Kaj povzroča kronični pankreatitis?

Kronični pankreatitis pri otrocih, tako kot pri odraslih, ima polietiološko naravo in je glavna oblika patologije trebušne slinavke. Pri otrocih so vodilni etiološki vzrok bolezni dvanajstnika (41,8 %), žolčevodov (41,3 %), redkeje črevesna patologija, razvojne anomalije trebušne slinavke, trebušne travme. Sočasni dejavniki: bakterijske in virusne okužbe (hepatitis, enterovirus, citomegalovirus, herpes, okužbe z mikoplazemo, infekcijska mononukleoza, epidemični mumps, salmoneloza, sepsa itd.) in helmintoze (opisthorhiaza, strongiloidoza, giardiaza itd.). Sistemske bolezni vezivnega tkiva, bolezni dihal, endokrinih organov (hiperlipidemija, najpogosteje tipa I in V; hiperparatiroidizem, hiperkalcemija, hipotiroidizem), kronična ledvična odpoved in druga stanja lahko prispevajo k razvoju pankreatitisa. Dokazan je toksični učinek nekaterih zdravil na acinarno tkivo, kar vodi do razvoja pankreatitisa, povzročenega z zdravili (glukokortikosteroidi, sulfonamidi, citostatiki, furosemid, metronidazol, nesteroidna protivnetna zdravila itd.). Zaradi pitja alkoholnih pijač in drugih strupenih snovi lahko pride do nepovratnih sprememb v trebušni slinavki.

Genetski in prirojeni dejavniki lahko povzročijo tudi razvoj izrazitih morfoloških sprememb v trebušni slinavki pri dednem pankreatitisu, cistični fibrozi, Schwachman-Diamondovem sindromu in izoliranem pomanjkanju trebušnih encimov.

Pogostost dednega pankreatitisa med drugimi etiološkimi oblikami je od 3 do 5 %, dedovanje pa poteka po avtosomno dominantnem tipu. Razvoj bolezni je posledica genske mutacije pankreasnih encimov (tripsinogena in tripsina). Mutacija kationskega gena tripsinogena R117H vodi do izgube nadzora nad aktivacijo proteolitičnih encimov v trebušni slinavki. Klinični simptomi dednega pankreatitisa se praviloma oblikujejo pri 3-5 letih, bolezen pa je značilna po resnosti bolečine in dispeptičnega sindroma. S starostjo se pogostost recidivov povečuje, razvije se huda pankreatična insuficienca. Ultrazvočni pregled diagnosticira kalcificirajoči pankreatitis.

Alergijske bolezni, preobčutljivost na hrano, uživanje živil, ki vsebujejo ksenobiotike in različne dodatke, ki negativno vplivajo na trebušno slinavko, igrajo pomembno vlogo pri etiologiji kroničnega pankreatitisa. Če vzroka pankreatitisa ni mogoče ugotoviti, se diagnosticira idiopatski pankreatitis. Nekateri raziskovalci razlikujejo avtoimunsko varianto pankreatitisa, vključno s primarnim.

Pri večini otrok se kronični pankreatitis razvije sekundarno (86%); kot primarna bolezen se pojavlja veliko manj pogosto - pri 14% bolnikov.

Patogeneza kroničnega pankreatitisa

Da bi razumeli mehanizem razvoja patološkega procesa v trebušni slinavki, je treba vse dejavnike razdeliti v dve skupini. Prve so dejavniki, ki povzročajo težave pri odtoku trebušnega soka in vodijo do duktalne hipertenzije. Druge so dejavniki, ki prispevajo k neposredni primarni poškodbi acinarnih celic žleze. Identifikacija vodilnega etiološkega dejavnika je potrebna za upravičeno imenovanje terapevtskih ukrepov.

Glavna povezava v mehanizmu razvoja večine oblik kroničnega pankreatitisa je aktivacija trebušnih encimov v kanalih in parenhimu žleze. V kaskadi patoloških reakcij imajo posebno mesto proteolitični encimi (tripsin, himotripsin itd.) in redkeje lipolitični encimi (fosfolipaza A). Proces avtolize vodi do edema, uničenja acinarnih celic, infiltracije. V primeru ponovitve povzroči sklerozo in fibrozo žleze z razvojem sekretorne insuficience. Zaradi močnih zaviralnih sistemov se lahko patološki proces v žlezi omeji na intersticijski edem brez razvoja nekroze, kar se pogosteje opazi v otroštvu. Kronični pankreatitis pri otrocih je pogosto posledica predhodno prebolelega akutnega pankreatitisa.

Prehod v kronične oblike je lahko subkliničen, kar posledično vodi do zapletov (ciste, spremembe v sistemu duktov itd.).

Vnetni mediatorji imajo pomembno vlogo tudi pri nastanku kroničnega pankreatitisa. Protivnetni citokini vključujejo interlevkine 1, 6, 8, faktor tumorske nekroze in faktor agregacije trombocitov. Hkrati pa proizvodnja citokinov ni odvisna od vzroka pankreatitisa. Aktivacija citokinskih reakcij ima škodljiv učinek na acinocite trebušne slinavke.

Patološki proces v trebušni slinavki se lahko začne kot posledica pomanjkanja gastrointestinalnih hormonov in biološko aktivnih snovi. Dokazano je zmanjšanje števila celic, ki proizvajajo hormone in sintetizirajo sekretin, holecistokinin, pankreozimin in serotonin, pri boleznih dvanajstnika z moteno gibljivostjo in razvojem atrofičnih procesov v sluznici. Motnje presnove in odlaganje črevesnih hormonov vodijo do distrofičnih sprememb v žlezi, težav z odtokom trebušne slinavke, motene gibljivosti dvanajstnika, zmanjšanega tlaka v njem in disfunkcije sfinktra. V teh pogojih pride do atrofije acinarnih celic in njihove zamenjave z vezivnim tkivom.