Kako se prenaša hepatitis B?

Hepatitis B je antroponotična okužba - edini vir okužbe je človek. Glavni rezervoar so "zdravi" nosilci virusa, bolniki z akutnimi in kroničnimi oblikami bolezni so manj pomembni.

Trenutno je po nepopolnih podatkih na svetu približno 350 milijonov nosilcev virusa, od tega več kot 5 milijonov v Rusiji.

Razširjenost "zdravega" nosilca se razlikuje na različnih ozemljih. Običajno ločimo ozemlja z nizko (manj kot 1 %) stopnjo nosilca virusa v populaciji: ZDA, Kanada, Avstralija, Srednja in Severna Evropa; povprečno (6–8 %): Japonska, sredozemske države, jugozahodna Afrika; visoko (20–50 %): tropska Afrika, otoki Oceanije, Jugovzhodna Azija, Tajvan.

V SND število nosilcev virusa prav tako močno niha. Veliko število nosilcev je registriranih v Srednji Aziji, Kazahstanu, vzhodni Sibiriji, Moldaviji - približno 10-15 %; v Moskvi, baltskih državah, Nižnem Novgorodu - 2,5-1,5 %. Pogostost odkrivanja markerjev okužbe s HBV pri otrocih je višja kot pri odraslih, pri moških pa več kot pri ženskah. Prav tako je treba opozoriti, da lahko podatke o pogostosti "zdravega" nosilca v naši državi štejemo le za približne, saj niso vsi avtorji in ne na vseh ozemljih uporabili zelo občutljivih raziskovalnih metod za določanje markerjev okužbe s HBV.

Velika nihanja v pogostosti prenašanja virusa so zaznana ne le na različnih ozemljih, temveč tudi pri različnih skupinah ljudi, ki živijo na istem ozemlju. Tako je po podatkih naše klinike HBsAg odkrit pri 26,2 % otrok v sirotišnici, pri 8,6 % v internatu, pri otrocih z akutno kirurško patologijo - v 5,4 % primerov, medtem ko je v skupini neplačanih darovalcev le pri 2 %. Razširjenost okužbe z virusom HB je še posebej visoka pri otrocih, ki trpijo za različnimi kroničnimi boleznimi: sladkorno boleznijo, hemoblastozami, tuberkulozo, pielonefritisom itd. Naše študije so pokazale, da se med bolniki v onkološki bolnišnici HBsAg odkrije v 26 % primerov med enkratnim presejalnim pregledom, pogostost njegovega odkrivanja pa je odvisna od metode indikacije: pri uporabi metode z nizko občutljivostjo - pasivne hemaglutininske reakcije (PHA) - se HBsAg odkrije v 10 %, z visoko občutljivo metodo ELISA pa v 26 % primerov.

Nevarnost "zdravih" nosilcev virusa kot vira okužbe je predvsem v tem, da običajno ostanejo neprepoznani, ohranjajo aktiven življenjski slog in ne upoštevajo protiepidemičnih ukrepov. S tega vidika bolniki z manifestnimi oblikami bolezni predstavljajo manjšo nevarnost za druge, saj so te oblike večinoma diagnosticirane zgodaj in bolniki so izolirani, kar zmanjšuje epidemiološki pomen teh primerov. Hkrati bolniki s kroničnim hepatitisom B pogosto služijo kot močan vir okužbe, zlasti v zaprtih otroških skupinah in družinah. Kot so pokazale študije, je pogostost odkrivanja markerjev hepatitisa B pri starših otrok, ki trpijo za kroničnim hepatitisom B, 80–90 %, vključno z 90,9 % pri materah, 78,4 % pri očetih in 78,5 % pri sorojencih.

[ 1 ], [ 2 ]

Kako se lahko okužite s hepatitisom B?

Pri vseh ljudeh, okuženih z virusom hepatitisa B, ne glede na naravo procesa ("zdravi" nosilci, bolniki z akutnim, kroničnim hepatitisom), se HBsAg - glavni označevalec okužbe - odkrije v skoraj vseh bioloških okoljih telesa: v krvi, semenu, slini, urinu, žolču, solzah, materinem mleku, vaginalnih izločkih, cerebrospinalni tekočini, sinovialni tekočini. Vendar pa le kri, seme in slina, kjer je koncentracija virusa bistveno višja od praga, predstavljajo resnično epidemiološko nevarnost. Največjo nevarnost predstavlja kri bolnika in nosilca virusa. Dokazano je, da se kužnost krvnega seruma, ki vsebuje HBV, ohrani tudi pri razredčitvi na 107-108. Pogostost odkrivanja HBsAg v različnih bioloških okoljih je neposredno odvisna od njegove koncentracije v krvi. Hkrati je le v krvi koncentracija virusa skoraj vedno višja od kužnega odmerka, medtem ko v drugih bioloških tekočinah vsebnost polnopravnih virionov relativno redko doseže pragovno vrednost. Dokazano je, da je pri bolnikih z različnimi kliničnimi oblikami hepatitisa B virus mogoče z zelo občutljivimi metodami odkriti v slini in urinu le v polovici primerov, v materinem mleku pa izjemno redko.

Poti prenosa hepatitisa B

Virus hepatitisa B se prenaša izključno parenteralno: s transfuzijo okužene krvi ali njenih pripravkov (plazma, masa rdečih krvničk, albumin, beljakovine, krioprecipitat, antitrombin itd.), uporabo slabo steriliziranih brizg, igel, rezalnih instrumentov, kirurškimi posegi, zobozdravstvenim zdravljenjem, endoskopskim pregledom, duodenalno intubacijo, skarifikacijo, tetoviranjem in drugimi manipulacijami, ki kršijo integriteto kože in sluznic. Ker je kužni odmerek izjemno majhen, je za okužbo zadostna inokulacija zanemarljivih količin krvi, ki vsebuje virus (približno 0,0005 ml). Tveganje za okužbo se močno poveča s transfuzijo krvi in njenih komponent. Po podatkih naše klinike se okužba otrok z akutnim hepatitisom B v 15,1 % primerov pojavi s transfuzijo krvi ali plazme, v 23,8 % z različnimi parenteralnimi manipulacijami, v 20,5 % s kirurškimi posegi, v 5,3 % z intravensko uporabo drog in le v 12,8 % primerov z gospodinjskim stikom. Pri bolnikih s kroničnim hepatitisom se okužba v večini primerov (63,7 %) pojavi s parenteralnimi posegi, pogosto z gospodinjskimi stiki (24,5 %) in redkeje s transfuzijami krvi (9,3 %).

Naravne poti prenosa hepatitisa B vključujejo prenos virusa s spolnim stikom in vertikalni prenos z matere na otroka. Spolno pot prenosa je treba obravnavati tudi kot parenteralno, saj do okužbe pride z inokulacijo virusa skozi mikrotravme kože in sluznice genitalij.

Vertikalni prenos virusa hepatitisa B se pojavlja predvsem na območjih z visoko razširjenostjo virusnodelcev. Mati lahko okuži otroka, če je nosilka virusa ali ima hepatitis v zadnjem trimesečju nosečnosti. Otrok se lahko okuži transplacentalno, med porodom ali takoj po njem. Transplacentalni prenos se pojavlja relativno redko - ne več kot 5-10 % primerov. Vendar pa se tveganje za okužbo močno poveča, če se v materini krvi odkrije HBeAg, zlasti v visokih koncentracijah.

Otroci se okužijo od mater, ki so nosilke virusa hepatitisa B, predvsem med porodom zaradi kontaminacije z amnijsko tekočino, ki vsebuje kri, skozi macerirano kožo in sluznice otroka ali med prehodom skozi porodni kanal. V redkih primerih se otrok okuži takoj po rojstvu med tesnim stikom z okuženo materjo. V teh primerih se okužba prenaša z mikrotravmo, torej parenteralno, in morda med dojenjem. V tem primeru se otrok ne okuži z materinim mlekom, temveč parenteralno zaradi materine krvi, ki pride na macerirano sluznico otrokovih ust zaradi morebitnih razpok v bradavicah.

Tveganje za perinatalno okužbo otroka od matere s hepatitisom B ali nosilke virusa lahko doseže 40 %. Po podatkih SZO se v nekaterih državah perinatalno okuži do 25 % vseh nosilcev virusa. V tem primeru večina otrok razvije primarni kronični hepatitis. Domneva se, da je na svetu že več kot 50 milijonov bolnikov s kroničnim hepatitisom B, okuženih perinatalno.

V zadnjih letih je kontaktno-gospodinjska pot prenosa hepatitisa B postala vse pomembnejša. V bistvu gre za isto parenteralno pot okužbe, saj se okužba pojavi kot posledica stika biološkega materiala, ki vsebuje virus (kri itd.), na poškodovani koži in sluznicah. Med dejavnike prenosa spadajo zobne ščetke, igrače, pripomočki za manikuro, britvice itd.

Najpogosteje se okužba s tesnimi vsakodnevnimi stiki pojavi v družini, otroških domovih, internatih in drugih zaprtih ustanovah, širjenje okužbe pa olajšajo prenatrpanost, nizki sanitarni in higienski standardi bivanja, nizka komunikacijska kultura, odločilni dejavnik pa je lahko trajanje stika z virom okužbe. V družinah, kjer živijo otroci s kroničnim hepatitisom B, so bili markerji virusnega hepatitisa B pri bližnjih sorodnikih (oče, mati, bratje, sestre) odkriti v 40 % primerov že pri prvem pregledu, po 3-5 letih pa v 80 %.

Pri odraslih se okužba s hepatitisom B pojavi s spolnim odnosom (60–70 %), injekcijami psihotropnih snovi in različnimi medicinskimi posegi.

Prej izražene domneve o obstoju drugih poti prenosa hepatitisa B (preko vode, fekalno-oralno, prek krvosesnih žuželk) trenutno niso bile potrjene.

Teoretično je mogoče domnevati možnost prenosa virusa hepatitisa B s piki žuželk (komarjev, mušic, stenic itd.). Ta pot prenosa ni bila potrjena, kljub temu da je nekaterim raziskovalcem uspelo odkriti markerje virusa hepatitisa B pri krvosesnih žuželkah takoj po sesanju krvi. Glede na to, da se virus v telesu krvosesnih žuželk ne razmnožuje, pa je okužba, če je mogoča, možna le v trenutku njihovega drobljenja, torej mehansko z vtiranjem krvi, ki vsebuje virus, v poškodovano kožo.

Tako lahko hepatitis B štejemo za okužbo krvi, pri kateri se okužba pojavi izključno parenteralno.

Dovzetnost prebivalstva za virus hepatitisa B je očitno univerzalna, vendar je izid srečanja osebe z virusom pogosto asimptomatska okužba. Pogostosti atipičnih oblik ni mogoče natančno izračunati, vendar lahko sodeč po odkrivanju seropozitivnih ljudi rečemo, da za vsak primer manifestnega hepatitisa B obstaja več deset in celo več sto subkliničnih oblik.

Domneva se, da je razširjenost subkliničnih oblik povezana z vodilno vlogo naravnih poti prenosa okužbe, pri katerih je kužni odmerek običajno izjemno majhen. Vodilna vloga kužnega odmerka se lahko kaže tudi v dejstvu, da se v primeru okužbe s transfuzijo krvi razvijejo pretežno manifestne oblike bolezni, vključno s skoraj vsemi malignimi, medtem ko se v primeru perinatalne okužbe in gospodinjskega stika oblikuje kronična počasna okužba.

Visoka incidenca hepatitisa B je bila zabeležena tako pri odraslih kot pri otrocih v poznih 90. letih 20. stoletja. Na začetku 21. stoletja se je incidenca hepatitisa B v naši državi močno zmanjšala, kar je mogoče povezati s široko uvedbo cepljenja proti gripi.

Kljub temu ostaja pomemben delež hepatitisa B v celotni strukturi akutnega virusnega hepatitisa v Rusiji.

Po podatkih Rospotrebnadzorja je bila leta 2007 v Rusiji zelo visoka incidenca hepatitisa B pri otrocih v prvem letu življenja, ki je znašala 1,65 na 105 otrok v tem kontingentu in je za 3,6-krat presegla skupno stopnjo incidence pri otrocih (mlajših od 14 let), ki znaša 0,45 na 105 otroške populacije. To dejstvo se je pojavilo ob ozadju močnega zmanjšanja incidence hepatitisa B pri otrocih od leta 1998 do 2007, z 10,6 na 0,45 na 105 prebivalstva.

Vendar je treba poudariti, da se je v zadnjih letih zaradi preventivnih ukrepov (izbor darovalcev, zmanjšanje indikacij za transfuzije krvi, splošna budnost) stopnja incidence hepatitisa B pri majhnih otrocih vztrajno zmanjševala. Leta 2000 je bila stopnja incidence v Rusiji pri otrocih, mlajših od 2 let, 10,5, leta 1987 pa 27,3, leta 1986 pa 35,1.

Glede na raziskovalne podatke se otroci v prvem letu življenja okužijo v 20 % primerov med transfuzijami krvi in krvnih komponent, v 10 % med parenteralnimi manipulacijami, v 60 % med porodom in le v 10 % primerov je mogoče domnevati prenatalno okužbo. Domnevno je bil kraj okužbe otrok v 51,4 % primerov porodnišnice in bolnišnice, v 16,3 % pa otroške klinike.

Sezonska nihanja v incidenci hepatitisa B niso značilna. Pri okužbi zaradi preventivnih cepljenj, množičnih zdravniških pregledov, transfuzije okužene krvi ali njenih pripravkov iz enega pakiranja več otrokom se lahko pojavi več primerov hepatitisa B. V zaprtih otroških ustanovah in družinah se lahko pojavijo ponavljajoči se primeri, kar je običajno povezano z dolgotrajno prisotnostjo vira okužbe v otroški skupini in možno okužbo novih ljudi po gospodinjskih poteh.

Zaradi akutnega hepatitisa B se oblikuje stabilna dosmrtna imunost. Pojav ponovitve bolezni je malo verjeten.