Kako se zdravi juvenilni dermatomiozitis?

Indikacije za hospitalizacijo

Primarni pregled in zdravljenje bolnikov z juvenilnim dermatomiozitisom se vedno izvaja v specializirani revmatološki bolnišnici.

Zdravljenje juvenilnega dermatomiozitisa brez zdravil

Bolnikom z juvenilnim dermatomiozitisom se priporoča zgodnja aktivacija, da se prepreči razvoj hude mišične distrofije, kontraktur in osteoporoze. Ko se aktivnost bolezni umiri, se predpiše dozirana telesna vadba (LFK). Masaža se ne izvaja, dokler se vnetna aktivnost v mišicah popolnoma ne umiri. V obdobju remisije je možna rehabilitacijska terapija v posebnih sanatorijih (žveplove, radonske, slanične kopeli) za zmanjšanje resnosti kontraktur.

Zdravljenje juvenilnega dermatomiozitisa z zdravili

Indicirano je patogenetično (osnovno) imunosupresivno in protivnetno zdravljenje.

Glavno zdravljenje juvenilnega dermatomiozitisa je namenjeno zatiranju avtoimunskega vnetja v koži, mišicah in drugih organih. Osnova patogenetske terapije juvenilnega dermatomiozitisa so glukokortikosteroidi; citostatiki se predpisujejo po indikacijah.

Simptomatsko zdravljenje je namenjeno odpravljanju motenj mikrocirkulacije in presnovnih motenj, ohranjanju funkcij notranjih organov, preprečevanju zapletov bolezni in terapiji.

Načela patogenetske terapije:

• zgodnji termin;
• individualni pristop k izbiri najbolj racionalnega režima zdravljenja, ob upoštevanju kliničnih manifestacij, stopnje aktivnosti in narave poteka bolezni;
• kontinuiteta (pravočasno menjavanje supresivnih in vzdrževalnih odmerkov zdravil, ob upoštevanju faze bolezni);
• stalno spremljanje učinkovitosti in varnosti terapije;
• trajanje in neprekinjenost zdravljenja;
• postopno počasno zmanjševanje odmerka;
• odpoved le v ozadju vztrajne klinične in laboratorijske remisije.

Osnova zdravljenja juvenilnega dermatomiozitisa, pa tudi mnogih drugih revmatičnih bolezni, so sistemski glukokortikosteroidi. Glukokortikosteroidi se predpisujejo peroralno, v primeru disfagije jih lahko dajemo po sondi, v primeru hude disfagije pa parenteralno. Zdravljenje juvenilnega dermatomiozitisa se izvaja s kratkodelujočimi glukokortikosteroidi (prednizolon, metilprednizolon).

Zdravljenje juvenilnega dermatomiozitisa se začne takoj po diagnozi, saj zgodnji začetek vodi do boljšega izida, vse do popolne regresije bolezni. Največji supresivni odmerek prednizolona za juvenilni dermatomiozitis je 1 mg/kg. V primeru visoke aktivnosti bolezni, kriznih stanj se lahko predpiše višji odmerek, vendar ne več kot 1,5 mg/kg. Po možnosti se uporablja kombinacija prednizolona v odmerku 1 mg/kg peroralno z drugimi metodami zdravljenja. Dnevni odmerek zdravila se razdeli, odmerek pa se predpiše v prvi polovici dneva, s poudarkom na zgodnjih jutranjih urah. Izmenično dajanje (vsak drugi dan) je pri juvenilnem dermatomiozitisu neučinkovito.

Največji odmerek je predpisan za 6. do 8. teden (odvisno od aktivnosti bolezni), nato pa se začne postopno in počasno zmanjševanje odmerka na vzdrževalni odmerek (prednizolon je treba zaradi manjše mineralokortikoidne aktivnosti nadomestiti z metilprednizolonom; 5 mg prednizolona je enakovredno 4 mg metilprednizolona). Nižji kot je odmerek prednizolona, počasneje se zmanjšuje, in to dosežemo z odloženim jemanjem. Ob dobrem odzivu na glukokortikoidne terapije se odmerek prednizolona zmanjša tako, da po 6 mesecih zdravljenja znaša vsaj 0,5 mg/kg, do konca prvega leta zdravljenja pa vsaj 0,25–0,3 mg/kg od začetnega (1 mg/kg). Če se pojavijo znaki torpidnosti procesa, se hitrost zmanjševanja odmerka glukokortikosteroidov upočasni in se uporabijo dodatne metode zdravljenja za premagovanje odpornosti na steroide.

Trajanje zdravljenja z glukokortikosteroidi se izračuna individualno v vsakem primeru, odvisno od učinkovitosti te vrste zdravljenja pri določenem bolniku, ki jo določa čas lajšanja kliničnih manifestacij in doseganje remisije, prisotnost recidivov in pravočasnost začetka ustreznega zdravljenja. Toda tudi z zgodnjim dajanjem glukokortikosteroidov, dobrim odzivom na zdravljenje in odsotnostjo recidivov je skupno trajanje zdravljenja vsaj 3 leta (v povprečju 3-5 let), z torpidnim in/ali ponavljajočim se potekom pa 3 leta ali več. Glukokortikosteroidi se prekinejo le v primeru vztrajne, dolgotrajne (> 1 leto) klinične in laboratorijske remisije.

V primeru visoke aktivnosti bolezni (II-III stopnja aktivnosti, kriza), življenjsko nevarnih motenj, posebnih indikacij se terapija okrepi z dodatnimi metodami zdravljenja. Te vključujejo pulzno terapijo z glukokortikosteroidi, vključno v kombinaciji s plazmaferezo, citostatiki, intravenskimi imunoglobulini.

Pulzna terapija je intravensko dajanje ultra visokih, šoknih odmerkov zdravila. Njena uporaba omogoča najhitrejše možno lajšanje visoke vnetne aktivnosti bolezni, s čimer se izognemo uporabi zelo visokih odmerkov peroralnih glukokortikosteroidov. Metilprednizolon se uporablja v enkratnem odmerku 10-15 mg/kg, povprečno 2-5 postopkov dnevno ali vsak drugi dan. Zdravilo se razredči v 100-250 ml fiziološke raztopine natrijevega klorida ali 5% raztopine glukoze in se daje 35-45 minut. Odprte študije so pokazale učinkovitost pulzne terapije pri bolnikih z akutno, aktivno boleznijo; z zgodnjim dajanjem zmanjša stopnjo funkcionalne insuficience in prevalenco kalcifikacije v prihodnosti. Pulzna terapija z metilprednizolonom se je dobro izkazala pri blagih poslabšanjih juvenilnega dermatomiozitisa, kar omogoča lajšanje naraščajoče aktivnosti bolezni brez povečanja odmerka prednizolona. Huda poslabšanja juvenilnega dermatomiozitisa pa vedno zahtevajo maksimalno povečanje odmerka peroralnih glukokortikosteroidov.

Domače kontrolirane študije so dokazale učinkovitost diskretne plazmafereze (DPP) pri juvenilnem dermatomiozitisu, zlasti v kombinaciji s pulzno terapijo, tako imenovano sinhrono terapijo. Glede na aktivnost bolezni se vsak drugi dan uporabi 3-5 postopkov DPP, 6 ur po vsaki seji pa se pulzna terapija daje s hitrostjo 10-12 mg/kg. Uporaba DPP brez ustrezne imunosupresije vodi do poslabšanja stanja zaradi razvoja sindroma "rebound". Indikacija za sinhronizacijo DPP s pulzno terapijo z glukokortikosteroidi je visoka aktivnost juvenilnega dermatomiozitisa (III. stopnja, miopatska kriza), vključno s hudimi poslabšanji (ob ozadju povečanja odmerka prednizolona - do 1 mg/kg). Druge indikacije za sinhrono terapijo pri juvenilnem dermatomiozitisu: izrazit razširjen kožni sindrom, dolgotrajen nezdravljen ali neustrezno zdravljen proces, otopelost kliničnih simptomov ob ozadju peroralne glukokortikosteroidne terapije.

Sodobne taktike zdravljenja bolnikov z juvenilnim dermatomiozitisom vključujejo zgodnje dajanje citostatikov pri zmerni in visoki aktivnosti bolezni, kar omogoča hitrejše doseganje stabilne klinične in laboratorijske remisije ter skrajša obdobje jemanja visokih odmerkov glukokortikosteroidov. Ne smemo pozabiti, da so citostatiki neučinkoviti kot monoterapija, saj se pri juvenilnem dermatomiozitisu predpisujejo le v kombinaciji z glukokortikosteroidi.

Tradicionalno se metotreksat uporablja za juvenilni dermatomiozitis; v mnogih smernicah za zdravljenje vnetnih miopatij je zaradi optimalnega razmerja med učinkovitostjo in toksičnostjo označen kot zdravilo izbire med "zdravili druge izbire". Metotreksat je razvrščen kot antiproliferativno sredstvo, vendar ima pri uporabi v nizkih odmerkih pretežno protivnetni učinek.

Metotreksat se predpisuje enkrat na teden, saj je pogostejša uporaba zdravila povezana z razvojem akutnih in kroničnih toksičnih reakcij. Pri otrocih se metotreksat jemlje peroralno v odmerku 10–15 mg/m2 ^telesne površine enkrat na teden. Odmerek se postopoma povečuje pod nadzorom celotne krvne slike in ravni transaminaz. Za zmanjšanje toksičnosti zdravila se dodatno predpisuje folna kislina v odmerku 1 mg/dan vsak dan, razen na dan jemanja metotreksata. Učinek se razvije po 1–2 mesecih zdravljenja, trajanje jemanja pa je 2–3 leta, dokler se ne doseže stabilna klinična in laboratorijska remisija, če ni zapletov.

Alternativni citostatiki za juvenilni dermatomiozitis (na primer, kadar je metotreksat neučinkovit) so azatioprin, ciklofosfamid in ciklosporin A. Azatioprin je manj učinkovit kot metotreksat.

Ciklofosfamid se daje peroralno v odmerku 1-2 mg/kg ali kot intermitentna pulzna terapija (10-15 mg/kg na mesec) pri življenjsko nevarnih spremembah. Zdravilo se je izkazalo pri intersticijskih pljučnih lezijah pri juvenilnem dermatomiozitisu.

Pri steroidno odporni varianti bolezni je učinkovit ciklosporin A, ki se uporablja v odmerku 3-5 mg/kg na dan s poznejšim prehodom na vzdrževalni odmerek 2-2,5 mg/kg na dan več mesecev ali let, dokler ni dosežen klinični učinek. Trenutno se zdravilo uspešno uporablja pri intersticijski pljučni bolezni, vključno s hitro napredujočo.

Aminokinolinska (antimalarijska) zdravila nimajo samostojne vrednosti pri zdravljenju juvenilnega dermatomiozitisa, njihova učinkovitost pri tej bolezni je sporna. V tuji literaturi obstaja mnenje, da se ta zdravila lahko uporabljajo za lajšanje poslabšanj kožnega sindroma pri dermatomiozitisu brez povečanja odmerka glukokortikosteroidov, pri "dermatomiozitisu brez miozitisa" pa so učinkovita kot monoterapija. V nekaterih primerih se uporabljajo za vzdrževanje remisije bolezni ob ozadju nizkega vzdrževalnega odmerka glukokortikosteroidov.

Podatki o učinkovitosti novih zdravil, kot so mikofenolat mofetil, takrolimus, fludarabin in biološka zdravila (infliksimab, rituksimab), pri odraslih in juvenilnem dermatomiozitisu so protislovni.

Intravenski imunoglobulini (IVIG) imajo posebno mesto pri zdravljenju juvenilnega dermatomiozitisa. Pri juvenilnem dermatomiozitisu je bila učinkovitost IVIG dokazana v več odprtih študijah, katerih multicentrično analizo sta leta 1997 izvedla Rider L. in Miller F. Pokazala je, da je uporaba IVIG v odmerku 2 g/kg na mesec 3–9 mesecev (ob ozadju jemanja kortikosteroidov) omogočila zaustavitev manifestacij kožnega sindroma pri 29 % in miopatičnega pri 30 % od 27 bolnikov z juvenilnim dermatomiozitisom, odpornim na zdravljenje z glukokortikosteroidi. Pri 8 bolnikih so opazili zmanjšanje ali izginotje kalcifikacij. Mehanizmi imunosupresivnega delovanja IVIG so zaviranje provnetnih citokinov, blokiranje odlaganja komponent sistema komplementa, konkurenčna vezava na Fc receptorje makrofagov, limfocitov B in ciljnih antigenov ter tekmovanje za prepoznavanje antigenov s strani senzibiliziranih celic T. Pri dermatomiozitisu je najpomembnejša sposobnost IVIG, da zaradi vezave C3b blokira odlaganje kompleksov komplementnih beljakovin (MAC) v endomizialnih kapilarah, kar preprečuje vključitev aktiviranega proteina C3 v C5 konvertazo.

Jasna shema uporabe IVIG pri juvenilnem dermatomiozitisu ni bila razvita. Za dosego imunosupresivnega učinka se IVIG predpisuje v odmerku 2 mg/kg na mesec, pri čemer se ta odmerek razdeli na 2 odmerka za 2 zaporedna dni (alternativna možnost je 0,4 mg/kg na dan 5 zaporednih dni). Zdravljenje se izvaja 6-9 mesecev, dokler se ne doseže znatno klinično izboljšanje, se normalizira raven encimov za "razgradnjo mišic" in se lahko zmanjša odmerek glukokortikosteroidov. IVIG ni učinkovit kot začetna in monoterapija za dermatomiozitis, uporablja se kot dodatno sredstvo za steroidno odporne variante bolezni.

IVIG se uporablja tudi kot nadomestno zdravilo pri razvoju sočasnih okužb. V tem primeru je kurativni odmerek 200–400 mg/kg, največja učinkovitost pa je opažena pri kombinaciji IVIG z antibakterijskimi zdravili.

Pri zdravljenju juvenilnega dermatomiozitisa je zelo pomembna simptomatska terapija, namenjena odpravljanju motenj, ki jih povzroča sama bolezen, ter preprečevanju in zdravljenju zapletov terapije.

V akutnem obdobju juvenilnega dermatomiozitisa je potrebno predpisati infuzijo, razstrupljevalno terapijo (raztopine glukoze in soli), zdravila, ki izboljšujejo mikrocirkulacijo (pentoksifilin, zdravila nikotinske kisline), antiagregacijska sredstva in antikoagulante. Pri hudem vaskulitisu, sočasnem antifosfolipidnem sindromu, se po končanem tečaju neposrednih antikoagulantov (natrijev heparin) bolnik prevede na peroralne antikoagulante (varfarin) s prilagoditvijo odmerka glede na vrednosti INR. Možna je dolgotrajna uporaba acetilsalicilne kisline.

Za izboljšanje mikrocirkulacije, ko se aktivnost procesa umiri, v obdobju nepopolne remisije, bolnik z juvenilnim dermatomiozitisom med jemanjem glukokortikoidov nenehno prejema žilna zdravila (pentoksifilin, nicergolin itd.) in antitrombocitna sredstva.

Najučinkovitejše preprečevanje kalcinoze je ustrezna terapija, ki omogoča hitro lajšanje vnetno-nekrotičnih procesov v mišicah. Vendar pa se za preprečevanje in zdravljenje kalcinoze uporablja tudi etidronska kislina, ki ima prav tako zmeren antiosteoporotični učinek. Etidronska kislina se uporablja interno, v obliki aplikacij z DMSO in elektroforeze na področjih kalcinoze. Žal dolgotrajne razširjene kalcinoze praktično ni mogoče popraviti, relativno sveže kalcifikacije pa se zmanjšajo ali celo popolnoma resorbirajo.

Pravočasno je treba vključiti zdravila, ki preprečujejo razvoj hudih stranskih učinkov glukokortikosteroidov. Najprej se prepreči steroidna osteoporoza: skozi celotno obdobje zdravljenja z glukokortikosteroidi bolnik prejema kalcijeve pripravke (vendar ne več kot 500 mg / dan) v kombinaciji s holekalciferolom in kalcitoninom. Ob jemanju prednizolona ali metilprednizolona, zlasti v velikih odmerkih, je potrebno skoraj nenehno preprečevanje poškodb zgornjih prebavil - izmenično jemanje antacidov in ovojnih sredstev. Glede na lastnost glukokortikosteroidov, da povečajo izločanje kalija in magnezija, mora bolnik nenehno prejemati ustrezna zdravila.

Kirurško zdravljenje juvenilnega dermatomiozitisa

V zadnjem času so se v literaturi pojavili podatki o možni kirurški korekciji hudih invalidizirajočih posledic juvenilnega dermatomiozitisa (kalcifikacije, kontrakture).

Indikacije za posvetovanje z drugimi specialisti

Bolnikom z juvenilnim dermatomiozitisom, tako kot vsem bolnikom, ki jemljejo glukokortikosteroide, svetujemo, da se enkrat na 6 mesecev posvetujejo z oftalmologom, ker je eden redkih stranskih učinkov siva mrena.

Napoved

V zadnjih letih se je zaradi izboljšane diagnostike in razširjenega nabora zdravil prognoza za juvenilni dermatomiozitis znatno izboljšala. S pravočasnim začetkom in ustreznim zdravljenjem lahko večina bolnikov doseže stabilno klinično in laboratorijsko remisijo. Po podatkih L. A. Isaeve in M. A. Žvanije (1978), ki sta opazovali 118 bolnikov, so bili smrtni izidi zabeleženi v 11 % primerov, huda invalidnost pa pri 16,9 % otrok. V zadnjih desetletjih se je huda funkcionalna insuficienca pri juvenilnem dermatomiozitisu razvila v največ 5 % primerov, delež smrtnih izidov pa ne presega 1,5 %.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]