujši potek bolezni s kriznimi stanji;
• 2-3-krat večja skladnost za hipertenzijo pri enozigotnih dvojčkih v primerjavi z dvojčki;
• odvisnost tveganja za bolezen sorojenca od starosti, pri kateri je proband zbolel (prej ko se je bolezen manifestirala pri probandu, večje je tveganje za sorojenca);
• velika verjetnost visokega krvnega tlaka v predpubertetnem obdobju ob prisotnosti arterijske hipertenzije pri obeh starših.

Odkrita je bila povezava med arterijsko hipertenzijo in nosilstvom genov tkivne združljivosti HLA AH in B22. Pridobljeni so bili podatki, ki kažejo, da genetski dejavniki določajo do 38 % fenotipske variabilnosti sistoličnega krvnega tlaka in do 42 % diastoličnega krvnega tlaka. Okoljski dejavniki pomembno prispevajo k ohranjanju optimalne ravni diastoličnega in sistoličnega krvnega tlaka.

Genetski dejavniki ne vodijo vedno do razvoja hipertenzije. Vpliv genov na krvni tlak je bistveno spremenjen zaradi dejavnikov, kot so stres, uživanje kuhinjske soli in alkohola, debelost in nizka telesna aktivnost. Poleg tega lahko na ravni celic in tkiv prohipertenzivne učinke genetskih dejavnikov oslabijo fiziološki mehanizmi, ki zagotavljajo stabilnost krvnega tlaka (kalikrein-kininski sistem).

Poraba kuhinjske soli

Uživanje kuhinjske soli je eden glavnih eksogenih dejavnikov, ki vplivajo na krvni tlak. V populacijah, ki uživajo manj soli, je opaziti manjše zvišanje krvnega tlaka s starostjo in nižje povprečne vrednosti v primerjavi s populacijami, ki uživajo več kuhinjske soli. Domneva se, da je hipertenzija maščevanje človeštva za prekomerno uživanje kuhinjske soli, ki je ledvice ne morejo izločiti. Regulativni sistemi telesa zvišujejo sistemski arterijski tlak, da bi povečali izločanje natrijevih ionov, zaužitih s hrano v prekomernih količinah, s povečanjem tlaka v ledvičnih arterijah.

Pri posameznikih, ki so nagnjeni k razvoju hipertenzije, je avtoregulacija ledvičnega krvnega pretoka in glomerularne filtracije, ki jo običajno nadzira jukstaglomerularni aparat, oslabljena. S povečanjem pretoka kloridnih ionov v distalne tubule na območju makule dense se zmanjša upor aferentnih arteriol. To vodi do povečanja hitrosti glomerularne filtracije in na koncu do povečanega izločanja presežka natrijevih in kloridnih ionov iz telesa. Okvara tubuloglomerularnega mehanizma avtoregulacije ledvičnega krvnega obtoka vodi do dejstva, da se natrijev klorid zadržuje v telesu in prispeva k zvišanju arterijskega tlaka. Okvarjeno ledvično izločanje natrija pri bolnikih s hipertenzijo je lahko posledica dedne okvare v transportu ionov skozi epitelijske celice ledvičnih tubulov. Da bi preprečili zadrževanje natrija v telesu, se poveča sistemski arterijski tlak in posledično ledvični perfuzijski arterijski tlak.

Občutljivost na obremenitev s soljo je povezana z genetsko določenimi značilnostmi. Povezava med arterijsko hipertenzijo in presnovo natrija je znana. Povečana raven natrija v celicah odraža visoko tveganje za razvoj arterijske hipertenzije.

Prekomerna telesna teža

Skoraj vse epidemiološke študije so pokazale tesno povezavo med krvnim tlakom in telesno težo. Ljudje z večjo telesno težo imajo bistveno višje vrednosti krvnega tlaka v primerjavi z ljudmi z normalno težo.

Prekomerna telesna teža je pogost pojav v otroški populaciji. V raziskavi šolarjev, starih od 7 do 17 let, je bilo 25,8 % posameznikov s prekomerno telesno težo. V ameriški populaciji je bila telesna teža, ki je bila za 29 % višja od idealne, ugotovljena pri 15,6 % otrok, starih od 10 do 15 let. Obstaja tendenca, da se razširjenost prekomerne telesne teže s starostjo povečuje. Če se torej pri 6 letih telesna teža, ki presega idealno za 20 %, pojavi pri 2 % otrok, potem pri 14–18 letih pri 5 %. Koeficient stabilnosti kazalnikov telesne teže med dinamičnim opazovanjem 6 let je 0,6–0,8. Posledično je nadzor telesne teže pri otrocih osnova za preprečevanje debelosti pri odraslih. Izgubo teže spremlja znižanje krvnega tlaka.

Polovica otrok s prekomerno telesno težo ima povišan sistolični in diastolični krvni tlak. Prekomerna telesna teža je povezana s povišanimi ravnmi trigliceridov v plazmi in znižanim holesterolom lipoproteinov visoke gostote, povišanimi ravnmi glukoze na tešče in imunoreaktivnega insulina v krvi ter zmanjšano toleranco za glukozo. Za združevanje teh kazalnikov z arterijsko hipertenzijo se uporablja izraz "metabolna hipertenzija" ali "metabolni kvartet". Nezadostna količina insulinskih receptorjev v celičnih membranah je genetski vzrok za hiperinzulinemijo, hiperglikemijo in dislipidemijo ter pomemben dejavnik tveganja za arterijsko hipertenzijo in debelost. Glavni patogenetski mehanizem sindroma "metabolnega kvarteta" je nizka asimilacija glukoze s strani celice. Pri teh bolnikih presnovne motnje v kombinaciji z dislipidemijo prispevajo k zgodnjemu in pospešenemu razvoju ateroskleroze.

Na pojavnost prekomerne telesne teže vpliva nezadostna raven telesne dejavnosti.

Za prepoznavanje otrok s prekomerno telesno težo se uporabljajo debelina kožne gube na rami, trebuhu ter indeksi Quetelet, Cole in drugi indeksi za razmerje med težo in višino. Otroci z vrednostmi Queteletovega indeksa, ki presegajo 90. percentil porazdelitvene krivulje (Dodatek 3), veljajo za otroke s prekomerno telesno težo.

Vendar pa ni le prekomerna teža, temveč tudi nizka telesna teža povezana z zvišanim krvnim tlakom. Tako je bil v 5-letni študiji otrok s krvnim tlakom nad 95. percentilom najvišji koeficient stabilnosti zvišanega diastoličnega krvnega tlaka opažen v podskupini otrok z nizko telesno težo. Porodna teža vpliva tudi na krvni tlak. Nizka porodna teža je povezana z zvišanjem krvnega tlaka v adolescenci.

Psiho-čustveni stres

Mehanizme razvoja hipertenzije so dolgo časa razlagali s stališča nevrogene teorije G. F. Langa in A. L. Mjaznikova. Osnova te teorije je koncept centralne disregulacije avtonomnega živčnega sistema s povečano aktivnostjo simpatoadrenalne povezave. Trenutno je na voljo veliko kliničnih in eksperimentalnih podatkov, ki potrjujejo, da imajo psihoemocionalni dejavniki velik pomen pri nastanku in poteku arterijske hipertenzije.

Povečana čustvena občutljivost in ranljivost vodita v razvoj sindroma maladaptacije. Učinek stresorja se lomi skozi oceno njegovega vpliva na posameznika in je odvisen od karakteroloških značilnosti in prevladujočih motivov dejavnosti. Pojav čustvene napetosti ni določen z absolutno močjo stresorja, temveč z najstnikovim družbenim in osebnim odnosom do njega.

V stresni situaciji je socialna podpora (prijatelji, starši, sorodniki) velikega pomena za razvoj ali odsotnost arterijske hipertenzije. V njeni odsotnosti se stresna situacija poslabša, kar je povezano z zvišanjem krvnega tlaka, zlasti diastoličnega krvnega tlaka.

Med psihoemocionalnim stresom draženje najprej zaznajo senzorični receptorji, impulz pa gre v hipotalamične strukture možganov, ki služijo kot vegetativni in čustveni center, odgovoren za aktivacijo simpatičnega živčnega sistema. V drugi, nevrohumoralni fazi so v zagotavljanje psihoemocionalnega stresa vključene humoralne povezave, glavni pa sta hipofizno-nadledvični sistem in renin-angiotenzinski sistem. Na ravni hipotalamično-retikularnih struktur se oblikuje tako imenovano stagnirajoče žarišče vzbujanja. Psihoemocionalni stres spremljajo tako psihološke kot vegetativne manifestacije. Aktivacija simpatoadrenalnega sistema je nespecifična komponenta prilagoditvene reakcije in ne služi kot vodilni dejavnik pri presorski reakciji. V tem primeru je manifestacija kardiovaskularne hiperreaktivnosti s povečanjem celotnega perifernega žilnega upora večji pomen.

Ugotovljene so bile različne stopnje odpornosti na stres, identificirane so bile odporne in stresu nagnjene skupine, slednje pa se niso mogle prilagoditi stresni situaciji in so umrle zaradi akutnega srčnega popuščanja z masivno nekrozo v miokardu. Odpornost srčno-žilnega sistema na stres je v veliki meri genetsko določena in jo določa selektivna porazdelitev biogenih aminov, razmerje adrenoreceptorjev, holinergičnih in serotonergičnih mediatorskih sistemov v možganskih strukturah ter občutljivost adrenoreceptorjev na kateholamine.