Kaj povzroča kronični tubulointersticijski nefritis?

Glavni vzroki kroničnega tubulointersticijskega nefritisa so:

• Zdravila:
  • NSAID in nenarkotični analgetiki;
  • 5-aminosalicilna kislina;
  • litijevi pripravki;
  • imunosupresivi (ciklosporin, takrolimus);
  • citostatiki (cisplatin);
  • diuretiki (furosemid, etakrinska kislina, tiazidi);
  • tradicionalna medicina (kitajska zelišča).
• Okoljski dejavniki:
  • litij;
  • svinec;
  • kadmij.
• Presnovne motnje:
  • motnje presnove sečne kisline;
  • hiperkalciemija;
  • hipokaliemija;
  • hiperoksalurija.
• Sistemske bolezni:
  • sarkoidoza;
  • Sjögrenova bolezen in sindrom.
• Drugo:
  • Balkanska endemska nefropatija.

Kronični tubulointersticijski nefritis (varianta, povezana z zdravili), za razliko od mnogih drugih variant kronične nefropatije, je potencialno preprečljiv. Večina primerov je povezanih z dolgotrajno uporabo nesteroidnih protivnetnih zdravil (NSAID) in nenarkotičnih analgetikov; za njihov opis se uporablja izraz analgetična nefropatija.

Razvoj analgetične nefropatije povzroča kronična blokada sinteze ledvičnih prostaglandinov pod delovanjem nesteroidnih protivnetnih zdravil (NSAID) in nenarkotičnih analgetikov, ki jo spremlja znatno poslabšanje ledvične hemodinamike z ishemijo predvsem tubulointersticijskih struktur. Progresivno tubulointersticijsko vnetje in fibroza vodita do nepopravljivega poslabšanja delovanja ledvic. Poleg tega je značilna značilnost analgetične nefropatije kalcifikacija ledvičnih papil. Izrazito kancerogeno delovanje pripisujejo N-hidroksiliranim presnovkom fenacetina.

Tveganje za analgetično nefropatijo se poveča pri dolgotrajni uporabi zdravil v visokih odmerkih. Večina nesteroidnih protivnetnih zdravil (NSAID) in nenarkotičnih analgetikov se prodaja brez recepta, kar bolnike nagiba k njihovi nenadzorovani uporabi. Kombinacija NSAID in nenarkotičnih analgetikov s kofeinom in kodeinom povzroča razvoj psihološke odvisnosti. Poleg tega bolniki s kroničnimi bolečinskimi sindromi (osteoartritis, sindrom bolečine v spodnjem delu hrbta, migrena) pogosto jemljejo zdravila v profilaktične namene, kar vodi do znatnega povečanja njihovih odmerkov.

Anamneza ledvične okvare zaradi penicilinskih antibiotikov je relativna kontraindikacija za uporabo cefalosporinov zaradi določene podobnosti njihove antigenske strukture. Bolnikom, ki so imeli akutni tubulointersticijski nefritis, ki so ga povzročila nesteroidna protivnetna zdravila (NSAID), se ta zdravila lahko predpišejo v prihodnje, vendar je treba odmerke in trajanje njihove uporabe skrbno spremljati.

Dolgotrajna nenadzorovana uporaba tiazidnih in zančnih diuretikov, zlasti v velikih odmerkih (na primer pri ženskah za zmanjšanje telesne teže), vodi do razvoja hiperkaliemije, ki jo spremlja kalij-penična nefropatija. Za kronični kalij-penični tubulointersticijski nefritis je značilno zmanjšanje ledvičnega pretoka krvi in SCF; z dolgim potekom se tvorijo ciste.

Razvoj kroničnega tubulointersticijskega nefritisa, povzročenega z zdravili, je možen tudi pri uporabi aminosalicilne kisline in njenih derivatov, ki se uporabljajo za zdravljenje kroničnih vnetnih črevesnih bolezni, vključno s Crohnovo boleznijo. Pogosteje so prizadeti moški.

Kronični tubulointersticijski nefritis, ki ga povzročajo zdravila, se pojavi pri jemanju citostatikov (platinskih zdravil), ciklosporina in takrolimusa.

Pri uporabi nekaterih kitajskih zelišč se razvije tubulointersticijska poškodba. Skupina beljakovin, ki se izločajo z urinom, je sestavljena iz albumina in nizkomolekularnih beljakovin, ki jih normalno reabsorbirajo tubularne epitelijske celice; razvije se glukozurija. Aristolohična kislina, ki jo vsebujejo ta zelišča, predisponira k razvoju malignih tumorjev sečil.

Kronični tubulointersticijski nefritis zaradi okoljskih dejavnikov

Okoljski dejavniki, vključno s težkimi kovinami, povzročajo razvoj kroničnega tubulointersticijskega nefritisa; najpogostejša sta litijeva in svinčeva nefropatija.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Litijeva nefropatija

Razvoj zastrupitve z litijem se pojavi, ko se soli te snovi kopičijo v okolju, vendar je večina primerov okvare ledvic povezanih z dolgotrajno uporabo zdravil, ki vsebujejo litij, pri zdravljenju manično-depresivne psihoze.

Več kot 50 % bolnikov, ki jemljejo zdravila, ki vsebujejo litij, razvije distalno ledvično tubularno acidozo zaradi motenega izločanja protonov v distalnih tubulih pod vplivom litija. Litij neposredno zmanjša nastajanje cikličnega AMP v epitelijskih celicah distalnih tubulov, kar vodi do znatnega zmanjšanja občutljivosti teh celic na stimulacijo z antidiuretičnim hormonom. Litij ima neposreden toksičen učinek na tubularne celice in spodbuja njihovo dehidracijo. Dodaten dejavnik, ki prispeva k tubulointersticijski poškodbi pri bolnikih, ki jemljejo litijeva zdravila, je hiperkalciemija.

Svinčena nefropatija

Razvoj tubulointersticijske nefropatije je značilen za kronično zastrupitev s svincem. Trenutno so nevarni predvsem gospodinjski viri svinca (glejte "Življenjski slog in kronične bolezni ledvic"). Poškodbe ledvičnega tubulointersticija povzroča izpostavljenost svincu in uratom. Tveganje za zastrupitev s svincem se poveča ob prisotnosti predispozicijskih dejavnikov, predvsem presnovnih:

• hipofosfatemija;
• stanja pomanjkanja železa;
• presežek vitamina D;
• osončenost.

Kadmijeva nefropatija

Prekomerni vnos kadmija povzroči kronični tubulointersticijski nefritis. Povečana pojavnost okvar ledvic, ki jih povzroča kadmij, se opazi, ko prekomerne količine tega elementa vstopijo v okolje: največje izbruhe so opazili v Belgiji in na Japonskem. Trenutno so primeri kroničnega tubulointersticijskega nefritisa, povezanega z zastrupitvijo s kadmijem, redki.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Radiacijska nefropatija

Ionizirajoče sevanje v odmerkih, ki presegajo 2000 rad, povzroči razvoj radiacijskega tubulointersticijskega nefritisa. Opaža se pri bolnikih z malignimi tumorji, ki prejemajo radioterapijo, pa tudi pri prejemnikih presadkov kostnega mozga. Pri slednjih se nefrotoksični učinki ionizirajočega sevanja razvijejo že pri nižjih odmerkih (1000–1400 rad).

Ionizirajoče sevanje prizadene predvsem endotelijske celice ledvičnih glomerulov. Smrt endotelijskih celic v kombinaciji z intrakapilarno trombozo vodi do hude ishemije ledvičnih tubulointersticijskih struktur, ki jo spremlja njihova atrofija. Vnetni infiltrati so pogosto odsotni, zato je za opis sevalne poškodbe ledvičnega tubulointersticija priporočljivo uporabljati izraz "nefropatija" namesto "nefritis". Praviloma se razvije tubulointersticijska fibroza.

Razvoj radiacijske nefropatije je predisponiran zaradi kombinacije izpostavljenosti ionizirajočemu sevanju z drugimi dejavniki, ki lahko povzročijo poškodbo ledvičnega tkiva (nekateri citostatiki, sekundarna hiperurikemija pri bolnikih z malignimi tumorji). Zmanjšanje trajanja sej radioterapije in povečanje trajanja odmorov med njimi zmanjša tveganje za poškodbo ledvic.

Kronični tubulointersticijski nefritis pri sistemskih boleznih

Kronični tubulointersticijski nefritis se pogosto razvije pri sistemskih boleznih (zlasti pri sarkoidozi). Dodaten dejavnik, ki predisponira za razvoj poškodb ledvičnega tubulointersticija pri sarkoidozi, je patologija presnove kalcija, ki jo povzroča kršitev pretvorbe vitamina D v aktivno obliko, ker makrofagi sarkoidnih granulomov vsebujejo encim la-hidroksilazo in ne 24-hidroksilaze. Posledično se razvijeta hiperkalciurija in hiperkalcemija.

[ 10 ]