Kako se zdravi Barrettov požiralnik pri otrocih?

Programi zdravljenja otrok z Barrettovim požiralnikom običajno združujejo uporabo nefarmakoloških, zdravilnih in v nekaterih primerih tudi kirurških metod zdravljenja. Logika oblikovanja takšnih programov je razumevanje najpomembnejše patogenetske vloge gastroezofagealnega refluksa pri takšnih bolnikih. Z drugimi besedami, osnovno zdravljenje Barrettovega požiralnika in GERB je praktično enako.

Zdravljenje Barrettovega požiralnika brez zdravil. Seznam ukrepov brez zdravil za zdravljenje Barrettovega požiralnika je standardiziran in vključuje tradicionalna priporočila glede režima in prehrane. Ne smemo pozabiti, da je položajna terapija za bolnika izjemnega pomena, zlasti ponoči. Ta preprost ukrep preprečuje refluks želodčne (ali prebavne) vsebine v požiralnik v vodoravnem položaju. V zvezi s tem postane dvigovanje vzglavja otroške postelje obvezno priporočilo. Poskus, da bi to dosegli s povečanjem števila ali velikosti blazin, je napačen. Optimalno je, da pod noge postelje postavite palice, visoke do 15 cm.

Prav tako je treba upoštevati druge specifične ukrepe proti refluksu: ne jejte pred spanjem, ne lezite po jedi, izogibajte se tesnim pasovom, ne kadite. Prehrana naj bo z nizko vsebnostjo maščob in bogata z beljakovinami; izogibati se je treba dražilni hrani, gaziranim pijačam, vroči in kontrastni hrani itd.

Pri sestavljanju programa dietne terapije za otroke z GERB je treba upoštevati, da je ta bolezen v večini primerov kombinirana z gastritisom, gastroduodenitisom, boleznimi žolčevodov in trebušne slinavke, črevesja. Zato je treba kot "osnovno" dieto priporočiti naslednje prehranske tabele: 1., 5., 4.

Zdravljenje Barrettovega požiralnika z zdravili. Zdravljenje GERB in Barrettovega požiralnika z zdravili pri otrocih trenutno ni v celoti razvito. Med terapevti ni enotnega mnenja o teh vprašanjih.

Večina raziskovalcev priporoča uporabo zaviralcev H2 histaminskih receptorjev (H2 HB) ali zaviralcev protonske črpalke (PPI) v odmerkih, ki so 1,5-2-krat višji od standardnih odmerkov, in v tečajih do 3 mesece. Uporaba visokih odmerkov je posledica potrebe po ustreznem zatiranju gastroezofagealnega refluksa, tj. zatiranju kislinskega "napada" na požiralnik.

Obstajajo podatki, ki kažejo na pojav območij ploščatega epitelija v Barrettovih segmentih pri uporabi omeprazola v odmerku 20 mg 2-krat na dan vsaj 3 mesece. Hkrati obstaja mnenje, da to zdravljenje ni učinkovito, ne more spodbuditi regeneracije Barrettovega epitelija in zmanjšati tveganja za razvoj adenokarcinoma požiralnika. Priporočljivo je tudi dolgotrajno dajanje antisekretorne terapije v vzdrževalnih odmerkih po glavni jedi, kar v pediatriji ni priporočljivo.

Obstaja mnenje, da je taktika zdravljenja Barrettovega požiralnika odvisna predvsem od dejstva in stopnje displazije. Z drugimi besedami, korekcija z zdravili pri bolnikih z Barrettovim požiralnikom je lahko učinkovita le pri nizkih stopnjah displazije ezofagealnega epitelija. Pri visoki stopnji displazije je zdravljenje z zdravili precej paliativno, saj zmanjšuje stopnjo vnetja, normalizira gibljivost itd. Metoda izbire v takih primerih je kirurška korekcija.

Poleg antisekretornih zdravil mnogi avtorji priporočajo uporabo prokinetikov, antacidov in relativnih sredstev v različnih kombinacijah in tečajih različnega trajanja (v strukturi algoritma zdravljenja GERB).

Treba je opozoriti, da priporočila veljajo predvsem za odrasle in se med seboj bistveno ne razlikujejo.

Terapija pri otrocih z GERB in "Barrettovo transformacijo" ni odvisna od morfološke oblike Barrettovega požiralnika in prisotnosti displazije. Vendar pa noben od dejavnikov ni odločilen pri določanju načrta zdravniškega pregleda in prognoze pri otrocih s to patologijo. V praksi se uporablja naslednji režim zdravljenja:

1. antisekretorna zdravila - zaviralci H2 histaminskih receptorjev ali zaviralci protonske črpalke (pri otrocih, starejših od 12 let) - 4 tedne po sistemu zmanjševanja odmerka;
2. antacidi - po možnosti pripravki alginske kisline (topalpan, topal) - 3 tedne; v nekaterih primerih je možna uporaba kombiniranih antacidov (fosfalugel, maalox);
3. prokinetiki - motilium, domperidon - 3-4 tedne z zaželeno ponovitvijo tečaja po 3-4 tednih (skupaj z antacidi);
4. reparanti (za erozivne in ulcerativne lezije požiralnika) - pripravki sukralfata, solkoseril;
5. zdravila, ki posredno normalizirajo delovanje avtonomnega živčnega sistema - vazoaktivna zdravila, nootropiki, pripravki belladonne.

Kirurško zdravljenje Barrettovega požiralnika. Ni enotnih priporočil o času in taktiki kirurške korekcije Barrettovega požiralnika pri otrocih. Tudi med odraslimi kirurgi ni popolne enotnosti stališč o tej problematiki.

Obstaja mnenje, da je treba v primeru displazije visoke stopnje izvesti ezofagektomijo s poznejšo koloplastiko, saj tudi rezultati večkratnih biopsij ne morejo vedno razlikovati med zgodnjim adenokarcinomom in displazijo visoke stopnje. Predvidena je tudi uporaba fundoplikacije. Po drugih podatkih antirefluksne operacije ne vplivajo na regresijo Barrettovega požiralnika in ne preprečujejo razvoja metaplazije v cilindričnem celičnem epiteliju, temveč le za nekaj časa odpravijo gastroezofagealni refluks.

Poleg mnenja o potrebi po kirurškem zdravljenju bolnikov z visoko stopnjo displazije obstajajo dokazi, da kirurško zdravljenje ne preprečuje nadaljnjega razvoja neoplastičnih sprememb v preostalem delu požiralnika in da se adenokarcinom požiralnika lahko razvije tudi po operaciji Barrettovega požiralnika.

Glede na visoko tveganje za malignost mnogi avtorji predlagajo bolj radikalno metodo zdravljenja - ezofagogastrektomijo. Po mnenju avtorjev so absolutne indikacije za to operacijo:

1. visoka stopnja displazije
2. globoka penetracija razjed;
3. prepričljiv sum na malignost;
4. večkratna neuspešna predhodna antirefluksna zdravljenja.

Razlikujejo se tudi relativne indikacije:

1. strikture, ki se ne odzivajo na sondiranje;
2. mladi pacienti, ki zavračajo dolgoročno spremljanje.

Številne publikacije predstavljajo še bolj radikalno stališče, po katerem je potrebno kirurško zdravljenje Barrettovega požiralnika ne glede na odsotnost ali prisotnost displazije z metodo ezofagogastrektomije zaradi visokega tveganja za razvoj adenokarcinoma požiralnika v cilindričnem celičnem epiteliju. Po mnenju H. Othersena in sodelavcev je radikalna operacija (resekcija dela Barrettovega požiralnika) priporočljiva, če v 4 mesecih ni učinka konzervativnega zdravljenja.

V domači literaturi obstajajo priporočila za izvedbo ekstirpacije požiralnika z enostopenjsko koloezofagoplastiko pri otrocih z Barrettovim požiralnikom v primeru ezofagealne metaplazije tankega črevesa z razširjeno ezofagealno strikturo. Če razširjenih striktur ni, se lahko fundoplikacija izvede skupaj z zdravljenjem z zdravili.

Po mnenju nekaterih raziskovalcev je prisotnost Barrettovega požiralnika pri otroku absolutna indikacija za kirurško zdravljenje, ki obsega resekcijo spremenjenega dela požiralnika, ki ji sledi plastična operacija ali presaditev debelega črevesa ali lokalnih tkiv s sočasno antirefluksno zaščito (brez Nissena ali Beisija).

Nekateri zdravniki menijo, da niti konzervativno niti kirurško zdravljenje ne izključujeta napredovanja bolezni, verjetnost razvoja adenokarcinoma požiralnika pa ni odvisna od velikosti prizadetega segmenta ali stopnje displazije.

Alternativni načini zdravljenja Barrettovega požiralnika, vključno s tako imenovano eksperimentalno terapijo, so namenjeni odstranjevanju ektopičnega epitelija. Ena od njenih različic je termična terapija, ki uporablja laserski žarek, ki uniči površinski epitelij z ablacijo ali koagulacijo. Zgodnji poskusi odstranitve displastičnega epitelija z neodimskim YAG laserjem ali elektrokavterizacijo niso bili uspešni zaradi poznejše ponovitve bolezni. Transendoskopsko uničenje metaplastične sluznice z argonskim laserjem v kombinaciji s supresijo kisline lahko privede do obnove epitelija. Antisekretorno terapijo je treba v teh primerih izvajati pred in po termični ablaciji, saj odsotnost klorovodikove kisline omogoča, da se izpostavljena površina požiralnika v skoraj 80 % primerov upogne z normalnim epitelijem. Vendar pa je treba upoštevati tudi zaplete tega postopka, kot sta odinofagija in perforacija požiralnika.

Druga vrsta laserskega zdravljenja je fotodinamična terapija. Njena klinična uporaba se je začela v osemdesetih letih prejšnjega stoletja. Pacienta predhodno zdravimo s fotosenzitivnim porfirinom, ki se neselektivno kopiči v displastičnem epiteliju. Svetlobni žarek s posebno valovno dolžino vpliva na sluznico, pri čemer interagira s porfirinom, in kot posledica fotokemične reakcije se Barrettov epitelij na območju izpostavljenosti svetlobi uniči.

To terapijo so z različnim uspehom preizkusili v nekaterih klinikah v Združenih državah Amerike in Franciji.

Ni enotnih pristopov k uporabi fotodinamične terapije. Nekateri znanstveniki menijo, da bi to terapijo morali uporabljati le pri visokostopenjski displaziji ali adenokarcinomu požiralnika pri bolnikih s kontraindikacijami za kirurško zdravljenje. Uporaba fotodinamične terapije pri nizkostopenjski displaziji daje boljše rezultate. Vendar pa trenutno ni mogoče z gotovostjo trditi, da uporaba obeh oblik laserske terapije zmanjšuje tveganje za razvoj adenokarcinoma požiralnika. Prav tako je treba upoštevati posledice laserske terapije, saj je znano, da je korozivna poškodba dejavnik tveganja za ploščatocelični karcinom.

Ena glavnih pomanjkljivosti fotodinamične terapije so njeni visoki stroški. Cena odmerka visoko občutljivega porfirina je približno 3 tisoč dolarjev, specializiranega laserja pa 375 tisoč dolarjev. To zagotovo omejuje široko uporabo te metode.

Klinični pregled

Ena glavnih nalog kliničnega pregleda bolnikov z Barrettovim požiralnikom je preprečevanje razvoja adenokarcinoma požiralnika. Le dinamično endoskopsko opazovanje z večkratnimi biopsijami omogoča pravočasno diagnozo displastičnih sprememb v metaplastičnem epiteliju in določitev taktike zdravljenja.

Naravo dinamičnega opazovanja bi po našem mnenju morale določati naslednje točke: prisotnost displazije, njena stopnja, dolžina metaplastičnega območja (kratek ali dolg segment).

Če se odkrije kratek segment brez displazije, pogostost endoskopskega pregleda ne sme biti več kot enkrat na 2 leti; odkrivanje dolgega segmenta zahteva endoskopski pregled z biopsijo enkrat letno.

V primeru nizke stopnje displazije se FEGDS izvaja enkrat na 6-12 mesecev v ozadju aktivne terapije. Visokostopenjska displazija v Barrettovem požiralniku zahteva endoskopski pregled z biopsijo enkrat na 3-6 mesecev, če je kirurško zdravljenje nemogoče ali nezaželeno.

Omeniti velja tudi mnenje pesimistov, ki trdijo, da ni bistvenih razlik v povprečni življenjski dobi bolnikov ne glede na rednost endoskopskega spremljanja.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]