Kako se zdravi juvenilni dermatomiozitis?

Indikacije za hospitalizacijo

Primarni pregled in zdravljenje bolnikov z mladostnim dermatomiozitisom se vedno izvajajo v pogojih specializirane revmatološke bolnišnice.

Zdravljenje nedovoljenega zdravila pri mladičnem dermatomiozitisu

Pacient z juvenilnim dermatomiozitisom kaže zgodnjo aktivacijo, da prepreči nastanek hude mišične distrofije, kontrakture in osteoporoze. Ker se aktivnost bolezni zmanjšuje, je predpisana dozirana fizična vadba. Masaža se ne izvaja, dokler vnetna aktivnost v mišicah popolnoma ne odpravi. V obdobju remisije je mogoče rehabilitacijsko zdravljenje v posebnih sanatorijah (žveplov, radon, rap kopeli) zmanjšati resnost kontraktur.

Zdravljenje drog pri mladičnem dermatomiozitisu

Prikazana je patogenetska (osnovna) imunosupresijska in protivnetna terapija.

Glavna obravnava mladostnega dermatomiozitisa je usmerjena v zatiranje avtoimunskega vnetja v koži, mišicah in drugih organih. Osnove patogenetske terapije pri mladostnem dermatomiozitisu so glukokortikosteroidi, glede na indikacije, predpisujejo citostatiki.

Simptomatsko zdravljenje je namenjeno odpravljanju motenj mikrocirkulacije, metabolizmu, vzdrževanju funkcij notranjih organov, preprečevanju zapletov bolezni in terapiji.

Načela patogenetske terapije:

• zgodnje imenovanje;
• individualni pristop pri izbiri najbolj racionalnega režima zdravljenja ob upoštevanju kliničnih manifestacij, stopnje aktivnosti in narave poteka bolezni;
• kontinuiteta (pravočasna izmenjava supresivnega in vzdrževalnega odmerka zdravil ob upoštevanju faze bolezni);
• stalno spremljanje učinkovitosti in varnosti terapije;
• trajanje in kontinuiteta zdravljenja;
• postopno zmanjšanje počasnega odmerka;
• odpovedi le v ozadju vztrajne klinične in laboratorijske remisije.

Osnova za zdravljenje mladostnega dermatomiozitisa, kot so mnoge druge revmatične bolezni, so sistemski glukokortikosteroidi. Določite glukokortikosteroide znotraj, pri čemer lahko pride do disfagije s pomočjo sonde in z izraženim - parenteralno. Zdravljenje mladostnega dermatomiozitisa opravljajo kratkodelujoči kratkodelujoči kortikosteroidi (prednizolon, metilprednizolon).

Zdravljenje mladostnega dermatomiozitisa se začne takoj po diagnozi, saj zgodnji začetek vodi k boljšemu izidu, dokler bolezen popolnoma ne nazadnje. Največji zaviralni odmerek prednizolona pri mladičnem dermatomiozitisu je 1 mg / kg. Z visoko aktivnostjo bolezni je za krize sprejemljiv višji odmerek, vendar ne več kot 1,5 mg / kg. Prednostno je kombinacija jemanja prednizolona v odmerku 1 mg / kg oralno z drugimi metodami zdravljenja. Dnevni odmerek zdravila je razdeljen, sprejem je imenovan zjutraj, s poudarkom na zgodnjih jutranjih urah. Nadomestni sprejem (vsak drugi dan) z mladostnim dermatomiozitisom je neučinkovit.

Največji odmerek v tednih 6-8 minut (odvisno od aktivnosti bolezni) in nato začeli s postopnim počasne zmanjševanja po doz K vzdrževanja (menjava zaželeno prednizolon metilprednizolon zaradi svoje manjše strogosti mineralkortikoidnoy aktivnosti; ustreza 5 mg prednizolon metilprednizolon 4 mg). Manjši odmerek prednizona, počasnejši potek njegovega padca, ob kasnejši sprejem. Z dobrim odziv na zmanjšanje odmerkov glukokortikoidov prednizolon izvedemo na tak način, da po 6 mesecih zdravljenja ona ni manjša od 0,5 mg / kg, in konec prvem letu zdravljenja - najmanj 0,25-0,3 mg / kg prvotna ( 1 mg / kg). Ko znaki mlačne hitrost procesa zmanjševanja odmerka glukokortikoidi upočasni, za premagovanje steroidorezistentnosti povezavo dopolnilne terapije.

Trajanje Hour glukokortikosteroidi izračunani posebej v vsakem primeru, odvisno od učinkovitosti tovrstnega zdravljenja v določenem bolniku, pojmi, opredeljeni Cupping klinične manifestacije in odpuščanje, prisotnost ponovitve pravočasno začeti ustrezno zdravljenje. Toda tudi s čim hitrejšega imenovanja glukokortikoidi, dobro odziva na zdravljenje in odsotnost recidivov celotno zdravljenje trajalo najmanj 3 leta (v povprečju - 3-5 let), z mlačne in / ali ponavljajoče se seveda - 3 leta ali več. Odpoved glukokortikosteroidov se izvaja samo v ozadju vztrajne, dolge (> 1 leto) klinične in laboratorijske remisije.

Z visoko aktivnostjo bolezni (II-III stopnja aktivnosti, krizo), smrtno nevarnimi motnjami, posebne indikacije povečujejo terapijo s pomočjo dodatnih metod zdravljenja. Ti vključujejo impulzno terapijo z glukokortikosteroidi, tudi v kombinaciji s plazmapherezo, citostatiki, intravenskimi imunoglobulini.

Impulzna terapija - intravenska injekcija ultrahigh, šokiranih odmerkov zdravila. Njegova uporaba omogoča, da v najkrajšem možnem času visoke dejavnostjo vnetne bolezni ustavi, in se tako izognejo nalogo zelo visokih odmerkov peroralnih kortikosteroidov. Uporabite metilprednizolon v enkratnem odmerku 10-15 mg / kg, v povprečju 2-5 postopkov na dan ali vsak drugi dan. Zdravilo smo razredčili 100-250 ml fiziološke raztopine natrijevega klorida ali 5% raztopine glukoze in damo v 35-45 minutah. Odprte študije so pokazale učinkovitost impulzivne terapije pri bolnikih z akutnim, aktivnim tokom bolezni; pri zgodnjem imenovanju - zmanjšanje stopnje funkcijske pomanjkljivosti in razširjenosti kalcifikacije v prihodnosti. Pulse terapija metilperdnizolonom dobro izkazala v netyazholyh poslabšanj mladoletniškega dermatomiozitis, ki omogoča, da se ustavi aktivnosti bolezni večje, ne da bi povečali odmerek prednizona. Hude poslabšanja mladostnega dermatomiozitisa pa vedno zahtevajo maksimalno povečanje odmerka peroralnih glukokortikosteroidov.

V domačem kontroliranih študijah izkazalo učinkovitost pri mladoletniku dermatomiozitis diskretnih plazmafereze (PAF), zlasti v kombinaciji s pulzno terapijo, - ti sinhroni terapijo. Glede na aktivnost bolezni z uporabo 3-5 PAF postopke na dan, po 6 urah po vsakem zdravljenju pulznega izvedemo po stopnji 10-12 mg / kg. Uporaba PAF brez ustrezne imunosupresije privede do poslabšanja stanja zaradi razvoja "povratnega" sindroma. Indikacije za sinhronizacijo z PAF pulzno terapijo z glukokortikoidi - visoka aktivnost juvenilnim dermatomiozitis (III stopnja myopathic kriz), vključno v hujših poslabšanj (na višjem prednizolon odmerek - 1 mg / kg). Druge indikacije za sinhroni terapijo pri juvenilnem dermatomiozitis: svetlo skupni kožne sindroma, trajanje nezdravljenih ali neustrezno zdravljenih procesnih torpid kliničnih simptomov v ozadju oralno terapijo z glukokortikoidi dne.

Sodobna upravljanje bolnikih z juvenilnim dermatomiozitis vključuje zgodnje dajanje citotoksičnih zdravil pri zmerno in visoko aktivnost bolezni, ki omogoča, da se doseže trajno klinično in laboratorijsko remisijo hitreje, zmanjšuje čas sprejem visokih doz kortikosteroidov. Treba je opozoriti, da so citostatiki neučinkoviti v monoterapiji, se dajejo v mladinski dermatomiositisom le v kombinaciji s kortikosteroidi.

Tradicionalno pri juvenilnem dermatomiozitis metotreksata, ki se uporablja v mnogih smernicah za zdravljenje imenovani vnetne miopatije kot zdravilo izbire "pomeni drugo vrsto" v povezavi z optimalno "učinkovitost / toksičnosti". Metotreksat se šteje za antiproliferativno zdravilo, vendar z majhnimi odmerki ima pretežno protivnetni učinek.

Metotreksat se predpisuje 1-krat na teden, ker je pogost vnos zdravil povezano z razvojem akutnih in kroničnih toksičnih reakcij. Otroci vzamejo metotreksat v odmerku 10-15 mg / m ² telesne površine 1-krat na teden. Odmerek se postopoma poveča pod kontrolo splošnega krvnega testa in ravni transaminaz. Za zmanjšanje toksičnosti zdravila dodatno predpisano folno kislino v odmerku 1 mg / dan na dan, razen na dan jemanja metotreksata. Učinek se pojavi po 1-2 mesecih zdravljenja, trajanje sprejema je 2-3 leta, dokler se ne doseže stabilna klinična in laboratorijska remisija, če ni zapletov.

Alternativna citostatiki v juvenilnim dermatomiozitis (npr Metotreksatni neučinkovitost) - azatioprin, ciklofosfamid ali ciklosporin A. Azatioprin manj učinkovito v primerjavi z metotreksatom.

Ciklofosfamid se daje peroralno v odmerku 1-2 mg / kg ali kot intermitentna impulzna terapija (10-15 mg / kg na mesec) za življenjsko nevarne spremembe. Drog se je izkazal pri intersticijskih pljučnih poškodbah z mladostnim dermatomiozitisom.

Ko je bolezen steroidorezistentnom izvedba učinkovita ciklosporin A, uporabljena v odmerku 3-5 mg / kg na dan, z nadaljnjim prehodom vzdrževalni odmerek 2-2,5 mg / kg na dan za nekaj mesecev ali let do kliničnega učinka. Trenutno se zdravilo uspešno uporablja za intersticijsko poškodbo pljuč, vključno s hitro naprednim.

Aminokinolinska (antimalarijska) zdravila nimajo neodvisne vrednosti pri zdravljenju mladostnega dermatomiozitisa, njihova učinkovitost pri tej bolezni je sporna. V tuji literaturi, je verjel, da se ta zdravila lahko uporabljajo za lajšanje poslabšanj kožni sindrom dermatomiozitis brez povečanja odmerke kortikosteroidov, medtem ko je "brez dermatomiositisom miozitisom" učinkovito v monoterapiji. V nekaterih primerih se uporabljajo za vzdrževanje remisije bolezni v ozadju nizkega vzdrževalnega odmerka glukokortikosteroidov.

Podatki o učinkovitosti odraslih dermatomiozitis in juvenilni dermatomiozitis take nove droge mikofenolat mofetila, takrolimus, fludarabin, bioloških zdravil (infliksimab, rituksimabom) nasprotujočih si.

Posebno zanimivi za zdravljenje juvenilnega dermatomiozitis sprejme intravenskih imunoglobulinov (iv Ig). Pri mladih učinkovitosti dermatomiositisom IVIG dokazano v številnih odprtih študijah, so multicentrični analiza izvedena Rider L. In Miller F. 1997, je pokazal, da je uporaba iv Ig v odmerku 2 g / kg na mesec za 3-9 mesece (za ozadje uro GK) pustimo, da se ustavi manifestacije kožnega sindroma pri 29% in myopathic - 30% od 27 bolnikov z juvenilnim dermatomiozitis odporen na zdravljenje z kortikosteroidi. Pri 8 bolnikih se je kalcifikacija zmanjšala ali izginila. Imunosupresijska mehanizmi delovanja IVIG našli inhibicijo vnetnih citokinov, blokiranje komponenta depozitov komplementa, konkurenčne vezave z Fc receptor makrofagov, limfocitov B in ciljni antigen tekmovanje za prepoznavanje antigena z T celicah občutljivi. Dermatomiozitis največja vrednost ima sposobnost, da blokira IVIG odlaganja komplementa proteinskih kompleksov (MAC) v endomysial kapilar zaradi vezave C3b, ki preprečuje aktivirano vključitev protein C3-C5 konvertaze.

Jasna shema za uporabo IVIG pri mladičnem dermatomiozitisu ni bila pripravljena. Za dosego imunosupresivno učinek IVIg apliciran v dozi 2 mg / kg na mesec, doze za granuliranje za 2 uri za 2 dni zapored (alternativnih - 0,4 mg / kg na dan 5 zaporednih dni). Zdravljenje se izvaja 6-9 mesecev do bistvenega kliničnega izboljšanja, normalizacije ravni encimov "mišični razpad" in možnosti zmanjšanja odmerka glukokortikosteroidov. IVIG so neučinkoviti kot začetek in monoterapija dermatomiozitisa, se uporabljajo kot dodatno sredstvo za steroidno odporne variante bolezni.

Zdravilo IVIG se uporablja tudi kot nadomestek za razvoj medsebojnih okužb. V tem primeru je odmerek sevanja 200-400 mg / kg, največja učinkovitost je bila ugotovljena pri kombinaciji zdravila IVIG z antibakterijskimi zdravili.

Pomembno pri zdravljenju mladostnega dermatomiozitisa je simptomatsko zdravljenje, katerega cilj je odpravljanje motenj, ki jih povzroča bolezen, preprečevanje in zdravljenje komplikacij terapije.

V treba akutna faza juvenilnega dermatomiozitis predpisana infuzijo, disintoxication terapijo (raztopinami glukoze-slanica), pripravki izboljšanje mikrocirkulacije (pentoksifilin, drogam nikotinske kisline), antitrombotična zdravila in zdravila proti strjevanju krvi. Ko izražena vaskulitis, antifosfolipidni sindrom, ki spremlja po zaključku neposrednega antikoagulanta je (natrijev heparin), bolnik prenese na peroralno antikoagulantno (varfarin) odmerka po vrednosti MHO ureditve. Možna dolgotrajna uporaba acetilsalicilne kisline.

Za izboljšanje mikrocirkulacije v umirjanje aktivnosti postopka, v obdobju nepopolnih remisije pri bolnikih, ki prejemajo glukokortikoide bolnikov z juvenilnim dermatomiozitis stalno prejemale kardiovaskularna zdravila (pentoksifilin, nicergoline, itd) in antitrombotična zdravila.

Najbolj učinkovito preprečevanje kalcifikacije je primerna terapija, ki omogoča hitro prekinitev vnetnega nekrotičnega procesa v mišicah. Vendar pa se poleg tega za preprečevanje in zdravljenje kalcifikacije uporablja etidronska kislina, ki ima zmeren in zmeren anti-osteoporozni učinek. Etidronsko kislino uporabljamo oralno, v obliki aplikacij z DMSO in elektroforezo na mestih kalcifikacije. Na žalost se dolgotrajna razširjena kalcifikacija praktično ne more popraviti, vendar se relativno sveže kalcifikacije zmanjšujejo ali celo popolnoma raztopijo.

Treba je pravočasno povezati zdravila, ki preprečujejo nastanek hudih neželenih učinkov glukokortikosteroidov. Predvsem izvaja preprečevanje steroidne osteoporoze: ves čas zdravljenja, prejme pacient glukokortikosteroidov kalcijevi pripravki (vendar ne več kot 500 mg / dan) v kombinaciji z kolekaltsiferola in kalcitonina. V luči sprejemanja prednizolon ali metilprednizolon, zlasti pri velikih odmerkih, zahteva skoraj stalno preprečevanje poškodb zgornjega dela prebavil - menjavanje antacid in kuvertiranja sredstva. Glede na lastnost glukokortikosteroidov za povečanje izločanja kalija in magnezija mora bolnik nenehno prejemati ustrezna zdravila.

Kirurško zdravljenje mladostnega dermatomiozitisa

V zadnjem času v literaturi so bili podatki o morebitnem operativnem popravku hudih škodljivih učinkov mladostnega dermatomiozitisa (kalcifikacije, kontrakture).

Indikacije za posvetovanje z drugimi strokovnjaki

Pri bolnikih z juvenilnim dermatomiozitis, kot vse bolnike, ki prejemajo kortikosteroide, prikazano posvetovanju oculist 1 vsakih 6 mesecev zaradi dejstva, da je ena izmed redkih stranskih učinkov - sive mrene.

Napoved

V zadnjih letih se je zaradi izboljšane diagnoze in širjenja arzenala zdravil napovedi mladostnega dermatomiozitisa znatno izboljšale. S pravočasno začetnim in ustrezno izvedenim zdravljenjem večina bolnikov uspe doseči stabilno klinično in laboratorijsko remisijo. Po besedah LA Isaave in MA. Zhvania (1978), ki je opazil 118 bolnikov, je v 11% primerov ugotovil smrtonosne rezultate, globoko prizadetost - pri 16,9% otrok. V zadnjih desetletjih se v mladičnem dermatomiozitisu v največ 5% primerov razvije huda funkcionalna pomanjkljivost, delež smrtnih primerov pa ne presega 1,5%.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]